Հիպերնատրեմիայի շտկման արդյունավետությունն ինֆուզիոն թերապիայի շրջանակներում

Հիպերնատրեմիայի շտկման արդյունավետությունն ինֆուզիոն թերապիայի շրջանակներում

Հիպերնատրեմիայի (երբ նատրիումի խտությունը պլազմայում գերազանցում է 145 մմոլ/լ-ին) շտկումը մեծ հետաքրքրություն է ներկայացնում ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի (ԻԹԲ) հիվանդների համար: Ընդհանրապես մահացությունը հիպերնատրեմիայից կազմում է 40–50%, այն հիմնականում դիտվում է ծերերի մոտ և սովորաբար պայմանավորված է հիմնական հիվանդությամբ [20]: Սակայն, քանի որ հիպերնատրեմիան կարգավորվում է կամ նատրիումի քչացման կամ ջրի ավելացման ճանապարհով [12,14], ապա ավելի հաճախ խանգարված է լինում ջրի ներմուծման կամ ստացման պրոցեսը [15]: Ուստի, դրա պատճառը, հիմնականում, հանդիսանում է մաքուր ջրի կամ հիպոտոնիկ հեղուկի կորուստը, ինչը հաճախ է դիտվում կրիտիկական հիվանդների մոտ:

Հիպերնատրեմիան առաջին հերթին ազդում է կենտրոնական նյարդային համակարգի վրա. ուղեղի բջիջները ջրազրկվում են: Բջջի ծավալը վերականգնելու նպատակով նեյրոնները հիպերնատրեմիայից 1 ժամ անց սկսում են գեներացնել ներբջջային պահեստային լուծված նյութեր, որոնք կառուցվածքային առումով վերականգնում են բջջի ծավալը, սակայն դրա հետևանքով նեյրոնի գործունեությունը դառնում է ոչ նորմալ [5]: Այնուհետև ջրափոխանակությունը կարող է շարունակվել նորմալ, երբ հաշվի չի առնվում կուտակված լուծված նյութերի արտազատումը, ինչը հանգեցնում է ուղեղի այտուցի զարգացմանը [15]:

Այսպիսով, հիպերնատրեմիայի շտկումն ունի առանձնահատուկ կարևոր նշանակություն՝ հատկապես ուղեղի այտուցի ժամանակ:

Սույն աշխատանքի նպատակն է ուսումնասիրել հիպերնատրեմիայի շտկման արդյունավտությունն ԻԹԲ-ում գտնվող ուղեղի ախտահարում ունեցող հիվանդների մոտ:

Նյութը և մեթոդները

Հետազոտությունն անցկացվել է Մ. Հերացու անվ. ԵՊԲՀ-ի անեսթեզիոլոգիայի, ինտենսիվ թերապիայի և վերակենդանացման ամբիոնի կլինիկական բազայում՝ Էրեբունի Բժշկական Կենտրոնի ԻԹԲ-ում:

Հետազոտության համար ընդգրկման չափանիշ է հանդիսացել հիպերնատրեմիայի առկայությունն ուղեղի այս կամ այն ախտահարման դեպքում: Դիտարկված տարբեր բնույթի ուղեղային ախտահարումներով 51 հիվանդից հիպերնատրեմիա գրանցվել է 30 հիվանդի մոտ, որոնք էլ ընդգրկվել են հետազոտությունում (աղ. 1): Ընդհանուր առմամբ գրանցվել է հիպերնատրեմիայի 88 դեպք:

Հիվանդներից 12-ը (40%) եղել են կանայք, 18-ը՝ (60%) տղամարդիկ, միջին տարիքը կազմել է 48.2±18.9 (19–80) տարեկան, ԻԹԲ-ում գտնվելու տևողությունը՝ 2-143 (22.9±28.4) oր, ծանրության աստիճանն ըստ APACH II-ի՝ 12.3±5.1 միավոր, գիտակցության մակարդակն ԻԹԲ ընդունվելիս ըստ Glasgow-ի սանդղակի՝ 8.1±3.4 միավոր: Ինչպես երևում է թիվ 1 աղյուսակից՝ հիպերնատրեմիան ավելի հաճախ դիտվել է գանգուղեղային վնասվածքով հիվանդների խմբում: Երկրորդ տեղում հեմոռագիկ ինսուլտով հիվանդներն են: Հիպերնատրեմիայի 88 դեպքից 74-ի ժամանակ հիվանդները գտնվել են արհեստական շնչառության տակ, որոնցից 8-ը՝ մեխանիկական (Cont), 61-ը՝ օժանդակ (SIMV), 5-ը՝ սպոնտան (CPAP) շնչական ռեժիմներով: Վերոհիշյալ հիվանդների մոտ 17 դեպքում մարմնի ջերմաստիճանը եղել է նորմայի սահմաններում, մնացած դեպքերում՝ 38.3±0.9°C: Ոչ զգայուն կորուստները կազմել են 1.1±0.3 լ:

ԻԹԲ ընդունվելու պահից սկսած բոլոր հիվանդներն ստացել են ինֆուզիոն թերապիա և ենթարկվել են կլինիկալաբորատոր հսկողության, որի արդյուքներից տվյալ հետազոտության համար դիտարկվել են նատրիումի պլազմային խտությունը՝ որոշված Nova biomedical սարքով, գլիկեմիան, օրվա դիուրեզը, զգայուն և ոչ զգայուն կորուստները:

Հիպերնատրեմիայի գրանցման յուրաքանչյուր դեպքում (հետազոտման առաջին փուլ) որոշվել է ջրի դեֆիցիտը, հետևյալ բանաձևով՝ [3,8].

ջրի դեֆիցիտ = {140 – [Na+ +(գլիկեմիա (մմոլ) - 5) : 3]}/ 140 x ջրի % գործակից x քաշ

որտեղ՝ մարմնի ջրի տոկոսային գործակիցը – 0.5` երիտասարդ կանանց, 0.6` երիտասարդ տղամարդկանց, 0.4`ծեր կանանց համար, 0.5`ծեր տղամարդկանց համար:

Ջրի դեֆիցիտի համալրումը կատարվել է ն/ե և էնտերալ ճանապարհներով: 24ժ. անց նորից ստուգվել է նատրիումի խտությունը պլազմայում (հետազոտման երկրորդ փուլ):

Հաշվարկվել է շրջանառող պլազմայի ծավալի ավելացումն (PVE)՝ ըստ Donald S. Prough, Christer Svensen-ի, 2001թ. [10] կողմից առաջարկված բանաձևի.

PVE = ներարկված հեղուկի ծավալ x (ՇՊԾ/Vd)

Շրջանառող պլազմայի ծավալը (ՇՊԾ) և օրգանիզմի ջրային տարածքներում հեղուկի տեղաբաշխման ծավալը (Vd) հաշվարկվել են ըստ ընդունված բանաձևերի [3,5].

Արտաբջջային տարածք (լ) = Քաշ (կգ) x 0.2 (x 0.17՝ կանանց համար)

ՇՊԾ = Քաշ (կգ) x 0.04

Չորոշվող կորուստները որոշվել են 0.5 մլ/կգ/ժ հաշվարկով՝ հաշվի առնելով դրանց ավելացումը 12%-ով՝ ջերմաստիճանի յուրաքանչյուր աստիճանի բարձրացումից [3,4]:

Հետազոտման արդյունքների վիճակագրական մշակումների ժամանակ դիտարկվել են միջին թվաբանականը (M) և միջինների սխալը (m): Տարբերությունների հավաստիությունը գնահատվել է Ստյուդենտի t-չափանիշով: Տարբերությունները հավաստի համարվել են p<0.05-ի դեպքում:

Հետազոտության արդյունքները և նրանց քննարկումը

ԻԹԲ ընդունվելիս n=6 դեպքում նատրիումի արժեքը չի որոշվել: Մնացած դեպքերում Na+-ի ելային արժեքը կազմել է 138.2±4.3 մմոլ/լ (n=20) և 156.3±6.7 մմոլ/լ (n=4): Ավելի հաճախ՝ n=9 (10.2%), հիպերնատրեմիան զարգացել է ԻԹԲ-ում գտնվելու չորրորդ օրը, մնացած քրոնոլոգիան տրված է թիվ 1 նկարում:

Հիպերնատրեմիային վերաբերող տվյալները բաժանվել են երեք խմբերի (նկար 2): Առաջին խմբում (n=57) ընդգրկվել են հիպերնատրեմիայի այն դեպքերը, որոնք երկրորդ փուլում շտկվել են (I փուլ՝ 152.2±4.6 մմոլ/լ, II փուլ՝ 144.1±5.7 մմոլ/լ, p=0.002): Երկրորդ խմբում (n=24) այն ցուցանիշներն են, երբ հիպերնատրեմիան 24 ժ անց խորացել է (I փուլ՝ 151.2±5.3 մմոլ/լ, II փուլ՝ 157,9±10.8 մմոլ/լ, p=0.01): Երրորդ խմբում հիպերնատրեմիայի արժեքն առաջին և երկրորդ փուլերում մնացել է անփոփոխ՝ 154.4±1.2 մմոլ/լ (n=7):

Թիվ 2 աղյուսակում ներկայացված են հիպերնատրեմիայի երեք խմբերում համապատասխան օրգանիզմի ջրային կորուստները և նրանց շտկումը մարսողական ու երակային ճանապարհներով:

Ինչպես երևում է թիվ 2 աղյուսակից, առաջին և երրորդ խմբերում ն/ե ինֆուզիայի ծավալը եղել է նույնը՝ 2.1±0.9լ, սակայն առաջին խմբում, ի տարբերություն երրորդի, էքսպանսիան ստացվել է ավել (I խումբ՝ 434.7±197.8լ, III խումբ՝ 429.4±167.4լ, p=0.004) և նատրեմիան շտկվել է, մինչդեռ երրորդում այն մնացել է անփոփոխ:

Երկրորդ խմբում ն/ե ինֆուզիայի ծավալը մոտ 33%-ով (նկար 3) գերազանցում է առաջին խմբում կատարված ինֆուզիայի ծավալին (p=0.02) և, համապատասխանաբար, էքսպանսիան ստացվել է ավել՝ շուրջ 38%-ով (p=0.03), սակայն ավել ինֆուզիայի և էքսպանսիայի արդյունքում հիպերնատրեմիան ոչ թե շտկվել է, այլ հակառակը՝ խորացել է:

Բոլոր երեք խմբերում հեղուկի դեֆիցիտի ն/ե համալրմանը զուգահեռ կատարվել է հիվանդների կերակրում քիթ-ըմպանային զոնդով, որը նպատակ է հետապնդել ապահովել ոչ միայն համապատասխան էներգետիկ բալանս, այլև՝ լրացնել ազատ ջրի դեֆիցիտը: Ինչպես երևում է թիվ 2 աղյուսակից, մարսողական ճանապարհով ներմուծված հեղուկի ծավալը երկրորդ խմբում նույնպես հավաստի (p<0.05) գերազանցում է առաջին և երրորդ խմբերի համանուն ցուցանիշին: Սակայն սա ևս չի նպաստել հիպերնատրեմիայի շտկմանը: Այս փաստը կարելի է բացատրել այն հանգամանքով, որ հետազոտվող հիվանդների մոտ հաշվի չի առնվել վոլեմիայի վիճակը, ըստ որի հիպերնատրեմիան բաժանվում է երեք ձևերի՝ հիպո-, իզո- և հիպերվոլեմիկ [5,20]:

Հիպովոլեմիկ հիպերնատրեմիայի ժամանակ առկա է հեղուկի բացարձակ դեֆիցիտ, որը շտկելու համար միայն ն/ե հեղուկների ներմուծումը բավարար չէ. հարկավոր է համալրել նաև գոյություն ունեցող ազատ ջրի կորուստը կամ, այսպես կոչված խմելու ջրի դեֆիցիտը՝ հեղուկները ներմուծելով մարսողական ճանապարհով:

Իզովոլեմիկ հիպերնատրեմիայի ժամանակ կորուստը վերաբերվում է միայն չկապված (ներբջջային) ջրին, որն ավելի հաճախ դիտվում է հիպերվենտիլյացիայի կամ ոչ շաքարային դիաբեթի, նեֆրոգեն դիաբետի ժամանակ [20]: Ուստի՝ այս դեպքում վոլեմիան շտկելու անհրաժեշտություն չկա, իսկ ազատ ջրի դեֆիցիտը լրացնելու համար խորհուրդ է տրվում օգտագործել 5% գլյուկոզա՝ ն/ե ճանապարհով, կամ հյութեր՝ մարսողական ճանապարհով:

Հիպերվոլեմիկ հիպերնատրեմիայի դեպքում, որը դիտվում է հիպերտոնիկ հիվանդության, նատրիումի բիկարբոնատի չարաշահման և Կուշինգի հիվանդության ժամանակ, հարկավոր է հեռացնել ավելցուկ նատրիումը. այս նպատակով կարելի է օգտագործել միզամուղ +5% գլյուկոզա [20]:

Հետազոտվող խմբերում հիպերվոլեմիայի առկայությունը տեսականորեն քիչ հավանական է, քանի որ հիվանդներից ոչ մեկի մոտ չի ախտորոշվել Կուշինգի հիվանդություն և չի օգտագործվել նատրիումի բիկարբոնատ: Հիպերվոլեմիա կարելի է ենթադրել միայն անամնեզում հիպերտոնիկ հիվանդություն ունեցող հեմոռագիկ ինսուլտով հիվանդների մոտ, որոնք, սակայն, մեծ թիվ չեն կազմում (հիվանդները՝ 26.7%, իսկ նրանց մոտ դիտարկված հիպերնատրեմիայի դեպքերի թիվը՝ 15.9%):

Առաջին խմբում հիվանդներն անկասկած եղել են հիպովոլեմիկ: Այս հանգամանքի օգտին է խոսում այն փաստ, որ բավարար ծավալով ն/ե ինֆուզիայի (2.1(0.9լ) և միաժամանակ մարսողական ճանապարհով հեղուկների (2.0(1.1լ) ներմուծման արդյունքում նատրեմիան շտկվել է:

Երկրորդ խմբում հիվանդները միանշանակ եղել են ոչ հիպովոլեմիկ: Վոլեմիայի շտկվածությունն այս խմբում կասկած չի հարուցում, քանի որ գրանցվել է ն/ե ինֆուզիայի և համապատասխան էքսպանսիայի հավաստի գերազանցություն (p<0.05), ի տարբերություն առաջին խմբի, սակայն հիպերնատրեմիայի վրա դրանք առանձնակի ազդեցություն չեն թողել: Այստեղից կարելի է եզրահանգել, որ այս պարագայում հարկավոր էր ավելի քիչ ծավալ ներմուծել երակից և շեշտը դնել ոչ զգայուն կորուստների համալրմանը՝ մարսողական ճանապարհով կամ 5% գլյուկոզայով: Սակայն, մյուս կողմից, գլյուկոզայի լուծույթների ներարկումը հակացուցված է ուղեղային ախտահարումների ժամանակ [2,6,16-18]: Նման իրավիճակներում խորհուրդ են տալիս կիրառել 0.9% NaCl-ի լուծույթ, որը հիպերնատրեմիայի պայմաններում համարվում է հարաբերական հիպոտոնիկ և կարող է լրացնել ազատ ջրի դեֆիցիտը:

Այժմ դիտարկենք, թե ինչ տիպի հեղուկներ են ստացել հետազոտվող հիվանդները (աղ. 3):

Ինչպես երևում է աղյուսակից՝ ն/ե ինֆուզիայի նպատակով օգտագործվել են հետևյալ ինֆուզիոն միջոցները. 0.9% NaCl, իոնոտեկ(, լիքվորոպլազմին( (ԼՊ), ռինգեր, 5% գլյուկոզա, գելոֆուզին®: Դրական արդյունք դիտվել է միայն 64.8% դեպքում՝ առաջին խմբում, որտեղ հիպերնատրեմիաների 61.4%-ի (n=35) շտկումը կատարվել է 0.9% NaCl-ով, ընդ որում n=6 դեպքում այն զուգակցվել է այլ լուծույթների հետ: Երկրորդ և երրորդ խմբերում 0.9% NaCl-ի օգտագործումը կազմել է համապատասխանաբար 54.2 և 42.9%: Մնացած դեպքերում հիմնականում կիրառվել է իոնոտեկ կամ ԼՊ: Իոնոտեկը և ԼՊ համարվում են էլեկտրոլիտներով համալրված տեսական իզոօսմոտիկություն ունեցող լուծույթներ: Ռինգերը պլազմայի համեմատ չափավոր հիպոտոնիկ է (օսմոլյարությունը =273 մՕսմ/լ), նրա յուրաքանչյուր լիտրը պարունակում է 114մլ ազատ ջուր [2,19]: Կիրառված բոլոր կրիստալոիդներն էլ տեսականորեն պետք է լինեին արդյունավետ՝ հիպերնատրեմիան շտկելու ժամանակ, սակայն գործնականում դրական արդյունք դիտվել է միայն 64.8% դեպքում՝ առաջին խմբում: Սա թույլ է տալիս եզրակացնելու, որ իզո- կամ չափավոր հիպոտոնիկ մյուս կրիստալոիդ հեղուկները, որոնք Na+-ից բացի պարունակում են նաև այլ էլեկտրոլիտներ, չեն կարող երաշխավորվել՝ հիպերնատրեմիայի պայմաններում ոչ զգայուն կորուստների համալրման նպատակով 0.9% NaCl-ի փոխարեն օգտագործելու համար այն դեպքերում, երբ 5% գլյուկոզայի լուծույթները հակացուցված են:

Գոյություն ունի այն թյուր կարծիքը, որ հիպերնատրեմիայի պայմաններում 0.9% NaCl-ի կիրառումը կարող է էլ ավելի մեծացնել նատրիումի պարունակությունն արյան մեջ: Ինչ խոսք, օրգանիզմ ներմուծելիս 0.9% NaCl-ում պարունակվող ողջ Na+-ը կուտակվում է արտաբջջային տարածքում [13]: Սակայն, քանի որ հիպերնատրեմիայի պայմաններում պլազմայի օսմոլյարությունը բարձր է, ապա նման պարագայում 0.9% NaCl-ը չի համարվում այլևս իզոտոնիկ. այն դառնում է հարաբերական հիպոտոնիկ լուծույթ, որի շնորհիվ արտաբջջային հեղուկի օսմոլյարությունն իջնում է և ջուրը արտաբջջային տարածքից անցնում է ներբջջային տարածք՝ համալրելով ազատ ջրի դեֆիցիտը: Ջրային բալանսի կարգավորման դեպքում շտկվում է նաև հիպերնատրեմիան:

Թիվ 3 աղյուսակից երևում է, որ հետազոտվող հիվանդները n=10 դեպքում ստացել են 7.5% NaCl, որը վերոհիշյալ հիվանդների մոտ կիրառվել է օսմոթերապիայի նպատակով: Քանի որ հիպերտոնիկ լուծույթի ազդեցությամբ համալրվում է ոչ թե ներբջջային, այլ արտաբջջային տարածքի հեղուկը, ուստի այն չէր կարող նպաստել ջրային բալանսի կարգավորման իզո- կամ հիպերվոլեմիկ հիպերնատրեմիայի ժամանակ: Մյուս կողմից՝ այն չի էլ նպաստում հիպերնատրեմիայի խորացմանը, ինչը մենք ցույց ենք տվել մեկ այլ հետազոտությունում [1]:

Այսպիսով, հիպերնատրեմիայի շտկումն առանձնահատուկ նշանակություն ունի հատկապես գլխուղեղի ախտահարումների ժամանակ, սակայն դա հնարավոր չէ իրականացնել առանց հիվանդի վոլեմիկ ստատուսի գնահատման, քանի որ բուժման մոտեցումները հիպո-, հիպեր- և իզովոլեմիկ հիպերնատրեմիաների ժամանակ տարբեր են: Սկզբունքային նշանակություն ունի ոչ միայն ինֆուզիայի ծավալի հաշվարկը, այլ նաև ինֆուզիոն միջոցի ընտրությունը և ջրի դեֆիցիտի համալրման համար նախատեսված հեղուկի ներմուծման ուղին:

Եզրակացություն

1. 1. Հիպերնատրեմիան հնարավոր չէ շտկել առանց վոլեմիան գնահատելու:
2. 2. Գործնականում ավելի արդյունավետ շտկվում է հիպովոլեմիկ հիպերնատրեմիան:
3. 3. Իզո- և հիպերվոլեմիկ հիպերնատրեմիաների շտկումը պետք է իրականացնել գերազանցապես մարսողական ուղիով՝ լրացնելու համար խմելու ջրի դեֆիցիտը:
4. 4. Բազմաէլեկտրոլիտային իզոտոնիկ աղային լուծույթները արդյունավետ չեն ոչ զգայուն կորուստների համալրման համար և խորհուրդ չի տրվում օգտագործել դրանք որպես 0.9% NaCl-ի այլընտրանք՝ ուղեղի ախտահարումների ժամանակ:

Գրականություն

1. Եղիազարյան Մ.Ի. 7.5% NaCl-ի կիրառումն ինտենսիվ թերապիայում, Медицинский Вестник Эребуни, 2004, 2 (18), с. 35–41.
2. Зильбер А.П. Актуальные проблемы медицины критических состояний. Петрозаводск, 1997, вып. 4.
3. Козинец Г. И., Бирякова Л. С. и др. Практическая трансфузиология. М.: Триада - Х, 1997.
4. Маршал В. Дж. Клиническая биохимия/Binom, М., Невский Диалект, СПб, 2000.
5. Мима М. Горн, Урсула И. Хейтс, Памела Л. Сверинген. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с анг. М.: БИНОМ, 1997.
6. Томмасино К. Инфузионная терапия при пораженном мозге. Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии, 1999, 2.
7. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Е. Инфузионная терапия периоперационного периода. Петрозаводск, 2001.
8. Эйткенхед А.Р., Смита Г. (под ред.) Руководство по анестезиологии, 2. Пер с англ. М.: Медицина, 1999.
9. Borra S.I., Beredo R., Kleinfeld M: Hypernatremia in the aging: causes, manifestations, and outcome, J. Natl. Med. Assoc., 1995 Mar; 87(3): 220-4.
10. Donald S. Prough, M.D., and Christer Svensen Current Concepts in Perioperative Fluid Management/2001 Review Course Lectures, Presented at the 75th Clinical and Scientific Congress of the International Anesthesia Recearch Society Ft. Lauderdale Convention Center Ft. Lauderdale, FL March 16-20, 2001.
11. Frederick M., Galloway M.D. – FLUIDS AND ELECTROLYTES. James Duke – Anesthesia secrets. Second Edition. Philadelphia, 2000.
12. Fried L.F. Palevsky P.M. Hyponatremia and hypernatremia. Medical Clinics of North America, 81 (1997): 585-609.
13. Ichai C., Giunti C., Grimaud D. Modifications hydroelectrolytiques induites par les cristalloides. Mapar, 2002.
14. Levinsky N.G. Fluids and electrolytes. In: Harrison's Principles of Internal Medicine, ed. by K.J. Isselbacher, et al. Engelwood Cliffs, New Jersey: Prentice-Hall, 1995.
15. Palevsky P.M. Hypernatremia, Semin. Nephrol., 1998 Jan; 18(1): 20-30.
16. Qureshi A. I., Suarez J. I., Bhardway A. et al. Use of hypertonic (3%) saline/acetate infusion in the treatment of cerebral edema: Effect on intracranial pressure and lateral displacement of the brain, Crit. Care Med., 1998, Vol. 26, 3,p. 440– 446.
17. Talmor D., Shapira Y., Artru A.A., Gurevich B. et al. 0.45% saline and 5% dextrose in water, but not 0.9% saline or 5% dextrose in 0.9% saline, worsen brain edema two hours after closed head trauma in rats, Anesth. Analg., 1998 ; 86 : 1225-9.
18. Weir C.J., Murray G.D., Dyker A.G. et al. Is hyperglycaemia an indipendent predictor of poor outcome after acute stroke? Results of a long term follow up study, Brit. Med. J., 1997, Vol. 314, p. 1303 - 1306.
19. Williams E.L., Hildebrand K.L., McCormic S.A., Bedel M.J. The effects of intravenous lactated Ringer’s solution versus 0.9% sodium chloride solution on serum osmolarity in human volunteers, Anesth. Analg., 1999; 89:999-1003.
20. Wilson M., Fellow, Department of Surgery, R. Adams Cowley Shock Trauma Center Hyponatremia and hypernatremia, 2000.