Ճնշման համախտանիշ

Փափուկ հյուսվածքների երկարատև ճնշման համախտանիշը առաջանում է մարմնի տարբեր մասերի (հատկապես ստորին վերջույթների) մեծածավալ հատվածների փափուկ հյուսվածքների մեծ ծանրությունով (ավերված շենքերի և շինությունների փլատակներով) երկարատև  ճնշման (ճմլման) հետևանքով: Վիրավորների մոտ, վնասվածք ստանալուց որոշ ժամանակ անց, զարգանում է մի առանձնահատուկ, չափազանց ծանր ու կյանքի համար վտանգավոր կլինիկական պատկեր, որի դեպքում մահացության տոկոսը ավելի բարձր է քան սովորական, բայց նույպես ծանր, վնասվածքների (ներքին օրգանների պատռվածքների, բազմաթիվ բարդ ու բարդացած կոտրվածքների) ժամանակ: Մահացությունը հասնում է մոտ 30%-ի, իսկ եթե այդ վնասվածքը ուղղեկցվում է լյարդի և երիկամների սուր անբավարությամբ, ապա այն կարող է հասնել մինչև 60-70%: Այդպիսի վնասվածքները հաճախ հանդիպում են (տուժածների 14,5%-ի մոտ) խոշոր աղետների՝ զանգվածային ռմբակոծությունների, երկրաշարժերի պայթյունների ու փլուզումների հետևանքով, երբ մարդիկ հայտնվում են քանդված շենքերի և այլ կառույցների փլատակների տակ:

Այդ վնասվածքները գրականության մեջ հայտնի են տարբեր, սակայն, ըստ էության, նույն իմաստն արտահայտող անվանումներով "Տևական ջնջխման համախտանիշ", "Կրաշ համախտանիշ", "ճմլման համախտանիշ", "վնասվածքային տոքսիկոզ", "Ազատման համախտանիշ": Այդ հիվանդության յուրահատուկ կլինիկական պատկերի առավել լայն նկարագրությունը տրվել է միայն երկրորդ համաշխարհային պատերազմի տարիներին անգլիացի (Բաուերս և Բիլ Դունկան,Բլելոկ,Լաբորի, Պեյջ), իսկ նրանցից  անմիջապես  հետո  նաև ռուս (Ա. Յ. Պիտել, Ն. Ն. Ելանսկի, Մ. Ի. Կուզին, Բ. Վ. Նիֆոն-տով և այլոք) հեղինակների կողմից:Այս վնասվածքի հիմքում ընկած են մկանների մեռուկացումը, ախտահարված հյուսվածքներից ԹՆ-ի ներծծումը և դրա հետևանքով ծանր ինտոքսիկացիայի զարգացումը: Այդ համախտանիշի առանձնահատկությունը կայանում է նրանում, որ կլինիկորեն այն սկսվում է դրսևորվել հյուսվածքները երկարատև ճզմված վիճակից ազատելուց մի քանի ժամ անց: Տուժածների ընդհանուր վիճակը ճմլման պահին ու անմիջապես հետո լինում է համեմատաբար բարվոք, որը  մի քանի ժամ անցնելուց հետո  կտրուկ կերպով վատանում է:Ի հայտ են գալիս սակավաշարժունություն, քնկոտություն, սրտխառնոց, փսխումներ,անհագ ծարավի զգացում, թորշոմածություն, խորը արգելակվածություն, շրջապատի հանդեպ անտարբերություն (սպատիա) կամ գրգռվածություն: Զարգանում են սիրտ-անոթային և լյարդաերիկամային անբավարարության երևույթներ: Անոթազարկը հաճախանում է և դառնում հազիվ նշմարելի, զարկերակային ճնշումը ընկնում է, մեզի քանակը զգալիորեն նվազում կամ լրիվ բացակայում է և այլն:

Հիվանդի ծանրության աստիճանը այդ վնասվածքի ժամանակ կախված է փափուկ հյուսվածքների ընդգրկվածությունից, վնասվածքի բնույթից, հյուսվածքները ճմլվելու տևողությունից, դրանցում առաջացած ախտաբանական, ինչպես նաև օրգանիզմի ներքին միջավայրում տեղի ունեցող փոփոխություններից ու կենսականորեն կարևոր (հատկապես վնասազերծող՝ լյարդ, երիկամներ) օրգանների ֆունկցիոնալ վիճակից:Երկարատև ճնշման համախտանիշը սկսվում է դրսևորվել վնասված հյուսվածքներից արյան ընդհանուր շրջանառության մեջ ԹՆ-ի ներծծմամբ, որոնց գոյացումը պայմանավորված է ճզմված հատվածների տևական սակավարյունությամբ: Ինտոքսիկացիայի մեխանիզմում հիմնական դերը կատարում է միոգլոբինը, որը մեզի թթու ռեակցիայի դեպքում խցանում է ոլորուն խողովակները և առաջացնում ռեգեներատիվ փոփոխություններ երիկամներում: Հյուսվածքների քայքայումից առաջացած կենսաբանական ակտիվ (սեոստոնին, հիստամին, բիոգեն ամիններ, վազոակտիվ նյութեր) և անօրգանական նյութերը (կալիում, ֆոսֆոր): Մկանային հյուսվածքը կորցնում է մոտ 75% միոգլոբին, 70% կրեատինին, 66% կալիում, 75% ֆոսֆոր: Վերջույթի ճնշման վերացումից հետո այդ նյութերը անցնում են արյան հունի մեջ և առաջացնում ացիդոզ, ընդհանուր ծանր և առաջին հերթին հեմոդինամիկայի խանգարումներ: Վնասված շրջանից ներծծվող հեղուկի թունավորվածությունը մոտ 90%-ով պայմանավորված է լինում կալիումով: Հյուսվածքների տևական ճնշման համախտանիշի ախտածագման մեխանիզմում պակաս կարևոր նշանակություն չունի նաև կենտրոնական նյարդային համակարգի ախտահարումը (գերսահմանային արգելակում, ուղեղի այտուց, ծանր հուզապրումներ), կենսականորեն կարևոր օրգանների ֆունկցիանների խանգարումները, օրգանիզմի ներքին միջավայրում տեղի ունեցող ծանր տեղաշարժերը և այլն: 

Պլազմայի կորուստը և ԹՆ-ի ազդեցությունը տեղի է ունենում չափից ավելի ուժեղ, կենտրոնական նյարդային համակարգը ավերող ցավային գրգիռների ֆոնիվիա, որոնք ջլատելով օրգանիզմի հարմարողական ուժերը, իրեն ավելի զգայուն են դարձնում նշված գործոնների նկատմամբ: Ցավային այդ գրգիռները կենտրոնական նյարդային համակարգում ստեղծում են դոմինանտային օջախ, որտեղ միանալով ԹՆ-ով պայմանավորված և անոթների պատերի նարդային վերջավորություններից եկած գրգիռներին, առաջացնում են ուղեղի կեղևի գերսահմանային արգելակում (շոկ): Այդ համախտանիշի զարգացման սկզբնական փուլից սկսած առաջանում են երիկամային սուր անբավարարության երևույթներ՝ նվազում է մեզի քանակը, մեզում ի հայտ են գալիս սպիտներ, էրիթրոցիտներ, մեծ քանակությամբ միոգլոբին: Երկարատև ճնշման համախտանիշի ժամանակ արյան խտացումը, օլիգու-րիան և անուրիան վառ արտահայտված են լինում, հաճախ են հանդիպում և տևում են 8-12 օր: Զարկերակային ճնշումը չի փոխվում մինչև տուժածին փլատակների տակից ազատելը: Մեզի կողմից նկատվող փոփոխությունները (միոգլոբինեմիա, հեմոգլոբինեմիա, ցիլինդրուրիա) ճնշման համախտանիշի ժամանակ հանդիպում են: Ճնշման ժամանակ միշտ լինում է պլազմայի կորուստ, որը երբեմն կազմում է շրջանառող արյան ծավալի 1/3-ը:Երիկամների անոթների ռեֆլեկտոր կծկանքի հետևանքով առաջանում է կեղևային, ֆունկցիոնալ առումով ավելի ակտիվ շերտի սակավարյունություն, որը հանգեցնում է կծիկային ֆիլտրացիայի խանգարմանը և մեզի քանակի կտրուկ նվազեցմանը (օլիգուրիա): Դրան նպաստում է նաև շրջանառող արյան ծավալի զգալի նվազումը և զարկերակային ճնշման կտրուկ անկումը:Մեզի կողմից ի հայտ են գալիս զգալի փոփոխություններ: Այն դառնում է շագանակագույն, այնուհետև մեզում մեծ քանակությամբ ազատ հեմոգլոբինի և միոգլոբինի առկայության պատճառով լաքային արյան տեսք է ստանում: Մեզի մեջ հայտնաբերվում են զգալի քանակությամբ սպիտ (10-20%), թարմ էրիթրոցիտներ, հիալինային և հատիկավոր գլանակներ, հեմատինի և հեմոգլոբինի բյուրեղիկներ:Ֆիլտրացիոն ապարատի ֆունկցիայի խանգարման և աբսորբցիոն ապարատի ձևափոխման ֆոնի վրա երիկամն այլևս ի վիճակի չի լինում արտազատելու՝ զարգանում է անուրիա, ուռեմիա, ազոտեմիա: Երիկամների անբավարարության կլինիկական ախտանիշներին հաճախ միանում են նաև լյարդի անբավարարության երևույթները և այդպիսով զարգանում լյարդա-երիկամային ծանր համախտանիշ (հեպատոռենոզ համախտանիշ), որն ավելի է խորացնում ինտոքսիկացիայի վիճակը: Դրան զուգահեռ զարգանում է սիրտ-անոթային համակարգի գործունեության խանգարում, անբավարարություն, սր-տի գործունեության կտրուկ անկում (կոլապս):

Տարբերում են ԵՃՀ-ի 2 շրջան` կոմպրեսիայի և դեկոմպրեսիայի:Կլինիկական պատկերը . Տարբերում են երկարատև  ճնշման համախտանիշի 4 շրջան:

I շրջանը (վաղ)  էնդոգեն ինտոքսիկացիայի. տևում է 24-48 ժամ: Նախկան ճնշումից ազատելը տուժածների ընդհանուր վիճակը, որպես կանոն, լինում է բավարար, սակայն հետագայում վատանում է:  Այդ պահին տուժածին անհանգստացնում են միայն ցավերը վնասված վերջույթներում, թուլությունը և սրտխառնոցը: Վնասված վերջույթներն ունենում են դժգույն տեսք, ճմլման հետքերով նկատվում է ծայրամասային զարկերակների անոթապարկի թուլացում: Արագորեն զարգանում է վերջույթների այտուց՝ դրանք զգալիորեն մեծանում են ծավալով, ստանում "տախտականման" պնդության տեսք, անհետանում է անոթազարկը կծկանքի և ճնշման հետևանքով, վերջույթը շոշափելիս լինում է սառը, այտուցի աճին զուգընթաց վատանում է տուժածի վիճակը՝ զարգանում է ընդհանուր թուլություն, թորշոմածություն, քնկոտություն, մաշկային ծածկույթների գունատություն, տախիկարդիա, զարկերակային ճնշման անկում: Շարժումները կատարելիս տուժածները զգում են ուժեղ ցավ: Ճմլման համախտանիշի վաղ շրջանին բնորոշ ախտանշաններից է անուրիան:  Վաղ շրջանում անցկացված բուժական միջոցառումների շնորհիվ նկատվում է տուժածների ընդհանուր վիճակի բարելավում (լուսավոր շրջան)՝ կայունանում են հեմոդինամիկայի ցուցանիշները, նվազում է վերջույթների այտուցը: Սակայն տուժածի վիճակի այդ բարելավումը լինում  է  սուբյեկտիվ՝  դիուրեզը    շարունակում  է մնալ ցածր մակարդակի  վրա:

II շրջան (միջանկյալ) սուր երիկամային անբավարարություն. տևում է      3-4 օր մինչև 3 շաբաթ: Այդ շրջանում առաջին հերթին զարգանում է երիկամային անբավարարություն: Շարունակում է աճել ճնշումից ազատված վերջույթի այտուցը, գոյանում են բշտեր, արյունազեղումներ: Վերջույթը ստանում է նույնպիսի տեսք, ինչպիսին դա լինում է անաէրոբ վարակի ժամանակ: Այս շրջանում հայտնաբերվում են ներքին օրգանների ախտաբանական փոփոխություններ՝ գլխուղեղի այտուց, թոքաբորբ, երիկամների և լյարդի ախտահարում: Արյունը հետազոտելիս հայտնաբերում են աճող սակավարյունություն, արյան խտացումը (հեմոկոնցենտրացիան) փոխարինվում է նոսրացումով, նվազում է դիուրեզը, աճում է մնացորդային ազոտի մակարդակը: Եթե բուժումը լինում է անարդյունք, ապա զարգանում է անուրիա և ուռեմիկ շոկ: Մահացությունը այս փուլում կարող է հասնել 35-40%-ի, որի հիմնական պատճառ է հանդիսանում սուր երիկամային անբավարարությունը: 

IIIշրջան (ազոտեմիկ) ինտոքսիկացիայի շրջան (վնասվածքի առաջացման վայրկյանից 3-5 շաբաթ): Բնութագրվում է լյարդաերիկամային անբավարարությամբ, օլիգուրիան պահպանված է: Զարգանում է ուռեմիկ համախտանիշ ծանր հիպերազոտեմիայով: Միզանյութի մակարդակը կարող է բարձրանալ մինչև  25 մմոլ/լ և ավել կրեատինինի մինչև 0,4-0,7 մոլ/լ: Բարեհաջող բուժման անցկացման ֆոնի վրա տուժածների մոտ վերանում է ԿՆՀ-ի կողմից առաջացած փոփոխությունները, հեմոդինամիկան կարգավորվում է: 

IV շրջան վերականգման. հոմեոստազը վերականգնվում է, սակայն օրգանների և համակարգերի ֆունկցիոնալ անբավարարության հատկանիշները կարող են պահպանվել տարիների ընթացքում: Վերջույթի ֆունկցիայի լրիվ վերականգնում սովորաբար տեղի չի ունենում, ինչը պայմանավորված է խոշոր նյարդային ցողունների և մկանային հյուսվածքների վնասվածքներով: Ժամանակի ընթացքում մկանաթելերի մեծ մասը ոչնչանում է և փոխարինվում շարակցական հյուսվածքով, ինչը հանգեցնում է դրանց ապաճմանը և կոնտրակտուրայի զարգացմանը: Այդ շրջանում հաճախ նկատվում են ընդհանուր և տեղային բնույթի թարախային բարդություններ:Ըստ Կուզինի, կախված վնասվածքի ծանրությունից տարբերում են երկարատև ճնշման համախտանիշի 4 աստիճան:
1. Թեթև - զարգանում է մարմնի տարբեր հատվածների կամ ստորին վերջույթների առանձին սեգմենտների փափուկ հյուսվածքների մինչև 4 ժամ տևողությամբ ճմլվելու դեպքում: Այդ դեպքում նկատ-վում են արյան շրջանառության և երիկամների ֆունկցիայի թեթևակի խանգարման երևույթներ, սակայն փափուկ հյուսվածքների կողմից առկա են լինում արտահայտված փոփոխություններ: Ինտենսիվ թերապիայի դեպքում մինչև  4-րդ օրը ցաը և այտուցը անհայտանում է, վրականգնվում է զգայունությունը ախտահարված սեգմենտում:
2. Միջին - առաջանում է 2 ստորին սրունքների կամ վերին վերջույթների փափուկ հյուսվածքների մինչև 6 ժամ ճմլման դեպքում: Տուժածների մոտ առկա է շնչառության, հեմոդինամիկայի թեթև խանգարումներ, նկատվում են երիկամների ֆունկցիաների չափավոր խանգարման երևույթներ: Մահացությունը կազմում է 30%:
3. Ծանր - զարգանում է 1 կամ 2 վերին կամ ստորին վերջույթների մինչև 7 ժամ տևողութայմբ ճմլվելու դեպքում: Այդ ձևը ուղեկցվում է հեմոդինամիկայի զգալի խանգարումներով և երիկամային անբա-վարարության երևույթներով: Մահացությունը 30-70%:
4. Ծանրագույն (ծայրահեղ ծանր) - զարգանում է, երբ երկու ստորին վերջույթները միաժամանակ, կամ մեկ ստորին վերջույթը ամբողջությամբ մնում է ճմլված վիճակում 8 ժամից ավել: Բնորոշվում է ծանր շոկի արագ զարգացմամբ, շնչառական և սուր երիկամային անբավարությամբ, որոնք բերում են մահվան 2-3 օրվա ընթացքում:

ԵՐԿԱՐԱՏԵՎ ՃՆՇՄԱՆ ՀԱՄԱԽՏԱՆԻՇԻ ԲՈՒԺՈՒՄԸ
ԵՃՀ-ի ժամանակ կարևոր նշանակություն ունի անմիջապես տեղում տարվող կանխարգելիչ և բուժական միջոցառումները: 

Առաջին բուժօգնություն, մինչբժշկական օգնություն: Նախքան տուժածին փլատակից ազատելը հարկավոր է գնահատել ԵՃՀ-ի ծանրության աստիճանը: Անհրաժեշտ է իրակնացնել համալիր հակաշոկային միջոցառումներ,  ներարկում են ցավազրկող, անոթասեղմիչ և կարդիոտոնիկ միջոցներ( արյան ճնշման իջեցման դեպքում ), տալիս են խմելու հիմնային հեղուկներ: ԵՃՀ-ի ժամանակ անհրաժեշտ է կանխել թունավոր նյութերի հոսքը արյան հունի մեջ ճնշման առաջին րոպեների ընթացքում: Ռետինե լարանի կիրառումը կարող է լուծել այդ խնդիրը, սակայն տոքսինները շարունակում են կուտակվել, բերելով վերջույթի դիստալ հատվածների կենսունակության հետագա իջեցմանը: ԵՃՀ-ի ժամանակ ռետինե լարանը դրվում է միայն վերջույթների արտահայտված անկենսունակության և զարկերակային արյունահոսության  դեպքում:  Քանի որ ախտաբանական պրոցեսը զարգանում է վերջույթը ճնշումից ազատելուց անմիջապես հետո, հարկավոր է առաջին հերթին դնել ռետինե լարան ճմլված տեղից վերև և վերջույթը ամուր փաթաթել էլաստիկ բինտով կամ դնել առաձգական լարան արագ զարգացող այտուցի կանխարգելման համար: Խորհուրդ է տրվում օգտագործել սառույց, ձյուն, սառը ջուր և կատարել անշարժացում: Այդ միջոցառումը շատ կարևոր է, քանի որ այն որոշ չափով կանխում է հիպերկալիեմիայի առաջացումը, իջեցնում է հյուսվածքների զգայունությունը հիպօքսիայի նկատմամբ: Վերքերի առաջացման դեպքում դրվում է ասեպտիկ վիրակապ: Պարտադիր է համարվում վերջույթների անշարժացումը, ցավազրկող (պրոմեդոլ, պանտոպոն և սեդատիվ (պիպոլֆեն, դիմեդրոլ) դեղանյութերի և սրտային պատրաստուկների ներմուծումը:

Առաջին բժշկական օգնություն .Տուժածի զնման ժամանակ պետք է որոշելվերջույթի իշեմիայի աստիճանը:  Վերջույթի անկենսունակության նշանների դեպքում, եթե   հետագայում պետք է վերջույթը  անդամահատվի , ապա ռետինե լարանը դրվում է ճզմված հատվածից պրոքսիմալ: ԵՃՀ-ի ժամանակ վերջույթներում պասիվ շարժումների պահպանման դեպքում ռետինե  լարան  դնելը հակա-ցուցված է:  Երկարատև ճնշման համախտանիշով բոլոր տուժածները անկախ ծանրության աստիճանից տեղափոխվում են վիրակապարան:Առաջին բժշկական օգնության միջոցառումները ուղղված են կանխելու կամ վերացնելու օրգանիզմի կարևորագույն ֆունկցիաների խանգարումները: Կատարվում է վերջույթի շրջանաձև նովոկաինային բլոկադա՝ 200-400մլ նովոկաինի լուծույթը ներմուծում են դրված լարանի մերձադիր հատվածի հյուսվածքների մեջ, որից հետո դանդաղորեն հանում լարանը: Տուժածին կատարում են երկկողմանի նովոկաինային բլոկադա ըստ Ա.Վ. Վիշնեվսկու, վերջույթը պատում սառույցով և ներմուծում պրկախտային անատոքսին: Տուժածին ներմուծում են թմրադեղեր (1մլ պանտոպոնի 2%-անոց լուծույթ) և հակահիստամինային պատրաստուկներ (2մլ դիմեդրոլի 2%-անոց լուծույթ), սրտային միջոցներ (2մլ կոֆեինի 10%-անոց լուծույթ), կատարում են անշարժեցում տրանսպորտային բեկակալներով, տալիս են խմելու հիմնային հեղուկներ), տաք թեյ:
Որակավորված բժշկական օգնությունը կատարվում է որակավորված բժշկական հիմնարկներում, որտեց որակավորված բժիշկների կողմից կատարվում է վերջույթի անդամահատում և ֆասցիոտոմիա: