Փոքր կոնքի օրգանների բորբոքային հիվանդություններ

Փոքր կոնքի օրգանների բորբոքային հիվանդությունը (ՓԿՕԲՀ) սովորաբար վերընթաց վարակն է էնդոցերվիքսից դեպի արգանդի խոռոչ` առաջացնելով էնդոմետրիտ, սալպինգիտ, պարամետրիտ, օօֆորիտ, փող-ձվարանային թարախակույտ և/կամ կոնքի պերիտոնիտ:
- Հարուցիչներն են համարվում գոնոկոկը, քլամիդիան: Գարդներելան, հեշտոցի անաէրոբ և այլ միկրոօրգանիզմները նույնպես կարող են դառնալ հիվանդության պատճառ:

ՓԿՕԲՀ-ին նպաստում/ուղեկցում են հետևյալ գործոնները.
- երիտասարդ տարիքը,
- բազմաթիվ զուգընկերների առկայությունը,
- նախկինում ունեցած ՍՎ (այցելուի կամ նրա զուգընկերոջ մոտ),
- հղիության ընդհատումը,
- վերջին 6 շաբաթների ընթացքում ներարգանդային պարույրի Տեղադրումը (ՆԱՊ),
- հիստերոսալպինգոգրաֆիան,
- in vitro բեղմնավորումը,
- հետծննդյան էնդոմետրիտը,
- բակտերիալ վագինոզը,
- վերջին 3 ամիսների ընթացքում նոր զուգընկեր ունենալը:

Ախտորոշումը

Կլինիկական
ՓԿՕԲՀ-երը կարող են լինել ախտանշանային և առանց ախտանշանների: Նույնիսկ ախտանշանների արտահայտված լինելու պայմաններում դրանք վստահելի չեն և ոչ յուրահատուկ:

ՓԿՕԲՀ-ի մասին հուշում են հետևյալ նշանները.
- ցավեր որովայնի ստորին շրջանում
- դիսպարեունիա
- դաշտանի խանգարումներ
- հեշտոցից կամ արգանդի վզիկից անսովոր արտադրություն:
ՓԿՕԲՀ-երին ուղեկցում են հետևյալ նշանները.
- որովայնի ստորին հատվածների շոշափումը ցավոտ է.
- բիմանուալ (երկձեռնանի) հետազոտության ժամանակ հավելումների ցավոտություն.
- բիմանուալ հետազոտության ժամանակ արգանդի վզիկի շարժումը ցավոտ է. - ջերմության բարձրացում (>380C):

Երիտասարդ կանանց մոտ որովայնի ստորին շրջանում ցավերի առկայության դեպքում հարկավոր է անցկացնել տարբերակիչ ախտորոշում հետևյալ վիճակների/հիվանդությունների համար.
- արտարգանդային հղիություն,
- որդանման ելունի սուր բորբոքում,
- էնդոմետրիոզ,
- ձվարանի բարդացած կիստա,
- անհայտ ծագման ցավ:

Ցուցում թեստավորման համար
ՓԿՕԲՀ հետազոտություն անհրաժեշտ է անցկացնել այն կանանց մոտ ովքեր ունեն վերոհիշյալ կլինիկական նշանները կամ եթե նրանք պատկանում են բարձր ռիսկի խմբին, սակայն չունեն հիվանդության որևէ կլինիկական նշան:

Լաբորատոր
Խորհուրդ է տրվում ստուգել գոնոկոկի և քլամիդիայի առկայությունը սեռական ուղիների ստորին հատվածներից վերցված նմուշներում, քանի որ նրանց հայտնաբերումը հաստատում է ՓԿՕԲՀ ախտորոշումը (չհայտնաբերելու դեպքում չի բացառվում ՓԿՕԲՀ):
- Էրիթրոցիտների նստեցման արագությունը (ԷՆԱ) կամ C-ռեակտիվ սպիտակուցի մակարդակի բարձրացումը նպաստում են ախտորոշմանը:
- Լապարոսկոպիան ճշտորեն ախտորոշում է ՓԿՕԲՀ, սակայն լայնորեն չի կիրառվում մեթոդի թանկության և ֆալոպյան փողերի թույլ արտահայտված բորբոքումների և էնդոմետրիտների դեպքում ախտորոշման հնարավոր դժվարությունների հետևանքով:
- Էնդոմետրիումի բիոպսիան և ուլտրաձայնային հետազոտությունը ևս կարող են օգտակար լինել ախտորոշման հետ կապված բարդությունների դեպքում, սակայն այդ մեթոդների ամենօրյա կիրառման համար դեռևս բավարար չափով ապացույցներ չկան:

Վարում
Ընդհանուր դրույթներ
Գոնոռեայի, քլամիդիայի և անաէրոբ վարակների բուժման նպատակով հարկավոր է օգտագործել ազդեցության լայն ոլորտ ունեցող հակաբիոտիկներ: Բուժման ռեժիմի ընտրությունը կախված է հետևյալ գործոններից.
- Համապատասխան դեղամիջոցների հանդեպ տվյալ տեղանքում տարածված միկրոօրգանիզմների զգայունության տվյալները:
- Տվյալ միջավայրում յուրահատուկ վարակների համաճարակաբանությունը:
- Ծախսատարությունը:
- Հիվանդի նախընտրությունը, բուժման ռեժիմի պահպանման հնարավորությունը և պատրաստակամությունը:
- Հիվանդության ծանրության աստիճանը:

Ընդհանուր խորհուրդներ
- Սուր ընթացքով հիվանդության դեպքում գերադասելի է անկողնային ռեժիմ: - Հղիության կասկածի դեպքում` թեստավորում:
- Ցավազրկողների օգտագործում:
- Խուսափել անպաշտպան սեռական հարաբերությունից մինչև իրենց և զուգընկերների բուժման ավարտը:
- Հիվանդին անհրաժեշտ է բացատրել նրա հիվանդության էությունը` շեշտը դնելով հնարավոր հեռավոր բարդությունների վրա (նրա և զուգընկերոջ/ների մոտ), տրամադրել հստակ տեղեկատվություն:

Ներքոհիշյալ վիճակներում անհրաժեշտ է քննարկել բուժման այլ տարբերակները, ինչպես նաև հսկողության, հետագա հետազոտությունների և/կամ հնարավոր վիրաբուժական միջամտությունների հարցերը:
- Անորոշ ախտորոշում:
- Պերօրալ բուժումից կլինիկական արդյունավետության բացակայություն:
- Արտահայտված ախտանշանների առկայություն:
- Փող-ձվարանային թարախակույտի առկայություն:
- Իմունադեֆիցիտ վիճակ:
- Պերօրալ բուժման անտանելիություն
- Հղիություն:

Բոլոր հիվանդներին հարկավոր է առաջարկել ՍՎ-ի հետազոտություն և ի հարկին քննարկել ՄԻԱՎ-ի թեստավորումը:

Ցուցումներ բուժման համար
Ակնհայտ է, որ բուժման հետաձգումը կմեծացնի հեռավոր բարդությունների վտանգը, ինչպիսիք են արտարգանդային հղիությունը, անպտղությունը և կոնքի շրջանի քրոնիկ ցավերը: Ուստի ճշգրիտ ախտորոշիչ չափանիշների բացակայության պայմաններում առաջարկվում է ՓԿՕԲՀ համախտանշային բուժում:

Առաջարկվող բուժման սխեմաներ
Ստորև ներկայացված հակաբիոտիկային բուժումները հիմնված են փորձառության վրա: Ներերակային թերապիան պետք է շարունակել կլինիկական բարելավումից հետո ևս 24 ժամ, որից հետո անցնել պերօրալ միջոցների:
Ամբուլատոր բուժում
- օֆլոքսացին 400 մգ խմելուё օրը երկու անգամ + մետրոնիդազոլ 500 մգ խմելու, օրը երկու անգամ, 14 օր:
- ցեֆտրիաքսոն 250 մգ մ/մ միանվագ, որից հետո դոքսիցիկլին 100 մգ, օրը երկու անգամ խմելու, 500 մգ մետրոնիդազոլի հետ, օրը երկու անգամ, 14 օր:
Ստացիոնար բուժում
- 900 մգ ն/ե կլինդամիցին, օրը երեք անգամ` գումարած Ն/ե գենտամիցին (2 մգ/կգ սկզբնական չափաբաժինը, որից հետո 1.5 մգ/կգ` օրական երեք անգամ [կարելի է փոխարինել օրական մեկ չափաբաժնով]), որից հետո կամ օրալ 450 մգ կլինդամիցին` օրական չորս անգամ, կամ 100 մգ օրալ դոքսիցիկլին օրական երկու անգամ` ավարտելով 14 օրվա ընթացքում, գումարած 400 մգ օրալ մետրոնիդազոլ, օրական երկու անգամ` ավարտելով 14 օրվա ընթացքում:

Այլընտրանքային սխեմաներ
- 400 մգ ն/ե օֆլոքսացին օրը 2 անգամ, գումարած 500 մգ ն/ե մետրոնիդազոլ, օրական 3 անգամ` 14 օր:
- 200 մգ ն/ե ցիպրոֆլոքսացին օրը երկու անգամ, գումարած 100 մգ ն/ե դոքսիցիկլին օրական երկու անգամ, գումարած 500 մգ ն/ե մետրոնիդազոլ` օրը երեք անգամ:

Այն դեպքերում, երբ անհնարին է կիրառել բուժման վերը նշված ռեժիմը, հակաբիոտիկներով թերապիան պետք է շարունակել 14 օր և փորձել բուժել հետևյալը.
- Գոնոռեա
- Քլամիդիա
- Անաէրոբ բակտերիաներ

Հատուկ իրավիճակներ
- ՄԻԱՎ վարակակիր կանանց մոտ ՓԿՕԲՀ ախտանշանները կարող են ավելի արտահայտիչ լինել: Նման դեպքերում առաջարկվում է հակաբիոտիկների պարենտերալ ներմուծում:
- Ֆից-Ֆյու-Քուրտիսի համախտանիշը աիտահայտվում է որովայնի աջ վերին քառորդի շրջանում ցավերով, որը կապված է պերիհեպատիտի հետ և հանդիպում է ՓԿՕԲՀ ունեցող կանանց 10-20% մոտ: Կարող է լինել գերիշխող համախտանիշ: Չնայած կարելի է լյարդային կպումներն անջատել լապարոսկոպիայի միջոցով, սակայն չկան բավարար ապացույցներ այդ մեթոդը որպես ՓԿՕԲՀ բուժման լրացուցիչ եղանակ ընդունելու համար:
- Հղիության ընթացքում ՓԿՕԲՀ առկայությունը մեծացնում է զանազան ախտաբանության բարձր վտանգը մոր և պտղի համար, հետևաբար առաջարկվում է պարենտերալ թերապիա:
- Չկան ապացույցներ վերը հիշատակված բուժման ռեժիմներից որևէ մեկի առավելության մասին: Հետևաբար, եթե հայտնի է, որ հիվանդները ալերգիկ են առաջարկվող ռեժիմներից որևէ մեկի նկատմամբ, նրանց պետք է առաջարկել այլընտրանքային բուժում:

Զուգընկերների բուժում
- Սեռական զուգընկերների հետ կոնտակտի հաստատում և գոնոռեայի ու քլամիդիայի լաբորատոր հետազոտության առաջարկում:
- Զուգընկերներին պետք է խորհուրդ տալ ձեռնպահ մնալ սեռական հարաբերությունից մինչև լիարժեք բուժման ավարտը:
- Բոլոր զուգընկերները, որոնց մոտ հայտնաբերվել է գոնոռեա, պետք է ստանան համապատասխան բուժում:
- Միաժանակ խորհուրդ է տրվում բոլոր սեռական զուգընկերներին նշանակել քլամիդիայի բուժում:
- Եթե հնարավոր չէ սեռական զուգընկերների հետազոտում գոնոռեայի և քլամիդիայի նկատմամբ, ապա անհրաժեշտ է կիրառել գոնոռեայի և քլամիդիայի համապատասխան բուժում:

Բուժումից հետո 4 շաբաթվա ընթացքում ցանկալի է սահմանել հսկողություն` բուժման արդյունավետությունը և կլինիկական լավացումը պարզելու, ինչպես նաև սեռական զուգընկերներին հետազոտելու և բուժում նշանակելու համար:

Խորհուրդ է տրվում գոնոռեայի կրկնակի հետազոտության ենթարկել այն կանանց, որոնց մոտ այդ վարակն ախտորոշվել է նախքան բուժումը: Քլամիդիայի նկատմամբ կրկնակի հետազոտության են ենթարկվում այն կանայք, որոնց մոտ առկա են ախտանշաններ և որոնք խմելու հակաբիոտիկներ չեն կարող ընդունել: Նմանատիպ մոտեցում պետք է ցուցաբերել նաև այն դեպքերում, երբ նրանց զուգընկերների մոտ առկա է տևական և կրկնվող վարակ:

Հետբուժական հսկողություն
Խորհուրդ է տրվում կրկնակի հետազոտություն անցկացնել բուժումն ավարտելուց 72 ժամ հետո, մասնավորապես այն հիվանդների մոտ, որոնք ունեցել են միջին կամ ծանր աստիճանի ախտանշաններ. կլինիկական նշանները պետք է էապես նահանջած լինեն: Դրական արդյունքի բացակայության դեպքում անհրաժեշտ է կատարել հավելյալ հետազոտություն, պարենտերալ բուժում և/կամ վիրաբուժական միջամտություն:


 ՍԵՌԱԿԱՆ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ՀԱՃԱԽԱԿԻ ՏՐՎՈՂ ՀԱՐՑԵՐ