Գոտկա-սրբանային ցավեր

Գոտկա-սրբանային ցավեր. հիվանդության պատմության և նյարդաբանական քննության դերը ճշգրիտ ախտորոշման կայացման մեջ (գրականության ակնարկ)

Բանալի բառեր. գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր, պատճառաբանություն, նյար­դա­բա­նա­կան քննություն, հիվանդության պատմություն

Ողնաշարի շարժունակության թեստը հան­դիսանում է հարևան ողերի միաձուլման հետևանք:

Schober-ի թեստը, որով չափվում է մաշկային երկու նիշերի միջև եղած հեռավորության փոփոխությունը դեպի առաջ կռանալու ժամանակ, համարվում է քանակական մեթոդ, որով գնահատվում է ֆլեքսիայի սահմանափակման չափսը: Չնայած որ այս թեստը տեխնիկապես հեշտ էկատարվում [20,26], սակայն ողնաշարի ֆլեքսիայի սահմանափակումը բնորոշ չէ բորբոքային սպոնդիլոարթրիտներին, այնհավասարապես բնորոշ է խրոնիկական գոտկացավեր ունեցող այլ հիվանդներին կամ սպինալ ուռուցքներին [27]: Կրծքավանդակի­­­­­­­­­ ­­­­­ էքսկուրսիայի սահմա­նա­փակումը (2,5 սմ-ից ավելի քիչ) ունի բարձր սպեցիֆիկություն (0,99), բայց սեն­սի­տիվ չէ անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտի վաղ շրջանների համար (0,09) [23,28], հետևաբար կանխատեսման գնահա­տա­կանները ցածր են:

Սրբան-զստոսկրային միակցման ախտա­հար­ման թեստերը կատարվում են տար­բերա­կելու համար անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտը ողնաշարի մեխանիկական ախ­տա­հարումներից: Այդ թեստերն են. ազդրի էքս­տենզիոն թեստը, առաջահետային կոն­քա­յին սեղմման թեստը, կոնքի կողմնային սեղմ­­ման թեստը, սրբան-զստոսկրային միակց­ման ուղղակի սեղմման թեստը: Դժբախ­տաբար այս թեստերը քիչ ճշգրիտ են [20,29] տար­բերա­կելու համար անշարժաց­նող (անկիլո­զաց­նող) սպոնդիլիտը ողնաշարի մեխա­նի­կա­կան ախտահարումներից [30,31]: Անշար­ժաց­նող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտը վաղ շրջաններում ավելի հաճախ կաս­կած­վում է ռենտգենաբանական տվյալների հիման վրա:

Չնայած ողնաշարի ֆլեքսիան ունի սահ­մա­նափակ ախտորոշիչ արժեք, այն կա­րող է օգտակար լինել տարբեր պատ­ճառ­նե­րից առա­ջացած գոտկա-սրբանային շրջանի ցա­վեր ունեցող հիվանդների ֆիզիկալ թերա­պի­այի մոնիթորինգի պլանավորման համար [32]: Լավ ճշգրտության համար շարժումների ծավալը տարբեր ուղղություններով պետք է գնահատել երկու հարթության մեջ [26,32]: Ողնաշարի շարժումների ծավալի որոշման մանրամասն տեխնիկան նկարագրված է գրականության մեջ:

Կան արդյոք նյարդարմատների սեղմման նշաններ
Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի կամ իշալգիայի պատճառ կարող են հանդիսանալ մի շարք հիվանդություններ, որոնց ժամանակ ախտահարվում են ողնուղեղը, ձիու պոչը կամ նյարդարմատները: Ամենահաճախակի հան­դի­պող պատճառն է միջողնային սկա­վա­ռակի ճողվածքը: Այլ հանդիպող պատ­ճառ­ներ, որոնք առաջացնում են նյարդարմատի ճնշում սպինալ կանալում, օրինակ, ոսկրի կամ դեղին կապանի հիպերտրոֆիան, սպի­նալ ստենոզը, սպինալ կամ պարա­սպի­նալ ինֆեկցիաները, նորագոյացությունները, ևս կարող են առաջացնել գոտկա-սրբանային ցավեր կամ իշալգիա: Նյարդաբանական ստրու­կ­տուրաների իրիտացիան առավել հա­ճախ դրսևորվում է ստորին վերջույթների մոտոր, ռեֆլեկտոր կամ սենսոր դիսֆունկ­ցի­այով և հազվադեպ՝ միզային կամ մարսո­ղա­կան ֆունկցիաների խանգարումներով:

Նյարդարմատի գրգռման ամենահաճախ հանդիպող ձևը իշալգիան է, որն իրենից ներ­կա­յացնում է ոտքի հետին կամ կողմնային մակերեսով ցած իջնող սուր կամ այրող ցավ, որը հաճախ ուղեկցվում է թմրածությամբ կամ պարեսթեզիայով: Ցավը երբեմն ուժեղանում է հազից, փռշտոցից կամ Վալսալվայի փոր­ձից: Այն հիվանդների մոտ, որոնք ունեն միայն գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր առանց իշալգիայի կամ նյարդաբանական դեֆիցիտի, նյարդաբանական ախտահա­րում­ների տարածվածությունը քիչ է և լայնա­ծա­վալ հետազոտությունների կարիքը սովո­րա­բար անհրաժեշտ չի լինում:

Միջողնային սկավառակի ճողվածքներ
Միջողնային սկավառակի ճողվածքների դեպքում իշալգիկ համախտանիշն ունի այնքան բարձր սենսիտիվություն (0,95), որ նրա բացակայությունը գրեթե անհա­վա­նա­կան է դարձնում ճողվածքի առկայությունը [33,34]: Օգտագործելով աղյ. 1-ում իշալ­գի­այի ճշգրտությունը և վիրաբուժական ճանա­պարհ­ով բուժվող ճողվածքների տարած­վա­ծությունը (2%), կարելի է եզրակացնել, որ միջողնային սկավառակի ճողվածք ունեցող 1000 հիվանդից միայն մեկի մոտ չի լինում իշալգիա: Շատ հիվանդներ ունենում են գոտկատեղի կրկնվող ցավերի երկարատև անամնեզ, որը նախորդում է իշալգիային, սակայն երբ վերջինս զարգանում է, ոտքի ցավը սովորաբար առաջին պլանի վրա է մղվում: Մեծահասակների մոտ միջողնային սկավառակի ճողվածք ավելի հաճախ հան­դի­պում է 30-55 տարիքային խմբում [33]:

Միջողնային սկավառակի ճողվածքը ճնշում է նյարդարմատը և նյարդի ձգման ժա­մա­նակ առաջանում է ցավ: Փորձը կա­տար­վում է հիվանդի մեջքի վրա պառկած դիրքում: Հետազոտողը մի ձեռքը դնում է հիվանդի ոտքի կրնկի տակ, իսկ մյուսը՝ ծնկի վրա, այնպես որ ծնկային հոդը լինի լրիվ բացված: Ոտքը դանդաղ բարձրացվում է վեր մինչև ցավի առաջանալը: Նյարդարմատը սկսում է ձգվել, երբ ոտքը բարձրացվում է 300-ից վեր, իսկ 700-ից հետո նյարդի ձգումը դառնում է աննշան [35]: Թեստը դրական է համարվում, երբ ցավն առաջանում է 300-600 բար­ձրաց­ման միջև [33,36,37]:

Նմանատիպ թեստ է համարվում ոտքի ուղիղ բարձրացման խաչաձև ախտանիշը: Սա դրական է համարվում, երբ հետազոտողը ուղիղ բարձրացնում է հիվանդի առողջ ոտքը, իսկ իշալգիկ ցավերն առաջանում կամ ուժեղանում են հիվանդ կողմում: Ոտքի ուղիղ բարձրացման ճշգրիտ թեստերը ցուցադրված են աղյ. 2-ում: Թեստի կատարման վիզուալ գնահատումը չափավոր ճշգրիտ է, իսկ գո­նի­ո­մետրի կամ ինկլինոմետրի օգտա­գոր­ծու­մը տալիս է ավելի ճշգրիտ տվյալներ:

Իպսիլատերալ ոտքի բարձրացման սահ­մա­նափակումը մինչև 600 չափավոր սեն­սի­տիվ ցուցանիշ է միջողնային սկավառակի ճողվածքի համար, սակայն սպեցիֆիկ չէ, որովհետև շարժման սահմանափակումը հա­ճախ դիտվում է նաև ճողվածքի բացա­կա­յության ժամանակ (Աղյ. 3) [41-43]: Ոտքի խաչաձև բարձրացման ախտանիշը պակաս սենսի­տիվ է, բայց ունի ավելի բարձր սպե­ցիֆիկություն [33,42-44]:

Այսպիսով, ոտքի խաչաձև բարձրացման դրական ախ­տա­նիշը էապես բարձրացնում է միջողնային սկա­վառակի ճողվածքի հավա­նա­կանությունը, մինչդեռ բացասական արդյունքը սահմանա­փա­կում է նրա արժեքը: Ոտքի ուղիղ բար­ձրաց­ման դրական թեստը առավել փոքր անկյան դեպքում ավելի է բնորոշ միջողնային սկավառակի ճողվածքին [45,46]: Ոտքի ուղիղ բարձրացման դրական թեստը կամ այլ կերպ ասած, Լասեգի ախտանիշը ավելի հատուկ է ստորին գոտկային նայրդարմատների ախ­տա­հարմանը (L5 կամ S1): Միջողնային սկա­վա­ռակի ճողվածքն ավելի հաճախ առա­ջա­նում է այս մակարդակների վրա: Ավելի վեր գտնվող գոտկային նյարդարմատների իրի­տա­տիվ վիճակները ստուգվում են ազդրային նյարդի ձգմման թեստով, սակայն նրա ճգրտությունը հայտնի չէ:

Շարժական, ռեֆլեկտոր և զգացողական ֆունկցիաների գնահատումը
L4-L5 կամ L5-S1 միջողնային մակարդակներում առաջացած միջողնային աճառի ճողվածքների 98% դեպքերում դիտվում են նյար­դաբանական կլինիկական կարևոր նշաններ L5 և S1 նյարդարմատների նյարդավորման տարածքներում շարժական, ռեֆլեկտոր և զգացո­ղական ֆունկցիաների խանգարումների ձևով [33,42,43,46]: Առավել տարածված նյարդաբանական ախտահարում է ոտնաթաթի և մեծմատի դորսոֆլեքսիայի թուլությունը (L5), աքիլեսյան ջլի ռեֆլեքսի իջեցումը կամ բացակայությունը (S1) և պերիֆերիկ ցավային զգացողության իջեցումը L5, S1 դերմատոմներում [33,42,43,46]: Իշալգիա ունեցող հիվանդների նյարդաբանական քննության ժամանակ ուշադրությունը անհրաժեշտ է կենտրոնացնել այս ֆունկցիաների վրա:

Ոտնաթաթի դորսոֆլեքսիայի ուժը ստուգ­վում է պացիենտի մեջքի վրա պառկած վի­ճա­կում, երբ հիվանդը փորձում է կատարել թաթի դորսոֆլեքսիա, իսկ հետազոտողը խոչ­ըն­դոտում է այդ շարժմանը: Հիվանդի ան­կա­րողությունը դիմադրել քննողին գնա­հատ­վում է որպես ոտնաթաթի թուլություն, իսկ առողջ կողմը ստուգվում է համեմատության համար: Այս մեթոդը ցուցադրում է գերազանց ճշգրտություն (աղյ. 2) և առավել արդյու­նա­վետ է, քան պացիենտների կրունկների վրա կանգնելու ունակության ստուգումը [20]: Ոտնաթաթի դորսոֆլեքսիայի թուլությունը հազ­վա­դեպ է հանդիպում որպես մեկու­սաց­ված ախտանիշ և գրեթե միշտ ուղեկցվում է մեծ մատի դորսոֆլեքսիայի թուլությամբ, զգացողական դեֆիցիտով կամ ռեֆլեքսների իջեցմամբ [47]: Բութ մատի ուժը ստուգվում է հետևյալ կերպ. մեջքի վրա պառկած հիվանդին առաջարկվում է բութ մատն ուղղել դեպի քիթը և դիմադրել քննողի ուժին, որը երկու մատով սեղմում է բութ մատը հա­կա­ռակ ուղղությամբ:

Կրունկի ռեֆլեքսն ավելի դժվար է վերար­տա­դրել, այդ պատճառով շատ կարևոր է պացիենտի դիրքը: Լավագույնը համարվում է փորի վրա պառկած դիրքը, որի ժամանակ ծունկը ծալվում է: Ոտքը թեթևակիորեն ցնցվում է քննողի կողմից, որպեսզի մկան­ները թուլանան, որից հետո ոտնաթաթին տրվում է դորսոֆլեքսիայի դիրք, որպեսզի սրունքի հետին մկանախումբը թույլ լարվի: Այս դիրքում ստուգվում է կրունկի ռեֆլեքսը: Ռեֆլեքսի ճշգրտության ցուցանիշերը գնա­հատ­վում են 0,39-0,50 սահմաններում [20,48]: Շվարցը (Schwartz) և համահեղինակները [48] գտնում են, որ ներբանային ռեֆլեքսն ավելի ճշգրիտ տվյալներ է տալիս, քան աքիլեսյան ջլի ռեֆլեքսը: Ներբանային ռեֆլեքսն ստուգ­վում է հետևյալ կերպ. հիվանդը պառկում է մեջքի վրա, հետազոտողր մուրճիկով հար­վա­ծում է ոտնատակի մատնային թմբկությանը: Ներբանային ռեֆլեքսը կարող է դրական լինել մինչև 65 տարեկան պացիենտների 91%-ի մոտ, իսկ 65 անց պացիենտների միայն 71%-ի մոտ:

Ներբանային ռեֆլեքսն արտահայտում է S1 նյարդարմատի ֆունկցիան: Միջողնային սկավառակի ճողվածքի դեպքում ներբա­նա­յին ռեֆլեքսի սենսիտիվությունը ցածր է (աղյ. 3): Ոտքի մատների վրա քայլելը ներբանային ֆլեքսիայի ուժը գնահատելու համար ոչ հուսալի մեթոդ է: Ազդրի տարածիչ մկանների ուժի ստուգումը օգտագործվել է S1 նյարդար­մա­տի վնասվածքը գնահատելու համար, սակայն նրա ճշգրտությունը և հստա­կու­թյունը հայտնի չէ: Մկանային հյուծ­վա­ծու­թյու­նը ենթադրում է երկարատև դեներվացիա և հայտնաբերվում է վիզուալ դիտման ժամա­նակ: Մեկ հետազոտության ընթացքում խորհուրդ է տրվում գնահատել ազդրի հետին և առաջային մկանախմբերը:

Ստորին վերջույթների զգացողական ֆունկ­ցիայի հետազոտումը կարող է լինել ժամանակատար և կարող է ագրավացվել: Պացիենտները գնդասեղի ծակոցից առաջա­ցած ցավի ինտենսիվությունը ավելի հստակ են տարբերակում, քան հպումն ու ջերմային կոնտակտը: Զգացողությունն ստուգվում է ըստ դերմատոմների [49]: L4,L5և S1 դերմա­տոմ­ների զգացողությունը ստւգվում է ասեղով, կատարելով սիմետրիկ ծակոցներ:

Վերին գոտկային հատվածում միջող­նա­յին սկավառակների ճողվածքների պատ­ճա­ռով նյարդարմատների ախտահարումը կազ­մում է գոտկային ճողվածքների 2%: Վերին գոտկային հատվածի միջողնային սկա­­վա­ռակների ճողվածքների կասկած պետք է ունենալ, երբ ցավը կամ թմրա­ծու­թյունը ընդգրկում են ազդրի առաջային մակերեսի վերին հատվածը: Այս հատվածի ախ­տա­հար­ման դեպքում ստուգվում է ծնկան ռեֆլեքսը, ազդրի քառագլուխ և գոտկային մկանների ուժը [33,47,50]: Ազդրի քառագլուխ մկանի թուլությունը գրեթե միշտ ուղեկցվում է ծնկան ռեֆլեքսի իջեցումով [47]:

Միջողնային սկավառակների ճող­վածք­նե­րի ախտորշման համար նյարդաբանական տվյալների ճշգրտությունը միայն չափավոր է (աղյ. 3): Վերընշված կլինիկական կոմբի­նա­ցի­ա­ները օգտակար են ախտորոշման ճշտման համար: Վիրաբուժական ճանա­պարհ­ով հայտնաբերված միջողնային սկա­վա­ռակի ճողվածք ունեցող հիվանդների գրեթե 90%-ն ունենում են կամ աքիլեսյան ջլի ռեֆլեքսի իջեցում, կամ ոտնաթաթի և բութ մատի դորսոֆլեքսիայի թուլացում [33]:

*HNP – herniated nucleus pulposus – կակուղ կորիզի ճողվածք

Սպինալ ստենոզ
Սպինալ ստենոզի կապակցությամբ վիրահատվող հիվանդների միջին տարիքը 55 է, իսկ անամնեզը` մոտավորապես չորս տարի [52]: Սպինալ ստենոզի համար բնորոշ են ոտքերի ցավը և, երբեմն, նյարդաբանական դեֆիցիտները, որոնք առաջանում են քայլելուց հետո: Ի տարբերություն զարկերակային իշեմիկ կաղությանը, նեյրոգեն կաղությունը կարող է առաջանալ նաև կանգնած դիրքից (առանց քայլքի) ևկարող է ուժեղանալ հազից, փռշտոցից: Այն ուղեկցվում է նորմալ զարկերակային պուլսով [52]: Նեյրոգեն կաղության սենսիտիվությունը չափավոր է (մոտ 0,60) [52], իսկ սպեցիֆիկությունը բարձր է:­­­

Շնորհիվ նյարդաբանական ֆիզիկալ քննություների` վերջին տարիներին սպինալ ստենոզը ավելի հաճախ է ախտորոշվում: Դիագնոստիկչափանիշները, որոնց շնորհիվ ցուցումներ են դրվում վիրաբուժական միջամտության համար, դեռևս մինչև վերջ մշակված չեն: Սպինալստենոզին բնորոշ է ցավի ուժեղացումը ողնաշարի էքստենզիայի ժամանակ (այն ժամանակ, երբ միջողնային սկավառակների ճողվածքների դեպքում ցավը սովորաբար ուժեղանում է ֆլեքսիայի ժամանակ), սակայն ճշգրտության տվյալները շատ ցածր են: Ոտքերի ցավի համար սենսիտիվությունը կազմում է 85, նյարդաբանական շեղումները` 60%, Լասեգի ախտանիշը դիտվում է հիվանդների 50%-ի մոտ [52,53]:

­

Ձիու պոչի համախտանիշ
Միջողնային սկավառակի մեծ միջային ճողվածքը կարող է դառնալ ողնուղեղի կամ ձիու պոչի սեղմման պատճառ, պահանջելով անհապաղ վիրահատական միջամտություն: Բարեբախտաբար այս համախտանիշի հետ կապված վիրահատությունները կազմում են միջողնային սկավառակի վիրահատությունների 1-2%, իսկ գոտկա-սրբանային ցավեր ունեցող հիվանդների մոտ նրա տարածվածությունը կազմում է ­­­­ 0,0004%: ­­­­ ­­­­­­­­Ամենակայուն հայտնաբերված տվյալը հանդիսանում է միզակապությունը, որի սպեցիֆիկությունը կազմում է 95%, իսկ միզակապության նեգատիվ թեստի կանխագուշակվող արժեքը գրեթե 0,9999 է: Միակողմանի կամ երկկողմանի իշալգիան, զգացողական կամ շարժական դեֆիցիտները, Լասեգի սիմպտոմը կազմում են այն ամբողջությունը, որի սենսիտիվությունը կազմում է 0,80 [54-56]: Ավելի հաճախ զգացողական դեֆիցիտը հայտնաբերվում է նստատեղից վեր, զստոսկրի հետին-վերին մասում և շեքում (թամբի անեսթեզիա) մոտ 0,75 սենսիտիվությամբ [54-56]: Անալ սֆինկտրի տոնուսն իջած է լինում դեպքերի 60-80%-ում:

Պատկերային թեստերի ցուցումները
Կա աճող փոխհամաձայնություն, որ սովորական ռենտգենյան պատկերները անհրաժեշտ չէ կատարել գոտկա-սրբանային ցավեր ունեցողբոլոր հիվանդներին, որովհետև այն տալիս է քիչ արդյունավետ տվյալներ, հնարավոր են խաբուսիկ արդյունքներ և մեկնաբանությունների անհամաձայնություններ: The Quebec Task Force on Spinal Disorders խորհուրդ է տալիս կատարել ռենտգենյան պատկեր նյարդաբանական դեֆիցիտի, 50-ից բարձր կամ 20-ից ցածր տարիքի, ջերմության, տրավմայի կամ նորագոյացության նշանների առկայության դեպքում [57]: Աղյ. 1-ում առաջարկվում են այն սկրինինգային հարցերը, որոնք կարող են իրապես բացառել նորագոյացությունը հիվանդության պատմությունից [10]:­­­

ՄՌՏ կամ ԿՏ օգտագործվում են ավելի ընտրողաբար, սովորաբար երբ պլանավորվում է վիրաբուժական գործողություն: Քանի որ միջողնային սկավառակի ճողվածքը կամ սպինալ ստենոզը շատ դեպքերում հայտնաբերվում են ասիմպտոմատիկ պացիենտների մոտ ­­ [6,7], ­ ­­­ապա ՄՌՏ կամ ԿՏ տվյալները կարող են անբավարար լինել բուժական տակտիկան ընտրելու համար, հետևաբար, ճիշտ, հիմնավորորոշում կայացնելու համար անհրաժեշտ է հաշվի առնել ինչպես հիվանդության պատմության, այնպես էլ գործիքային քննությունների տվյալները [58]:

Կան արդյոք ապացույցներ, որ սոցիալական կամ հոգեբանական սթրեսները կարող են ուժեղացնել կամ երկարացնել ցավը:
Չնայած գոտկա-սրբանային ցավերն ունեն օրգանական պատճառներ, հիվանդների հիվանդության պատմության որոշ առանձնահա­տկություններ ազդում են հիվանդության ընթացքի վրա: Խրոնիկական ցավի կամ դեպրեսիայի ժամանակ ավելի շատ ցուցված է հակադեպրեսանտների, քան օփիատների կամ ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային պրեպարատների նշանակումը: Ալկոհոլի կամ դեղորայքի չարաշահումը բացասական է ազդում բուժման պրոցեսի վրա: Բուժման ընթացքում ցավերի ձգձգումը մի շարք հիվանդներիկողմից գնահատվում է որպես սխալ բուժում և նրանց մի մասը սկսում է փնտրել բուժման այլ տարբերակներ [59]: Խրոնիկական ցավունեցող հիվանդները (երեք ամսից երկար) ներկայացնում են կոմպլեքս, բարդ, խճճված պրոբլեմներ, որի պատճառով հիվանդության պաթոանատոմիկ պատճառը դժվար է հայտնաբերվում [60]: Ի տարբերություն սուր ցավի, խրոնիկական ցավը չի բերում հյուսվածքների վնասվածքի:

Խրոնիկական ցավի դեպքում ծագում են վեգետատիվ ախտանիշներ, ինչպիսիք են քնի խանգարումները, ախորժակի վատա­ցումը, գրգռվածությունը: Այս ախտանիշները բերում են մշտական սոցիալական և հոգեբանական լարվածության, ազդում են աշխատու­նակության, եկամուտների, ընտանեկան հարաբերությունների և սոցալական դիրքի վրա [60,61]: Սոմատիկ ամպլիֆիկացիայի պատճառով պացիենտները ունենում են տնտեսական գոյատևման և հասարակական դիրքի պահպանման խնդիրներ [61]: Խրոնիկական գոտկա-սրբանբային ցավեր ունեցող հիվանդների մոտ սիստեմային հիվանդության բացակայությունը և բուժվող անատոմիական խանգարումները պետք է ամրագրվեն հիվանդության պատմությամբ, ֆիզիկալ քննությամբ և դիագնոստիկ թեստերով: Նյարդաբանական խանգարումները հաճախ երկարատև են և կարող են պահպանվել նույնիսկ վիրաբուժական միջամտությունից հետո:

Waddell-ը և համահեղինակները [64] առաջարկում են ոչ բնորոշ կամ ոչ օրգանական նշանների հինգ խումբ, որոնք կորելացվում են հոգեբանական խանգարումների հետ.

• Ահնամապատասխան թուլություն, որն ունի տարածված կամ մակերեսային բնույթ:
• Գլխի գագաթից ուղղահայաց առանցքով սեղմելիս կամ ողնաշարի պտույտից հետո ցավի առաջացում գոտկատեղում:
• Լասեգի ախտանիշի իրարամերժ տվյալների ստացում հիվանդի պառկած և նստած դիրքերում:­­
• Մկանային ուժի և զգայնության ռեգիոնար խանգարման նշաններ, որոնք չեն համապատասխանում նյարդարմատի նյարդավորման պատկերին:­­­­
• Հիվանդի ֆիզիկալ հետազոտության ընթացքում հիվանդի կողմից ցույց տրվող գերռեակցիաներ:­­

Վերը նշված յուրաքանչյուր նշան ունի սահմանափակ արժեք, սակայն եթե հիվանդի մոտ առկա է երեք կամ ավելի նշան, ապա կարելի է ենթադրել, որ նա ունի հոգեբանական խանգարում կամ դիսթրես:

Այսպիսով, ելնելով սեփական փորձից ու գրականության տվյալներից, մենք ընթերցողին տրամադրում ենք հեշտ կիրառելի ալգորիթմ` գոտկա-սրբանային ցավերի քննման համար:

• Մի քանի բանալի-հարցերը կարող են բարձրացնել կամ իջեցնել գոտկա-սրբանային ցավերի հիմքում ընկած սիստեմային հիվանդության հավանականությունը: Շատ օգտակար նշաններ են տարիքը, քաղցկեղային անամնեզը, մարմնի քաշի չբացատրվող կորուստը, ցավի տևողությունը և անցկացվող բուժման հաջողությունը:­­­­
• Ներերակային ճանապարհով ստացված դեղորայքը կամ միզային ինֆեկցիաները բարձրացնում են սպինալ ինֆեկցիայի հավանականությունը:
• Անկիլոզացնող սպոնդիլոարթրիտը ենթադրվում է, ելնելով հիվանդի անամնեզից, սեռից և տարիքից (առավել հաճախ երիտասարդ տղամարդկանց մոտ), իսկ շատ կլինիկական տվյալներ ունեն սահմանափակ ճշգրտություն կամ հստակություն:­­­ ­
• Ցավերի մեղմացման նպատակով անկողնային հանգստի ոչ օգտակար լինելը սենսիտիվ նշան է բոլոր սիստեմային հիվանդություների համար, սակայն սպեցիֆիկ չէ:­­
• Իշալգիայի կամ նեյրոգեն կաղության ախտանիշների դեպքում անհրաժեշտ է ենթադրել նյարդաբանական համակարգի ախտահարում: Ցավի ճառագայթումը դիստալ ուղղությամբ (ծնկից ցած) ավելի բնորոշ ախտանիշ է ռադիկուլոպաթիայի համար, քան միայն ազդրիհետին մակերեսի ցավը: Հետագայում առաջացող թմրածությունը կամ թուլությունը ավելի բնորոշ է նյարդաբանական ախտահարմանը:­­­
• Ձիու պոչի խտանիշերի վերաբերյալ անհրաժեշտ է կատարել մանրամասն հարցուփորձ: Միզապարկի դիսֆունկցիան (հատկապես միզակապությունը), թամբաձև թմրածությունը ի լրումն իշալգիայի և թուլության պետք է հուշեն ձիու պոչի համախտանիշի առկայության մասին:­
• Հոգեբանական անամնեզը օգնում է գնահատել բուժման պլանը և հիվանդության ելքը: Դեպրեսիաների համար կազմած արագ սկրինինգային հարցաշարը կարող է օգտակար լինել թերապևտիկ տարբեր մոտեցումների համար:­­

Գրականություն

1. Cypress B.K. Characteristics of physical visits for back symptoms: a national perspective. Am. J. Public Health., 1983; 73: 389-395.
2. Deyo R.A., Tsui-Wu J.Y. Discriptive epidemi­olo­gy of low-back pain and its related medical care in the United States. Spine. 1987;12:264-268.
3. Deyo R.A., Loeser J.D., Bigos S.F. Herniated lumbar intervertebral disk. Ann. Intern. Med., 1990; 112: 598-603.
4. White A.A., Gordon S.L. Synopsis: workshop on idiopathic low-back pain. Spine, 1982;7:141-149.
5. Nachemson A. The lumbar spine: an orthopedic challenge. Spine, 1976;1:59-71.
6. Weisel S.E., Tsourmas N.Reffer H., Citrin C.M., Patronas N. A study of computer-assisted tomo­grap­hy, I: The incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients. Spine, 1984;9:549-551.
7. Boden S.D., Davis D.O., Dina T.S., Patronas N.J., Wiesel S.W. Abnormal magnetic reso­nan­ce scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. J. Bone Joint Surg. Am., 1990;72:403-408.
8. Liang M., Komaroff A.L. Roentgenograms in primary care patients with acute low back pain: a cost effectiveness analysis. Arch. Intern. Med.,1982;142:1108-1112.
9. Deyo R.A. Early diagnostic evaluation of low back pain. J. Gen. Intern. Med., 1986;1;328-338.
10. Deyo R.A., Diehl A.K. Cancer as a cause of back pain:frequency, clinical presentation, and diagnostic strategies. J. Gen. Intern. Med., 1988;3:230-238.
11. Scavone J.G., Latshaw R.F., Weinder W.A. Anteroposterior and lateral radiographs: an adequate lumbar spine examination. Am. J. Radiol., 1891;136:715-717.
12. Gehweiler J.A., Daffner R.H. Low back pain:the controversy of radiologic evaluation. Am. J. Radiol., 1983;140:109-112.
13. Brekkan A. Radiographic examination of the lumbosacral spine: an ‘age-stratifited’ study. Clin. Radiol., 1983;34:321-324.
14. Ցarter E.T., McKenna C.H., Brian D.D., Kurland L.T.Epidemiology of ancylosing spondylitis in Rochester, Minnesota, 1935-1973.Arthritis Rheum., 1979; 22:365-370.
15. Hawkins B.R., Dawkins R.L., Cristiansen F.T., Zilko P.J. Use of the B27 test in the diagnosis of the ankylosing spondylitis: a statistical evaluation. Arthritis Rheum., 1981;24:743-746.
16. Waldvogel F.A., Vasey H. Osteomyelitis: the past decade. N. Engl. J. Med., 1980;303:360-370.
17. Sapico F.L., Montgomerie J.Z., Pyogenic vertebral ostemyelitis: report of nine cases and review of the literature. Rev. Infect. Dis., 1979;1:754-776.
18. Baker A.S., Ojemann R.G., Swarts M.N., et al. Spinal epidural abscess. N. Engl. J. Med., 1975; 293: 463-468.
19. Chandrasecar P.H. Low back pain and intra­veno­us drug abuse. Arch. Intern. Med., 1990; 150:1125-1128.
20. McCombe P.F., Fairbank J.C.T., Cockersole B.S., Pynsent P.B. Reproducibility of physical sings in low-back pain. Spine, 1989;14:908-918.
21. Bauer R.L., Deyo R.A. Low risk of vertebral fracture in Mexican American Women. Arch. Intern. Med., 1987;147:1437-1439.
22. Calin A., Porta J., Fries J.F., Schurman D.J. Cli­ni­cal history as a screening test for ankylosing spondylitis. JAMA, 1977;237:2613-2614.
23. Gran J.T. An epidemiological survey of the sings and symptoms of ankylosing spondylitis. Clin. Rheumatol., 1985;4:161-169.
24. Van der Linden S., Valkenburg H.A., Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis; a proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum., 1984:27:361-368.
25. Calin A., Kaye B., Sternberg M., Antell B., Chann M. The prevalence and nature of back pain in an industrial complex: questionnaire and ra­dio­graphic and HLA analysis. Spine, 1980;5:201-205.
26. Reynolds P.M.J. Measurement of spinal mobility: a comparison of three methods. Rheuma­tol. Rehabil., 1975;14:180-185.
27. Rae P.S., Waddell G., Wenner R.M. A simple technique for measuring lumbar spinal flexion. J. R. Coll. Surg. Edin., 1984;29:281-284.
28. Moll J.M.H., Wright V. An objective clinical study of chest expansion. Ann. Rheum. Dis., 1972;31:1-8.
29. Potter N.A., Rothstein J.M. Intertester reliability for selected clinical tests of the sacroiliac joint. Phys. Ther., 1985;65:1671-1675.
30. Russell A.S., Maksymowich W., LeClercq S. Clinical examination of sacroiliac joints: a prospective study. Arthritis Rheum., 1981; 24:1575-1577.

Հեղինակ :      Վ.Է. Խաչիյան, Հ.Մ. Մանվելյան, Մ. Հերացու անվան ԵՊԲՀ, նյարդաբանության ամբիոն
Աղբյուր :      Գիտա - գործնական Բժշկական Հանդես <<Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի>> - 1. 2010 (41) 1-15


Ներկայացնող` Doctors.am