Հեշտոցային Արտադրություն

Հեշտոցային արտադրության պատճառներ են բակտերիալ վագինոզը (ԲՎ), տրիքոմոնիազը (ՀՏ` հեշտոցային տրիքոմոնիազ) և կանդիդիազը: Կարող է առաջանալ նաև մի շարք այլ ֆիզիոլոգիական և ախտաբանական վիճակներից, ինչպիսիք են նախադռան մաշկախտերը կամ ալերգիկ ռեակցիաները: Երբեմն հեշտոցային արտադրության պատճառ կարող է լինել քլամիդիային կամ գոնոռեային վզիկաբորբը:

Բակտերիալ վագինոզ
Սերնդարարման տարիքի կանանց մոտ հեշտոցային առատ արտադրության ամենատարածված պատճառն է: Այն բնութագրվում է հեշտոցում հիմնականում անաէրոբ մանրէների (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.) գերաճով, որոնք, փոխարինելով լակտոբակտերիաներին, բարձրացնում են հեշտոցային pH-ը: Սա չի համարվում ՍՎ: Կարող է առաջանալ և անհետանալ ինքնաբեր` անկախ սեռական կյանքից:

Տրիքոմոնիազ
Trichomonas vaginalis-ները միաբջիջ մտրակավոր նախակենդանիներ են, որոնք փոխանցվում են բացառապես սեռականորեն: Իր առանձնահատուկ տեղակայման պատճառով վարակը կարող է առաջանալ միայն դրա ներհեշտոցային կամ ներարգանդային ներմուծման արդյունքում:

Կանդիդիազ
Կանանց 90%-ի մոտ վուլվովագինալ սնկախտերի պատճառը Candida albicans-ն է (մյուսները` այլ շտամներ): Կանանց 75%-ը առնվազն մեկ անգամ տառապել է կանդիդիազից: Կանանց 10-20%-ը նրա անախտանշան կրողն է:

Ախտորոշում

Կլինիկական
Թեպետ ախտանշանները յուրահատուկ չեն, սակայն կան այնպիսիք, որոնք առավել բնորոշ են այս կամ այն վիճակի համար: Յուրաքանչյուր վարակ ունի իր յուրահատուկ ախտանշանները, սակայն չի կարելի լիովին հիմնվել դրանց վրա, քանզի հաճախ են ատիպիկ դրսևորումներ հանդիպում:

Ստուգման ցուցումներ
Հեշտոցային ախտածինների ոտուգման ցուցումներն են.
- հեշտոցային ՙբնականոն՚ արտադրության փոփոխությունը.
- վզիկի ցիտոլոգիայում ՀՏ հայտնաբերումը.
- զուգընկերոջ մոտ ՀՏ ախտորոշումը.
- հեշտոցային արտադրությունը չի վերանում էմպիրիկ բուժումից հետո.
- նախադռան քորը չի անցնում հակասնկային էմպիրիկ բուժումից հետո:

Լաբորատոր
Վարակների ստույգ ախտորոշումը հիմնված է լաբորատոր քննության վրա: Հեշտոցի պատից գդալիկով վերցվում է արտադրության նմուշ (Աղյուսակ 2) և հետազոտվում մանրադիտակով:

Բակտերիալ վագինոզի (ԲՎ) ախտորոշման չափանիշները
- Ամսելի չափանիշ (հետևյալ երեք չափանիշների առկայությունը պարտադիր է).
- նոսր սպիտակամոխրագույն համասեռ արտադրություն (երբեմն` փրփրանման)
- Վուլվայի հեղուկի pH-ն մեծ է 4.5-ից
- 1-10% KOH ավելացնելիս ձկան հոտի արձակում (հոտի թեստ)
- անմիջապես միկրոսկոպիան ցույց է տալիս ամպաձև բջիջները:
- Նուջենթի չափանիշը. Գրամի մեթոդով մշակված հեշտոցային քսուքը վերցնելու այլընտրանքային եղանակ: Սրա հիմքում ընկած է բակտերիալ մորֆոտիպերի հարաբերական համամասնության գնահատումը` 0-10 սանդղակով: Եթե միավորը 4-ից ցածր է, ապա համարվում է նորմալ, 4-6 ` միջին , իսկ 6-ից բարձրը` բակտերիալ վագինոզ:

Հեշտոցային տրիքոմոնիազի ախտորոշման չափանիշները
- Մանրէի անմիջական դիտարկում թաց քսուքում (ֆիզլուծույթ) կամ` ակրիդին նարնջի ներկանյութով հեշտոցի ետին կամարից վերցված քսուքում (ախտորոշում` դեպքերի 40-80% -ում):
- Տրիքոմոնադները երբեմն հայտնաբերվում են վզիկի ցիտոլոգիայում` 60% զգայունությամբ, սակայն կեղծ դրական պատասխանի հավանականությունը բարձր է: Նման դեպքերում նպատակահարմար է ախտորոշման հաստատումը հեշտոցից վերցրած քսուքով:
- Ցանքսն ախտորոշիչ է 95% դեպքերում:

Հեշտոցային կանդիդիազի ախտորոշման չափանիշները

- 4-4.5 հեշոցային pH
- Հոտի բացակայություն (հայելու վրա հոտի ստուգում և մանրադիտակի ապակու վրա` ամինային հոտի ստուգում):
- Հեշտոցային արտադրությունում խմորասնկերի կամ կեղծ միցելների հայտնաբերում թաց միջավայրում (դրական 40-60% դեպքում):
- Գրամի մեթոդով մշակված հեշտոցային արտադրության մեջ խմորասնկերի կամ կեղծ միցելների առկայությունը (մինչև 65% դրական պատասխան):
- Հեշտոցային նմուշից ստացված ցանքսում խմորասնկերի հայտնաբերում (եթե հեշտոցի ախտանշանները գերակշռում են, ապա նմուշը վերցնել վուլվայից):

Վարումը

Ընդհանուր
Ճշգրիտ ախտորոշումը կարևոր է համապատասխան բուժումն ընտրելու և ՀՏ-ի դեպքում` սեռական զուգընկերների համապատասխան բուժման համար: Քանի որ ՀՏ սեռավարակ է, անհրաժեշտ է կատարել գոյություն ունեցող այլ վարակների սքրինինգ: Անհրաժեշտ է խորհուրդ տալ պահպանել սեռական ժուժկալություն մինչև զուգընկերների բուժման ավարտը:

Ցուցումներ բուժման համար
ԲՎ
Ախտանշաններ:
- Որոշ հղիների մոտ (որոնք նախկինում ունեցել են իդիոպատիկ վաղաժամկետ ծննդաբերություն կամ վիժում` երկրորդ-երրորդ եռամսյակներում) ուղղակի մանրէաբանական քննությամբ նշանների առկայություն կամ բացակայություն: - Կանայք, որոնք ենթարկվում են որոշ վիրահատական միջամտությունների - Հավելյալ` կանանց, ում մոտ մանրադիտակային զննման արդյունք դրական է, բայց չկան ախտանշաններ: Բուժումից հետո նրանք կարող են նշել դրական տեղաշարժ արտադրության առումով:

ՀՏ
- Տրիքոմոնիազի դրական թեստի դեպքում` անկախ ախտանշաններից
- Սեռական զուգընկերների համաճարակաբանական բուժում:

Կանդիդիազ
- Ախտանշաններով կանանց մոտ կանդիդա է հայտնաբերվել մանրադիտումով կամ ցանքսով:
- Անախտանշան կանանց բուժումը չի ցուցվում:

Առաջարկվող բուժման սխեմաներ
ՀՏ և ԲՎ
- 400-500 մգ մետրոնիդազոլ, խմելու օրական 2 անգամ, 5-7 օր (առաջին տարբերակ), կամ
- 2գ մետրոնիդազոլ, խմելու (մեկ չափաբաժին)
Մետրոնիդազոլ ընդունելիս պետք է խուսափել ալկոհոլից, քանի որ հնարավոր է դիսուլֆիրամի նման ռեակցիա:
ՀՏ-ի շատ տեսակներ խիստ զգայուն են մետրոնիդազոլի և նման դեղերի նկատմամբ: Ինքնաբուժման հավանականությունը 20-25% է: Քանի որ կանանց մոտ առկա է միզուկի եվ հարմիզուկային գեղձերի վարակի բարձր վտանգ, լիարժեք բուժման համար անհրաժեշտ է նշանակել համակարգային քիմիաթերապիա: Մեկ չափաբաժինը նպատակահարմար է և էժան: Սակայն կան որոշ փաստեր, որոնք վկայում են բուժման ոչ արդյունավետության մասին, հատկապես, երբ զուգընկերների բուժումը տեղի չի ունենում զուգահեռ:

Հեշտոցային կանդիդիազ
Տեղային թերապիան արդյունավետ է: Ազոլներով բուժումը մեղմացնում է ախտանշանները և միջավայրի ցանքսը հիվանդների 80-90%-ի մոտ, անկախ այն բանից բուժումը եղել է օրալ, թե տեղային, նկատվում է ախտանշանների քչացում և կուլտուրալ բացասական պատասխան: Հղիության ժամանակ կիրառվում է միայն տեղային բուժում:

Տեղային բուժումներ.
- Կլոտրիմազոլի վագինալ հաբ 500 մգ մեկ անգամ կամ 200 մգ` օրական մեկ անգամ, 3 օր շարունակ (500 մգ շաբաթական չափաբաժինը կարող է օգտակար լինել կրկնվող կանդիդիազի դեպքում):
- Միկոնազոլ վագինալ կապսուլա` 1200 մգ որպես մեկ չափաբաժին, կամ 400 մգ` օրական մեկ անգամ 3 օր շարունակ:

Խմելու դեղամիջոցներից են.
- Ֆլուկոնազոլը` 150 մգ որպես մեկ չափաբաժին
- Իթրակոնազոլը` 200 մգ, օրական երկու անգամ, մեկ օր
- Ֆլուկոնազոլը` 100 մգ, մեկ շաբաթ, կարելի է օգտագործել կրկնվող կանդիդիազի դեպքում:

ԲՎ այլընտրանքային բուժումներ
- Ներհեշտոցային մետրոնիդազոլի գել (0.75%)` օրական մեկ անգամ, 5 օր կամ`
- Ներհեշտոցային կլինդամիցինի քսուք (2%)` օրական մեկ անգամ, 7 օր կամ` քլինդամիցին` 300 մգ, օրալ, օրական երկու անգամ, 7 օր շարունակ:
Հատուկ իրավիճակներ
Հղիության ընթացքում մետրոնիդազոլի անվտանգությունը ճշտված չէ, թեպետ հայտնի տվյալները չեն նշում որևէ առնչություն տերատոգեն վտանգի հետ: Մետրոնիդազոլը կարող է օգտագործվել հղիության բոլոր փուլերում և կրծքով կերակրելու ընթացքում, սակայն գերադասելի է խուսափել այդ հանգամանքներում բարձր չափաբաժիններով բուժում կիրառելուց:
Հղիության վաղ շրջանում ախտանշանային ՀՏ վարակի տեղային բուժումը (օրական 100 մգ կլոտրիմազոլի մոմիկներ` 7 օր շարունակ) կարող են մեղմացում առաջացնել, սակայն վարակը վերացնելու համար անհրաժեշտ է համակարգային թերապիա:
ՀՏ ունեցող հիվանդների համար 5%-ոց նիտրոիմիդազոլից ավելի արդյունավետ այլընտրանքային միջոց չկա: Մետրոնիդազոլի նկատմամբ ալերգիա ունեցող հիվանդներին ցուցված է դեսենսիբիլազացիա:
Օրալ հակականդիդային դեղամիջոցները չպետք է օգտագործվեն հղիության ընթացքում: Տեղային նիստատինը, որը պոլիենային շարքին է պատկանում, բուժում է կանդիդաների 70-90 տոկոսը, սակայն կարող է օգտակար լինել այն կանանց համար, որոնց օրգանիզմը զգայուն է ազոլային դեղամիջոցների նկատմամբ:
Պոլիենի չափաբաժինը 100.000 միավոր է, 1-2 գիշերային պոլիենիլ 14 գիշեր շարունակ:
Տևական կամ ծանր կանդիդոզները վատառողջների, օրինակ` դիաբետիկների մոտ, կամ այն դեպքում, երբ հարուցիչը ազոլների նկատմամբ նվազ զգայուն պաթոգեն է, օրինակ` C. glabrata, կարող է առաջանալ ավելի երկարատև թերապիայի անհրաժեշտություն` տեղային կամ օրալ ազոլներով: Վերջինի դերում նիստատինը կամ նատամիցինը կարող են հանդես գալ որպես արդյունավետ միջոցներ:

Զուգընկերների բուժում

Կանդիդա և ԲՎ
Տղամարդ զուգընկերների ռուտին սքրինինգի և բուժման կարիք չկա:

Տրիքոմոնիազ
Զուգընկերները պետք է անցնեն ՍՎ սքրինինգ և բուժվեն ՀՏ-ից` անկախ թեստի արդյունքներից: Այն դեպքում, երբ տղամարդկանց մոտ ՀՏ սքրինինգի ժամանակ հայտնաբերվել է ՈՅՄ, իմաստ ունի նախ բուժել ՀՏ-ն, որից հետո կրկին վերցնել ուրեթալ քսուք` նախքան ՈՅՄ ախտորոշումը:

Հետբուժական հսկողություն

ԲՎ

Անց է կացվում միայն այն կանանց նկատմամբ, որոնց մոտ առկա են տևական ախտանշաններ: Եթե բուժումը նշանակվել է հղիության ընթացքում` վաղաժամ ծննդաբերության վտանգը նվազեցնելու համար, մեկ ամիս անց պետք է կրկնել թեստը և ԲՎ կրկնվելու դեպքում` առաջարկել հետագա բուժում:

ՀՏ

Անհրաժեշտ է նախաձեռնել, եթե այցելուն բուժումից հետո շարունակում է մնալ ախտանշանային կամ եթե ախտանշանները կրկնվում են:

Տևական /կրկնվող ախտանշոններ, բուժում
- Ճշտեք, որքան է այցելուն ընդունել մետրոնիդազոլ, արդյոք ունեցե±լ է սրտխառնոց:
- Գնահատեք նոր և բուժում չստացած զուգընկերներից կրկին վարակվելու վտանգը:
Այն այցելուների դեպքում, որոնց առաջին բուժումը անարդյունավետ է եղել, հաճախ օգտակար է լինում ստանդարտ բուժման երկրորդ կուրսը: Եթե սա նույնպես չի առողջացնում, ապա հետազոտեք խոր հեշտոցային քսուքը (ԽՀՔ) կամ կատարեք էմպիրիկ բուժում էրիթրոմիցինով, կամ ամոքսիցիլինով` հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկերը նվազեցնելու համար, նախքան մետրոնիդազոլով կրկին բուժելը, քանի որ հեշտոցում առկա առանձին մանրէներ կարող են ներգործել և նվազեցնել մետրոնիդազոլի արդյունավետությունը:
Եթե տևական բուժումը նույնպես չի օգնում, հավանական է, որ մանրէն ձեռք է բերել աէրոբ պայմաններում գոյատևելու հատկություն: Նման դեպքերում վստահելի արդյունավետ բուժում չկա:

Կանդիդիազ
Հսկողություն սահմանել միայն տևական ախտանշաններ ունեցող կանանց նկատմամբ:

Կրկնվող կանդիդիազ, բուժում
Սահմանվում է որպես չորս կամ ավելի ախտանշային կանդիդիազի էպիզոդներ տարվա ընթացքում.
- Գրանցեք հաճախականությունը, ճշտեք ախտորոշումը և հաստատեք այն ցանքսի միջոցով:
- Բացառեք ռիսկի գործոնները (օրինակ` շաքարախտը, իմունային համակարգի դեֆիցիտի ֆոնը, կորտիկոստերոիդի, հակաբիոտիկների հաճախակի օգտագործումը):
Նման անձանց օպտիմալ բուժման համար կատարվում են շարունակական փորձեր, սակայն դեռևս ոչինչ հստակեցված չէ: Ներկայումս առաջարկվում է նախնական փորձնական բուժում, որին հետևում է պահպանման ռեժիմը, օր.` 100 մգ ֆլուկոնազոլ` մեկ շաբաթ շարունակ, կամ շաբաթական 500 մգ տեղային քլոտրիմազոլ` 6 ամիս շարունակ:

Հեշտոցային արտադրության համախտանշային վարում
Այն իրավիճակներում, երբ հնարավոր չէ զննել հաճախորդին և հնարավոր չէ լաբորատոր թեստերի կիրառումը, Առողջապահության Համաշխարհային Կազմակերպությունը (ԱՀԿ) մշակել է հեշտոցային արտադրության վարման ալգորիթմ: Երբեմն քլամիդիային կամ գոնոռեային ցերվիցիտը կարող է դառնալ հեշտոցային արտադրության պատճառ: Ցերվիցիտը կարող է ունենալ լուրջ հետևանքներ, եթե ժամանակին չբուժվի: Վզիկի վարակների ախտանշանները որոշակի չեն, և պարզվել է, որ ցերվիցիտների ավելի ստույգ ցուցանիշը հանդիսանում է վտանգի գնահատումը:
Առանձին վարակների բուժումը մանրամասն ներկայացված է+ համապատասխան ուղեցույցներում:


 ՍԵՌԱԿԱՆ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ՀԱՃԱԽԱԿԻ ՏՐՎՈՂ ՀԱՐՑԵՐ