Վերջույթագոտկային մկանային դիստրոֆիա

Վերջույթագոտկային մկանային դիստրոֆիան հետերոգեն հիվանդություն է, որի կլինիկական արտահայտությունները պայմանավորված են տարբեր գեների արատների հետ: Երկու սեռի ներկայացուցիչների մոտ հանդիպում է հավասար հաճախականությամբ: Հիվանդության բնորոշ կլինիկական արտահայտություններն են՝ ուսերի իջեցումը, «թևաձև թիակներ»-ի համախտանիշը, դելտայաձև մկանների հյուծումը: 

Վերջույթագոտկային մկանային դիստրոֆիայի կոնքային ձևի ժամանակ ախտահարվում են հիմնականում m. sacrospinalis, m. quadriceps femoris,  մեջքի մկանները՝ առաջացնելով արտահայտված գոտկային լորդոզ: Վերջույթների ծանր ախտահարման դեպքում ախտահարվում են նաև դիմածնոտային մկանները:

Մկանաջլային ռեֆլեքսները սկզբնական շրջանում պահպանվում են: Հիվանդության ծանր դեպքերում կարող են զարգանալ շնչառական անբավարարություն, սկոլիոզ: Հիվանդների մոտավորապես կեսի մոտ թուլությունը զարգանում է կոնքագոտու մկաններում (Լեյդենի, Մեոբիուսի տեսակ), հետագայում տարածվում կրծքավանդակի մկանների վրա: Իսկ մյուս կեսի մոտ (Էրբի տեսակ) թուլությունը սկսվում է կրծքավանդակի մկաններից: 

Հիվանդության առաջին կլինիկական արտահայտությունը որոշակի տարիքում պայմանավորված է հիվանդության տարատեսակներով: Աուտոսոմ ռեցիսիվ ձևերը, որպես կանոն, առաջանում են երիտասարդ տարիքում, ունենում են սուր ընթացք, այն դեպքում, երբ աուտոսոմ դոմինանտ ձևերն ավելի ուշ են զարգանում, ունենում են ենթասուր ընթացք: Հիվանդությունը պրոգրեսիվող է, ի վերջո ախտահարվում են մարմնի բոլոր մկանները, չնայած հիվանդների մեծ մասի մոտ նկատվում է մկանների դանդաղ ախտահարում: Տեղի ունեցած գենետիկ մուտացիաների հայտնաբերումը թույլ է տալիս տարանջատել հիվանդության կլինիկական տեսակները, ուսումնասիրել առանձին ձևերի ախտածագումը:

Դեպքի նկարագրությու

Անամնեստիկ տվյալները

Հիվանդը 28 տարեկան տղամարդ է: Ունի 5 ավագ քույր ու եղբայր, որոնք չունեն մկանային հիվանդության որևէ արտահայտություն: Նրա օրգանիզմի զարգացումը ընթացել է բնականոն: Նա ակտիվորեն զբաղվել է սպորտով, սակայն վերջին երեք տարիների ընթացքում (25 տարեկանից) ստորին վերջույթներում նկատել է դանդաղ զարգացող, անցավ, համաչափ թուլություն:

Կլինիկական տվյալները

Ստորին վերջույթներում նկատվում է մկանների արտահայտված ապաճում, մինչդեռ դիմածնոտային թուլություն չի հայտնաբերվում, իսկ վերին վերջույթների մկանները լավ են զարգացած: Հիվանդի մոտ առկա է արտահայտված scapula lata-ի համախտանիշը, ուսագոտու մկանների թուլությունը, որը, սակայն, այնքան էլ նկատելի չէ, որքան կոնքային մկաններում: Ստորին վերջույթներում հայտնաբերվում է m. գastrocnemius-ի կեղծ գերաճ:

Լաբորատոր տվյալները

CK (կրեատինկինազա) 10000U/L (N=<175 U/L).

Գործիքային տվյալները

ԷՆԳ (էլեկտրանեյրոգրաֆիա): Նյարդային հաղորդականությունը խանգարված չէ, առկա են միոպաթիայի արտահայտված նշաններ:

Կատարված ախտաբանական հետազոտությունը

Մկանի կենսազննուկը սառեցվել, կտրվել է կրիոտոմում: Կատարվել են հետևյալ հիստոքիմիական, իմունահիստոքիմիական ներկումները՝

Հիստոքիմիա

Gomori, FAST, SLOW, NADH, SDH, COX, PAS, PAS/DIAS PHOS, LDH, SP, MADA, PFK, SUDAN

Իմունահիստոքիմիա

DYS MAN, DYS2 (C-epitope), DYS 3 (N-terminal), alpha-DG, beta-DG, alpha-SG, beta-SG, gamma-SG, SG, MER-C, MER-N, COL-VI, CAV 3, HAMLET, LAM A/C, Utrophin-N, EMERIN, SPEC-1

Հեմատոքսիլին-էոզինով ներկված նմուշի զննում

Նկատվում է մկանաթելերի չափերի, ձևի արտահայտված տարբերություն, առկա են կենտրոնական դասավորվածություն ունեցող կորիզներ, որոշ մկանաթելեր եռանկյունաձև են, մի մասը՝ երկատված: Հայտնաբերվում են մոնոնուկլեային բջիջների կլաստերային ինֆիլտրացիա, ռեգեներատիվ, դեգեներատիվ մկանաթելեր, շարակցական հյուսվածքի աճ: Նկարագրված պատկերը կարող է հանդիպել ցանկացած մկանային դիստրոֆիայի ժամանակ, թույլ չի տալիս որոշել դրա ստույգ տեսակը: 

Հեմատոքսիլին-էոզինով ներկման ժամանակ վերջույթագոտկային մկանային դիստրոֆիայի դեպքում կարող են հայտնաբերվել նաև մի շարք այլ դեգեներատիվ փոփոխություններ՝ մկանաթելերի ճեղքում, օղակաձև կամ բլթակաձև մկանաթելեր, դրանց հիալինոզ, վակուոլիզացում, նեկրոզ: Հաճախ հանդիպում են ռեգեներատիվ մկանաթելեր՝ արտահայտված կորիզներով, բազոֆիլ բջջապլազմայով, երբեմն մոնոնուկլեարների ներսփռում:

Հիստոքիմիա

FAST, SLOW ներկման եղանակներով հայտնաբերվում են արագ, դանդաղ կծկվող մկանաթելերի առանձին կուտակումներ, որոնք վկայում են վերանյարդավորման գործընթացի ակտիվացման մասին:

SDH (սուկցինատդեհիդրոգենազա) հիստոքիմիական եղանակով որոշ մկանաթելերի ինտենսիվ գունավորումը, նույն մկանների գունազրկումը COX եղանակով (ցիտոքրոմօքսիդազա), վկայում են միտոքոնդրիալ հիվանդության մասին:

Իմունահիստոքիմիա

Հայտնաբերվել է թույլ էքսպրեսիայի պատկեր alpha-dystroglycan-ի և N-terminal merosin-ի (Laminin 2A) նկատմամբ:

Կատարվել է մոլեկուլային-գենետիկ հետազոտություն՝ WESTERN BLOT և ԴՆԹ-ի վերլուծություն: Վերջնական ախտորոշումը հիմնվել է մոլեկուլային-գենետիկ վերլուծության արդյունքների վրա:

Ախտորոշումը

Հիվանդի մոտ ախտորոշվել է վերջույթագոտկային մկանային դիստրոֆիայի 2I տեսակը, որն առաջացել է ֆուկուտին սպիտակուցի (FKRP OMIM N 607155) սինթեզի հետ կապված գենի մուտացիայի հետևանքով [2]:

Եզրակացություններ

"Նյարդամկանային հիվանդություններ" տերմինը ներառում է հիվանդությունների մեծ խումբ, որոնց ժամանակ ախտահարվում են մկանները կամ նյարդաթելերը: Հիվանդությունների այդ խմբում առանձին տեղ են գրավում մկանային տարածուն դիստրոֆիաները: Դրանք գենետիկորեն պայմանավորված հիվանդություններ են, արտահայտվում են հարաճող մկանային թուլությամբ և մկանների ապաճումով: Այդ հիվանդություններից կարևորվում են Դյուշենի միոդիստրոֆիան, Բեկկերի միոդիստրոֆիան, վերջույթագոտկային մկանային դիստրոֆիան և Լանդուզի- Դեժերինի միոդիստրոֆիան: Սրանց ախտորոշումն ունի ոչ միայն բժշկագիտական և առողջապահական, այլև հասարակական և հոգեբանական նշանակություն, քանի որ դրանով իսկ կանխվում է հիվանդ երեխաների թվի ավելացումը և նվազում հաշմանդամ երեխաներ ծնվելու հավանականությունը: Կանխատեսվում է հայտնաբերված հիվանդությունների ընթացքը և հիվանդների հետագա կյանքի որակը: 

Այսպիսով, ինչպես երևում է նկարագրված դեպքից, մկանային դիստրոֆիաների ախտորոշման գործընթացը, լինելով և ծախսատար, և աշխատատար, համարվում է ժամանակակից բժշկության կարևոր խնդիրներից մեկը: Հաշվի առնելով մոլեկուլային կենսաբանության վերջին նվաճումները՝ ժառանգական հիվանդությունների բուժման գործընթացում առավել արդիական է դառնում այդ հիվանդությունների ճիշտ ախտորոշումը, կանխարգելումը և բուժումը:

Գրականություն

1. 1. Eva L. Feldman, Wolfgang Grisold James W. Russell, Udo A. Zifko (2005) Atlas of Neuromuscular Diseases A Practical Guideline: 388-393.
2. 2. Brockington M., Yuva Y., Prandini P., Brown S.C., Torelli S., Benson M.A., Herrmann R., Anderson L.V., Bashir R., Burgunder J.M., Fallet S., Romero N., Fardeau M., Straub V., Storey G., Pollitt C., Richard I., Sewry C.A., Bushby K., Voit T., Blake D.J., Muntoni F. Mutations in the fukutin-related protein gene (FKRP) identify limb girdle muscular dystrophy 2I as a milder allelic variant of congenital muscular dystrophy MDC1C. Dubowitz Neuromuscular Centre, Department of Paediatrics, Faculty of Medicine, Imperial College, Hammersmith Hospital Campus, London, UK. 2009.