Գլաուկոմա` տեսանյարդի հիվանդություն, որի ժամանակ տեղի է ունենում տեսանյարդի թելերի բնորոշ ատրոֆիա, տեսադաշտի սպեցիֆիկ նեղացում, իսկ ներակնային ճնշման մակարդակը հանդիսանում է ռիսկի գործոն: Գլաուկոման տեսողական ֆունկցիաների խանգարման բերող տեսանյարդն ախտահարող ակնային հիվանդությունների խումբ է: Երկար տարիներ գլաուկոման համարվում էր ամենավտանգավոր հիվանդություններից մեկը, քանի որ անխուսափելիորեն բերում էր կուրության: Դեռ մինչև անցյալ դարի կեսերը գլաուկոմայի ժամանակ նշանակվող միակ դեղամիջոցը Պիլոկարպինն էր, որն այժմ շատ քիչ է կիրառվում` նրա գործած մեծ քանակությամբ կողմնակի ազդեցությունների պատճառով: Նույնիսկ հիվանդության բժշկական անվանման «ոմա»`չարորակ ընթացք, մասնիկը վկայում է հիվանդի վիճակի պրոգրեսիվող վատացման մասին, անգամ գտնվելով բժշկի հսկողության տակ: Այդպես էր մինչև վերջին ժամանակները:

Այսօր գլաուկոման բուժվում է, և քանի որ այն վնասում է տեսանյարդը, այսինքն նյարդային հյուսվածք, որը, ինչպես հայտի է, չի վերականգնվում, ապա բուժումն ուղղված է առկա տեսողական ֆունկցիաների պահպանմանը և հնարավոր բարդություների կանխարգելմանը: Դրա համար էլ յուրաքանչյուրի համար կարևոր են հանդիսանում ինչպես հիվանդության պատճառների, զարգացման ձևերի և մեխանիզմների, կլինիկական տարբերակների և ընթացքի իմացությունը, այնպես էլ բուժման տարբեր ձևերի իմացությունը, քանի որ յուրաքանչյուր ոք հանդիսանում է հիվանդության սկիզբը հայտնաբերող առաջնային օղակ: Գլաուկոման զարգանում է այն պահից, երբ վնասվում են տեսանյարդի նյարդաթելերը: Դրան հետևում է տեսադաշտի փոփոխությունը, որի վրա հիվանդը երկար ժամանակ ուշադրություն չի դարձնում, քանի որ տեսողության սրությունը մնում է նույնը` անգամ մինչև պրոցեսի 3-րդ աստիճանը: Բայց ամեն դեպքում, նյարդի վնասման անմիջական պատճառ է հանդիսանում ներակնային ճնշման մակարդակը, ընդ որում ոչ հազվադեպ, այն քիչ է բարձր (այդ դեպքերում խոսում են տանելի ներակնային ճնշման մասին): Սրա հետ կապված տարբերում են բարձր և նորմալ ճնշմամբ գլաուկոմա:

Այլ խոսքերով, գլաուկոման պայմանավորված է 3 հիմնական գործոններով.
1.տեսանյարդի վիճակը` սպեցիֆիկ փոփոխություններով,
2. տեսադաշտի բնորոշ փոփոխությունները,
3.ներակնային ճնշման մակարդակը:
Վերոնշյալ գործոններից 2-ը պետք է առկա լինեն` «գլաուկոմա» ախտորոշումը հաստատելու համար:

Դասակարգումը
Ըստ ծագման հայտի են գլաուկոմայի բնածին, առաջնային և երկրորդային ձևերը: Բնածին գլաուկոման կամ զարգացման գլաուկոման կարող է ախտորոշվել երեխայի ծնվելու առաջին օրից մինչև պատանեկական տարիքը: Այդ պատճառով նրան բաժանում են բնածին (ախտորոշվում է մինչև 2 տարեկանը), ինֆանտիլ (մինչև 7 տարեկանը) և յուվենիլ (մինչև 30 տարեկանը) ձևերի: Բնածին գլաուկոման հաճախ զուգակցվում է այլ բնածին հիվանդությունների հետ, բայց հաճախ զարգանում է ինքնուրույն: Պատճառ է հանդիսանում էմբրիոգենեզի խախտումը` դրենաժային համակարգի և աչքի արտաբերող հավաքող խողովակների թերզարգացմամբ: Նորածինների գլաուկոման հիմանականում բուժվում է վիրահատական եղանակով, քանի որ միայն այդ ձևով է հնարավոր շտկել այն անատոմիական փոփոխությունները, որոնք առաջ են բերում նորածնի մոտ ճնշման բարձրացում:

Ընդ որում այդ ժամանակ, ծնողները նկատում են երեխայի եղջերաթաղանթի խամրածություն, տարիքին չհամապատասխանող ցածր տեսողություն, աչքի կարմրություն, արտահայտված արցունքահոսություն, լուսավախություն, եղջերաթաղանթի մեծ չափսեր, աչքերի գույնի միմյանցից կտրուկ տարբերություն և ընդհանրապես, աչքերի միջև ասիմետրիա: Երկրորդային գլաուկոման զարգանում է այլ ակնային հիվանդությունների հետևանքով, ինչպիսիք են բորբոքումը, արյունազեղումը (շաքարախտ, հիպերտոնիա, արյան հիվանդություններ և այլն), ներակնային ուռուցքները, չբուժված կատարակտները, աչքի տրավմաները,նաև վիրահատական միջամտություններից հետո, տարբեր դեղամիջոցների չարաշահումից և այլն: Առաջնային գլաուկոման զարգանում է առանց որևէ տեսանելի պատճառի առկայության: Համարվում է, որ դրա համար պատասխանատու է հատուկ գեն: Եթե վերոնշյալ 2 ձևը հանդիպում են հիմանականում 1 աչքում, ապա առաջնային գլաուկոման միշտ երկկողմանի պրոցես է, չնայած նրան, որ պրոցեսի սկիզբը տարբեր է` ժամանակային առումով:

Ըստ ներակնային ճնշման մակարդակի` կոմպենսացված (A), երբ ՆԱՃ-ն ըստ Մակլակովի ցածր է 28 մմ ս.ս.-ից , սուբկոմպենսացված (B), երբ ՆԱՃ=28-33 մմ ս.ս., չկոմպենսացված (C), երբ ՆԱՃ-ն 34 մմ ս.ս.-ից բարձր է:

Ըստ հիվանդության շրջանի.
1.Գլաուկոմայի կասկած, երբ արտահայտված է գլաուկոմայի 3 նշաններից մեկը:
2.Նախագլաուկոմա, երբ չնայած միայն 1 նշանի առկայությանը, կա վստահություն հիվանդության սկզբի վերաբերյալ, օրինակ, երբ մյուս աչքում ախտորոշված է սկսվող գլաուկոմա:
3.Սկսվող գլաուկոմա, երբ գլաուկոմատոզ էքսկավացիան հասնում է 6/10 չափսի, իսկ տեսադաշտում հայտնվում են սկսվող խանգարումներ` պարացենտրալ սկոտոմաների տեսքով (Բյերումի զոնա) կամ քթային կողմից աննշան նեղացման տեսքով:
4.Զարգացող գլաուկոմա, երբ էքսկավացիան մեծանում է` հասնելով 8/10 չափսի, և տեսադաշտի դեֆեկտները միաձուլվելով, գրավում են ավելի մեծ տարածք:
5.Խորացած գլաուկոմա, երբ էքսկավացիան կարող է հասնել սահմանայինի` 10/10, իսկ տեսադաշտը նեղանում է մինչև խողովակային ձևը: Հենց այդ ժամանակ է տուժում տեսողության սրությունը:
6.Տերմինալ գլաուկոմա, երբ տեսողության սրությունը բացակայում է, իսկ տեսանյարդը ատրոֆիայի է ենթարկվում այնքան, որ տեսադաշտը չի որոշվում: Հիմնականում պահապանված է լինում լուսազգացողությունը:
7.Բացարձակ գլաուկոմա, երբ տեսողության սրության և տեսադաշտի բացակայության հետ մեկտեղ, առկա չէ նաև լուսազգացողությունը: Բացարձակ գլաուկոման կարող է լինել անցավ, երբ հիվանդը գտնվում է հիպոտենզիվ դեղամիջոցների ռեժիմի տակ, և ցավոտ, երբ հիպոտենզիվ միջոցներն անօգուտ են, և վիրահատական միջամտությունն (հաճախ էնուկլեացիա, էվիսցերացիա) անխուսափելի է:

Ըստ առաջային խցիկի անկյան ձևի: Հետազոտությունը, որը թույլ է տալիս որոշել առաջային խցիկի անկյան իրական անատոմիան, կոչվում է գոնիոսկոպիա: Գոնիոսկոպն իրենից ներկայացնում է պրիզմաներով համալրված ոսպնյակների համակարգ , որը անատոմիական կառույցները ցույց է տալիս անկյան տակ: Առաջային խցիկի անկյունը կազմված է` 1.Շվալբեյի գծից, որն իրենից ներկայացնում է եղջերաթաղանթի հաստացում, 2.տրաբեկուլյար ապարատից, որը հանդիսանում է հիմնական դրենավորող օղակը, 3.Շլեմյան խողովակից, որն իրենից ներկայացնում է արտահոսող հեղուկի համար պահեստ, 4.սկլերալ ելունից, որը սկլերայի շարունակությունն է դեպի առաջային խցիկ` ատամիկի տեսքով, 5.թարթչային մարմնից, որը կրկնում է սկլերայի ընթացքը և ունի ինտենսիվ պիգմենտացիա, 6.ծիածանաթաղանթի արմատից, որն էլ ավարտում է առաջային խցիկի անկյան անատոմիան:

Կախված նրանից, թե առաջային խցիկի անկյան որ գոտիներն են երևում, տարբերում են` բաց անկյուն, փակ անկյուն և խառը տիպի գլաուկոմա: Բաց անկյունն, իր հերթին, կարող է լինել լայն առաջային խցիկի անկյունով, երբ գոնիոսկոպով երևում են բոլոր գոտիները` Շվալբեյի գիծը, տրաբեկուլյար ապարատը Շլեմյան խողովակով, սկլերալ ելունը, թարթչային մարմինը և ծիածանաթաղանթի արմատը, միջին լայնության, երբ առաջային խցիկի անկյունը բաց է մինչև սկլերալ ելունը, և նեղ, երբ երևում է միայն տրաբեկուլայի սկիզբը: Խառը ձևի ժամանակ առաջային խցիկի անկյան տարբեր հատվածները կարող են ունենալ տարբեր կոնֆիգուրացիա: Բոլոր դեպքերում ռիսկի հիմնական գործոն է հանդիսանում ներակնային ճնշման մակարդակը, որը պայմանավորված է յուրաքանչյուր վայրկյանում աչքում արտադրվող և արտահոսող հեղուկի քանակով: Արտահոսքը տեղի է ունենում, այսպես կոչված, առաջային խցիկի անկյունից, որտեղ հատուկ կառուցվածքները հեղուկն անցկացնում են անհրաժեշտ ուղղությամբ: Կախված այդ անկյան անատոմիորեն լայն, նեղ կամ փակ լինելուց, տարբերում են բաց անկյուն և փակ անկյուն գլաուկոմա: Անկյան ձևի ճիշտ որոշումն ունի կարևոր նշանակություն, քանի որ և կլինիկական ընթացքը, և բուժման մոտեցումը տարբեր են յուրաքանչյուր ձևի համար: Անկյան ձևը կարող է որոշել միայն բժիշկը` հատուկ հետազոտության միջոցով:

Բաց անկյուն գլաուկոման ամենահաճախն է հանդիպում: Այն ունենում է խրոնիկական, դանդաղ ընթացք: Ընդ որում, ճմշման բարձրացումը կապված է արտահոսքի խանգարման հետ` անատոմիորեն բաց անկյան պարագայում: Հիվանդության ընթացքն աննկատ է, հիմնականում անցավ, երկար ժամանակ չի իջնում տեսողության սրությունը: Սկզբնական շրջանում միակ գանգատը կարող է լինել աչքերում դիսկոմֆորտը, իսկ ավելի ուշադիր հիվանդները նշում են տեսադաշտի ախտահարում: Այս ձևի ժամանակ, նույնիսկ ուշ շրջաններում, տեսողության սրությունը կարող է նորմայի սահմաններում մնալ, բայց տեսադաշտը նեղանում է մինչև խողովակային ձևը: Պետք է նշել, որ գլաուկոմային բնորոշ է տեսադաշտի նեղացումը քթային կողմից, և մինչև վերջին փուլերը դեռ պահպանվում է որոշակի տեսողություն քունքային կողմում: Հատկապես ուշադիր պետք է լինեն գենետիկական նախատրամադրվածությամբ հիվանդները, մեկ աչքում արդեն գլաուկոմա ունեցողները, կարճատեսները, հեռատեսները և այլն:

Փակ անկյուն գլաուկոման ունի փոքր-ինչ այլ ընթացք: Նրա խրոնիկական ընթացքը նման է բաց անկյունինին` որոշ յուրահատկություններով: Կապված երեկոյան ժամերին, մութ միջավայրերում, մոտ հեռավորության վրա երկար աշխատելուց անկյան հնարավոր փակվելու հետ, ներակնային ճնշման մակարդակը կարող է կտրուկ բարձրանալ, առաջ բերելով արցունքահոսություն, գլխացավեր, տեսողության մշուշոտում, աչքի կարմրածություն, ծիածանային շրջանների առկայություն` լույսի արհեստական աղբյուրին նայելիս: Այդ դեպքերում ամենաարդյունավետ և, շատ հաճախ, միակ բավարար միջամտությունն է հանդիսանում անկյան լազերային բացումը` ատրավմատիկ, ոչ ինվազիվ պահպանողական և շատ էֆէեկտիվ մեթոդ: Փակ անկյունների չբուժված ձևերը բերում են գլաուկոմայի սուր նոպայի` ավելի վտանգավոր վիճակի, որի ժամանակ տեսողությունը հաշված ժամերի ընթացքում կարող է իջնել, ընդհուպ մինչև լուսազգացողություն: Ժամանակին սկսված ճիշտ բուժումը կարող է տեսողության որոշ մաս վերադարձնել հիվանդին: Սիմպտոմները և հիվանդի գանգատները տարբերվում են խրոնիկական ձևերինից` սուր ցավ աչքում, արտահայտված կարմրածություն, արցունքահոսություն ,գլխի նույն կողմի անտանելի ցավեր, սրտխառնոց, փսխում, տեսողության կտրուկ վատացում և այլն: Այդպիսի վիճակը կարող է շարունակվել մի քանի ժամից մինչև մի քանի օր, քանի դեռ անհրաժեշտ միջոցառումներ չեն կիրառվել: Վիճակի անհետաձգելիության հետ կապված հիվանդները բժշկի են դիմում ավելի շուտ, քան բաց անկյուն գլաուկոմայի ժամանակ: Որոշակի տեսողություն կարող է վերադարձվել, սակայն կտրուկ փոխվում է տեսողության որակը, քանի որ տեսնյարդը կրում է անդառնալի փոփոխություններ, իսկ նյարդի պարալիչի հետևանքով լայն մնացած բիբը թույլ չի տալիս տեսողությունը ֆոկուսավորել: Գլաուկոմայի յուրաքանչյուր նոպա բերում է աչքի կառույցների դեֆորմացիայի: Վերը շարադրվածից պարզ է դառնում, որ ժամանակին սկսված բուժումը կարող է կանխել լուրջ խնդիրների առաջացումը գլաուկոմայի ժամանակ, դրանով կանգնեցնելով հիվանդության զարգացումը:

Բուժումը
Այսօր կա գլաուկոմայի բուժման 3 հիմնական մեթոդ` կոնսերվատիվ դեղամիջոցային, լազերային և վիրաբուժական: Գլաուկոմայի բուժման համար նշանակվում են աչքի կաթիլներ, որոնք կամ ճնշում են ներակնային հեղուկի արտադրումը կամ հեշտացնում ներակնային հեղուկի արտահոսքը աչքից: Լազերային բուժման մեթոդները ավելի հաճախ օժանդակ բնույթ ունեն և ուղղված են կամ անկյան բացմանը կամ առկա ուղու լայնացմանը: Բոլոր դեպքերում նրանք ուղղված են արտահոսքի լավացմանը:Փակ անկյան ժամանակ լազերային միջամտությունը հանդիսանում է առաջնային անհրաժեշտ և, շատ հաճախ, բավարար մեթոդ ներակնային ճնշումը կարգավորելու համար: Վիրահատություններն ուղղված են աչքից դեպի ընդհանուր անոթային համակարգ հեղուկի արտահոսքի համար հատուկ ուղիների ստեղծմանը: Նրանք կատարվում են այն ժամանակ, երբ դեղամիջոցները և լազերը չեն կարգավորում ճնշումը, երբ դրանք հակացուցված են կամ, երբ տեսանյարդի վիճակը պահանջում է ճնշման շատ ցածր մակարդակ: Երբեմն բժիշկը, որպես առաջին միջամտություն, խորհուրդ է տալիս վիրահատականը: Դա նշանակում է, որ տեսանյարդի վիճակը և տեսողական օրգանի ֆունկցիաները այն աստիճան վատացած են, որ թույլ չեն տալիս կատարել միջանկյալ միջամտություններ, քանի որ անհրաժեշտ ցածր ճնշումը հնարավոր է միայն վիրահատությունից հետո:
Գլաուկոմայի պրոգրեսիայի հսկման համար կատարվում են հետևյալ հետազոտությունները.
1.Վիզիոմետրիա
2.Բիոմիկրոսկոպիա
3.Տոնոմետրիա
4.Գոնիոսկոպիա
5.Օֆթալմոսկոպիա
6.Պերիմետրիա (պրոցեսի առկայության և պրոգրեսիայի մասին վկայող հիմնական ցուցանիշ)
7.Ակնային կոհերենտային տոմոգրաֆիա կամ այլ նման մեթոդներ, որոնք ցույց են տալիս փոփոխություններ, որոնք չեն հայտնաբերվում սովորական հետազոտություններով:

Դողորայքային բուժում
1-ին խումբ` դեղամիջոցներ, որոնք ճնշում են հեղուկի սեկրեցիան, արգելակելով թարթչային մարմնի այն կառույցները, որոնք պատասխանատու են ջրային հեղուկի քանակի և որակի համար:
ա)β-բլոկատորները չեզոքացնում են β-ընկալիչներում կատեխոլամինների էֆեկտը, իջեցնում են ՆԱՃ-ն: Նրանք կարող են լինել սելեկտիվ և ոչ սելեյտիվ: Ոչ սելեկտիվները հավասար չափով արգելակում են թարթչային մարմնում առկա β-1 և β-2 ընկալիչները: Ինչպես հայտնի է β-1 ընկալիչներ կան սրտամկանում, իսկ β-2` բրոնխներում: Այս խմբին են պատկանում` Timolol, Timoptik, Arutimolol և այլն: Betaxolol` գլաուկոմայի ժամանակ կիրառվող ամենատարածված սելեկտիվ դեղամիջոցն է: Նշանակում են օրական 2 անգամից ոչ ավելի:
բ)α-2-ագոնիստները խթանում են թարթչային մարմնի α-2 ընկալիչները, որոնց քանակությունն ավելի քիչ է, քան β-2 ընկալիչներինը, դրա համար էլ հիպոտենզիվ արդյունքն էլ ցածր է: Այս խմբին են պատկանում` Brimonidin, Alphagan: Նշանակում են օրական 3 անգամից ոչ ավելի:
գ)Կարբոանհիդրազի (որն առկա է նաև թարթչային էպիթելում) ինհիբիտորներ: Նրա արգելակումը կասեցնում է նատրիումական և կալիումական միացությունների իոնային փոխանակությունը: Այս խմբին են պատկանում` Trusopt, Azopt և այլն: Նշանակում են օրական 3 անգամից ոչ ավելի:
դ)Ադրենէրգիկ ագոնիստներ, որոնց ընկալիչները, բացի թարթչային մարմնից, գտնվում են նաև Մյուլլերի մկանում, բիբը լայնացնող մկանում, մանր զարկերակներում, որն էլ սահմանափակում է նրանց լայն կիրառումը, քանի որ հնարավոր է ԶՃ-ի բարձրացում, միդրիազ, կոպի ռետրակցիա:

2-րդ խումբ դեղամիջոցներ, որոնք լավացնում են արտահոսքը:
ա)Միոտիկներ, որոնք պարասիմպաթոմիմետիկ են: Խթանում են թարթչային մարմնի և բբի մուսկարինային ընկալիչները, որոնք բբի նեղացման միջոցով բացում են առաջային խցիկի անկյունը, դրանով նաև մուտքը դեպի դրենավորող համակարգ: Սրանց է պատկանում` Pilocarpine : Նշանակում են օրական 4 անգամից ոչ ավելի: Տեղային կողմնակի ազդեցություններն են` միոզ, միոպիզացիա, կատարակտոգենություն և այլն:
բ)Պրոստագլանդինների անալոգներ: Հիպոտենզիվ ազդեցությունը կապված է ուվեոսկլերալ արտահոսքի (կազմում է ընդհանուր արտահոսքի 20%-ը) լավացման հետ: Կապված այն բանի հետ, որ պրոստագլանդինները հանդիսանում են բորբոքային պրոցեսի մաս, նրանց զգուշությամբ են կիրառում առաջային հատվածի բորբոքումների ժամանակ: Նրանց են պատկանում` Travatan, Xalatan և այլն: Ունեն ամենաշատ հիպոտենզիվ էֆեկտը: Նշանակում են օրական 1 անգամից ոչ ավելի, գերադասելի է քնելուց առաջ: Կողմնակի ազդեցություններից հայտնի են հիպերեմիան, ծիածանաթաղանթի և կոպերի հիպերպիգմենտացիան, թարթիչների երկարումը, աֆակիկ աչքերում` մակուլայի այտուցը տեսողության իջեցմամբ:
3-րդ խումբ դեղամիջոցները համակցված են` ուժեղացնելով հիպոտենզիվ ազդեցությունը: Դրանցից են` Cosopt (Timolol և Trusopt), Xalacom (Xalatan և Timolol), Fotil (Timolol և Pilocarpine) և այլն:
4-րդ խումբ`ապագայի դեղամիջոցներ են` նեյրոպրոտեկտորներ, ապոպտոզը երկարացնող: Այսօր տեղային կիրառվող դեղամիջոցներից նեյրոպրոտեկտորային ազդեցություն ունեն` Brimonidine, Betaxolol:

Լազերային բուժում
1.Արգոն կամ դիոդ լազերային տրաբեկուլոպլաստիկա, էությունը կայանում է նրանում, որ տրաբեկուլյար հատվածի վրա կատարվում են կետային լազերային կոագուլյացիաներ, որը մեծացնում է ջրային հեղուկի արտահոսքը և իջեցնում է ՆԱՃ-ն: Կիրառվում է առաջային խցիկի անատոմիորեն բաց անկյան դեպքում:
2.YAG-լազերային իրիդէկտոմիա, որը կատարվում է փակ անկյուն գլաուկոմաների դեպքում`2 աչքում փակ անկյուն գլաուկոմայի նոպայի ժամանակ:

Վիրահատական բուժում
1.Տրաբեկուլէկտոմիա, գլաուկոմայի դեպքում ամենատարածված վիրահատական միջամտությունն է, որի ժամանակ ձևավորում են ֆիստուլա (առաջային խցիկից ջրային հեղուկի արտահոսքը դեպի սուբտենոնյան տարածություն ապահովելու համար)` ՆԱՃ-ն իջեցնելու համար:
2.Գոնիոտոմիա կամ տրաբեկուլոտոմիա, կատարվում է բնածին գլաուկոմայի ժամանակ մինչև 2 տարեկանը:
3.Դրենավորող համակարգերի պատվաստում, ինչպիսին է, օրինակ, Ահմեդ-գլաուկոմա-փականը, որոնք պատվաստվում են պերիսկլերալ տարածություն` դրենավորող խողովակը առաջային խցիկ մտցնելով: Իրականացվում է, երբ այս կամ այն պատճառով սովորական վիրահատությունն անարդյունավետ է (նեովասկուլյար, ուվեալ, ռեֆրակտեր գլաուկոմա):
Այսպիսով, ժամանակին հայտնաբերումը, ախտորոշումը և բուժման սկսելը թույլ են տալիս ոչ միայն խուսափել վիրահատությունից, այլ նաև պահպանել տեսողությունը: Չբուժված գլաուկոման բերում է անդառնալի անխուսափելի կուրության: Ժամանակին սկսված բուժումը և մշտական հսկողությունը թույլ են տալիս պահպանել տեսողությունը մինչև խորը ծերություն:

 

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին