Սուր պանկրեատիտի բուժման ժամանակակից հարցերը (գրականության տեսություն)

Սուր պանկրեատիտի բուժման ժամանակակից հարցերը (գրականության տեսություն)

Սուր դեստրուկտիվ պանկրեատիտի բուժման պատմությունն իրենից ներկայացնում է բազմամյա երկխոսությունների պատմություն` կոնսերվատիվ բուժման և ակտիվ վիրաբուժական մեթոդների կողմնակիցների միջև։ Դա պատմություն է մշտական անցումների` գերարմատայինից (ընդհուպ մինչև ենթաստամոքսային գեղձի և հետորովայնային բջջանքի վաղ հեռացում) մինչև բուժման կոնսերվատիվ տարբերակը [3.4]։ 

Ինտենսիվ կոնսերվատիվ թերապիայի դերը սուր պանկրեատիտով հիվանդների բուժման ժամանակ

Ներկայում բոլոր պանկրեատոլոգները մեծ նշանակություն են տալիս ինտենսիվ թերապիային, որի կարիքն ունեն սուր դեստրուկտիվ պանկրեատիտով բոլոր հիվանդները ինչպես հիվանդության առաջին ժամերին, այնպես էլ հետվիրահատական շրջանում [12,21]։

Դեստրուկտիվ պանկրեատիտով հիվանդների մոտ կարելի է նշել կոնսերվատիվ բուժման հետևյալ ուղղությունները [12,14]`

• - ենթաստամոքսային գեղձի սեկրետոր ֆունկցիայի պաշարում,
• - տոքսինների և ֆերմենտների հեռացում օրգանիզմից,
• - վոլեմիայի, միկրոշրջանառության, թթվա-հիմնային վիճակի շտկում,
• - աղիների պարեզի պրոֆիլակտիկա,
• - թարախային բարդությունների պրոֆիլակտիկա,
• - նուտրիտիվ-մետաբոլիկ օգնություն։ 

Դեստրուկտիվ պանկրեատիտի վիրաբուժական բուժումը

Սուր դեստրուկտիվ պանկրեատիտների վիրաբուժական բուժման ցուցումները

Վիրաբույժների մեծամասնության կարծիքով, վիրաբուժական միջամտության ցուցումները կարելի է բաժանել բացարձակի և հարաբերականի։ Բացարձակ ցուցումներ են հանդիսանում ինֆեկցված պանկրեոնեկրոզը, պանկրեատոգեն թարախակույտը, պանկրեոնեկրոզի համակցումը դեստրուկտիվ խոլեցիստիտի հետ` զուգակցված լեղուղիների օբստրուկցիայով [14,23]։ 

Վիրահատական բուժման հարաբերական ցուցումների շուրջ բանավեճերը շարունակվում են։ Դրանք են` հիվանդության վաղ շրջանում ֆերմենտային պերիտոնիտը, սուր հեղուկ հարպանկրեատիկ կուտակումները, սուր պսևդոկիստաները, ստերիլ պանկրեոնեկրոզները, զարգացող բազմաօրգանային անբավարարությունը [20,33]։

Ֆերմենտատիվ պերիտոնիտների ժամանակ վիրահատական միջամտության հարցում կլինիցիստներին կարելի է բաժանել երկու խմբի։ Մի շարք հեղինակներ գտնում են, որ ֆերմենտատիվ պերիտոնիտի առկայությունն ինքնին վիրահատության բացարձակ ցուցում չի հանդիսանում [11,14,28]։ Նրանց կարծիքով, ֆերմենտատիվ պերիտոնիտի ժամանակ վիրահատությունը տոքսեմիայի փուլում անհրաժեշտ է այն հիվանդներին, որոնց մոտ առկա են զարգացող ինտոքսիկացիայի նշաններ։ Միաժամանակ, շատ վիրաբույժներ ունեն այլ կարծիք այս հարցի շուրջ [20,22]։ Սավելևի և համահեղինակների հարցման համաձայն [20], վիրաբույժների մոտ 60%-ը ֆերմենտատիվ պերիտոնիտի առկայությունը համարում է ցուցում որովայնի խոռոչի սանացիայի և դրենավորման։ Նրանց կարծիքով վիրահատական միջամտությունը թույլ է տալիս նվազեցնել էնդոգեն ինտոքսիկացիան, ինչպես նաև կանխել պերիտոնիտի հետագա զարգացման հնարավորությունը, ինչը բարենպաստ է ազդում հիվանդության ելքի վրա [4,10]։ 

Ամենավիճելի հարցերից են նաև ստերիլ պանկրեոնեկրոզով հիվանդների վիրահատական բուժման ցուցումները։ Այսպես, E.Bradley-ի կարծիքով այդպիսի ցուցումներ գոյություն չունեն։ Ստերիլ պանկրեոնեկրոզի կոնսերվատիվ բուժման կողմնակիցները հայտնում են հիվանդների 90% դեպքերում ոչ վիրաբուժական բուժման արդյունավետության մասին։ Այդ հեղինակների կարծիքով, անկախ ախտահարման տարածվածությունից, ստերիլ պանկրեոնեկրոզը պետք է բուժվի խիստ կոնսերվատիվ եղանակով, քանի որ ախտահարված շրջանի դրենավորումը 50%-ից ավելի դեպքերում հանգեցում է նույն շրջանի ինֆեկցման և ուղեկցվում է բարձր մահացության ելքով` 50-60% [10,25,30]։ Անհրաժեշտ վիրահատության կատարման հետաձգումը բարձրացնում է մահացության ցուցանիշը [7,31]։ 

Վիրաբույժների կարծիքով ստերիլ պանկրեոնեկրոզների ժամանակ վիրահատության ցուցում է հանդիսանում ՀՏ-ի տվյալներով ենթաստամոքսային գեղձի հյուսվածքի 50 և ավելի տոկոսի ախտահարումը, ինչպես նաև երեքից հինգ օր տևողությամբ ինտենսիվ թերապիայի անցկացման անարդյունավետությունը [5,22]։

Պանկրեոնեկրոզի բուժման ժամանակ ավանդական վիրաբուժական միջամտությունների կիրառումը

 Ըստ հավաքական վիճակագրական տվյալների, տոտալ պանկրեատէկտոմիաներից հետո մահացությունը կազմում է 67%, պանկրեատոդուոդենէկտոմիաներից հետո` 43%, դիստալ ռեզեկցիայից հետո` 41% [14,22]։ 

Վիրաբույժների մեծ մասը գտնում է, որ դեստրուկտիվ պանկրեատիտների ժամանակ վիրահատության հիմնական խնդիրը հանդիսանում է որովայնի խոռոչի, հետորովայնամզային տարածության դեստրուկցիայի օջախների սանացիան և դրենավորումը [26,30]։ 

Պանկրեոնեկրոզների ժամանակ օգտագործում են դրենավորող վիրահատությունների երեք հիմնական մեթոդ` բաց, կիսաբաց, փակ [16,19]։ Դրենավորող վիրահատությունների ենթադրվող մեթոդները ներառում են որովայնի խոռոչի և հետորովայնամզային բջջանքի տարբեր հատվածների արտաքին դրենավորման որոշակի տեխնիկական ձևեր, ինչն անպայման ենթադրում է կրկնակի միջամտության որոշակի տակտիկական ռեժիմներ. 

— հետորովայնամզային տարածության տարբեր հատվածների նեկրոտիկ դեստրուկցիայի և ինֆեկցված շրջանների ծրագրավորված ռեվիզիա և սանացիա (ըստ ծրագրի),

— որովայնի խոռոչի և հետորովայնամզային տարածության նեկրոզի գոտիների դինամիկական պաթոմորֆոլոգիական տրանսֆորմացիաների արդյունքում "ոչ ադեկվատ դրենավորում, շարունակվող սեկվեստրացիա, արյունահոսություն և այլն" արդեն առկա և/կամ զարգացող բարդությունների հետևանքով անհետաձգելի և հարկադրված կրկնակի միջամտություններ "ըստ պահանջի" [18,23,26]։ 

Դրենավորող վիրահատությունների փակ մեթոդը ներդրել են D.W.Lawsom 1971 և P.Pederzoli "1981" [ցիտ ըստ 31], որոնք առաջարկել են լավաժի նպատակով դրենաժներ և կատետրներ` պաթոլոգիական օջախում տեղադրելու, և որովայնի խոռոչը փակել խուլ կերպով։ Այս մեթոդը ենթադրում է որովայնի խոռոչի և հետորովայնամզային բջջանքի ակտիվ դրենավորում` որովայնի խոռոչի և ճարպոնային ծոցի անատոմիական ամբողջության պայմաններում [23,24]։ 

Ճարպոնային ծոցի բաց տամպոնադայի ձևով դրենավորման բաց եղանակն առաջին անգամ առաջարկել է Միկուլիչը, անցյալ դարի սկզբին։ Ներկայում այդ մեթոդը ենթադրում է հետորովայնամզային տարածության ծրագրավորված ռևիզիա ու սանացիա և ունի տեխնիկական լուծման երկու հիմնական տարբերակ։ Բաց դրենավորող միջամտությունները ներ են առնում.

• - պանկրեատոօմենտոբուրսոտոմիա + լյումբոտոմիա,
• - պանկրեատոօմենտոբուրսոտոմիա + լապարոստոմիա։

Երբ մասիվ և/կամ ինֆեկցված պանկրեոնեկրոզների ժամանակ առաջանում է տարածուն թարախային պերիտոնիտ և հիվանդի ծայրաստիճան ծանր վիճակ, խորհուրդ է տրվում կատարել լապարոստոմիա "ռետրոպերիտոնեոստոմիա"` հետորովայնամզային բջջանքի և որովայնի խոռոչի ծրագրավորված սանացիան կատարելով 12-48 ժամ անց։ Հետազոտողների նկարագրմամբ մահացությունը դրենավորման բաց եղանակի դեպքում կազմում է միջինում 21% [18,33]։

Դրենավորման կիսաբաց եղանակը պանկրեոնեկրոզների ժամանակ ենթադրում է խողովականման բազմալուսանցքային դրենաժային կոնստրուկցիաների տեղադրում Պենրոզի դրենաժի հետ համատեղ [20,27]։

Քիչ ինվազիվ միջամտությունների կիրառումը դեստրուկտիվ պանկրեատիտների բուժման ժամանակ

Վերջին տարիներին սուր դեստրուկտիվ պանկրեատիտների վիրաբուժական բուժման ժամանակ սկսվել է հաճախակի օգտագործվել էնդովիդեովիրաբուժական, ԳՁՀ-ի հսկողության տակ միջմաշկային պունկցիոն-դրենավորող միջամտություններ։ 

Սակայն դեստրուկտիվ պանկրեատիտների ժամանակ քիչ ինվազիվ միջամտությունների նկատմամբ տարբեր հեղինակների վերաբերմունքը տարբեր է։ Շատ վիրաբույժներ ամեն դեպքում գտնում են, որ դեստրուկտիվ պանկրեատիտների ժամանակ, հատկապես թարախային բարդությունների փուլում, նախընտրելի է ավանդական վիրաբուժությունը։ Այլոք, գլխավորապես եվրոպական և ամերիկյան հեղինակներն, առավելությունը տալիս են քիչ ինվազիվ միջամտություններին, իսկ լապարոտոմիկ բուժման եղանակը համարում են բուժման ծայրահեղ միջոց "թարախային պերիտոնիտների, արոզիվ արյունահոսությունների դեպքում"։ Այս ամենի հետ պետք է նշել, որ մինչ այժմ չկա այս մեթոդների օգտագործման վերաբերյալ մի ամբողջական ալգորիթմ [6]։ 

Հիվանդության վաղ շրջանում, էնզիմային տոքսեմիայի փուլում հիմնականում վիրահատական բուժման ցուցում են համարվում զարգացող ֆերմենտային պերիտոնիտը և սուր հեղուկային կուտակումները [5,27]։ 

Հետազոտողների հիմնական մասը լապարոսկոպիան համարում է սուր պանկրեատիտների ժամանակ ի հայտ եկած ֆերմենտատիվ պերիտոնիտների բուժման "ոսկե ստանդարտ" [1,32]։ Սակայն լապարոսկոպիկ միջամտության ծավալի հարցը մինչ այսօր մնում է բաց։ Այսպես, որոշ հեղինակներ թույլատրելի են համարում լապարոսկոպի կիրառումը միայն ախտորոշման փուլում [13]։

Գրականության տվյալներով, հիվանդության վաղ շրջանում լապարոսկոպիայի կիրառումը թույլ է տալիս 3-4 անգամ կրճատել մահացությունը` լապարոտոմիա կրած հիվանդների խմբի համեմատ։ Այսպիսի արդյունքները պայմանավորված են հիմնականում վիրահատության փոքր տրավմատիզացիայով և թարախային բարդությունների քանակի նվազմամբ։ Ոչ միանշանակ մոտեցում է դրսևորվում բազմաթիվ վիրաբույժների կողմից կատարվող ենթաստամոքսային գեղձի լապարոսկոպիկ դեկոմպրեսիային "աբդոմինիզացիա" [15,17]։

Խոսելով դեստրուկտիվ պանկրեատիտների մասին, չի կարելի շրջանցել բիլիար պանկրեատիտների հարցը։ Վերջինիս էթիոլոգիայից և պաթոգենեզից ելնելով` պետք է ցուցաբերել առանձնահատուկ մոտեցում և ընտրել բուժման այլ գործելակերպ։ Բիլիառ պանկրեատիտների առաջացման հիմնական պատճառներից մեկը համարվում է Ֆատերյան պտկիկի անանցանելիությունը։ Բազմաթիվ հեղինակների կարծիքով հիվանդության վաղ շրջանում պետք է կատարել վիրահատություններ` ուղղված լեղային և պանկրեատիկ ծորանների դեկոմպրեսիայի ապահովմանը [2,8]։ Հետազոտողները նշում են, որ հիվանդության 24-48 ժամերի ընթացքում կատարված պապիլոսֆինկտերոտոմիան թույլ է տալիս ոչ միայն զգալիորեն նվազեցնել մահացու ելքերի թիվը և բարդությունների քանակը ծանր պանկրեատիտով հիվանդների խմբում, այլ նաև կրճատել տվյալ նոզոլոգիայով հիվանդների հոսպիտալացման ժամկետները [29]։ Մի շարք հեղինակներ, բացի պապիլոսֆինկտերոտոմիայից, խորհուրդ են տալիս կատարել գլխավոր պանկրեատիկ ծորանի արտաքին էնդոսկոպիկ դրենավորում, որը կվերացնի մածուցիկ արտազատուկների հետևանքով առաջացած ներծորանային հիպերտենզիան [14]։

Արտասահմանյան և որոշ ռուսական վիրաբուժական դպրոցներում մշակվել են արդյունավետ մեթոդիկաներ, որոնք թույլ են տալիս հասնել բուժման դրական արդյունքների ոչ միայն պարկավորված թարախակույտերի դեպքում, այլ նաև հետորովայնամզային բջջանքի ոչ սահմանափակ թարախա-նեկրոտիկ ախտահարումների ժամանակ [14,30]։

Այսպիսով, ներկայում նկատվում է սուր դեստրուկտիվ պանկրեատիտների բուժման ժամանակ քիչ ինվազիվ տեխնոլոգիաների ավելի լայն կիրառման հակում։ Սակայն նրանց արդյունավետության գնահատումը դժվարացած է` կապված տարբեր բժշկական հաստատություններում առկա իրարից տարբերվող, ոչ ստանդարտ մոտեցումներով և այլ հարցերով, որոնք վերաբերում են նշված խմբի հիվանդների բուժական տակտիկային [15]։

Հարպանկրեատիկ բջջանքի դեղամիջոցային մշակման եղանակները

Սուր պանկրեատիտների դեպքում լապարոսկոպիկ վիրահատությունների ժամանակ որոշ հեղինակների կողմից խորհուրդ է տրվում կատարել լյարդի կլոր կապանի կատետերիզացիա` նրա դրենավորման կամ դեղորայքի ներմուծման նպատակով [9]։ Ընդունվում է նաև ստոծանու որովայնամզի տակ անեսթետիկների ինտրաօպերացիոն ներմուծումը, սիմպատիկ և պարասիմպատիկ պաշարումները, մեզոկոլոնի պաշարումը, հակաֆերմենտային պրեպարատների և իմունոմուդուլյատորների ռեգիոնար ներմուծումը հարպանկրեատիկ բջջանք [2,17]։ Այսպես, ‚РЦФХГ Росздравե-ն առաջարկում է կիրառել հարպանկրեատիկ միկրոիրիգացիա, որն իրենից ներկայացնում է հարպանկրեատիկ բջջանքային տարածության ինֆիլտրացիա 0,5% նովոկաինի, 6% պոլիգլյուկինի (100մլ), 4մգ լիդոկայինի ու 1մգ դալարգինի դեղորայքային խառնուրդով։ 100մլ խառնուրդին գումարում են նաև 0,01գ ֆտորուրացիլ և 2մլ 0,5% դիոքսիդինի լուծույթ։ Յու.Վ.Իվանովն իր աշխատություններում առաջարկում է սուր դեստրուկտիվ պանկրեատիտների ժամանակ հիվանդներին ինտրադուկտալ և հարպանկրեատիկ բջջանք ներմուծել դալարգին, ռիբոնուկլեազներ, 5-ֆտորուռացիլ, կոնտրիկալ, մեքսիդոլ։

Ներկայում չեն ձևակերպվել հստակ ցուցումներ քիչ ինվազիվ մեթոդների կիրառման վերաբերյալ, բացակայում է նրանց դիֆերենցված կիրառման հստակ ալգորիթմը` կախված դեստրուկտիվ պանկրեատիտների և դրանց բարդությունների ընթացքից։ Այս հարցերը պահանջում են հետագա ուսումնասիրություններ, քիչ ինվազիվ միջամտությունների կատարման օպտիմալ տեխնիկայի և տակտիկայի մշակում սուր դեստրուկտիվ պանկրեատիտների դեպքում։ 

Գրականություն

1. Борисов А.К., Мирошниченко A.Г., Кацадзе МА. и др. Значение и возможности эндовидеохирургии в диагностике и комплексном лечении острого панкреатита. Эндоскопическая хирургия.-1997.М1.С52
2. Борейко СБ., Бортник Д.Б., Галенчик Е.А., Плакса Д.Г., Саматыя Е.В., Шкодик С.А. Ультразвуковая сонография в диагностике осложнений острого панкреатита. Новости лучевой диагностики, 2000, № 2, приложение 59
3. Бузурова М.Д. Острый деструктивный панкреатит։ диагностика и прогнозирование вариантов течения заболевания // Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук. Москва, 2002 год.
4. Васильев СВ., Сопия Р.А., Толстой А.Д., Чернов К.М., Черватюк П.Т., Недозимованный А.И. Закономерности развития гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита и пути их профилактики // Тезисы докладов международного учебного семинара "Нерешённые проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии", 23-26 июня 1998 года, Финляндия, стр. 23-26. НИИХимии СПБГУ, Санкт-Петербург, 1998 год.
5. Винник Ю.С, Миллер СВ., Черзанцев Д.В., Первова О.В., Миллер Ю.С Лапароскопические вмешательства при деструктивном панкреатите // Эндоскопическая хирургия, 2001 г., № 3. Тезисы докладов IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 21-23 февраля 2001г.), стр. 36
6. Гельфанд Е.Б., Бурневич С.З.,.Гельфанд Б.Р, Пухаев Д.А., Брюхов А.Н., Бражник Т.Б., Саганов В.П.. Оценка эффективности различных режимов антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе. Пефлоксацин // Consilium Medicum. Журнал доказательной медицины для практикующих врачей.Том 3/N 11/2001. Инфекции в хирургии и интенсивной терапии.
7. Глушко В.А. Диагностика, принципы лечения острого деструктивного панкреатита и его постнекротических осложнений // Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук. Москва, 2002.
8. Завьялова Н.И., Дряженков И.Г., Баранов Г.А., Сальников Е.В. Диагностические и лечебные возможности экстренной лапароскопии // Клиническая медицина, 1995 год, №2, стр. 61.
9. Корабельников А.И., Самков С.А. К вопросу хирургической тактитки при деструктивном панкреатите // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков. Материалы российско-германского симпозиума. Москва, 24-25 мая 2000 года, стр. 71-72.
10. Коцинян А.Ж. Использование видеолапароскопии в диагностике и лечении острого панкреатита // Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидита медицинских наук. Воронеж, 2002 год.
11. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Бронтвейн А.Т., Шалаева Т.И., Попова Е.Ю. Распространение патологического процесса в забрюпшнном пространстве при некротическом панкреатите // Хирургия -Приложение к Consilium Medicum, Том 06/N 2/2004
12. Луцевич О.С., Гордеев С.А, Прохоров В.Ю. Возможности эндоскопической хирургии // Врач. 1993 год, №4, стр 39-41.
13. Меликян А.Р., Борозан В.Р., Барсегян А.А., Восканян А.А. Релапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений // Эндоскопическая хирургия, 2001 г., № 3. Тезисы докладов IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 21-23 февраля 2001г.), стр. 56.
14. Мусаибли Д.А. Применение программируемых гидропрессивных эндоскопических санаций сальниковой сумки и поджелудочной железы в комплексе лечения острого деструктивного панкреатита // Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидита медицинских наук. Воронеж, 2001 год.
15. Налётов В.В. Хирургическая тактика лечения распространенного инфицированного панкреонекроза (анатомо-экспериментально-клиническое исследование) // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2006.
16. Пархасенко Ю.А., Глухов А.А. Программируемые эндоскопические санации сальниковой сумки в комплексе лечения деструктивных форм острого панкреатита // Научнопрактическая конференция "Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии". Тезисы докладов. Санкт-Петербург, 2000 год. Стр. 70-72.
17. Петрушина М.В. Механическая желтуха при остром панкреатите // РМЖ, №9,2002
18. Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Бучнев В.И. и др. Эволюция взглядов на лечение больных острым некротическим панкреатитом //Актуалып проблеми панкреатогепатобшарно1 та судинноТ xipyprii. 36. робгг наук. конф. присвяч. 80-р1ччю з дня народження акад. А.А. Шалiмова. К.։ Клпична xipyprk, 1998. - С. 130 - 133;
19. Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Караваев А.В. Сравнительный анализ результатов лечения больных острым панкреатитом с применением лапароскопических, открытых и закрытых операций // Эндоскопическая хирургия, 2001 г., № 2. Тезисы докладов IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 21-23 февраля 2001г.), стр. 53.
20. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии // Consilium Medicum,ToM 2/N 9/2000
21. Слесаренко С.С., Лагун М.А., Харитонов Б.С. Диагностика и лечение заболеваний поджелудочной железы лапароскопическим методом // Эндоскопическая хирургия, 2000 г., № 3, стр. 41. Тезисы докладов III Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 24-25 февраля 2000 год.
22. Тутов А.С. Современные аспекты диагностики и лечения деструктивных форм острого панкреатита // Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук. Воронеж, 2001 год.
23. Шугуров В.А., Сафронов A.M., Блохин А.Ф. Лапароскопия в диагностике и лечении острого панкреатита и послеоперационного панкреатита // Терапевтический архив, том 55, №11, 1983 г., стр. 95-98.
24. Basil J Ammori. Pancreatic Surgery in the Laparoscopic Era // JOP. J Pancreas, 2003; 4(6)։187-192.
25. Charles D. Ulrich. Medical Management of Acute Pancreatitis։ Strategies, Reality, and Potential // Current Gastroenterology Reports 2000, 2։115-119.
26. Dah-Chemg Yeh, Cheng-Chung Wu, Tse-Jia Liu, and Fang-Ku P'eng. Management of acute pancreatitis։ results of a 15-year experience in Taiwan // J Hepatobiliary Pancreat Surg (2001) 8։204-210.
27. Fischer T, Filimonow S, Petersein J, Beyersdorff D, Muhler M, Bollow M, Badakhshi HR, Hamm B. Ultrasound at the bedside։ does a portable ultrasound device save time? // Ultraschall Med. 2002 Oct;23(5)։311-4.
28. Hollender L., Lehnert P., Wanke M. Acute Pankreatitis. Munchen; 1983.
29. Malfertheiner P., Kemmer T.P. Clinical picture and diagnosis of acute pancreatitis // Hepatogastroenterology, 1991, № 2, p.97-100.
30. O'Toole D, Palazzo L, Arotcarena R, Dancour A, Aubert A, Hammel P, Amaris J, Ruszniewski P. Assessment of complications of EUS-guided fine-needle aspiration// Gastrointest Endosc. 2001 Apr;53(4)։470-4.
31. Ranson J.H. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis։ a review//Amer. J. Gastroenterology, 1982, Vol 77, N9, p. 633-638.
32. Shokuhi S., M. Bhatia, S. Christmas, R. Sutton, J. P. Neoptolemos, J. Slavin. Levels of the chemokines growth-related oncogene and epithelial neutrophil-activating protein 78 are raised in patients with severe acute pancreatitis // British Journal of Surgery Society Ltd, Volume 89, Issue 5 (May 2002), p.566-572.
33. Van Vyve EL, Reynaert MS, Lengele BG, Pringot JT, Otte JB, Kestens PJ. Retroperitoneal laparostomy։ a surgical treatment of pancreatic abscesses after an acute necrotizing pancreatitis // Surgery. 1992 Apr; 111(4)։ 369-75.