Տուբերկուլոզի հետևանքով առաջացած անպտղություն. արտամարմնային բեղմնավորման ձախողումները. Օլգա Սոցկայա

Doctors.am-ի հյուրասրահում ֆթիզիոգինեկոլոգ, մանկաբարձ-գինեկոլոգ, բ.գ.թ., ԵՊԲՀ Ֆթիզիատրիայի ամբիոնի դոցենտ Օլգա Սոցկայան է: 

- Ներկայացրեք, խնդրեմ, ի՞նչ ասել է գենիտալ տուբերկուլոզ:

- Տուբերկուլոզը շարունակում է մնալ աշխարհի ամենատարածված վարակներից և 10 ամենածանր հիվանդություններից մեկը:
Չնայած այն հանգամանքին, որ կնոջ սեռական օրգանների տուբերկուլոզը հանդիպում է բնակչության 1 %-ի մոտ և չի գերազանցում այդ շեմը, այն դրսևորվում է առավելապես այն տարիքի կանանց շրջանում, ովքեր գտնվում են  վերարտադրողական տարիքի ուշ փուլում և որոնց օրգանիզմում կատարվում են անատոմիական անդարձելի փոփոխություններ՝ հանգեցնելով սոցիալական և հոգեբանական հետևանքների: Սեռական օրգանների բորբոքային հիվանդություններ ունեցող կանանց շրջանում այն հանդիպում է 10-15 % դեպքերում, անպտղություն ունեցող կանանց դեպքում՝ 15-28%:
Վիրահատական միջամտությունից կարելի է խուսափել ժամանակին արված ճիշտ ախտորոշման և բուժման դեպքում: Ահա թե ինչու այս խնդիրը պետք է արժանանա ոչ միայն բժիշկների, այլ նաև բնակչության լայն շերտերի ուշադրությանը:

- Որո՞նք են տուբերկուլոզով վարակվելու ուղիները:

- Նախապես նշեմ, որ սեռական օրգանների տուբերկուլոզը փոխանցվում է ոչ թե սեռական, այլ աէրոգեն (շնչառական ուղիներով)` օդակաթիլային և օդափոշու ճանապարհով: Վարակման 5-10 % փոխանցվում է սննդի միջոցով:

- Արդյո՞ք հիվանդությունը զարգանում է վիրուսի՝ օրգանիզմ ներթափանցելուց հետո, թե՞ ոչ:

- Աշխարհի բնակչության գրեթե 80 % վարակված է տուբերկուլոզի միկրոբակտերիայով, ինչը, սակայն, չի նշանակում, որ բոլոր այս մարդիկ հիվանդ են: 90-93 % դեպքերում առաջնային կոնտակտն ավարտվում է առաջնային կոմպլեքսի գոյացմամբ և պրոցեսի հետադարձ զարգացմամբ: Որոշիչ նշանակություն ունեն իմունիտետն ու հարուցիչի ագրեսիվությունը:

- Նշեցիք, որ վարակը անցնում է թոքերի և աղեստամոքսային տրակտի միջոցով, իսկ ի՞նչ ճանապարհով է այն ներթափանցում սեռական օրգաններ:

- Եթե վարակի ներթափանցման գործընթացը ինչ-ինչ պատճառնրով չի կասեցվում առաջնային կոմպլեքսի փուլում, ինֆեկցիան արյան հոսքով ներթափանում է տարբեր օրգաններ՝ այդ թվում արգանդափողեր, այնուհետև տարածվում արգանդում, ձվարաններում, որովայնում և այլն: Այս դեպքում ևս վարակի ներթափանցում այնտես միշտ չէ հանգեցնում տուբերկուլոզի զարգացման ակտիվ գործընթացի: Տոբերկուլյոզի զարգացման համար անհրաժեշտ են որոշակի գործոններ:

- Ի՞նչ գործոններ են խթանում ինֆեկցիայի ակտիվացումը սեռական օրգաններում:

- Դրանք կնոջ կյանքի այն շրջաններն են, որոնք բարենպաստ չեն տուբերկուլոզի զարգացման համար, ինչպես օրինակ՝դաշտանի սկսվելը, հղիությունը, աբորտին հաջորդող շրջանն ու հետծննդաբերական փուլը, կլիմաքսը: Ադ ընթացքում կնոջ օրգանիզմում տեղի են ունենում վերակազմավորման գործընթացներ, զարգանում է ֆիզիոլոգիական իմունոդեֆիցիտ: Կարելի է ասել, որ տուբերկուլոզը մի հիվանդություն է, որ կնոջը հետևում է իր կյանքի ողջ ընթացքում:

- Ի՞նչ դրսևորումներ ունի կնոջ սեռական օրգանների տուբերկուլոզը: Ի՞նչ ախտանշանների պետք է ուշադրություն դարձնի կինը, որպեսզի ժամանակին դիմի բժշկի:

- Հիվանդությունը, որպես կանոն, զարգանում է գաղտնի:

  • Հիմնական դրսևորումներից մեկը (որը շատ հաճախ հենց միակ դրսևորումն է) անպտղությունն է, հատկապես՝ առաջնային, փող-պերիտոնեալ (որովայնափողային)
  • Դաշտանային ցիկլի խանգարում, հատկապես՝ հորմոնային բուժման դեպքում արդյունքի բացակայության հետևանքով
  • Արգանդի հավելումների քրոնիկ բորբոքային հիվանդությունների բուժման դեպքում արդյունք չտեսնելը
  • Սեռական օրգանների անատոմիական գրպաններում կամ խոռոչներում կուտակված ազատ հեղուկի առկայություն
  • Ցավային սինդրոմ, տևական բարձր ջերմության՝ մինչև 37.2-37.4 ջերմաստիճանի հասնող
  • Հղիության կրելախախտ՝ անհասկանալի պատճառով
  • Արտամարմնային բեղմնավորման անհաջող փորձեր
  • Կպումներ հատկապես այն կանանց արգանդում, որոնք իրենց անամնեզում չեն ունեցել ներարգանդային միջամտություններ
  • Նշումներ նախկինում տարած վիրահատություններից՝ կույր աղիքի բորբոքում՝ մանկության/դեռահասության շրջանում, արտարգանդային հղիություն, ձվարանների կիստա կամ սեռական օրգանների նորագոյացությունների կասկած

- Ո՞ր հիվանդություններին է նման սեռական օրգանների տուբերկուլոզը:

- Հայաստանի պայմաններում այն առաջին հերթին պարբերական հիվանդությանն է նման: 2 հիվանդություններին բնորոշ դրսևորումներից են սերոզիտները (որովայնամիզի և այլ շճային թաղանթների բորբոքում), որն ուղեկցվում է հեղուկի կուտակումով փոքր կոնքի խոռոչներում , կպումների գոյացմամբ, տենդի և ցավի նոպաներով, որ կարող են հանգեցնել վիրահատության, իսկ մի շարք դեպքերում ուղեկցվում են անպտղությամբ և կրելախախտով: Ուզում եմ շեշտել այն փաստը, որ սեռական օրգանների տուբերկուլոզը և պարբերական հիվանդությունը (որովայնային ձևը) կարող են դրսևորվել զուգահեռաբար: Այդ իսկ պատճառով դրանցից մեկի ախտորոշումը ավտոմատ կերպով չի բացառում մյուսի դրսևորումը: Հաճախ կանայք դիմում են տարբեր պրոֆիլի բժիշկների՝ թերապևտների, ընտանեկան բժիշկների, վիրաբույժների, մանկաբույժների, վարակաբանների, ռևմատոլոգների, գինեկոլոգների, ուռուցքաբանների և այլն: Ճիշտ ախտորոշում, շատ դեպքերում, հնարավոր է լինում տալ մի քանի տարվա ընթացքում:

- Ինչպե՞ս է անցկացվում հետազոտությունը և կատարվում ախտորոշումը:

- Ախտորոշում տալն այնքան էլ հեշտ չէ, քանի որ կլինիկական դրսևորումներ, հաճախ, չկան: Վարակը զարգանում է արգանդափողերի և որովայնամիզի հատվածում, ուր ներթափանցելն այնքան էլ հեշտ չէ և ուստի ֆթիզիոգինեկոլոգի հիմնական գործողությունը լինում է համալիր հետազոտություն անցկացնել: Կարատվում է ՈՒՁՀ, լապարոսկոպիա, հիստերոսկոպիա, հիստերոսալպինգոգրաֆիա, արգանդի էնդոմետրիումի լորձաթաղանթի ասպիրացիոն բիոպսիա, կոլպոսկոպիա, դաշտանի ժամանակ սեռական ուղիներից արտազատված արյան մեջ Mycobacterium tuberculosis հարուցչի հետազոտություն: Յուրաքանչյուր մեթոդ ունի իր զգայունությունն ու արդյունավետությունը: Այդ գործում ամենակարևորը, սակայն, ախտորոշման հաստատումն է` բիոպսիայի և տուբերկուլոզի բակտերիայի արտադրության միջոցով. առանց սրանց ախտորոշումը վերջնական չէ: Պարբերական հիվանդությունը հաստատում են գենետիկ հետազոտությունների միջոցով:

- Արդյո՞ք այս բարդ հիվանդությունն ունի բուժում:

- Տուբերկուլոզն այսօր բուժվում է ժամանակակից դեղամիջոցներով: Դրանց արժեքը թանկ է: Պացիենտների համար դրանք, սակայն, դուրս են գրում անվճար: Բուժումն անցկացվում է հակաբուբերկուլյոզային դիսպանսերներում և տարածքային պոլիկլինիկաների տուբերկուլոզի կաբինետներում և կարող է տևել 6-20 ամիս կամ ավելի երկար: Չափազանց կարևոր է ֆթիզիոգինեկոլոգի դերը, ով ոչ միայն իրականացնում է ախտորոշումը և վերահսկում տուբերկուլոզի զարգացման ընթացքը, այլ նաև անցկացնում է պաթոգենետիկ թերապիա, որի նպատակն է ապաքինումը՝ օրգանների ֆունկցիաների նվազագույն կորուստով, կպումներ առաջանալու և էնդոմետրիումի վնասման հավանականության նախազգուշացումով, ձվարաններում ձվաբջիջների քանակի պահպանումով: Տուբերկուլոզով վարակված պացիենտների հղիության և հետծննդաբերական ընթացքի վարումը ևս կարևոր է, քանի որ հղիության ընթացքում դիմադրողականության անկման դեպքում վարակի ոչ ակտիվ օջախները ունեն կրկին ակտիվանալու հակում:

- Ինչպե՞ս է վերականգնվում ռեպրոդուկտիվ ֆունկցիան, երբ կա գենիտալ տուբերկուլոզ կամ տուբերկուլոզ և պարբերական հիվանդություն միաժամանակ:Որո՞նք են արտամարմնային բեղմնավորման ձախողման պատճառները:

- Տուբերկուլոզի դեպքում մանկածնության ֆունկցիայի վերականգնումը հեշտ չէ: Բնական ճանապարհով հղիություն է լինում պացիենտների մոտ 10 % դեպքում: Հիվանդության՝ ժամանակին արված ախտորոշումն ու բուժումը հիմնական պայմանն են այդ գործում: Տուբերկուլոզի հետևանքով առաջացած անպտղություն հաղթահարման գործում վերարտադրողական նոր տեխնոլոգիաների կիրառումով մի նոր շրջան սկսվեց: Արտամարմնային բեղմնավորման մեթոդի շնորհիվ գրանցվեց տուբերկուլոզի հետևանքով առաջացած անպտղության բուժման բարձր արդյունավետություն, այդ թվում՝ ‹‹Արագիլ›› բարեգործական ֆոնդի շրջանակում:

Այսօր մեծ է թիվն այն երեխաների, որոնք ծնվել են մեզ մոտ բուժվող այն պացիենտներից, ովքեր հիվանդ են եղել գենիտալ տուբերկուլոզով և ստացել լիակատար բուժում: Նրանց թվում կան նաև երկվորյակներ և եռյակներ, իսկ մայրիկներից ոչ ոքի կյանքին վտանգ չի սպառնացել և նրանք այսօր ողջ և առողջ են: Սակայն գոյություն ունի մի շատ կարևոր հանգամանք, որին անհրաժեշտ է մեծ ուշադրություն դարձնել. Եթե մինչ արտամարմնային բեղմնավորում կատարելն առկա է տուբերկուլոզի՝ գաղտնի, չախտորոշված բորբոքում, ապա տուբերկուլոզը կարող է տարածվել հանգեցնելով ընդհուպ մինչև մոր կամ անգամ պտղի մահվան կամ հղիության ինքնաբեր ընդհատման: Եվ ուստի կնոջը արտամարմնային բեղմնավորման ուղարկող բժշկի ուսերին մեծ պատասխանատվություն է դրված: Ընդունված է համարել, որ լապարոսկոպիան, որն անցնում է կինը՝ արտամարմնային բեղմնավորմանը նախապատրասվելիս, ‹‹ախտորոշման ոսկե ստանդարն›› է, և որ պետք չէ անհանգստանալ տուբերկուլոզի հնարավոր գոյության համար: Սակայն դա ամենևին էլ այդպես չէ: Լապարոսկոպիայի ինֆորմատիվությունն առանց բիոպսիայի մեծ չէ: Արտամարմնային բեղմնավորման ընթացքում իմ պլանտացիայի ձախողման դեպքերը ևս պայմանավորված են տուբերկուլոզի հետևանքով էնդոմետրիումի նվասումով: Միաժամանակ թե՛ տուբերկուլոզ և թե՛ պարբերական հիվանդություն ունեցող պացիենտների դեպքում անպտղության բուժման գործում ևս զգալի արդյունքներ կան, սակայն վերարտադրողական ֆունկցիայի վերականգնման հարցում նման պացիենտների և բժշկի առջև էլ ավելի բարդ խնդիր է դրված:

- Գոյություն ունե՞ն արդյոք հիվանդության կանխարգելման արդյունավետ մեթոդներ:

- Այո: Սա, նախևառաջ, սպեցիֆիկ կանխարգելումն է՝ պատվաստումն ու կրկնակի պատվաստումը: Սոցիալական կանխարգելումը ներառում է կյանքի որակի բարձրացում, սակայն յուրաքանչյուր կին կարող է և պետք է զբաղվի անձնական պրոֆիլակտիկայով, այն է. վարի առողջ կենսակերպ, հետևվի սննդակարգին, ապահովի ֆիզիկական ծանրաբեռնվածություն, և որ ամենակարևորն է, կանոնավոր կերպով այցելի գինեկոլոգի: Եվ այս դեպքում հիվանդության առաջացման ռիսկը զգալիորեն կնվազի:
Որակավորված ֆթիզիոգինեկոլոգի հսկողությամբ պետք է կատարվի անպտղության ու հղիության բարդությունների կանխարգելում տուբերկուլոզի բուժման առաջին իսկ օրերից, այլ ոչ այն ժամանակ, երբ ֆթիզիատրի բուժումն ավարտված է և էնդոմետրիումում սկսել է ընթանալ կպումների գործընթաց, ինչը խոչընդոտում է բարեհաջող իմպլանտացիան և հանդիսանում արտամարմնային բեղմնավորման ձախողման և վիժումների պատճառ:

Աղբյուրը՝ Doctors.am
11 օգոստոսի, 2017