Ցավի բուժում

Ցավազրկում (անալգեզիա) նշանակում է ցավի զգացողության վերացում: Ցավային զգացողությունը կարելի է պաշարել դրա ընկալման տարբեր մակարդակներում՝ այդ նպատակի համար կիրառելով ցավազրկման տեղային և ընդհանուր միջոցներ:

Տարբերում են ցավի բուժման նպատակով օգտագործվող ցավազրկող դեղամիջոցների 4 հիմնական խմբեր, որոնք տարբեր ձևերով են ազդում ցավի պաշարման վրա.

1. օփիոիդներ,
2. ոչ օփիոիդներ`
- պարացետամոլ,
- ոչ ստերոիդային հակաբորբոքիչ ցավազրկողներ (ՈՍՀՑ),

3. տեղային անեսթետիկներ,
4. օժանդակ դեղամիջոցներ
- կետամին, կլոնիդին, գաբապենտին, պրեգաբալին, հակադեպրեսանտներ:

 

Օփիոիդներ
Օփիոիդներ (կամ նարկոտիկ ցավազրկողներ) են մորֆինի բնական կամ սինթետիկ ածանցյալները: Ի տարբերություն ԿՆՀ-ի վրա սելեկտիվ ազդող մյուս դեղամիջոցների օփիոիդներն ազդում են նյարդային համակարգի ողջ երկայնքով նոցիցեպտորներից մինչև գլխուղեղի կեղև: Այս հանգամանքը հնարավորություն է ընձեռում վերոնշյալ դեղամիջոցները կիրառել ցանակացած տիպի ցավի ժամանակ, բացառությամբ հոգեծինի: Այսպիսով, օփիոիդներն ամենահզոր ցավազրկող միջոցներն են:

Օփիոիդների գլխավոր ազդեցությունը գլուտամատի ձերբազատման ւսրգելակումն է ծայրամասային նոցիցեպտորներից և ողնուղեղի հետին եղջյուրի հետսինապսային նեյրոններից, ինչպես նաև ակտիվ գոր¬ծունեությունը Սիլվյան ջրանցքի գորշ նյութում և գոտկային գալարում: Այս դեղամիջոցները ոչ միայն մեղմում են ցավը, այլև, ընդհակառակը, կարող են առաջ բերել հիպերալգեզիա, եթե կիրառվում են մեծ դեղաչափերով:

Օփիոիդների ազդեցությունը դրսևորվում է հատուկ օփիոիդային ընկալիչների  դրդման ժամանակ: Շատ կարևոր է հիշել, որ օփիոիդային ընկալիչներն ունեն երկու հակառակ ազդեցություններ
1. արգելակող (ինհիբիցիա), որի շնորհիվ օփիոիդները վերահսկում են ցավը,
2. դրդոդ, որը ծագում է տոլերանաության մեծացման պարագայում, այսինքն օփիոիդներին "սովորելիս":

Արգելակող ազդեցությունն ուղեկցվում է քնկոտությամբ, մտածելու գործընթացի դանդաղեցմամբ, հոգնածությամբ, քաշի ավելացմամբ, փորկապությամբ, բբերի նեղացմամբ, մաշկի, բերանի խոռոչի չորությամբ, շնչառության ընկճմամբ, ճնշման անկմամբ, հազի ընկճմամբ ե այլն: Դրդող ազդեցության ժամանակ դիտվում է հալյուցինացիա, գերգրգռվածություն, անքնություն, վերջույթների այտուց, մկանային ցնցումներ, քրտնարտադրություն, գլխացավ, քոր, միզապահություն և այլն: Ընկալիչներից յուրաքանչյուրի նկատմամբ օփիոիդները կարող են դրսևորել ինչպես ագոնիստային, այնպես էլ անտագոնիստային ազդեցություն:

Ագոնիզմի դեպքում ներմուծվող դեղամիջոցներն ազդում են "մի ուղղությամբ": Տվյալ պարագայում օփիոիդ դեղամիջոցը ցուցաբերում է հիմնականում այն նույն ազդեցությունները, ինչ և օփիոիդային ընկալիչների էնդոգեն լիգանդները (էնկեֆալիններն ու էնդորֆինները): 

Անտագնիցմը բնորոշվում է որևէ նյութի դեղաբանական ազդեցության ընկճ¬մամբ այլ նյութի ներմուծման ժամանակ: Կապվելով ընկալիչներին՝ անտագոնիստ օփիատները պաշարում են էնդոգեն և էկզոգեն օփիատների ազդեցությունը: Ընկալիչների անտագոնիստները նման են բնական ագռնիստներին, այդ իսկ պատճառով ընկալիչը "ճանաչում է" դրանց, սակայն դրանց հետ կապվելիս այն չի ակտիվանում:

Ինչպես արդեն նշվել է օփիոիդները ցուցաբերում են արտահայտված հականոցիցեպտիվային ազդեցություն, որի հիմնական մեխանիզմները նշված են ստորև.

• Ընկճվում   է   առաջնային   նեյրոմիջնորդային   P   նյութի   առաջացումը միելինազուրկ С-նյարդաթելերում:
• Աճում է ադենոզինի ձերբազատումը, որն ակտիվացնում է A1 և A2 ադենոզինային ընկալիչներին, արդյունքում ցավային զգացողությունը թուլանում է:
• Վերել ցավային գրգիռները պաշարվում են նաև տեսաթմբի մակարդակում:
• Ուժեղանում են արգելակող պրոցեսները զուգահեռաբար ողնուղեղի մակարդակում ուղղակի ընկճող ազդեցություն թողնելով սիմպատիկ գոյացությունների վրա:

Օփիոիդները տարբերվում են միմյանցից նաև իրենց ցավազրկող ազդեցությամբ: Ուստի նրանց ընտրությունը տարբեր է առանձին կլինիկական իրավիճակներում: 

ՄորՖին
• Օփիատային ընկալիչների մաքուր ագոնիստ է:
• Ցուցաբերում է ցավազրկող, սեդատիվ և հակահազային ազդեցություններ:
• Դրդում է վագուսի կենտրոնները առաջացնելով հազվասրտություն:
• Հրահրում է հիստամինի ձերբազատումը, իջեցնում է զարկերակային ճնշումը:
• Թուլացնում է հազային կենտրոնի գրգռվածությունը:
• Առաջացնում է սրտխառնոց, փսխում:
• Մեծացնում է հարթ մկանների տոնուսը, որի արդյունքում կարող է զարգանալ բրոնխոսպազմ:
• Մեծացնում է մարսողական համակարգի սեղմանների, լեղուղիների, միզապարկի տոնուսը:
• Ընկճում է ջերմակարգավորման կենտրոնը նվազեցնելով մարմնի ջերմաստիճանը:
• Մեծացնում է հակամիզամուղային հորմոնի (ՀԱՀ) խտությունը:
• Առաջացնում է միոզ:
• Ցավազրկման տևողությունը կազմում է 4 ֊ 6 ժամ:
• Կենսափոխակերպումն ընթանում է լյարդում:

Ֆենտանիլ
• Մորֆինի սինթետիկ ածանցյալն է:
• Ցավազրկող ազդեցությամբ գերազանցում է մորֆինին 100 անգամ ազդելով արագ, բայց կարճատև,
• ազդեցությունը դրսևորվում է ներմուծումից 2-3 րոպե անց և պահպանվում 20 - 30 րոպե,
• Շնչառական համակարգի վրա ունեցած ընկճող ազդեցությամբ գերազանցում է մորֆինին, ուստի այն հիմնականում կիրառվում է ընդհանուր անզգայացման շրջանակներում, իսկ ցավազրկելու նպատակով օգտագործվում է ֆենտանիլի սպեղանի ե/մ:
• Առաջացնում է կրծքավանդակի մկանների կարկամություն:
• Կողմնակի ներգործությունն աղեստամոքսային ուղու և հարթ մկանների վրա համեմատելի է մորֆինի ազդեցության հետ:
• Կարող է առաջացնել զարկերակային ճնշման անկում:
• Չի ավելացնում հիստամինի ձերբարտազատումը:

Բուտորֆանոլ (ստադոլ)
• Ցուցաբերում է սեդատիվ ազդեցություն, դրդում է փսխման կենտրոնը, բարձրացնում զարկերակային, վերջնական դիաստոլիկ, թոքային զարկերակների ճնշումները, առաջացնում է միոզ:
• Ն/ե ճանապարհով ներմուծելիս ցավազրկող ազդեցությունը զարգանում է մի քանի րոպե անց, մ/մ ներարկման դեպքում՝ 10-15 րոպե անց, ազդեցության տևողությունը կազմում է 3 ֊ 4 ժամ:
• Ցավազրկման ուժգնությամբ և տևողությամբ  մոտենում է մորֆինին,սակայն համեմատաբար քիչ է ընկճում շնչառական կենտրոնը:

 

Ոչ օփիոիդային ցավազրկողներ (անիլինի ածանցյալներ) 
Այս դասի ներկայացուցիչը պարացետամոլն է: Չնայած ցավազրկման նպատակով այն կիրառվում է 1948 թ-ից, այնուհանդերձ, դրա ազդեցության մեխանիզմը մինչ օրս ամբողջությամբ պարզված չէ: Հայտնի է, որ թերապևտիկ դեղաչափերով այս դեղամիջոցը գործնականում զերծ է հակաբորբոքիչ ազդեցությունից: Պարացետամոլի ցավազրկող հատկությունն առաջին հերթին պայմանավորված է կենտրոնական մեխանիզմով, այն պաշարում է պրոստագլանդինների սինթեզը ԿՆՀ-ում, սակայն գոյություն ունեն նաև ազդեցության այլ մեխանիզմներ, որոնք դեռևս ուսումնասիրվում են: 1 գ պարացետամոլի ցավազրկման արդյունավետությունը համեմատելի է 30 մգ կետոռոլակի և 2.5 գ մետամիզոլի հետ:

ՈՍՀՑ
Այս խմբի դեղամիջոցները պաշարում են հյուսվածքային ՑՕԳ ֆերմենտի ակտիվությունն ու այդպիսով ընկճում պրոստագլանդինների ձերբազատումը (պրոստագլանդինների սինթեզն իրականանում է ՑՕԳ-ի մասնակցությամբ)՝ ցավազրկում առաջացնելով ողնուղեղային մակարդակում: Հայտնի են ՑՕԳ-ի երկու տիպեր առաջին և երկրորդ (ՑՕԳ-1, ՑՕԳ-2): ՑՕԳ-1-ը պատասխանատու է պրոստագլանդինների սինթեզի համար, իսկ ՑՕԳ-2-ն ի հայտ է գալիս միայն բորբոքման ժամանակ և նպաստում E2 պրոստագլանդինի սինթեզին, որը մասնակցում է բորբոքման և այտուցի զարգացմանն ու ցավի առաջացմանը:

ՈԱՀՑ-ները ՑՕԳ-ի ոչ սելեկտիվ պաշարիչներ են, այսինքն պաշարում են ինչպես ՑՕԳ-2-ը, որն առաջանում է բորբոքման ժամանակ, այնպես էլ ՑՕԳ-1-ը, որը ֆիզիոլոգիական է: Այդ իսկ պատճառով ւււյս դեղամիջոցները հիմնական բուժական ազդեցությունից բացի (ցավազրկող, հակա¬բորբոքիչ, հակաայտուցային), ցուցաբերում են նաև այլ ազդեցություններ ստամոքսի լորձաթաղանթի վնասում, երիկամային արյունահոսքի թուլացում, թրոմբոցիտների ագրեգացիոն հատկության ընկճում: Վերոհիշյալ կողմնակի ազդեցություններն ավելի պակաս են դրսևորվում հատուկ ՑՕԳ-2-ի պաշարիչ դեղամիջոցներ (պարեկոքսիբ) կիրառելու ժամանակ: 

ՈՍՀՑ-ների մեջ ներառվում են հետևյալ ենթախմբերը
• պրոպիոնաթթվի ածանցյալներ  իբուպրոֆեն, նապրոքսեն, կետոպրոֆեն,
• ինդոլքացախաթթվի ածանցյալներ ինդոմետացին, սուլինդակ, տոլմեն-տին,
• սալիցիլաթթուներ ասպիրին, նատրիումի սալիցիլատ, սալիցիլամիդ, դիֆլյունիզալ,
• օքսիկամներ ֆենիլբուտազոն, պիրոքսիկամ,
• պիրոլոպիրոլներ կետոռոլակ, էտոդոլակ,
• ՑՕԳ-2-ի պաշարիչներ ցելեկոքցիբ, ռոֆեկոքցիբ, վալդեկոքցիբ:

Կետոռոլակ
• Պիրոլիզին - կարբոքսիլաթթվի ածանցյալ է:
• Առավելագույն խտությունն արյան մեջ ձեռք է բերվում ներմուծումից 40 - 50 րոպե անց, կիսատրոհման պարբերությունը կազմում է 4 - 6 ժամ, 90%-ը արտահանվում է մեզով (60% չփոփոխված), մնացածը աղիքներով:
• Չի ազդում կենտրոնական և վեգետատիվ նյարդային համակարգերի վրա:
• Չի ազդում հեմոդինամիկայի վրա, չի ընկճում շնչառությունը:
• Վնասող ներգործություն է թողնում ստամոքսի լորձաթաղանթի վրա:
• Առաջացնում է թրոմբոցիտների ագրեգացիա, որի պատճառով արյունահոսության ժամանակը կարող է 

Կետոնալ
• Ակտիվ նյութը կետոպրոֆենն է:
• Ցուցաբերում  է  ցավազրկող,   հակաբորբոքիչ  և  ջերմիջեցնող ազդեցություններ:
• Վնասող ներգործություն է թողնում ստամոքսի լորձաթաղանթի վրա:
• Ընկճում է թրոմբոցիտների ագրեգացիան:

Տեղային անեսթետիկներ

Տեղային անեսթետիկների ազդեցության ժամանակ անզգայացումը ձեռք է բերվում նյարդաբջիջներում գրգիռի փոփոխման շնորհիվ: Ցավազրկման նպատակով ընտրվում է այնպիսի տեղային անեսթետիկ, որն ընտրողաբար պաշարում է Aδ և C նոցիցեպտիվ նյարդաթելերը չազդելով Aa և Ap շարժիչ նյարդաթելերի վրա: Այսպիսի ազդեցություն ունի ռոպիվակայինը, որը ցածր խտությամբ (0.2%) առաջացնում է գերա¬զանցապես Aδ և C նյարդաթելերի պաշարում, ընդ որում, C-նյարդաթելերը պաշարվում են ավելի արագ, քան Aδ-ն: 

Անեսթետիկի խտության նվազմանը զուգահեռ (0.125%) աճում է զգայական պաշարման սելեկտիվությունը: Մեծ խտություններով (0.5-0.75%) բուպիվակայինն ու ռոպիվակայինն առաջացնում են հավասարապես և շարժիչ, և զգայական պաշարում: Տեղային անեսթետիկները ցավազրկելու նպատակով օրգանիզմ են ներմուծվում էպիդուրալ ճանապարհով կամ ծայրամասային նյարդերի պաշարումների ձևով:

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին