ճառագայթման ազդեցությունը առողջ հյուսվածքների վրա
Ճառագայթային բուժման ժամանակ այս կամ այն չափով ուռուցքի հետ մեկտեղ ճառագայթվում են նաև շրջակա առողջ հյուսվածքները: Համեմատաբար ցածր դոզաներով ճառագայթման դեպքում այս վնասումները կրում են անցողիկ բնույթ, և վերականգնվում են` չանդրադառալով օրգանի կամ հյուսվածքի հետագա ֆունկցիոնալ լիարժեքության վրա: Սակայն յուրաքանչյուր օրգան և հյուսվածք ունի որոշակի տոլեռանտության մակարդակ, որից բարձր դոզայով ճառագայթումը կարող է բերել նրանց անդառնալի վնասումների, որոնք էլ իրենց հերթին կարող են առաջացնել օրգանի կողմից ֆունկցիայի մասնակի կամ լրիվ կորստի: Այս մակարդակը, կամ տոլեռանտության շեմը առաջին հերթին որոշվում է հյուսվածքի բուն ռադիոզգայունությամբ:
Վերջինս, ինչպես, տեսանք վերը շարադրվածում, պայմանավորված է գլխավորապես ներբջջային վերականգնողական մեխանիզմների գործունեության արդյունավետությունից: Բացի ճառագայթման դոզայից և հյուսվածքի ռադիոզգայունությունից, այս առումով խիստ կարևոր են նաև օրգանի ֆունկցիոնալ կառուցվածքը, և այն ծավալը, որը ենթարկվում է ճառագայթման: Օրինակ, եթե համեմատենք միմյանց հետ երիկամը և ողնուղեղը, ապա նույնիսկ նեֆրոնների մի զգալի մասի կայուն վնասման դեպքում, երիկամը մնացած հյուսվածքի հաշվին կարող է պահպանել իր ֆունցիան, այն դեպքում երբ ողնուղեղի նույնիսկ 2սմ երկարությամբհատվածի կայուն վնասման դեպքում վնասման մակարդակից ցած այն լիովին կկորցնի իր ֆունկցիան:
Այլ կերպ ասած, եթե մի երիկամի հյուսվածքի 30%-ը ճառագայթվի խիստ մեծ դոզայով, դա չի բերի երիկամային անբավարարության, սակայն ողնուղեղի երկարության 30%-ի ճառագայթումը կբերի վնասումից վար հատվածի ֆունկցիայի լրիվ կորստի: Ուստի, կլինիկական ռադիոկենսաբանությունում առանձնացված է հյուսվածքի ֆունկցիոնալ ենթամիավորի հասկացությունը. հյուսվածքները և օրգանները ըստ իրենց ֆունկցիոնալ կառուցվածքի բաժանվում են 2 խմբի` ֆունկցիոնալ ենթամիավորների զուգահեռ դասավորությամբ օրգաններ (parrallel arangement of funcional subunits, օրինակ լյարդը, թոքերը, երիկամները), որոնց համար առկա է ճառագայթման ազդեցության հստակ ծավալ-էֆեկտ փոխհարաբերություն և ֆունկցիոնալ ենթամիավորների սերիալ կամ հաջորդական դասավորությամբ օրգանների (serial arrangement of functional subunits, ուղեղաբուն, ողնուղեղ, ստամոքս-աղիքային տրակտ և այլն), որոնց համար հստակ ծավալ-էֆեկտ հարաբերություն գոյություն չունի, և օրգանի նույնիսկ փոքր հատվածի կայուն վնասումը կարող է բերել ճակատագրական հետևանքների:
Ռադիոթերապիայում կատարվող հիմնարար և կլինիկական հետազոտությունների հիմնական նպատակներից մեկը, եթե ոչ ամենագլխավոր նպատակը, դա թերապևտիկ ինդեքսի մեծացումն է: Վերջինս իրենից ներկայացնում է ուռուցքի արձագանքը ճառագայթմանը` առողջ հյուսվածքների վնասման տվյալ մակարդակի դեպքում: Որքան մեծ է թերապևտիկ ինդեքսը, այնքան ավելի մեծ է ուռուցքի էռադիկացիայի հավանականությունը` առողջ հյուսվածքների վնասման տվյալ մակարդակի դեպքում: Այս պատճառով կլինիկական ռադիոթերապիայում խիստ կարևոր նշանակություն ունի ռիսկի օրգանների հասկացությունը:
Սրանք ուռուցքին հարակից այն օրգաններն են, որոնց ճառագայթումը նրանց տոլեռանտությունը գերազանցող դոզայով կարող է բերել լուրջ բարդությունների և ճառագայթային բուժումը պլանավորելիս պետք է ջանալ հնարավորինս սահմանափակել վերջիններիս կողմից կլանվող դոզան:
Կլինիկորեն առողջ հյուսվածքների և օրգանների վնասումը արտահայտվում է կողմնակի երևույթների և բարդությունների զարգացմամբ, որոնք այլ կերպ անվանում են ռադիոտոքսիկության երևույթներ կամ ճառագայթային ռեակցիաներ: Վերջիններս կարող են լինել ընդհանուր կամ համակարգային բնույթի, արյունաբանական և տեղային: Յուրաքանչյուր դեպքում, ռադիոտոքսիկության երևույթը գնահատվում է 4-5 աստիճան սանդղակներով, որտեղ 0 աստիճանը համապատասխանում է ռադիոտոքսիկության բացակայությանը, իսկ 4-րդ աստիճանը` առավելագույն արտահայտվածության կամ կյանքին վտանգ սպառնացող ռադիոտոքսիկությանը:
Ըստ առաջացման ժամկետների, տարբերում են վաղ կամ սուր ռադիոտոքսիկություն, երբ երևույթները զարգանում են ճառագայթային բուժման ընթացքում, կամ նրանից հետո առաջին 3 ամիսների ընթացքում (աղյուսակ 2), և ուշ ռադիոտոքսիկության երևույթներ որոնք զարգանում են ավելի ուշ շրջաններում: Տարբեր հյուսվածքների կողմից այս կամ այն տիպի ռադիոտոքսիկության դրսևորումը կախված է այդ հյուսվածքների կենսաբանական առանձնահատկություններից:
Այնպիսի հյուսվածքներում, ինչպիսիք են ոսկրածուծը, բերանի, աղեստամոքսային տրակտի լորձաթաղանթը, նորմալ ֆիզիոլոգիական պայմաններում անընդհատ կատարվում է ցողունային բջիջների ակտիվ բազմացում, նոր հասուն բջիջների առաջացում, իսկ հասուն բջիջների կյանքի միջին տևողությունը կարճ է(օրեր և շաբաթներ): Հետևաբար ճառագայթային ռեակցիան առաջանում է այն ժամանակ, երբ ճառագայթային վնասման և նորմալ կենսական ցիկլը անցնելու հետևանքով հասուն բջիջների կորուստը սկսում է գերակշռել նոր բջիջների առաջացմանը ցողունային բջիջներից (որը ևս ճնշվում է ճառագայթման ազդեցությամբ):
Ուստի, սուր ռադիոտոքսիկության զարգացման ժամկետները մեծապես կախված են տվյալ հյուսվածքում բջիջների կյանքի միջին տևողությունից և ցողունային բջիջների միտոտիկ ցիկլի տևողությունից: Այս հյուսվածքները և օրգանները պայմանականորեն համարվում են վաղ արձագանքող (early reacting tissues) և սուր ռադիոտոքսիկության ռեակցիաները գլխավորապես պայմանավորված են նրանց վնասմամբ: Երբ ճառագայթումը վերապրող ցողունային բջիջների հաշվին հյուսվածքը վերականգնվում է, սուր ռադիոտոքսիկության երևույթները վերանում են:
Այնպիսի հյուսվածքներում, ինչպիսիք են նյարդային հյուսվածքը, սրտամկանը, երիկամների, թոքերի պարենքիման և այլն, բջիջները ունեն բարձր տարբերակվածություն, բջիջների միջին կյանքի տևողությունը շատ երկարատև է (տարիներ), և ցողունային բջիջների հաշվին այդպիսի ակտիվ ՙբջջափոխություն՚ տեղի չի ունենում: Ուստի, այս հյուսվածքների ճառագայթային վնասումը կլինիկորենարտահայտվում է ամիսներ և տարիներ հետո, երբ նրանց բջիջները անցնելով իրենց կենսական ցիկլը մահանում են, իսկ նոր հասուն բջիջների առաջացումը անբավարար է լինում նրանց փոխարինելու համար: Այս հյուսվածքները և օրգանները համարվում են ուշ արձագանքող (late reacting tissues): Հարկ է նշել, որ ուշ արձագանքող են հանդիսանում նաև միկրոցիրկուլյատոր հունի անոթները, և ուշ ճառագայթային ռեակցիաները բացի պարենքիմատոզ բջիջների վնասումից, էապես միջնորդված են նաև միկրոցիրկուլյատոր անոթների վնասմամբ` հետևաբար հյուսվածքների տրոֆիկայի խանգարմամբ և ֆիբրոզ փոփոխությունների զարգացմամբ: Այնուամենայնիվ, պետք է հիշել, որ նման բաժանումը վաղ և ուշ արձագանքող հյուսվածքների պայմանական է, և նույն օրգանի վնասումը կարող է արտահայտվել ինչպես սուր այնպես էլ ուշ ռադիոտոքսիկության երևույթներով: Բուժման վերջնական արդյունքների տեսանկյունից առավել կարևոր են ուշ ռադիոտոքսիկության երևույթները, որոնք արդյունք են օրգաններում և հյուսվածքներում մնայուն անդառնալի փոփոխությունների, ուստի օրգանների տոլերանտ դոզաները սահմանելիս հաշվի են առնվում հենց ուշ ռադիոտոքսիկության երևույթները:
Ռադիոթերապիայի հիմնական փուլերը
Բուն ճառագայթային բուժումը իրենից ներկայացնում է բարդ բազմափուլ պրոցես, որի ապահովման համար բացի բժշկից` ճառագայթային ուռուցքաբանից, աշխատանքի մեջ են ներգրավվում նաև այլ մասնագետներ, այդ թվում` բժշկական ֆիզիկոսներ, ռադիացիոն տեխնիկներ, դոզիմետրիստներ և այլն: Ճառագայթային բուժման ողջ պրոցեսը կարելի է ներկայացնել հետևյալ կերպ: Ճառագայթային բուժման անցկացման որոշումը կայացնելուց հետո սկսվում է նախաճառագայթային նախապատրաստության կամ ճառագայթային բուժման պլանավորման փուլը, որը կարող է տևել մի քանի ժամից մինչև մի քանի շաբաթ: Ճշգրիտ, մանրակրկիթ կատարված նախաճառագայթային նախապատրաստումը ճառագայթային բուժման արդյունավետության և անվտանգության հիմնական գրավականներից է: Պլանավորման էությունը կայանում է նրանում, որ ընտրվեն ճառագայթման այնպիսի պայմաններ, որը ապահովում է ճառագայթման ենթակա հատվածի (թիրախ-ծավալի) հնարավորինս համասեռ ճառագայթում նախատեսված դոզայով` շրջակա առողջ հյուսվածքների (ռիսկի օրգանների) ճառագայթումը հնարավորինս սահմանափակելով:
Պլանավորման առաջին փուլում կատարվում է հատուկ հետազոտություն` սիմուլյացիա, որի նպատակն է վիզուալիզացնել մարմնի ճառագայթման ենթակա զոնան` ճառագայթային բուժման համար հիվանդի պատշաճ դիրքում: Հետազոտությունը կատարվում է հատուկ սարքի` սիմուլյատորի միջոցով, որը իրենից ներկայացնում է հատուկ այդ նպատակների համար հարմարեցված ռենտգեն-ախտորոշիչ սարք (կոնվենցիոն կամ ռենտգեն սիմուլյատոր), կամ համակարգչային շերտագրիչ սարք (ՀՇ-սիմուլյատոր): Հետազոտման ժամանակ մարմնի տարբեր հատվածներում կատարվում են կոորդինատային նշումներ, որոնք ուղեցույց են հանդիսանում պլանավորման և բուժման հետագա փուլերի ժամանակ:
Ապա հիվանդը անցնում է համակարգչային շերտագրում (ՀՇ)` այն դիրքում, որում պետք է անցկացվի բուժումը: ՀՇ-հետազոտության տվյալները փոխանցվում են ճառագայթային բուժման համակարգչային պլանավորման համակարգ (Computerized treatment planning system): Վերջինս իրենից ներկայացնում է հատուկ ծրագրային ապահովմամբ համակարգչային համալիր, որի օգնությամբ ճառագայթային ուռուցքաբանը և բժշկական ֆիզիկոսը կատարելով համապատասխան հաշվարկներ կազմում են ճառագայթային բուժման անհատական պլան:
Առաջին հերթին որոշվում է ճառագայթման ենթակա հատվածը` հաշվի առնելով ինչպես առկա (ախտորոշիչ եղանակներով տեսանելի) ուռուցքը և նրա հնարավոր սուբկլինիկական (միկրոսկոպիկ) տարածման զոնաները (օրինակ` շրջակա ավշահանգույցների զոնան), այնպես էլ բուժման ժամանակ հիվանդի հնարավոր ֆիզիոլոգիական շարժումները (oրինակ շնչառության, աղիների պերիստալտիկայի պատճառով): Որոշվում են նաև այս հատվածում գտնվող ռիսկի օրգանները (organs at risk, OAR)` որոնց ճառագայթումը նրանց տոլերանտությունը գերազանցող դոզայով կարող է բերել որոշակի կողմնակի երևույթների և բարդությունների:
Համակարգչային շերտագրման հաջորդական շերտերի (պատկերների) վրա համապատասխան կառուցվածքները նշագծելով, ի վերջո ստացվում է վերջիններիս եռաչափ տարածական պատկերում: Պլանավորման հաջորդ փուլում կատարվում է ճառագայթման փնջերի կամ այսպես կոչված ՙդաշտերի՚ ձևավորում` որոշելով նրանց քանակը, չափերը, ձևը, ճառագայթման փնջերի անկման ուղղությունը, այնպես որ ապահովվի ուռուցքի մաքսիմալ համասեռ ճառագայթում նախատեսված դոզայով` հնարավորինս պաշտպանելով շրջակա առողջ հյուսվածքները:
Անհրաժեշտության դեպքում կարող են կիրառվել դոզայի օպտիմալ բաշխումը ապահովող այլ հարմարանքներ` սեպաձև ֆիլտրեր, ստվերող կապարե բլոկներ և այլն, որոնց անհրաժեշտությունը վերանում է եթե ճառագայթումը կատարվում է բազմաթերթ կոլլիմատոր ունեցող արագացուցիչով: Ի վերջո, այս փուլերի արդյունքում ստացվում է հիվանդի ճառագայթային բուժման անհատական պլանը, որը պատկերում է ճառագայթման հաշվարկված պարամետրերի պայմաններում կլանված դոզայի բաշխումը մարմնի տվյալ հատվածում: Երբ բուժման պլանը հավանության է արժանանում ճառագայթային ուռուցքաբանի կողմից, հիվանդը կրկին անցնում է սիմուլյատորային հետազոտություն, որի ժամանակ ըստ պլանի, հիվանդի մաշկի վրա կատարվում են նշումներ` ճառագայթման դաշտերին համապատասխան:
Այս նշումները ուղեցույց են հանդիսանում ռադիացիոն տեխնիկների համար արդեն բուն ճառագայթման գործընթացի ժամանակ, որպեսզի յուրաքանչյուր սեանսի ժամանակ ճառագայթման դաշտերը վերարտադրվեն ճշգրտորեն:
Այնուհետև համաձայն պլանի հիվանդը ստանում է ռադիոթերապիայի հերթականսեանսները (ֆրակցիաները)` բժշկի հսկողության տակ: Կուրսի ընթացքում սկզբում և ընթացքում բժշկի կողմից պարբերաբար կատարվում է բուժման դաշտերի վերիֆիկացիա, այսինքն, ստուգվում է, թե որքանով է իրականում համապատասխանում ամենօրյա ճառագայթման պարամետրերը պլանովնախատեսված տվյալներին, և անհրաժեշտության դեպքում կատարվում են համապատասխան շտկումներ: Ճառագայթային բուժման կուրսի ընթացքում ճառագայթային ուռուցքաբանը նաև հսկում է հիվանդի վիճակը և նշանակում է համապատասխան ուղեկցող միջոցառումներ` ռադիոտոքսիկության երևույթների կանխարգելման և բուժման համար:
Ճառագայթային բուժման կլինիկական կիրառումը
Ճառագայթային բուժումը կարող է կիրառվել`
1. Որպես բուժման հիմնական եղանակ (կուրատիվ, բուժական ռադիոթերապիա)` քիմիոթերապիայի հետ զուգակցված կամ առանց քիմիոթերապիայի, օրինակ գլխի և պարանոցի ուռուցքների, արգանդի վզիկի քաղցկեղի, շագանակագեղձի քաղցկեղի և այլ ուռուցքների դեպքում: Որոշ դեպքերում` այն հանդիսանում է այլընտրանք վիրահատության համար` հանդիսանալով որպես օրգանապահպան բուժման հիմնական բաղադրիչ (օրինակ` կոկորդի, շագանակագեղձի քաղցկեղի դեպքում և այլն): Այս դեպքում կիրառվում են ճառագայթման համեմատաբար մեծ դոզաներ, որոնք բավարար են ուռուցքի լրիվ վերացման համար, այլ կերպ ասած տումորոցիդ դոզաներ: Սոլիդ ուռուցքների մեծ մասի դեպքում դա կազմում է 60-80Գր, որոշ բարձր ռադիոզգայունություն ունեցող ուռուցքների (օրինակ` թոքի մանր բջջային քաղցկեղ, լիմֆոմաներ, սեմինոմա և այլն) դեպքում կարող են բավարար լինել ավելի ցածր դոզաներ:
2. Որպես օժանդակ բուժում` վիրահատության հետ զուգակցված: Ընդ որում, ռադիոթերապիան կարող է անցկացվել վիրահատությունից առաջ, այս դեպքում այն կոչվում է նեոադյուվանտ, վիրահատությունից հետո (ադյուվանտ) կամ վիրահատության ընթացքում (ինտրաօպերացիոն): Նախավիրահատական (նեոադյուվանտ) ռադիոթերապիայի հիմնական նպատակն է մակսիմալ չափով նվազեցնել ուռուցքային բջիջների կենսունակությունը, դրանով իսկ սահմանափակելով վիրահատության ժամանակ կենսունակ ուռուցքային բջիջների ներսփռումը վիրահատական դաշտում և շրջակա հյուսվածքներում, իսկ մի շարք դեպքերում` հնարավորինս փոքրացնել ուռուցքի չափերը, դրանով իսկ նվազեցնել վիրահատության ծավալը, կամ ոչ վիրահատելի ուռուցքը դարձնել վիրահատելի: Ադյուվանտ ճառագայթային բուժման հիմնական նպատակը հետվիրահատական սպիի և/կամ շրջակա ավշային գոտիներում հավանական մնացորդային (միկրոսկոպիկ) օջախների վերացումը և հետևաբար` հիվանդության տեղային կրկնությունների կանխումն է:
3. Պալիատիվ կամ ամոքիչ բուժում. անց է կացվում տարածուն քաղցկեղով անբուժելի հիվանդների մոտ, երբ բուժման նպատակը ոչ թե ուռուցքային պրոցեսի էռադիկացիան է, այլ միայն հիվանդին անհանգստացնող ախտանիշերի (ոսկրային ցավ, շնչուղիների ճնշում, խրոնիկ արյունահոսություն և այլն) հանումը և հիվանդի կյանքի որակի բարելավումը: Կատարվում է ոսկրերի, գլխուղեղի, միջնորմի ավշահանգույցների մեթաստատիկ ախտահարման և մի շարք այլ դեպքերում: Այս դեպքում կիրառվում են ավելի ցածր գումարային դոզաներով (ավելի հաճախ` 20-30Գր) ավելի կարճատև կուրսեր: Որոշ դեպքերում (օրինակ` ողնուղեղի մետաստատիկ ճնշում, վերին սիներակի ճնշման համախտանիշ), պալիատիվ ռադիոթերապիան կարող է անցկացվել որպես անհետաձգելի միջոցառում (urgent radiotherapy):
4. Կոնսոլիդացիոն ճառագայթային բուժում. այս դեպքում ճառագայթային բուժման նպատակը քիմիոթերապիայից հետո ստացված էֆեկտի ամրապնդումն է: Սովորաբար կիրառվում է Հոջկինի լիմֆոմայի և մի շարք այլ լիմֆոմաների դեպքում:
5. Պրոֆիլակտիկ ճառագայթում` հիմնականում` կատարվում է գանգի պրոֆիլակտիկ ճառագայթում (oրինակ սուր լեյկոզների, թոքի մանր բջջային քաղցկեղի դեպքում)` նեյրոլեյկոզի կամ գլխուղեղի մեթաստատիկ ախտահարման կանխարգելման համար: Վերջին տարիներին կիրառվում է ավելի սահմանափակ կապված էֆեկտիվ քիմիաթերապևտիկ միջոցների ի հայտ գալու հետ:
Առանձին տեղակայումների ժամանակ ճառագայթային բուժման կիրառմանը ընթերցողը կարող է ծանոթանալ մասնավոր ուռուցքաբանության համապատասխան գլուխներում:
Հեռահար ճառագայթային բուժման ժամանակակից եղանակները
Ավանդականորեն, ժամանակակից բարդ պլանավորման համակարգերի բացակայության պայմաններում տասնամյակների ընթացքում ձևավորվել են հեռահար ճառագայթային բուժման մի շարք ստանդարտ մոտեցումներ: Այս մոտեցումները հիմնված են սիմուլյատորային հետազոտության ժամանակ որոշակի ոսկրային կողմնորոշիչներով ճառագայթման դաշտերի սահմանների որոշման վրա: Կլանված դոզայի բաշխման մասին պատկերացում են ստանում ելնելով փորձարարական տվյալների հիման վրա կազմված դոզային քարտեզներից, կամ պարզունակ համակարգչային պլանավորման համակարգերի օգնությամբ ճառագայթման ծավալի կենտրոնով անցնող լայնական հարթությունում դոզայի բաշխման համեմատաբար պարզ հաշվարկներով (երկչափ կամ 2D պլանավորում): Այս մոտեցումը կոչվում է կոնվենցիոն (conventional): Ի տարբերություն վերջինիս, վերջին տասնամյակների ընթացքում ախտորոշիչ պատկերման, ինֆորմացիոն տեխնոլոգիաների, ռադիոթերապևտիկ տեխնիկայի զարգացման հետ մեկտեղ ձևավորվել են ռադիոթերապիայի նոր եղանակներ` որոնք հնարավորություն են տալիս ճառագայթման ժամանակ դոզայի բաշխումը օրգանիզմում մեծապես ՙհամապատասխանեցնել՚ճառագայթման ենթակա զոնայի (ուռուցքի, նրա ենթակլինիկական տարածման գոտիների) ձևին և չափերին, հնարավորինս "շրջանցելով" շրջակա առողջ հյուսվածքները և ռիսկի օրգանները: Սա իր հերթին հնարավորություն է տալիս ուռուցքը ճառագայթել ավելի մեծ դոզայով (դոզայի էսկալացիա)` առանց ռիսկի օրգանների վնասման ռիսկի մեծացման: Այս եղանակները կոչվում են կոնֆորմալ (conformal radiotherapy): Կոնֆորմալ ռադիոթերապիայի պարզագույն եղանակը եռաչափ կոնֆորմալ ճառագայթային բուժումն է (3D-CRT): Վերջինս ենթադրում է բուժման եռաչափ պլանավորում և ճառագայթային բուժում բազմաթերթ կոլլիմատորներով հագեցված արագացուցիչներով: Այն ներկայումս ստանդարտ մոտեցում է հանդիսանում ուռուցքային հիվանդությունների մեծ մասի ճառագայթային բուժման ժամանակ: Ավելի բարդ և բարձր կոնֆորմալ (highly conformal) մեթոդիկա է հարմարեցվող ինտենսիվությամբ ճառագայթային բուժումը (intensity modulated radiation therapy, IMRT), որի ժամանակ կիրառվում են ավելի մեծ թվով բարձր էներգիայի ֆոտոնային փնջեր, որոնց ձևը և չափերը ճառագայթման պրոցեսի ընթացքում կարող են փոփոխվել` հարմարվելով թիրախ ծավալին: Այս դեպքում բուժման պլանավորումը շատ ավելի աշխատատար է և ավելի մեծ ճշգրտություն է պահանջում:
Բարձր կոնֆորմալ ռադիոթերապիայի մեթոդիկաներից է նաև IGRT-ն (image guided radiotherapy, բառացի թարգմանությամբ` պատկերով ուղեցուցվող ռադիոթերապիա), որի դեպքում ճառագայթահարման պրոցեսի ընթացքում ռադիոթերապևտիկ սարքի հատուկ համալրումների (այսպես կոչված օնլայն-պատկերում) շնորհիվ վիզուալիզացվում է ճառագայթման ենթարկվող հատվածը և ճառագայթման փնջերը անմիջապես ՙհամապատասխանեցվում՚ են այդ զոնային:
Այս դեպքում, կարող են կիրառվել նաև հատուկ սարքավորումներ, որոնք ապահովում են ճառագայթումը միայն շնչառական ակտի կոնկրետ փուլի ընթացքում` հնարավորինս բացառելով ճառագայթման անճշտությունները շնչառական շարժումների պատճառով:
Բարձր կոնֆորմալ ռադիոթերապիայի մեկ այլ ուղղություն է ստերեոտակտիկ ռադիոթերապիան կամ ռադիովիրաբուժությունը: Այս դեպքում ֆոտոնային ճառագայթման մեծ թվով (մի քանի տասնյակ) նեղ փնջերի կենտրոնամիտման միջոցով բարձրդոզային բաշխում է ստացվում խիստ սահմանափակ ծավալում: Այս նպատակով կարող են կիրառվել ինչպես ժամանակակից արագացուցիչները, այնպես էլ հատուկ այս նպատակով ստեղծված բուժասարքեր, ինչպիսիք են գամմա դանակը (Gamma-Knife) ևկիբեր դանակը (Cyber-Knife): Բոլոր դեպքերում, ստերեոտակտիկ ռադիոթերապիան ենթադրում է հատուկ բարդ պլանավորման համակարգերի, ինչպես նաև հիվանդների ՙ"կոշտ" անշարժացման սարքավորումների (ստերեոտակտիկ շրջանակների) կիրառում:
Բրախիթերապիա
Բրախիթերապիան (հունարեն` բրախի- կարճ) ճառագայթային բուժման այն տեսակն է, որի ժամանակ իոնիզացնող ճառագայթման աղբյուրները անմիջապես մտցվում են հյուսվածքների (ուռուցքի) հաստության մեջ կամ տեղակայվում են խոռոչավոր օրգանում, մարմնի խոռոչներում` անմիջապես ուռուցքի հարևանությամբ: Այսպիսի ճառագայթումը լրացուցիչ հնարավորություն է ստեղծում ճառագայթումը անմիջապես ՙհասցնել՚ ուռուցքին, նվազագույնի հասցնելով շրջակա առողջ հյուսվածքների ճառագայթումը:
Տարբերում են բրախիթերապիայի
- ապլիկացիոն` երբ ռադիոակտիվ ճառագայթման աղբյուրը մակերեսային ապլիկատորների ձևով հպման մեջ է գտնվում մաշկի կամ այլ մակերեսային տեղակայման ուռուցքի հետ:
- ներխոռոչային և ներլուսանցքային` երբ հատուկ կրիչների (էնդոստատների, կատետերների) միջոցով իոնիզացնող ճառագայթման աղբյուրը մտցվում է օրգանիզմի բնական խոռոչների կամ օրգանների լուսանցքների մեջ: Կիրառվում է արգանդի վզիկի, ուղիղ աղու, բրոնխների լուսանցքի, կերակրափողի նորագոյացությունների ժամանակ
- ներհյուսվածքային կամ ինտերստիցիալ` երբ հատուկ ասեղների կամ այլ հարմարանքների միջոցով ռադիոակտիվ ճառագայթման աղբյուրը մտցվում է անմիջապես ուռուցքի հաստության մեջ: Կիրառվում է
շագանակագեղձի, կրծքագեղձի, փափուկ-հյուսվածքային գոյացությունների բուժման ժամանակ:
Ավելի հաճախ բրախիթերապիան կիրառվում է հեռահար ճառագայթային բուժման հետ համակցված` անմիջապես ուռուցքի շրջանը լրացուցիչ բարձր դոզայով ճառագայթելու համար, չնայած որոշ դեպքերում (օրինակ` շագանակագեղձի քաղցկեղի սկզբնական փուլերում) այն կարող է կիրառվել որպես բուժման ինքնուրույն եղանակ: Ժամանակակից բրախիթերապևտիկ սարքերը հնարավորություն են տալիս նախապես, համաձայն կազմված պլանի օրգանների խոռոչներում կամ հյուսվածքների հաստության մեջ տեղադրել հատուկ ապլիկատորներ, որոնք հետո հեռահար կառավարմամբ բեռնվում են ռադիոակտիվ ճառագայթման շարժական աղբյուրով: Մեթոդիկան կոչվում է remote afterloading, և նվազագույյնի է հասցնում բուժանձնակազմի ճառագայթային ծանրաբեռնվածությունը: Որպես ճառագայթման աղբյուր ավելի հաճախ կիրառվում են իրիդիում-192, կոբալտ-60 իզոտոպները, ավելի սահմանափակ` ցեզիում-137 իզոտոպը:
Ռադիոնուկլիդային թերապիա և ռադիոիմունոթերապիա
Այս դեպքում իոնիզացնող ճառագայթման աղբյուր հանդիսացող նյութերը (ռադիոնուկլիդները) ներմուծվում են օրգանիզմ ներերակային կամ պերօրալ ճանապարհով: Վերջիններս` օժտված լինելով ընտրողականությամբ որոշակի հյուսվածքների նկատմամբ, գերազանցապես կլանվում են նրանց կողմից` ապահովելով նրանց ճառագայթումը: Մասնավորապես` տարածուն ոսկրային մեթաստազների բուժման համար կիրառվում է ստրոնցիում-89 իզոտոպը` քլորիդի կամ այլ լուծելի աղերի ձևով, որը ներ է մուծվում ներերակային ճանապարհով:
Ստրոնցիումը, իր քիմիական հատկություններով նման լինելով կալցիումին, ընդգրկվում է վերջինիս փոխանակության պրոցեսների մեջ` գլխավորապես կուտակվելով ոսկրերում, ուստի, ընտրողաբար տեղի է ունենում ոսկրային համակարգի ճառագայթում:
Յոդ-131 իզոտոպը կիրառվում է վահանագեղձի քաղցկեղի բուժման ժամանակ: Վերջին տարիներին բուռն զարգանում է նշակետային ռադիոնուկլիդային թերապիան (targeted radionuclide therapy, STRT) կամ ռադիոիմունոթերապիան, որի դեպքում կիրառվում են ռադիոակտիվ իզոտոպ պարունակող մոնոկլոնալ հակաուռուցքային հակամարմինններ: Վերջիններս, կապվելով ուռուցքային բջիջների համապատասխան անտիգենների հետ, ապահովում են ճառագայթման խիստ բարձր ընտրողականությունը:
Օրինակ, Bexxar (131I-tositumomab) և Zevalin (90Y-ibritumomab tiuxetan) պրեպարատները բարձր արդյունավետություն են ցուցաբերում որոշ ոչ հոջկինյան լիմֆոմաների դեպքում:
