Համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի չափանիշների կանխատեսումային արժեքը վնասվածքների ժամանակ

Համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի չափանիշների կանխատեսումային արժեքը վնասվածքների ժամանակ

Համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշն (ՀԲՌՀ) ու սեպսիսը կայուն բարձր մահաբերության (40–70%) [3,5-7,9,12,14,16] և հիվանդների թվի հարաճուն ավելացման պատճառով դասվում են ժամանակակից բժշկության ամենաարդիական խնդիրների շարքում [1,2]: Գոյություն ունեցող գերժամանակակից կլինիկալաբորատոր մեթոդների և միջոցների առկայության պարագայում ՀԲՌՀ-ի ախտորոշման հարցը, այնուհանդերձ, ներկայացնում է լուրջ դժվարություններ: Միայն կլինիկական ախտանիշները բավարար չեն ՀԲՌՀ ախտորոշումը հաստատելու համար, քանի որ սեպսիսին և ինֆեկցիոն պրոցեսներին բնորոշ կլինիկական պատկերը կարող է դիտվելնաև մի շարք այլ դեպքերում, օրինակ՝ պանկրեատիտի [13], ծանր վնասվածքների [8], այրվածքների [11], դեղորայքային ռեակցիաների [4], ծավալուն վիրաբուժական միջամտությունների և անգամ նաև՝ ծանր սրտային անբավարարության [4,15] ժամանակ:

Բացի այդ, համակարգային բորբոքային ռեակցիայի դասական կլինիկական ախտանիշներն ու լաբորատոր ցուցանիշները, մասնավորապես՝ տենդը, հաճախասրտությունը, հաճախաշնչությունը և լեյկոցիտոզը, կարող են ունենալ նաև ոչ ինֆեկցիոն ծագում [2]: Մանրէաբանական հետազոտության տվյալներն այս պարագայում բացարձակ չեն և կարող են լինել կեղծ դրական՝ կենսանյութի կոնտամինացիայի պատճառով: Մյուս կողմից՝ բացասական արդյունքներն ամենևին էլ չեն բացառում ինֆեկցիայի առկայությունը:

Բորբոքման ինֆեկցիոն և ոչինֆեկցիոն պատճառները տարբերակելու համար անհրաժեշտ է դիտարկել այնպիսի ցուցանիշներ, որոնք կունենան բավար աստիճանի զգայնություն և յուրահատկություն: Ավելին՝ պետք է հնարավոր լինի դրանք հայտնաբերել ոչ միայն սեպսիսի զարգացման սկզբում, այլև՝նախքան նրա դրսևորումը, և ունենան նաև կանխատեսումային նշանակություն [10]:

Սույն աշխատանքի նպատակն էր վնասվածքներով հիվանդների մոտ ուսումնասիրել և վեր հանել ՀԲՌՀ-ի վաղաժամ հայտնաբերման չափանիշները՝ հնարավոր բարդությունները ժամանակին բացահայտելու և կանխելու անհրաժեշտությունից ելնելով:

Նյութը և մեթոդները

Ուսումնասիրվել է պոլիտրավմայով և զուգակցված վնասվածքներով 52 հիվանդ, որոնք հոսպիտալացվել են Մ. Հերացու անվ. ԵՊԲՀ-ի անեսթեզիոլոգիայի, ինտենսիվ թերապիայի և ռեանիմատոլոգիայի ամբիոնի կլինիկական բազա հանդիսացող Էրեբունի բժշկական կենտրոնի ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք (ԻԹԲ) 2007–2008թթ. ժամանակաշրջանում:

Ընդունման պահին վերոհիշյալ հիվանդներից 47-ի մոտ առկա է եղել ՀԲՌՀ-ի 2 և ավելի կլինիկական չափանիշ՝ ըստ R. Bone-ի (1992).

­­

1. ջերմաստիճանը > 380C կամ < 360C,
2. սրտի կծկումների հաճախությունը (ՍԿՀ) > 90 զարկ/րոպ.,
3. շնչառության հաճախությունը (ՇՀ)> 20/րոպ. կամ PaCO2 < 32 մմ ս.ս.,
4. լեյկոցիտները > 12000, < 4000 կամ տհաս ձևերի քանակը > 10%:

ԻԹԲ-ում գտնվելու ընթացքում հիվանդներից 26.9 %-ի (n=14) մոտ դիտվել է ՀԲՌՀ-ի երկու ախտանիշ, 42.3 %-ի (n=22) մոտ՝ երեք և 21.2 %-ի (n=11) մոտ չորս ախտանիշ:

Հիվանդների 32.7%-ը (n = 17) եղել են կանայք, 67.3%-ը (n=35)՝ տղամարդիկ, նրանց միջին տարիքը կազմել է 40.8(17.7 (18–85) տարեկան, ԻԹԲ-ում գտնվելու տևողությունը՝ 3–83 (20.4(17.8) oր: Ծանրության աստիճանն ըստ APACH II-ի կազմել է 17(6.1 (6-25) միավոր, ըստ ISS-ի՝ 34.6(11 (16-75) միավոր, ըստ SOFA-ի՝ 5.4(1.9 (2-10) միավոր:

Հետազոտվող բոլոր հիվանդներն, ըստ իմունաբանական վիճակի քննության, բաժանվել են երկու խմբի: Առաջին խմբում (n=20) ընդգրկվել են այն հիվանդները, որոնց մոտ հետազոտվել է իմունաբանական վիճակը և հետագա ինտենսիվ թերապիան կատարվել է ըստ այդմ, երկրորդ խմբի (n=32) մոտ իմունաբանական վիճակը չի հետազոտվել և բուժումը չի ընդգրկել իմունախթանիչ միջոցներ:

Թիվ 1 աղյուսակում տրված է վերոհիշյալ խմբերի բնութագրումն՝ ըստ նրանց ծանրության աստիճանի, ՀԲՌՀ-ի ախտանիշների առկա­յության և կլինիկական նշանների: Առաջին խմբում n=1 հիվանդի մոտ առկա է եղել ՀԲՌՀ-ի 1 ախտանիշ, երկրորդ խմբում 4 հիվանդիմոտ՝ ՀԲՌՀ( 1):

Ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ ՀԲՌՀ-ի ցուցանիշների արժեքները մեր հետազոտության տվյալներով ներկայացված են թիվ 2 աղյուսակում:

Հետազոտվող հիվանդներից 46-ը եղել են արհեստական շնչառությամբ՝ IPPV, SIMV, BPAP ռեժիմներով, մյուսների մոտ շնչառության հաճախությունը կազմել է ( 20/րոպ. (միջինը՝ 20.8 (1.2/րոպեում):

Մարմնի ջերմաստիճանը եղել է 38.3(0.8oC (37.6-39.9 oC), ընդ որում՝ 36 հիվանդի մոտ այն համապատասխանել է ՀԲՌՀ-ի չափա­նիշին՝ կազմելով 38.6(0.5oC (n=35) և 34.8oC (n=1):

ՍԿՀ եղել է 110.8(25.9/րոպեում (45-177 /րոպեում), որից n=44 դեպքում համապատասխանել է ՀԲՌՀ-ի չափանիշին՝ կազմելով 118.7(18.5 / րոպ.:

Լեյկոցիտոզը եղել է 8.7(3.99(103 (4.4–22.2(103), որից n = 10 հիվանդի մոտ կազմել է > 15.1(3.8(103:

Bone-ի չափանիշներից այս քննությանը մեր կողմից չի ենթարկվել միայն շնչառության հաճախությունը, քանի որ հետազոտվող հիվանդների 88.5% (n=46) գտնվել է օժանդակ - ապարատային շնչառության տակ՝ մշտական ցավազրկման և սեդացիայի պայ­մաններում, որի պատճառով դժվար է գնահատել նրանց շնչառության հաճախության իրական արժեքը:

Ստացված հետազոտության արդյունքները գնահատելիս մեր կողմից կիրառվել է զգայնության և յուրահատկության հաշվարկի մեթոդը: Վիճակագրական մշակումների ժամանակ դիտարկվել են Պիրսոնի կորելյացիոն գործակիցը, միջին թվաբանականը (M) և միջինների սխալը (m): ­­­­ Տարբերությունների հավաստիությունը գնահատվել է Ստյուդենտի t-չափանիշով: Տարբերությունները հավաստի համարվել են p<0.05-­­­ի դեպքում: Հաշվարկները կատարվել են վիճակագրական SPSS փաթեթով:

Հետազոտության արդյուքները և նրանց քննարկումը

Ակնհայտ է, որ ՀԲՌՀ-ի չափանիշները, ունենալով որոշակի ախտորոշիչ և կանխատեսումային արժեք, այնուհանդերձ, լավագույնը չեն՝ ելային օջախից հեռու տեղակայված օրգանային վնասման նախնական փուլերը հայտնաբերելու համար: Այդ իսկ պատճառով մեր կողմից ուսումնասիրվել է ՀԲՌՀ-ի առանձին չափանիշների զգայունությունն ու յուրահատկությունը՝ ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ վնաս­վածք ստանալու առաջին օրերին ՀԲՌՀ-ի հավանական զարգացումը բացահայտելու տեսանկյունից: Միաժամանակ՝ ավելի հավաստի արդյունք ձեռք բերելու համար մեր կողմից զուգահեռ գնահատվել է նաև դիտարկվող չափանիշների օգտավետությունն այս հարցում, այսինքն՝ դիտարկվել է նաև ճշմարտամոտության հարաբերակցությունը: Տվյալները ներկայացված են թիվ 3 աղյուսակում:

Թիվ 3 աղյուսակից հետևում է, որ հետազոտված ախտանիշներից ամենաբարձր զգայնությունն ունի ՍԿՀ-ը՝ 97.4% (լեյկոցիտները՝54.5%– 90.9%), այսինքն՝ հիվանդների 97.4% մոտ ՀԲՌՀ-ի կանխատեսման տեսանկյունից ՍԿՀ-ն տվել է դրական արդյունք: Ուստի՝կարելի է ենթադրել, որ ՀԲՌՀ-ի չափանիշներից ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ վերոնշյալ համախտանիշի զարգացումը հայտնաբերելու հարցում առավել մեծ հավանականությամբ օժտված է ՍԿՀ-ն: Այս չափանիշի մեծ ախտորոշիչ արժեքի մասին է վկայումնաև ճշմարտամոտության հարաբերակցության ցուցանիշը (LR-), որը տվյալ դեպքում կազմել է 0.06:

Ամենաբարձր յուրահատկությունը գրանցվել է լեյկոցիտոզի համար՝ 90.2 % (to՝ 34.2%, ՍԿՀ՝ 42.9%): Հայտնի է, որ մեծ յուրահատկու­թյան պարագայում մեծանում է նաև այն բանի հավանականությունը, որ տվյալ հիվանդությունը չունեցող անձը չի ընդգրկվի այն մարդկանց շարքում, որոնց մոտ տվյալ ախտաբանական վիճակը կարող է հայտնաբերվել: Այստեղից հետևում է, որ 12000-ից պակաս լեյկոցիտոզի դեպքում մեծ հավանականությամբ ՀԲՌՀ չի զարգանա: Երբ գնահատվել է այս ցուցանիշի ճշմարտամոտության հարաբերակցությունը, պարզվել է, որ այն ամենաբարձրն է հետազոտվող ախտա­նիշ­ների շրջանում (LR+ = 5.6, աղյուսակ թիվ 3): Իսկ որքան LR+ -ի արժեքը մեծ է, այնքան մեծ է նաև տվյալ թեստի դրական արդյունքի և հիվանդության միջև գոյություն ունեցող փոխկապակցվածությունը:

Б.Р. Гельфанд и др. [2] ՀԲՌՀ-ն ախտորոշելու տեսնակյունից նույնպես հետազոտել են մարմնի ջերմաստիճանի և լեյկոցիտների թվի կանխատեսումային նշանակությունը՝ ինֆեկցիոն պանկրեոնեկրոզով հիվանդների մոտ: Սակայն, ի տարբերություն մեր կողմից ստացված արդյունքների, նրանց տվյալներով մարմնի ջերմաստիճանի համար զգայունությունը կազմել 57.8%, յուրահատկությունը՝ 63.3% (վնասվածքների ժամանակ՝ Se - 90.9%, Sp - 34.2%), իսկ լեյկոցիտների թվի համար՝ համապատասխանաբար 44.5% և 75.1% (վնասվածքների ժամանակ՝ Se – 54.5%, Sp - 90.2%): Վերոհիշյալ հետազոտության ժամանակ ուսումնասիրվել է նաև պրոկալցիտոնինի ախտորոշիչ արժեքը և ցույց է տրվել, որ վերջինիս կանխատեսումային նշանակությունն ավելին է ինֆեկցիոն պանկրեոնեկրոզի ժամանակ, քան ՀԲՌՀ-ի դասական ախտանիշներինը (մարմնի ջերմաստիճան, լեյկոցիտոզ, լեյկոցիտային ինդեքս):

ՀԲՌՀ-ի առանձին ախտանիշների հիման վրա ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ ՀԲՌՀ-ի առկայությունը կամ բացակայությունը որոշելու համար մենք դիտարկել ենք նաև դրական և բացասական պրեդիկտիվ գնահատումների արդյունքները:

ՀԲՌՀ-ի առկայության միջին հավանականությունը ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ վիճակագրության քննության սկզբնական փուլում (a+c) կազմել է 11-ական հիվանդ կամ 21.2-ական %` ըստ լեյկոցիտոզի և մարմնի ջերմաստիճանի, 38 հիվանդ կամ 73.1%` ըստ ՍԿՀ-ի: Վիճակագրական վերջնական քննության արդյունքները ցույց են տալիս, որ այդ ցուցանիշները կրել են հետևյալ փոփոխությունները (աղյ. 4):

Դիտարկվող հիվանդների մոտ ՀԲՌՀ-ի առկայության հավանականությունն աճել է 38.8%-ով՝ լեյկոցիտոզի, 5.8%-ով՝ մարմնի ջեր­մաստիճանի և 9.1%-ով՝ ՍԿՀ-ի համար: Հետևաբար, կարելի է եզրակացնել, որ հիվանդների 60%-ի մոտ, որոնց լեյկոցիտոզը գերա­զանցում է 12.000-ին, մեծ հավանականությամբ կարող է զարգանալ ՀԲՌՀ:

Նախնական տվյալների համաձայն՝ ՀԲՌՀ-ի բացակայության հավանականությունը (b + d) կազմում էր 78.8-ական % (կամ 41-ականհիվանդ)՝ լեյկոցիտոզի և մարմնի ջերմաստիճանի համար, 26.9% (կամ 14 հիվանդ)՝ ՍԿՀ-ի համար: Մաթեմատիկական վերլուծության վերջնական տվյալները ներկայացված են թիվ 5 աղյուսակում:

Թիվ 5 աղյուսակից երևում է, որ ՀԲՌՀ-ի բացակայության հավանականությունն աճել է 9.3%-ով (78.8%-ից մինչև 88.1%)՝ լեյկոցիտոզի համար, 14.5%-ով (78.8%-ից մինչև 93.3%)՝ մարմնի ջերմաստիճանի համար, 58.8%-ով (26.9%-ից մինչև 85.7%)՝ ՍԿՀ-ի համար: Այս տվյալներից կարելի է ենթադրել, որ ջերմաստիճանային ցուցանիշով (36oC< 38oC) կարելի է առաջնորդվել՝ ՀԲՌՀ չունեցող հիվանդներին համապատասխան խմբերից բացառելու համար:

Ստացված արդյունքների հավաստիությունը ևս մեկ անգամ ճշտելու և լեյկոցիտոզի՝ որպես վնասվածքներով հիվանդների մոտ ՀԲՌՀ-ի կանխատեսման լավագույն չափանիշի տեղեկատվական նշանակությունը հաստատելու նպատակով նրա օգտակարությունը ստուգվել է հիվանդների երկու համեմատական խմբերում (նկ. 1):

Առաջին խմբում (n=8) ընդգրկվել են այն հիվանդները, որոնց մոտ որոշվել է պրոկալցիտոնինի (PCT) քանակությունը և վերջինս ընդունվել է որպես ստանդարտ՝ այս հիվանդների համար ՀԲՌՀ-ի զարգացման տեսանկյունից լեյկոցիտոզի տեղեկատվական նշանա­կությունը բացահայտելու համար: Արդյունքները համեմատվել են երկրորդ խմբի (n=44) հիվանդների ցուցանիշների հետ, որոնց մոտ իմունաբանական քննություն ընդհանրապես չի անցկացվել և որպես ստանդարտ ընդունվել է ՀԲՀՌ-ի 4 ախտանիշների առկայությունը: Ստացված արդյունքները (նկ. 1, աղյ. 5) մեկ անգամ ևս հաստատում են այս թեստի միջոցով ստացված մեր մյուս տվյալների հավաս­տիությունը:

Այսպիսով, ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ ՀԲՌՀ-ի չափանիշներից այս համախտանիշի զարգացումը հայտնաբերելու հարցում առավել մեծ հավանականությամբ օժտված է ՍԿՀ-ը: Վերջինիս մեծ ախտորոշիչ արժեքի մասին է վկայում ինչպես նրա բարձր զգայնությունը (Se), այնպես էլ՝ ճշմարտամոտության հարաբերության ցուցանիշը (LR-): ՀԲՀՌ-ի առկայության հավանականությունն այս հիվանդների մոտ կարելի է բացառել՝ ելնելով ջերմաստիճանային ցուցանիշից:

ՀԲՌՀ-ի չափանիշներից առավել մեծ զգայնությամբ և յուրահատկությամբ օժտված է լեյկոցիտոզը, ուստի՝ նրա 12.000-ից բարձր արժեքների դեպքում կարելի է վստահ լինել, որ մեծ հավանականությամբ կարող է զարգանալ ՀԲՌՀ, իսկ 12000-ից պակասի դեպքում մեծ հավանականությամբ այն չի զարգանա: Բացի այդ, ճշմարտամոտության հարաբերակցությունից ելնելով կարելի է հավաստել, որ ի տարբերություն ՀԲՌՀ-ի մյուս ախտանիշների՝ լեյկոցիտոզի առկայությունը 5 անգամ մեծացնում է դիտարկվող համախտանիշի զարգացման հավանականությունը ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ:

Այս հետազոտության ընթացքում որոշվել է նաև ՀԲՌՀ-ի ախտանիշների զգայնությունն ու յուրահատկությունը՝ որպես ստանդարտ ընդունելով ՀԲՌՀ-ի ավելի քան 3 ցուցանիշի առկայությունը և միաժամանակ հաշվի առնելով իմունաբանական բուժման ազդեցությունը՝ստացված տվյալների հավաստիության վրա (աղյ. 6):

Թիվ 6 աղյուսակից երևում է, որ ամենաբարձր զգայնությունը գրանցվել է մարմնի ջերմաստիճանի համար՝ երկրորդ խմբում (100 %), այսինքն՝ հիվանդների 100% մոտ ՀԲՌՀ-ի կանխատեսման տեսանկյունից վերոնշյալ չափանիշը տվել է դրական արդյունք:

Ամենաբարձր յուրահատկությունը գրանցվել է դարձյալ լեյկոցիտոզի համար՝ 93.3%: Այստեղից հետևում է, որ ծանր վնասվածքներով հիվանդների բուժման գործընթացը գնահատելիս առավել տեղեկատվական է մարմնի ջերմաստիճանի և լեյկոցիտոզի դինամիկան:

Իմունաբանական տվյալների շարքում պրոկալցիտոնինի մակարդակը որոշվել է ընդամենը 8 հիվանդի մոտ: Այդ տվյալները՝ կախված ՀԲՌՀ-ի ախտանիշների թվից, ներկայացված են թիվ 7 աղյուսակում: Հետազոտության նյութի սակավաթվության պատճառով մեր կողմից ստացված զգայնության և յուրահատկության ցուցանիշները (Se=42.9%, Sp=100%, PV+=100%, PV-=20%) չեն կարող լինել խիստ հավաստի, որի պատճառով դրանք չեն ենթարկվում մեկնաբանության:

Չնայած վիճակագրության քննության հավաստիությունը պահանջող հետազոտության նյութի թվականակի անբավարարությանը, ակնհայտ է նկ. 2), որ պրոկալցիտոնինը, լինելով ՀԲՌՀ-ի ախտորոշման լավագույն մարկերներից մեկն՝ ըստ ժամանակակից գրականության տվյալների, այնուհանդերձ չի կարող արտացոլել հիվանդների ծանրության աստիճանը: Ավելին, գոյություն չունի վիճակագրորեն հավաստի համահարաբերակցություն՝ պրոկալցիտոնինի մակարդակի և APACH II սանդղակի միջև (r=0.3, p=0.06, նկ. 3):

Նույնը անվերապահորեն կարելի է ասել նաև պրոկալցիտոնինի և MOD սանդղակի մասին՝ թիվ 4 և 5 նկարներ (r = 0.2, p = 0.03):

Սակայն պետք է նկատել, որ մեր հետազոտության արդյունքներով զգայուն թեստ ճանաչված լեյկոցիտոզը նույնպես չունի հավաստի համահարաբերակցական կապ APACH II կամ MOD սանդղակների հետ (աղյ. 8, նկ. 6, 7): Հետևաբար, լինելով ՀԲՌՀ-ի կանխատեսման զգայուն ցուցանիշներից մեկը՝ լեյկոցիտոզն, այնուհանդերձ, մեկուսի չի կարող բնութագրել ՀԲՌՀ-ի ծանրության աստիճանը:

Այսպիսով, ծանր վնասվածքներով հիվանդների բուժման գործընթացը գնահատելիս կարելի է առաջնորդվել մարմնի ջերմաստիճանի ցուցանիշների և լեյկոցիտոզի դինամիկայով, որոնք ունեն վիճակագրորեն հավաստի տեղեկատվական արժեք: Սակայն լեյկոցիտոզը, լինելով զգայուն ցուցանիշ, մեկուսի չի կարող բնութագրել այս հիվանդների ծանրության աստիճանը:

­

Ամփոփելով ստացված արդյունքները՝ կարելի է հանգել հետևյալ եզրակացությունների.

1. Ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ ՀԲՌՀ-ի չափանիշներից առավել մեծ կանխատեսումային արժեք են ներկայացնում ՍԿՀ-նև լեյկոցիտոզը, իսկ բուժման գործընթացը գնահատելիս՝ մարմնի ջերմաստիճանի ցուցանիշների և լեյկոցիտոզի դինամիկան:­­­
2. ՀԲՌՀ-ի ախտորոշման ժամանակակից լավագույն մարկեր համարվող պրոկալցիտոնինի և/կամ ՀԲՌՀ-ի կանխատեսման առավելզգայուն ցուցանիշ հանդիսացող լեյկոցիտոզի արժեքների հիման վրա հնարավոր չէ գնահատել հիվանդների ծանրության աստիճանը:­­­­­

Գրականություն

1. Александрова И.В., Рей С.И., Хватов В.Б. и др. Уровень погибших лейкоцитов крови при сепсисе и значение их элиминации методами экстракорпоральной гемокоррекции Анесте­зио­логия и Реаниматология, №6, 2008, с. 57–60.
2. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бражник Т.Б., Сергеева Н.А., Бурневич С.З. Прокаль­цитонин: новый лабораторный диагности­ческий Вестник интенсивной терапии, 2003, 1, с. 12 – 16.
3. Мейер К. Омега-3 жирные кислоты при сепсисе: от эксперииментальных данных к воз­можным клиническим преимуществам. Новости анестезиологии и реаниматологии, 4, 2008, с.. 43 – 46.
4. Cheval C., Timsit J.F., Garrouste-Oregas M., Assicot M. et al. Procalcitonin (PCT) is useful in predicting the bacterial origin of an acute circulatory failure in criticaly ill patients. Int. Care Med., 2000 26: S153-8.
5. Docke W. D., Reinke P., Syrbe U., et al. Immuno­paralysis in sepsis – from phenomenon to treatment strategies. Transplantation med., 1997; 9: 55-65.
Engel C., Brunkhorst M., Bone H. G. et al. Epi­demiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med., 2007, V. 33, 4, P. 606–618.
6. Martin G.S., Mannino D.M., Eaton S., Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N. Engl. J. Med., 348:1546, 2003.
Moore F.A. Postinjury multiple organ failure: a bimodal phenomenon. J. Trauma, 1996; 40: 501-510.
7. Pittet D., Rangel-Frausto S., Li N. et al. SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock: incidence, morbidities and outcomes in surgical ICU patients. Ibid., 1995; 21: 302-309.
8. Reinhart K., Karzai W., Meisner M. Procalci­tonin as a marker of the systemic inflammatory respons to infection.

9. Intensive Care Med. 2000; 26: 1193-1200.
Saffle J.R., Sullivan J.J. et al. Multiple organ failure in patients with terminal injury. Crit. Care Med., 1993; .21: 1673-1683.
10. Salvo J., de Cian W., Mussico M. et al. The Italian sepsis study: preliminary results on the incidence and evolutions of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med., 1995; 21: 244-249.
11. Steinberg W., Tenner S. Acute pancreatitis. N. Engl. J. Med., 1994; 330: 1198-1205.
12. Vincent J. L., Abraham E. The Last 100 Years of Sepsis. Am. J. of Respir. and Crit. Care Med., 2006, Vol. 173, p. 256–263.
13. Vincent J.L., Mercan D. Dear Sirs, What is your PCT? Intensive Care Med., 2000; 26: 1170-1171.
14. Zeni F., Freedman B.D., Natanson C. Anti­inflama­tory therapies to treat sepsis and septic shock. Crit. Care Med., 1997; 25: 1095-1100.

Նյութի էկեկտրոնային սկզբնաղբյուր` Doctors.am