Անհետաձգելի բուժօգնության մասնագիտացված անձնակազմի գործունեության վերլուծությունը

Անհետաձգելի բուժօգնության մասնագիտացված անձնակազմի գործունեության վերլուծությունը

Անհետաձգելի բուժօգնությունը հանդիսանում է կրիտիկական վիճակների բժշկության չորս ճյուղերից (անեսթեզիոլոգիա, ինտենսիվ թերապիա` վերակենդանացում, անհետաձգելի բուժօգնություն, աղետների բժշկություն) մեկը և կատարում է սահմանային վիճակներում գտնվող հիվանդների վարումը մինչհոսպիտալացման փուլում:

Բժշկական ծառայությունը մինչհոսպիտալային փուլում այսօր ողջ աշխարհում առաջնորդվում է առավելագույն աշխատանք կարգախոսով [3], որն ըստ J. Nicholl-ի և համահեղինակների [11]՝ այս համակարգը դարձնում է առավել անվտանգ և յուրահատուկ: Եթե նախկինում անհետաձգելի բուժօգնության տակ ենթադրվում էր բժիշկների և բուժակների կողմից ցուցաբերվող տարրական բուժօգնությունը մինչհոսպիտալային փուլում, ապա այն այլևս իրենից ներկայացնում է մասնագիտացված անձնակազմերից բաղկացած հատուկ ծառայություն, որի խնդիրները լինելով բազմաբնույթ՝ պահանջում են որոշակի տեսական գիտելիքների ու գործնական հմտությունների քաջ իմացություն: Անհետաձգելի բուժօգնությունը ոչ միայն փոխկապակցված է կրիտիկական բժշկության մյուս երեք խոշոր ճյուղերի հետ, այլ նաև գործունեության ոլորտով ու աշխատանքային սկզբունքներով իրենից ներկայացնում է ինտենսիվ թերապիա՝ դեպքի վայրում և ճանապարհին: Ուստի՝ այս բնագավառում աշխատող մասնագետները պետք է քաջատեղյակ լինեն անեսթեզիոլոգիայի և ինտենսիվ թերապիայի հիմնահարցերին, իսկ աշխատանքային գործունեության մեջ առաջնորդվեն հատուկ անհետաձգելի իրավիճակների համար մշակված ստանդարտ արձանագրերով, որոնք, լինելով յուրահատուկ ալգորիթմ, թույլ են տալիս կրճատել հավանական սխալները, զերծ մնալ ոչ ճիշտ գործելակերպից և տեղավորվել, այսպես կոչված, ոսկե ժամվա մեջ, որը հաճախ պայմանավորում է հիվանդության ելքը:

Այս նպատակով Էրեբունի Բժշկական Կենտրոնի անհետաձգելի բուժօգնության ծառայությունում ստեղծվել է հատուկ մասնագիտացված անձնակազմ (ՀՄԱ), որի մեջ ընդգրկվել են Մ. Հերացու անվ. ԵՊԲՀ-ի անեսթեզիոլոգիայի և ինտենսիվ թերապիայի ամբիոնի հետդիպլոմային ուսուցման երրորդ տարվա կլինիկական օրդինատորներ: ՀՄԱ-ն աշխատում է վերոհիշյալ ամբիոնի կողմից մշակված և ՀՀ անեսթեզիոլոգների և ռեանիմատոլոգների միության կողմից ընդունված անհետաձգելի բուժօգնության ստանդարտ արձանագրերով:

Սույն աշխատանքի նպատակն է վերլուծել ՀՄԱ-ի 2 տարվա աշխատանքային գործունեության փորձը:

2002թ. հուլիսից մինչև 2004թ. հունիս ամիսը Էրեբունի Բժշկական Կենտրոնի անհետաձգելի ծառայության կողմից սպասարկվել է 4440 կանչ, որից 1235-ը (28%)՝ ՀՄԱ-ի կողմից։ Վերոհիշյալ հիվանդներից 772-ը (62.5%) եղել են տղամարդիկ, 463-ը (37.5%)՝ կանայք։

Հիվանդների ենթաբաժանումն ըստ տարիքային խմբերի՝ տրված է թիվ 1 նկարում: Ամենափոքրաթիվ խումբը կազմել են մինչև 1 տարեկան երեխաները՝ 18 հիվանդ (1.5%), ամենամեծաթիվը՝ 31–60 տարեկանները՝ 504 հիվանդ (40.8 %)։

Ըստ բնակավայրերի՝ հիվանդների 65%-ը (803 հիվանդ) տեղափոխվել է Երևանի տարբեր շրջաններից, 35%-ը (432 հիվանդ)՝ հանրապետության մարզերից։

322 հիվանդ (26.1%) բուժօգնություն ստանալով տեղում՝ տեղափոխման չի ենթարկվել, 719-ը (58.2%) հոսպիտալացվել է Էրեբունի Բժշկական Կենտրոն, մնացած 194-ը (15.7%)՝ այլ բժշկական հաստատություններ:

Տեղափոխումը հանդիսանում է մինչհոսպիտալացման փուլում ծավալվող գործունեության հիմնախնդիրներից մեկը: Ալգորիթմների ներդրումն այստեղ հնարավորություն ընձեռեց բացառելու մինչ այժմ գոյություն ունեցող տեղափոխման ոչ ենթակա հիվանդ թյուր հասկացության գոյությունը: Անվտանգ տեղափոխում ապահովելու համար ՀՄԱ-ի անհետաձգելի բուժօգնության մեքենան հագեցվել է անհրաժեշտ սարքավորումների և պարագաների նվազագույն միջոցներով, մասնավորապես. արհեստական շնչառության շարժական սարք՝ արտածծման համակարգով, շնչափողի ինտուբացիայի համար անհրաժեշտ պարագաներ, դեղամիջոցների ներմուծման ավտոմատ սարքեր (ինֆուզամատ, պերֆուզամատ), կենսական կարևոր օրգանների հսկողության միջոցներ (ԷՍ - մոնիտոր, պուլսօքսիմետր, զարկերակային ճնշումը չափող սարք), անհրաժեշտ դեղամիջոցների հավաքածու: Շնչուղիների անցանելիության և կայուն հեմոդինամիկայի ապահովման հետ մեկտեղ տեղափոխման ընթացքում առանձնակի կարևոր նշանակություն ունի ասպիրացիայի կանխարգելման խնդիրը, որը կարող է անդարձելի հետևանքներ թողնել բուժման որակի վրա: Այս նպատակով ըստ գիտակցության մակարդակի գնահատման Glasgow-ի սանդղակի≤10 միավորից պակաս գիտակցությամբ և հեռու տարածաշրջաններից տեղափոխվող բոլոր ծանր հիվանդներին կատարվել է ստամոքսի զոնդավորում:

Հանրապետության տարածաշրջաններից հիվանդների տեղափոխումը խոշոր բժշկական կենտրոններ պայմանավորվել է առաջին հերթին տվյալ տարածաշրջաններում գործող հիվանդանոցների տեխնիկական հագեցվածության և որակավորված բուժսպասարկման բացակայությամբ:

ՀՄԱ-ի կողմից սպասարկված հիվանդների 16.2%-ը (n=200) մահացել են Էրեբունի Բժշկական Կենտրոնի ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում՝ միջին հաշվով 6,2(3.5 մահճակալ/օր հետո։ Այս ցուցանիշը կազմում է վերոհիշյալ բաժանմունքի ընդհանուր մահացության 25%-ը։

Ըստ ախտորոշումների՝ հիվանդները ենթաբաժնվել են 13 խմբի (նկար 2), ընդ որում՝ պոլիտրավմայով, գանգուղեղային վնասվածքով և ուղեղի արյան շրջանառության սուր խանգարումով հիվանդները կազմել են ամենամեծաթիվ խմբերը: Այլ հիվանդությունների խմբում (37.8%) ընդգրկվել են շաքարային դիաբետով, բրոնխային ասթմայով, հիպերտոնիկ կրիզով, բազմաօրգանային անբավարարությամբ, տարբեր ալերգիկ ռեակցիաներով, ցնցումային համախտանիշով հիվանդները:

Քանի որ վնասվածքների անբարենպաստ ելքը զբաղեցնում է երրորդ տեղը բոլոր նոզոլոգիաների մահացության շարքում, ուստի՝ սույն աշխատանքում առանձնակի տեղ ենք հատկացրել ծանր վնասվածքների ելքի արդյունավետության վերլուծությանը՝ կախված անհետաձգելի բուժօգնության ցուցաբերման ժամանակից և որակից:

Վնասվածքների ժամանակ բուժման ելքի արդյունավետությունը կախված է ոչ միայն վնասվածքի ծանրությունից, այլև ժամանակին ցուցաբերվող ճիշտ և նպատակային բուժօգնության տեսակից [6,10,11]: Ժամանակի գործոնն այս պարագայում ունի առանձնակի մեծ նշանակություն, քանի որ վնասվածք ստանալուց հետո կարճ ժամանակամիջոցում տուժածին ստացիոնար հասցնելու դեպքում մահացությունն զգալիորեն նվազում է: Այդ ժամանակահատվածը՝ ոսկե ժամը, վնասվածքների համար կազմում է ոչ ավելի, քան 30 րոպե, որի ընթացքում դեպքի վայրում ձեռնարկվող բոլոր գործողությունները պետք է նպատակաուղղված լինեն միմիայն կյանքի պահպանմանը, այսինքն. 1) երակային մուտք՝ շրջանառող արյան ծավալը համալրելու և անհրաժեշտ դեղամիջոցները ներմուծելու համար, 2) շնչուղիների անցանելիության ապահովում և պայքար հիպօքսիայի դեմ, 3) բավարար ցավազրկում և սեդացիա, 4) ողնաշարի պարանոցային հատվածի անշարժացում: Մնացած բոլոր միջոցառումներն իրականացվում են արդեն ստացիոնարում:

ՀՄԱ-ի կողմից տեղափոխված ծանր վնասվածքով հիվանդները կազմում են բոլոր տեսակի վնասվածքների 57%-ը: Հիվանդների ծանրությունը պայմանավորված է եղել գիտակցության տարբեր աստիճանի խանգարումներով (ըստ Glasgow-ի սանդղակի 11 և ավելի ցածր), հեմոդինամիկայի անկայունությամբ և շնչառության ընկճումով: Հիվանդների 66.7%-ը տեղափոխվել են հանրապետության տարբեր մարզերից: Դեպքի պահից մինչև անհետաձգելի բուժծառայության անձնակազմի հասնելու ժամանակահատվածը կազմել է 8–10ժ, որը բացատըրվում է կամ դեպքի վայրի տեղանքային առումով հեռու գտնվելով, կամ՝ ուշ տրված ահազանգով: Տեղափոխման միջին տևողությունը կազմել է 5.5 ժամ, մահացությունը՝ 25.3%:

Դեպքի վայրում կամ այն հիվանդանոցում, ուր տուժածը տեղափոխվել է անմիջապես, վերոհիշյալ հիվանդներից միայն 40%-ի մոտ է եղել ծայրամասային երակի կաթետավորում, այն էլ փոքր տրամաչափի կաթետերով, որն ունակ չէր ապահովելու բավարար ծավալի ինֆուզիա: Գիտակցության խորը ընկճումով (ըստ Glasgow-ի սանդղակի <10) հիվանդներից միայն 31% է եղել ինտուբացված, մյուս դեպքերում շնչափողի ինտուբացիան կատարվել է ՀՄԱ-ի կողմից: Անկայուն հեմոդինամիկայի կարգավորման համար ոչ մի դեպքում չեն օգտագործվել ինոտրոպ միջոցներ:

Այսպիսով, վնասվածքներից հետո տեղում ցուցաբերվող անհետաձգելի բուժօգնությունը ոչ միայն չի ընդգրկվում ոսկե ժամվա սահմաններում, այլև չի իրականացվում անհրաժեշտ ծավալով, ինչի հետևանքով, ցավոք, անկախ հետագայում իրականացվող նույնիսկ մասնագիտացված բարձրորակ միջոցառումներից՝ անբարենպաստ ելքերի թիվը խիստ մեծանում է: Այս խնդիրը դիտվում է ոչ միայն վնասվածքների, այլ նաև մյուս ախտաբանական վիճակների ժամանակ, երբ թերի կամ ոչ ճիշտ է կազմակերպվում ոչ միայն ինֆուզիոն թերապիայի կամ հիպօքսիայի դեմ պայքարի, այլ նույնիսկ ադեքվատ ցավազրկման հարցերը: Չի կարելի հաշվի չառնել նաև անհապաղ բուժական միջոցառումների կատարման իմացության և արագ գործելակերպի ունակության ընդհանուր ցածր մակարդակը, որն առկա է ոչ միայն մեր հանրապետությունում [5]:

Չնայած ախտաբանական վիճակների խիստ բազմազանությանը (նկար 2)՝ ՀՄԱ-ի կողմից իրականացված ստանդարտ արձանագրային բուժումն ունեցել է բոլոր դեպքերի համար պարտադիր ընդհանուր սկզբունքներ, այն է.

• - կենսական կարևոր օրգանների գործունեության ապահովում,
• - կայուն երակային մուտք և ինֆուզիոն թերապիա,
• - ցավազրկում և սեդացիա,
• - հսկողություն:

Կենսական կարևոր օրգանների գործունեության ապահովման նպատակով բոլոր հիվանդների մոտ գնահատվել է գիտակցության մակարդակն՝ ըստ կոմաների գնահատման Glasgow-ի սանդղակի, շնչառությունը և հեմոդինամիկան:

Հիվանդներն, ըստ գիտակցության մակարդակի գնահատման Glasgow-ի սանդղակի, ենթաբաժանվել են չորս խմբի (նկար 3): 20.6%-ը եղել է անգիտակից (n=254, Glasgow<8 միավոր), 5.7%-ի մոտ (n=70) գիտակցության մակարդակը դեղորայքային սեդացիայի առկայության պատճառով չի որոշվել:

Ստանդարտ արձանագրային գործելակերպին համաձայն՝ ըստ Glasgow-ի սանդղակի 10 միավորից պակաս գիտակցություն ունեցող հիվանդները պետք է ենթարկվեն շնչափողի ինտուբացիայի և անցնեն օժանդակ` մեխանիկական շնչառության: Հիվանդներից 408-ի գիտակցության մակարդակը եղել է ≤10 միավոր, սակայն նրանցից միայն 43 (10.5%) է եղել ինտուբացված, իսկ ՀՄԱ-ի կողմից տեղում կամ տեղափոխման ճանապարհին ինտուբացվել է 161 հիվանդ (39.5%):

Քանի որ վնասվածքների անբարենպաստ ելքը զբաղեցնում է երրորդ տեղը բոլոր նոզոլոգիաների մահացության շարքում, ուստի՝ սույն աշխատանքում առանձնակի տեղ ենք հատկացրել ծանր վնասվածքների ելքի արդյունավետության վերլուծությանը՝ կախված անհետաձգելի բուժօգնության ցուցաբերման ժամանակից և որակից:

Վնասվածքների ժամանակ բուժման ելքի արդյունավետությունը կախված է ոչ միայն վնասվածքի ծանրությունից, այլև ժամանակին ցուցաբերվող ճիշտ և նպատակային բուժօգնության տեսակից [6,10,11]: Ժամանակի գործոնն այս պարագայում ունի առանձնակի մեծ նշանակություն, քանի որ վնասվածք ստանալուց հետո կարճ ժամանակամիջոցում տուժածին ստացիոնար հասցնելու դեպքում մահացությունն զգալիորեն նվազում է: Այդ ժամանակահատվածը՝ ոսկե ժամը, վնասվածքների համար կազմում է ոչ ավելի, քան 30 րոպե, որի ընթացքում դեպքի վայրում ձեռնարկվող բոլոր գործողությունները պետք է նպատակաուղղված լինեն միմիայն կյանքի պահպանմանը, այսինքն. 1) երակային մուտք՝ շրջանառող արյան ծավալը համալրելու և անհրաժեշտ դեղամիջոցները ներմուծելու համար, 2) շնչուղիների անցանելիության ապահովում և պայքար հիպօքսիայի դեմ, 3) բավարար ցավազրկում և սեդացիա, 4) ողնաշարի պարանոցային հատվածի անշարժացում: Մնացած բոլոր միջոցառումներն իրականացվում են արդեն ստացիոնարում:

ՀՄԱ-ի կողմից տեղափոխված ծանր վնասվածքով հիվանդները կազմում են բոլոր տեսակի վնասվածքների 57%-ը: Հիվանդների ծանրությունը պայմանավորված է եղել գիտակցության տարբեր աստիճանի խանգարումներով (ըստ Glasgow-ի սանդղակի 11 և ավելի ցածր), հեմոդինամիկայի անկայունությամբ և շնչառության ընկճումով: Հիվանդների 66.7%-ը տեղափոխվել են հանրապետության տարբեր մարզերից: Դեպքի պահից մինչև անհետաձգելի բուժծառայության անձնակազմի հասնելու ժամանակահատվածը կազմել է 8–10ժ, որը բացատըրվում է կամ դեպքի վայրի տեղանքային առումով հեռու գտնվելով, կամ՝ ուշ տրված ահազանգով: Տեղափոխման միջին տևողությունը կազմել է 5.5 ժամ, մահացությունը՝ 25.3%:

Դեպքի վայրում կամ այն հիվանդանոցում, ուր տուժածը տեղափոխվել է անմիջապես, վերոհիշյալ հիվանդներից միայն 40%-ի մոտ է եղել ծայրամասային երակի կաթետավորում, այն էլ փոքր տրամաչափի կաթետերով, որն ունակ չէր ապահովելու բավարար ծավալի ինֆուզիա: Գիտակցության խորը ընկճումով (ըստ Glasgow-ի սանդղակի <10) հիվանդներից միայն 31% է եղել ինտուբացված, մյուս դեպքերում շնչափողի ինտուբացիան կատարվել է ՀՄԱ-ի կողմից: Անկայուն հեմոդինամիկայի կարգավորման համար ոչ մի դեպքում չեն օգտագործվել ինոտրոպ միջոցներ:

Այսպիսով, վնասվածքներից հետո տեղում ցուցաբերվող անհետաձգելի բուժօգնությունը ոչ միայն չի ընդգրկվում ոսկե ժամվա սահմաններում, այլև չի իրականացվում անհրաժեշտ ծավալով, ինչի հետևանքով, ցավոք, անկախ հետագայում իրականացվող նույնիսկ մասնագիտացված բարձրորակ միջոցառումներից՝ անբարենպաստ ելքերի թիվը խիստ մեծանում է: Այս խնդիրը դիտվում է ոչ միայն վնասվածքների, այլ նաև մյուս ախտաբանական վիճակների ժամանակ, երբ թերի կամ ոչ ճիշտ է կազմակերպվում ոչ միայն ինֆուզիոն թերապիայի կամ հիպօքսիայի դեմ պայքարի, այլ նույնիսկ ադեքվատ ցավազրկման հարցերը: Չի կարելի հաշվի չառնել նաև անհապաղ բուժական միջոցառումների կատարման իմացության և արագ գործելակերպի ունակության ընդհանուր ցածր մակարդակը, որն առկա է ոչ միայն մեր հանրապետությունում [5]:

Չնայած ախտաբանական վիճակների խիստ բազմազանությանը (նկար 2)՝ ՀՄԱ-ի կողմից իրականացված ստանդարտ արձանագրային բուժումն ունեցել է բոլոր դեպքերի համար պարտադիր ընդհանուր սկզբունքներ, այն է.

• - կենսական կարևոր օրգանների գործունեության ապահովում,
• - կայուն երակային մուտք և ինֆուզիոն թերապիա,
• - ցավազրկում և սեդացիա,
• - հսկողություն:

Կենսական կարևոր օրգանների գործունեության ապահովման նպատակով բոլոր հիվանդների մոտ գնահատվել է գիտակցության մակարդակն՝ ըստ կոմաների գնահատման Glasgow-ի սանդղակի, շնչառությունը և հեմոդինամիկան:

Հիվանդներն, ըստ գիտակցության մակարդակի գնահատման Glasgow-ի սանդղակի, ենթաբաժանվել են չորս խմբի (նկար 3): 20.6%-ը եղել է անգիտակից (n=254, Glasgow<8 միավոր), 5.7%-ի մոտ (n=70) գիտակցության մակարդակը դեղորայքային սեդացիայի առկայության պատճառով չի որոշվել:

Ստանդարտ արձանագրային գործելակերպին համաձայն՝ ըստ Glasgow-ի սանդղակի 10 միավորից պակաս գիտակցություն ունեցող հիվանդները պետք է ենթարկվեն շնչափողի ինտուբացիայի և անցնեն օժանդակ` մեխանիկական շնչառության: Հիվանդներից 408-ի գիտակցության մակարդակը եղել է ≤10 միավոր, սակայն նրանցից միայն 43 (10.5%) է եղել ինտուբացված, իսկ ՀՄԱ-ի կողմից տեղում կամ տեղափոխման ճանապարհին ինտուբացվել է 161 հիվանդ (39.5%):

Անձնակազմի տեղ հասնելու պահին 21 հիվանդի մոտ արդեն գրանցված է եղել սրտի կանգ, որից 6-ին անմիջապես ձեռնարկվել է սիրտ-թոքային վերակենդանացում (ՍԹՎ), մյուս 15-ի մոտ հաստատվել է կենսաբանական մահ, որի առթիվ ՍԹՎ չի ձեռնարկվել: Դեպքի վայր անձնակազմի տեղ հասնելուց հետո և տեղափոխման ընթացքում սրտի կանգ գրանցվել է ևս 29 հիվանդի մոտ: Ընդհանուր առմամբ ՍԹՎ իրականացվել է 35 հիվանդի մոտ, որոնցից 48.6% (n=17) դեպքում այն եղել է արդյունավետ։

Ինֆուզիոն թերապիան իրականացվել է գերազանցապես 0.9% NaCl-ի լուծույթով: Շրջանառող արյան ծավալը համալրելու նպատակով, անհրաժեշտության դեպքում, կիրառվել են կոլոիդներ (պոլիգլյուկին(, գելոֆուզին(): Առանձին դեպքերում հեմոդինամիկայի կայունությունն ապահովվել է կարդիոտոնիկների (դոպամին, նորադրենալին) անընդհատ ն/ե ներմուծմամբ:

Առավել մեծ հետաքրքրություն է ներկայացնում ինֆուզիոն թերապիայի ծրագրում 7.5% NaCl-ի լուծույթի ընդգրկումը, որն ըստ ժամանակակից գրականության տվյալների [1,2,4,7,8,14,15,17,18] հանդիսանում է հիպովոլեմիկ շոկի բուժման ընտրության միջոց՝ մինչհոսպիտալացման փուլում:

Անհետաձգելի բուժօգնության շրջանակներում 7.5% NaCl-ի լուծույթի կիրառումը մեր հանրապետությունում ներդրվել է ներկայացված ժամանակաշրջանի վերջին եռամսյակից: Այդ ընթացքում գրանցվել է հիպերտոնիկ լուծույթի կիրառման 14 դեպք, ընդ որում՝ 7 հիվանդ եղել են գանգուղեղային վնասվածք, 4-ը՝ պոլիտրավմա, 2-ը` վիրուսային էնցեֆալիտ և 1 հիպովոլեմիկ շոկ ախտորոշումներով: Հիվանդներից 3-ը (21.4%) եղել են կանայք, 11-ը (78.6%)՝ տղամարդիկ: Միջին տարիքը կազմել է 27.4(11.2 (14-50) տարեկան, գիտակցության մակարդակն ըստ կոմաների գնահատման լազգոյի սանդղակի 10.6(3.6 միավոր, ծանրության աստիճանն ըստ APACH II-ի՝ 10.8(5.8 միավոր, վնասվածքով հիվանդների ծանրության աստիճանն ըստ վնասվածքների ծանրության գնահատման ISS սանդղակի՝ 15.8(4.8 միավոր: ՀՄԱ-ն դեպքի վայր հասել է 27.9(51.5 ժամ (10 րոպ. – 8 օր) անց: Հիվանդների տեղափոխման միջին տևողությունը կազմել է 2.98(2.8 ժամ (30 րոպ. – 9.5 ժ.): Հիվանդներից 5-ը եղել են ինտուբացված՝ մեխանիկական (Cont) արհեստական շնչառությամբ: N=4 հիվանդ ենթարկվել է շնչափողի ինտուբացիայի ՀՄԱ-ի կողմից, իսկ մյուս 5 հիվանդները եղել են ինքնուրույն շնչառությամբ՝ 20.6(3.7 շնչական ակտ/րոպեում շնչառության հաճախությամբ: Հիվանդներից 9-ը տեղափոխվել են սեդացիայի (դիազեպամ, նատրիումի թիոպենտալ) պայմաններում: Բոլոր հիվանդները ցավազրկվել են տրամադոլով:

Վերոհիշյալ հիվանդներին 7.5% NaCl-ը ներարկվել է շրջանառող արյան ծավալի արագ վերականգման և ուղեղի այտուցի կանխման նպատակով: Այն ներմուծվել է կենտրոնական կամ ծայրամասային երակից շիթով՝ 4–6 մլ/կգ դեղաչափով, 5–7 րոպեի ընթացքում:

Հետազոտության արդյունքներից ակնհայտ երևում է (Աղյուսակ), որ հիպերտոնիկ լուծույթի ներարկումից հետո դիտվել է սիստոլիկ զարկերակային ճնշման (ՍԶՃ) վիճակագրորեն հավաստի աճ 14.2%-ով (p=0.01), սրտի կծկումների հաճախությունը (ՍԿՀ) նվազել է 13.6%-ով (p=0.1): Չնայած պլազմայի օսմոլյարության և նատրիումի ելային արժեքները չեն որոշվել, այնուհանդերձ 7.5% NaCl-ի լուծույթի ներմուծումից հետո վերոհիշյալ ցուցանիշները չեն գերազանցել նորմայի սահմանները (համապատասխանաբար 299.9(8.2 մօսմ/կգ H2O և 142.3(4.2 մմոլ/լ): Ուստի՝ հիպերտոնիկ լուծույթը ոչ միայն արագ կայունացնում է հեմոդինամիկան, այլև նախահոսպիտալային փուլում կարող է օգտագործվել կույր՝ առանց նատրիումի և պլազմայի օսմոլյարության նախնական արժեքների իմացության, առավել ևս, որ մի շարք հետազոտություններով [9,12,13,16] ապացուցվել է, որ 7.5% NaCl-ի լուծույթի ներարկումից հետո զարգացող հիպերնատրեմիան և հիպերօսմոլյարությունը հետագա կլինիկական բարդություններ չեն առաջացնում:

Այսպիսով, այսօր Հայաստանի բոլոր մարզերում հնարավոր է դարձել մինչհոսպիտալային փուլում ցուցաբերել որակավորված բժշկական օգնություն՝ ծանր հիվանդների մահացությունը նվազեցնելով մինչև 16.2%: Աշխատանքի այսպիսի կազմակերպման արդյունավետությունը ապացուցված է ինչպես համաշխարհային փորձով, այնպես էլ ժամանակակից պատերազմներում` զորքի բուժապահովման արդյունքների վերլուծությամբ:

ՀՄԱ-ն իր պոտենցիալով կարող է աշխատել նաև տարերային և անթրոպոգեն աղետների ժամանակ՝ տեղում իրականացնելով որակավորված բժշկական օգնություն և մասնագիտացված հիվանդանոցներ տեղափոխելով առավել ծանր, նախկինում անտեղափոխելի համարվող հիվանդներին:

Եզրակացություն

1. 1. Մահացիությունը նվազեցնելու և ծանր հիվանդների բուժման որակը լավացնելու նպատակով մինչհոսպիտալային փուլում պետք է աշխատեն հատուկ մասնագիտական որակավորում ունեցող անձիք՝ նման իրավիճակների համար մշակված արձանագրերով ու ալգորիթմերով:
2. 2. Արձանագրային գործելակերպը հնարավորություն է ընձեռում անվտանգ տեղափոխել ցանկացած կրիտիկական իրավիճակում գտնվող հիվանդի, որոնց տեղափոխումը նախկինում համարվում էր անհնար:
3. 3. Մինչհոսպիտալային փուլում 7.5% NaCl-ի կիրառումը հնարավորություն է ընձեռում արագ համալրել շրջանառող արյան դեֆիցիտը և կայունացնել հեմոդինամիկան, ինչը վճռորոշ նշանակություն ունի ծանր հիվանդների բուժման ելքում:

Գրականություն

1. Богоявленский И.Ф., Закс И.О. Применение гипертонических растворов натрия хлорида в реаниматологии, интенсивной терапии и медицине катастроф. Анестезиология и реаниматология, 1994, с. 59–62.
2. Жбанников П.С., Беляев И. В., Флоров А. Н. Метод мaлообъемной реанимации в экстренной коррекции гемодинамики и неврологических больных, VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 11–15 сентября, 2002г., Омск, с. 164.
3. Костомаровa Л.Г., Стажадзе Л.Л., Спиридонова Е.А., Федотов С.А. О повышении качества медицинского обеспечения пострадавших с травмой на догоспитальном этапе. Анестезиология и реаниматология. 2003, 3, с. 69–70.
4. Креймейер У. Применение гипертонических растворов натрия хлорида при геморрагическом шоке. Освежающий курс лекций, Архангельск, 1997, с.283–290.
5. Стажадзе Л. Л., Абдрахманов В. Р., Пиковский В. Ю., Барклая В. И. Моск. мед. журн. 2000, 1,с. 29–30.
6. Curka P.A., Pere P.E., Ginger V.F. et al. Ann. Emerg. Med., 1994, Vol. 22,11, p. 1688–1695.
7. Diebel L.N., Robinson S.L., Wilson R.F., Dulchavsky SA. Splanchnic mucosal perfusion effects of hypertonic versus isotonic resuscitation of hemorrhagic shock, Am. Surg., 1993, 59: 139-44.
8. Gunnar W.P., Merlotti G.J., Jonasson O. et al. Resuscitation from hemorrhagic shock, Ann. Surg., 1986, v. 204, p. 686 - 692.
9. Khanna S., Davis D., Peterson B., Fisher B., Tung H., O’Quigley J., Deutsch R. Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain injury, Crit. Care Med., 2000;28:1144-1151.
10.  Lockey D. J. Ibid, p. 17–23.
11. Nicholl J. P., Turner J., Dixon S. The Cost – Effectiveness of the Regional Trauma System in the Northwest Midlands. Sheffield, 1996.
12. Peterson B, Khanna S., Fisher B., Marshall L. Prolonged hypernatremia controls elevated intracranial pressure in head-injured pediatric patients, Crit. Care Med., 2000;28:1136-1143.
13. Qureshi A.I., Suarez J.I. Use of hypertonic saline solutions in treatment of cerebral edema and intracranial hypertension, Crit. Care Med., 2000; 28 : 3301-13.
14. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des traumatisйs crniens graves а la phase prйcoce. Ann. Fr. Anesth Rйanim 1999; 18 : 1-172.
15. Schierhout G., Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials, BMJ, 1998; 316: 961-964.
16. Shackforfd S.R., Bourguignon P.R., Wald S.L., Rogers F.B., Osler T.M., Clark D.E. Hypertonic saline resuscitation of patient with head injury: prospective, randomized clinical trial, J. Trauma, 1998;44:50-58.
17. Vassar M.J., Holcroft J.W. Use of hypertonic - hyperoncotic fluids for resuscitation of trauma patients, J. Intensive Care Med., 1992; 7 : 189-98.
18. Viggiano M., Alazia M. Les solutйs hypertoniques en mйdecine d'urgence/Mйdecine d'urgence 2001, p. 103-109.© 2001 Йditions scientifiques et mйdicales Elsevier SAS, et Sfar. Tous droits rйservйs.