Պարբերական հիվանդությամբ տառապողների մոտ նոպաներից առաջ դիտվող դեղնուկի երևույթը: Երկու դեպքի նկարագրություն
Մեծահասակների մոտ դեղնուկը կարող է առաջանալ բազմաթիվ ինչպես բարորակ, այնպես էլ կյանքին սպառնացող հիվանդությունների ժամանակ: Դեղնուկը կարող է լինել նախալյարդային, ներլյարդային և արտալյարդային: Դեղնուկի նախալյարդային պատճառներն են արնալուծը (hemolysis), մեծ հեմատոմայի ներծծումը, որոնք բերում են արյան մեջ չկոնյուգացված (անուղղակի) բիլիրուբինի մակարդակի բարձրացմանը: Ներլյարդային հիվանդությունները բերում են արյան մեջ ինչպես չկոնյուգացված, այնպես էլ կոնյուգացված բիլիրուբինի մակարդակների բարձրացմանը: Կոնյուգացված (ուղղակի) բիլիրուբինի մակարդակը հաճախ բարձրանում է ալկոհոլային և վիրուսային լյարդաբորբերի, դեղորայքային ախտահարման, ինչպես նաև ինքնաիմուն հիվանդությունների ժամանակ: Հետլյարդային հիվանդությունները նույնպես կարող են առաջացնել արյան մեջ կոնյուգացված բիլիրուբինի մակարդակի բարձրացում: Լեղաքարերի առաջանալը դեղնուկ առաջացնող հետլյարդային գործընթացներից ամենահաճախակի հանդիպողն են, միևնույն ժամանակ լինելով ամենաբարորակը: Չնայած դրան, տարբերակիչ ախտորոշումը այդ դեպքերում ընդգրկում է նաև այնպիսի լուրջ վիճակներ, ինչպիսին են լեղուղիների վարակները, պանկրեաբորբը և ուռուցքները: Լաբորատոր ախտորոշումը պետք է սկսել մեզի մեջ բիլիրուբինի մակարդակի որոշումից, ինչը ցույց է տալիս կոնյուգացված բիլիրուբինի առկայությունը: Տարբերակիչ ախտորոշման համար անհրաժեշտ է կատարել նաև արյան ընդհանուր անալիզ, լյարդային գործառնական փորձեր, վարակային լյարդաբորբի անալիզներ, գերձայնային հետազոտություն, երբեմն համակարգչային շերտագրություն: Առանձին դեպքերում ախտորոշման համար անհրաժեշտ է լինում կատարել նաև ինվազիվ հետազոտություններ՝ լեղագրություն (cholangiography) և լյարդի կենսազննում (liver biopsy) [14,8]:
Դեղնուկ առաջացնող պատճառների շարքում պարբերական հիվանդությունը (ՊՀ) չի նշվում: Ինչպես գիտեք, ՊՀ ժառանգական հիվանդություն է, որը պայմանավորված է MEFV գենով և բնորոշվում է դեպքերի մեծամասնությունում որոշ տարիքից սկսվող պարբերաբար կրկնվող, հիմնականում տենդով ուղեկցվող, սովորաբար մի քանի օր տևողությամբ շճաթաղանթաբորբային նոպաներով, հոդերի հաճախակի ախտահարումով, կոլխիցինային բուժման բացակայության պարագայում՝ ամիլոիդոզի զարգացումով [1]: Լինելով ժառանգական հիվանդություն, այն զարմանալիորեն տարածված է հայերի մոտ, ախտահարելով Երևանի բնակչության մոտ 1%-ը [4]:
Պարբերական հիվանդության ժամանակ հաճախ ախտահարվում են լյարդը (38.3%) և փայծաղը (31.8%), զարգանում է այսպես կոչված հեպատոլիենալ համախտանիշ [3], սակայն այս օրգանների վնասումը, որպես օրենք, չի հանգեցնում նրանց արտահայտված գործառնական խանգարումների: Արաբ երեխաների մոտ լյարդի մեծացում դիտվում է 4%, իսկ փայծաղի մեծացումը՝ 12% դեպքերում [12]: Հայ երեխաների մոտ լյարդի և փայծաղի մեծացում դիտվում է ստացիոնար դիմած հիվանդների 14.8% դեպքերում [9]: Լյարդի կենսազննման միջոցով ցույց է տրված, որ ՊՀ հիվանդների մոտ նկատվում է հեպատոցիտների չափավոր արտահայտված ապասնուցում և ճարպային ինֆիլտրացիա, բլթակների բորբոքային ներսփռանք [11,10,13,14]: ՊՀ տառապողներ մոտ նկարագրված է ասպարտատամինոտրանսֆերազի, ալանինամինոտրանսֆերազի և լյարդային այլ ֆերմենտների ակտիվությունների որոշ բարձրացում, հիմնականում նոպաների ժամանակ [6,2,7]: Սակայն, նոպաների ժամանակ դիտվող դեղնուկի առաջացման երևույթ մինչ այժմ չի նկարագրված, ուստի մենք պետք է բժշկական հասարակությանը տեղյակ պահենք մեր կողմից դիտարկված այդպիսի երկու դեպքերի մասին: Ստորև բերում ենք նրանց համառոտ կլինիկական նկարագրությունները:
Հիվանդ Պ.Ռ., իգական սեռի, կոդը հիվանդների մեր գրանցամատյանում` prs001, 1968 թ.ծ., Ախալքալակի բնակիչ, մանկական տարիքից տառապում էր որավայնի և/կամ կրծքավանդակի պարբերաբար կրկնվող ցավերից, որոնք կրկնվում էին մի քանի ամիսը մեկ անգամ, ուղեկցվելով տենդով, որը տևում էր մեկ օր, իսկ ցավերը՝ 3-4 օր: Պարբերական հիվանդությամբ տառապող բարեկամների առկայությունը ժխտում է: Ցավային նոպաներից առաջ սովորաբար դիտվում է աչքի կարծրենիների, մաշկի և տեսանելի լորձաթաղանթների դեղնություն` առանց քորի: 1991թ. գարնանը նոպաները կտրուկ հաճախացան, հասնելով շաբաթական 2 անգամի, ինչի կապակցությամբ դիմեց բժշկի: 28.06. – 26.07.1991 բուժվել է Երևանի թիվ 1 կլինիկական հիվանդանոցի ռևմատաբանական բաժնում (հ.պ. 2568/248): Ընդունվել է կրծքային ցավերով նոպայի 2-րդ օրը: Օբյեկտիվ` աջից թոքի ստորին հատվածներում պերկուտոր հնչյունը կարճացած էր, իսկ բշտիկային շնչառությունը` թուլացած: Դիտվում էր նաև լյարդի (2 սմ) և փայծաղի (1.5սմ) մեծացում: Մարմնի ջերմաստիճանը` 37.5˚C: Հաջորդ օրը հիվանդն ուներ միայն թույլ ցավեր: Մեզի ընդհանուր անալիզը` տ.կ. 1010, սպիտ.` 0.066‰: Առաջին իսկ օրվանից ընդունում էր կոլխիցին` օրական 1.3 մգ դեղաչափով: Բուժման 5-րդ օրը հիվանդի մոտ դիտվեց դեղնուկ, վերցված անալիզը ցույց տվեց անուղղակի բիլիրուբինի բարձր մակարդակ` 35 մմոլ/լ: Ուղղակի բիլիրուբինի մակարդակն էր` 3.5 մմոլ/լ, HbS-հակածինը բացասական էր: Մնացած անալիզներից. հեմոգլոբինը` 115 գ/լ, էրիթրոցիտները` 3.4*1012, լեյկոցիտները` 7.4*109, ԷՆԱ` 15 մմ/ժ: Նույն օրը երեկոյան սկսվեցին որովայնի ցավերը` առանց տենդի: Առկա էր որովայնի առաջային պատի մկանների լարում և դրական էր Բլյումբերգի փորձը: Հաջորդ օրը ցավերն անցան, չկար նաև դեղնուկը: Արյան անալիզը ցույց տվեց չկոնյուգացված բիլիրուբինի մակարդակի նորմալացում` 16.6 մմոլ/լ: Բուժման 7-րդ օրը նորից ուներ որովայնային ցավեր` առանց նախորդող դեղնուկի, երեկոյան կար նաև տենդ` 38˚C: Նույն օրվանից կոլխիցինի դեղաչափը բարձրացվեց օրական 1,95 մգ-ի: Հաջորդ օրը որովայնային ցավեր չկային, սակայն հիվանդի մոտ սկսվեց լուծ, ինչի կապակցությամբ նշանակվեց իմոդիում, որը հանվեց 6 օր հետո: Մինչև ստացիոնար բուժման վերջը հիվանդն այլևս գանգատ չունեցավ: Տանը կոլխիցին չի օգտագործել: Նոպաները դարձյալ շարունակվում էին, սկզբից ամսական 1-2 անգամ, այնուհետև նրանք հազվադեպ դարձան և վերջին տարիներին դիտվում են տարեկան 1-2 անգամ: Մեզի անալիզ հիվանդանոցից հետո չի հանձնել: Նշում է, որ մինչև 1999-2000 թթ. համարյա բոլոր նոպաներից առաջ ունենում էր թեթևակի դեղնուկ: Վերջին տարիներին նոպաներից առաջ դեղնուկ չի ունենում: Հետհուշաքննության վերջին օրը` 2.04.2004:
Հիվանդ Պ.Ռ., իգական սեռի, prr001, Երևանում ծնված և ներկայումս Երևանի բնակիչ: Հայրը` Գավառից, մայրը Բաթումից, նախնիները` Վանից: Ունի արտաքինով իրենից զգալիորեն տարբերվող առողջ երկվորյակ քույր, ինչպես նաև 1974 թվականին ծնված նույնպես առողջ քույր: Պարբերական հիվանդությամբ տառապող բարեկամների առկայությունը ժխտում է: Հիվանդը 15 տարեկանից տառապում էր որովայնի պարբերաբար կրկնվող ցավերից, որոնք տևում էին 2-3 օր, նոպայի առաջին օրը ցավերը պարտադիր ուղեկցվում էին մինչև 38˚C հասնող տենդով: Համարյա բոլոր նոպաներից առաջ ունենում էր թեթև դեղնուկ: Նոպաները կրկնվում էին շաբաթական մեկ անգամից մինչև 1-2 ամիսը մեկ պարբերա-կանությամբ: Հիվանդության հրովարտա-կումից մի քանի տարի անց որովայնային ցավերից հետո նոպաների ժամանակ դիտ-վում էին նաև կրծքավանդակի ցավեր: Ստացիոնար բուժում ստացել է միայն մեկ անգամ. 7.02.-15.02.1989, Երևանի թիվ 1 կլինիկական հիվանդանոցի ռևմատաբանական բաժնում (հ.պ. 611/34): Ընդունվել է որովայնային ցավերով նոպայի 3-րդ օրը: Օբյեկտիվ` որովայնի առաջային պատի մկանների թեթևակի լարում, Բլյումբերգի փորձը` թույլ դրական: Անալիզներից. լեյկոցիտները 7.6*109, ԷՆԱ` 20 մմ/ժ: Կոլխիցինային բուժման ֆոնի վրա (1.3 մգ/օր) նոպա չի ունեցել: Բուժման 8-րդ օրը` լեյկոցիտները 7.6*109, ԷՆԱ` 10 մմ/ժ: Ստացիոնարից հետո մինչև 1995 թ. կոլխիցին չի օգտագործել: Նոպաները կրկնվում էին նույն պարբերականությամբ` պարտադիր նախորդվելով դեղնուկով: Բիլիրուբինի մակարդակը միշտ եղել է նորմայի սահմաններում, սակայն դեղնուկի ժամանակ անալիզ չի հանձնել: 1995 թվականից ընդունում է օրական 1.0 մգ կոլխիցին, որի ֆոնի վրա մինչ այսօր նոպա չունի: 1995 թվականից հետո դեղնուկ չի դիտվել:
Այսպիսով, պարբերական հիվանդությամբ տառապողների մոտ նոպաների հետ մեկտեղ շատ հազվադեպ կարող է դիտվել նաև պարբերաբար կրկնվող դեղնուկ, որի առանձին բուժում չի պահանջվում:
Գրականություն
- 1. Այվազյան Ալ.Ա. Պարբերական հիվանդության սահմանման և դասակարգման մասին, Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ , 2002, 3(2), 18-26:
- 2. Айвазян А.А. Периодическая болезнь. Ереван, 1982, 215 с.
- 3. Арутюнян В.М., Акопян Г.С. Периодическая болезнь (этиопатогенетические и клинические аспекты). М.: Медицинское информационное агентство, 2000, 304 с.
- 4. Аствацатрян В.А., Торосян Е.Х., Оганян Н.А. Исследование популяционной частоты периодической болезни в условиях г. Еревана. В сб.: Материалы научно-практической конференции педиатров (14–15 окт. 1993 г.), Ереван, 1994, с. 31.
- 5. Виноградова О.М. Периодическая болезнь.М.: Медицина, 1973, 200 с.
- 6. Мурадханян К.С., Бабаян З.А., Казарян А.А. К вопросу о функциональном поражении печени при периодической болезни. Матер. 2-й научной конференции Ин-та экспериментальной биологии, Ереван, 1968, с. 51.
- 7. Назаретян Э.Е. Клинико-энзимологические параллели при периодической болезни. Автореф. дисс. ... докт. мед. наук, Л., 1985, 41 с.
- 8. Подымова С. Д. Дифференциальная диагностика желтух. Клиническая медицина, 2003, (12), с. 66.
- 9. Astvatsatryan V., Sargsyan H., Arzumanyan I. Colchicine treatment with the children suffering from familial Mediterranean fever (abs G-10). Familial Mediterranean fever II. International conference, 3-7 May, 2000, Antalya-Turkey, 103.
- 10. Mellinkoff S.M., Schwabe A.D., Lawrence J.S., Mead J.F., Weimer H.E., Frankland M. Plasma protein abnormalities, low fat diet and possible implication in pathogenesis, Ann. Int. Med., 1962; 56: 171-175.
- 11. Priest R., Nixon R. Familial recurrent polyserositis. A disease entity, Am. Int. Med. 1959, 51, 1253-1274.
- 12. Rawashdeh M.O., Majeed H.A. Familial Mediterranean fever in Arab children: the high prevalence and gene frequency, European Journal of Pediatrics, 1996, 155(7): 540-544.
- 13. Reimann H.A. Periodic disease. Philadelphia, Oxford, 1963.
- 14. Roche S.P., Kobos R. Jaundice in the adult patient, Am. Fam. Physician, 2004, 69(2): 299-304.
Հեղինակ : | Ալ.Ա. Այվազյան, Ն.Ա. Ավետիսյան, Մ.Մ. Ներսիսյան ԵրՊԲՀ, ներքին հիվանդությունների թ.1 ամբիոն, Էրեբունի Բժշկական Կենտրոն, սիրտ-անոթային ախտորոշման ծառայություն |
Աղբյուր : | Գիտա-գործնական Բժշկական Հանդես «Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի», 3.2004 (19), УДК: 616-056 |
Ներկայացնող` | Doctors.am |