Ատամների կարիես

Ախտաբանական պրոցես է, որը բնորոշվում է ատամի կարծր հյուսվածքների կրազրկումով և փափկեցումով` հետագա դեֆեկտի առաջացմամբ: Ատամի կարիեսը ամենա տարածված հիվանդություններից է; նրանով տառապում են երկրի բնակչության 80-100%: Տարածվածությունը երկրագնդի տարբեր մասերում միատեսակ չէ և կախված է մի շարք պայմաններից. բնակլիմայական /կլիման, ջրում ֆտորի քանակը, սնունդը/, սոցիալ-տնտեսական, էթնիկ, տարիքային, սեռական: Կարիեսի համաճարակաբանական հետազոտությունների հիմք են հանդիսանում հետևյալ ցուցանիշները` տարածվածություն, ինտենսիվություն և ինտենսիվության աճ: Կարիեսի տարածվածության ցուցանիշը ցույց է տալիս հիվանդության տարածվածությունը ընդհանուր բնակչության կամ մարդկանց կոնկրետ խմբի մոտ: Ցուցանիշը կազմվում է բնակչության հետազոտվող հատվածի մոտ կարիեսով ախտահարված մարդկանց տոկոսային արտահայտությամբ, այսինքն, թե բնակչության կոնկրետ սահմանափակ հատվածի մարդկանց որ տոկոսի մոտ է հայտնաբերվում կարիես:

Կարիեսի ինտենսիվությունը դա կարիեսով և նրա բարդություններով ախտահարված ատամների թվային հաշվառումն է, որի համար օգտագործում են ՀԱԿ-ի կողմից առաջարկած ԿԱՀ, կա և ԿԱՀ+կա ինդեքսային ցուցանիշը, որտեղ.
Կ – մշտական կծվածքում կարիեսով ախտահարված ատամներն են
Ա - մշտական կծվածքում ատամնալեցված ատամներն են
Հ - մշտական կծվածքում հեռացված ատամներն են
կ – կաթնային կծվածքում կարիեսով ախտահարված ատամներն են
ա - կաթնային կծվածքում ատամնալեցված ատամներն են
ԿԱՀ+կա ինդեքսը հաշվառվում է խառը կծվածքի համար
Կաթնատամներում հեռացված ատամները հաշվի չեն առնվում:

Սակայն այս ինդեքսը ունի նաև թերություններ - այն չի ընդգրկում բծի շրջանի կարիեսը և տարբերակում չի դնում ատամի հեռացման պատճառների միջև: Հետազոտման համար առավել ինֆորմատիվ են հանդիսանում հետևյալ տարիքային խմբերը`12, 15 և 35-44 տարեկան: Կարիեսով ախտահարվածությունը 12 տարեկանում և պարօդոնտի վիճակը 15 տարեկանում թույլ են տալիս դատել կանխարգելիչ միջոցառումների էֆեկտիվության մասին, իսկ 35-44 տարեկանում գնահատել ստոմատոլոգիական օգնության որակը: Պետք է նշել որ, կարիեսի տարածվածության և ինտենսիվության ցուցանիշները չեն արտացոլում հիվանդության զարգացման ընթացքը, ինչպես նաև կատարվող կանխարգելման միջոցառումների էֆեկտիվությունը: Ուստի մեծ նշանակություն է տրվում կարիեսի ինտենսիվության աճի ցուցանիշին, որի համար միևնույն խմբի մոտ կատարում են կարիեսի ինտենսիվության ցուցանիշի դինամիկ հաշվարկ տարբեր ժամկետներում /0,5, 1 և 3 տարի ընդմիջմամբ/ և ստացած տարբերությունն էլ կազմում է կարիեսի ինտենսիվության աճի ցուցանիշ:
   
Կարիեսի պատճառագիտությունը և ախտածնությունը
Գոյություն ունի կարիեսի առաջացման մոտ 400 տեսություն, որոնք առաջացել են տարբեր ժամանակաշրջաններում գիտության տարբեր ճյուղերի (քիմիա, մանրէաբանություն, ֆիզիկա) զարգացման հիման վրա: Կարիեսի պատճառագիտության ուսումնասիրման վրա առաջին էական հաջողությունը կապված է 18-րդ դարում ընդհանուր քիմիայի նվաճումների հետ: Այդ ժամանակաշրջանը բնորոշվում է կարիեսի առաջացման քիմիական տեսություններով, որոնցից առաջինը` Բարդմորի տեսությունն էր, համաձայն որի կարիեսի առաջացման հիմքում ընկած է էմալի քայքայումը սննդի հետ ներմուծվող կամ բերանի խոռոչում առաջացող թթուների ազդեցությամբ: Հետագայում մանրադիտակի ստեղծման և մանրէների ուսումնասիրման արդյունքում կարիեսի առաջացման պատճառ են սկսվել համարվել միկրոօրգանիզմները: Դրա հիման վրա ստեծվել է այսպես կոչված քիմիկո-պարազիտար տեսությունը`Միլլերի տեսությունը (1884թ): Համաձայն դրա կարիեսի առաջացումը տեղի է ունենում երկու փուլով:
Առաջին փուլում տեղի է ունենում ածխաջրատների խմորման հետևանքով թթուների առաջացում (կաթնաթթու), որոնք ազդելով ատամի կարծր հյուսվածքնների անօրգանական նյութերի վրա բերում են ապակրակալման:
Երկրորդ փուլում միկրոօրգանիզմների ազդեցության տակ տեղի է ունենում օրգանական նյութերի քայքայում:
Բացի այդ հեղինակը որոշակի տեղ է հատկացնում նաև սնուցման պայմաններին, թքին, միկրոօրգանիզմերի անհատական հատկություններին:
Այս տեսության հակառակորդները քննադատում են այն հիմնվելով հետևյալ փաստերի վրա
-ածխաջրատներով աղքատ սնունդ օգտագործող անձանց մոտ կարիեսի առկայությունը և հակառակը
-կաթնաթթվի փոքր քանակությունը, որը չի կարող հանգեցնել ատամի կարծր հյուսվածքների կրազրկման:

Հաջորդ տեսության հեղինակը Դ.Էնտինը /1928/ մանրակրկիտ ուսումնասիրելով ատամի և թքի  ֆիզիկական և քիմիական հատկությունները առաջարկել է ֆիզիկաքիմիական տեսությունը, համաձայն որի ատամի կարծր հյուսվածքները իրենցից ներկայացնում են կենսաբանական կիսաթափանց թաղանթ, որը գտնվում է երկու հեղուկ միջավայրերի սահմանում - արյան /կակղան/  և թքի: Այս միջավայրերի միջև գոյություն ունեն օսմոտիկ հոսքեր, որոնք նորմայում ուղղված են ատամի խոռոչից դեպի դուրս, որն իր հերթին ապահովում է ատամի կարծր հյուսվածքների սնուցումը: Ըստ հեղինակի կարիեսի առաջացման հիմքում ընկած է տարբեր պատճառների հետևանքով նշված հոսքի ուղղվածության փոփոխությունը, որը խախտում է ատամի սնուցումը և հող է նախապատրաստում արտաքին վնասակար ազդեցությունների համար: Այս տեսությունը իր հաստատումն է գտնում մի շարք դիտարկումներում` թքագեղձերի ֆունկցիայի խանգարման կամ նրանց հեռացման դեպքում նկատվում է կարիեսի աճ:

Ա.Շարպենակի /1949/ տեսությունը կարիեսի առաջացման հիմքում դնում է ատամի կարծր հյուսվածքներում սպիտակուցային փոխանակության խանգարումները: Նման խանգարումների հիմքում ընկած է ալիմենտար բնույթի շեղումները. որոշ ամինաթթուների /լիզին, արգինին/ և վիտամին B1 պակասը սննդում:

Ի.Լուկոմսկու առաջարկած կարիեսի առաջացման կենսաբանական տեսության հիմքում ընկած է ատամի հյուսվածքների տրոֆիկ նյարդավորման, ուստի և օդոնտոբլաստների գործունեության խանգարումը:

Ս. Շատցի և Դ. Մարտինի պրոթեոլիզ-խելացիոն տեսության հիմքում ընկած է որոշ միկրոօրգանիզմների պրոթեոլիտիկ ֆերմենտների ազդեցությունը, որի հետևանքով քայքայվում են ատամի կարծր հյուսվածքների, հատկապես էմալի օրգանական համակարգերը, որոնց քայքայման արգասիքները իրենց հերթին լուծում են էմալի անօրգանական բաղադրամասերը, այսինքն տեղի է ունենում խելացիա` կալցիումի ֆոսֆատի քայքայման և կալցիումի հետ լուծելի միացությունների առաջացման պրոցես: Սակայն հեղինակները բացառում են օրգանական թթուների /կաթնաթթվի/ պատճառագիտական նշանակությունը, իսկ ածխաջրատները ունեն անուղակի մասնակցություն, նպաստելով նշված ֆերմենտների առաջացմանը: Բոլոր նշված տեսություններում պատճառագիտական գործոն է համարվում կամ միայն տեղայնի կամ ընդհանուր ազդակները: Իսկ Ա.Ռիբակովը փորձեց առաջարկել բազմապատճառագիտական մոտեցում իր "աշխատանքային կոնցեպցիայում", որը ատամների կարիեսը դիտում է որպես արտաքին և ներքին գործոնների համակարգի ազդեցության հետևանք: Հեղինակը գտնում է , որ կյանքի տարբեր ժամանակահատվածներում բնորոշ են այդ շրջանին հատուկ արտաքին և ներքին գործոնների փոխազդեցություններ:

Կյանքի առաջին ժամանակահատվածը համընկնում է ներարգանդային կյանքի հինգերորդ շաբաթին, իսկ կարիեսի նկատմամբ նախատրամադրվածության ներքին գործոն է հանդիսանում ժառանգական գործոնը և ներքին օրգան-համակարգերի ձևավորման խանգարումերը, իսկ արտաքին գործոններից նշանակություն է տրվում մոր կրած հիվանդություններին:
Հաջորդը երեխայի վեց ամսեկանից մինչև վեց տարեկան հասակն է - այստեղ կարիեսի առաջացման պատճառ են հանդիսանում բերանի խոռոչի հիգիենայի բացակայությունը, սննդային գործոնը, ընդհանուր և տեղային հիվանդությունները: Վեցից տասնմեկ տարեկան հասակում բացի վերը նշված գործոններից մեծ նշանակություն է տրվում նաև սննդի ռեժիմի փոփոխմանը /դպրոցի հետ կապված/: Հատուկ ուշադրության է արժանի 12-14 տարեկան հասակը, քանի որ օրգանիզմում տեղի են ունենում հորմոնալ փոփոխություններ: 14-17 տարեկանում ավելանում է նաև հոգե-հուզական գործոնը, որը առավել մեծ նշանակություն է ձեռք բերում 17-20 տարեկանում: 20-40 տարեկան հասակում առաջին պլան է մղվում անհատի կրած ընդհանուր սոմատիկ հիվանդությունները:  40 տարեկանից ավել անձանց մոտ ընդհանուր դիմադրողականության անկման ֆոնի վրա ստեղծվում են պայմաններ կարիեսի առաջացման ինչպես տեղային այնպես էլ ընդհանուր գործոնների ազդեցության համար:
Կարիեսի առաջացման արդի տեսությունը ներկայացվում է “Կեյզի եռաթերթիկի” միջոցով: Դա ներկայացվում է յուրատեսակ գրաֆիկական սիմվոլով` երեք իրար ծածկող շրջանագծերով, որոնք ցույց են տալիս, որ կարիեսը կարող է զարգանալ միայն երեք պարտադիր պայմանների համադրման դեպքում` կարիեսոգեն միկրոֆլորա, դյուրամարս ածխաջրատներ և էմալի ցածր ռեզիստենտականություն: Վերջին տարիներին այս եռաթերթիկին ավելացել է ևս մի շրջանագիծ - ազդեցության երկարատևության գործոնը:
Կեյզի առաջին գործոնը դա միկրոֆլորան է: Ներկայումս հաստատված է, որ կարիեսը առանց միկրոօրգանիզմների չի առաջանում: Միկրոօրգանիզմների բազմազանությունից առավել կարիեսոգեն են համարվում ստրեպտոկոկերը /գրամդրական կոկեր/: Կարիեսոգեն տեսակներին են պատկանում Str. Mutans,  Str. sanguis, Str. Salivarius.. Առավել կարևոր դեր է խաղում այս պրոցեսում Str. Mutans, որը կազմում է ատամնափառի 80-90%. Բացի այդ այս միկրոօրգանիզմի դերը ապացուցված է նաև նրանով, որ նա առաջացնում է կարիես նաև փորձարարական կենդանիների մոտ, մասնակցում է ատամնավահանիկի ձևավորման մեջ և նրա վերացումը դեղորայքների և մեխանիկական ազդեցության օգնությամբ իջեցնում է կարիեսի առաջացման հավանականությունը: Վերջին հետազոտությունները ցույց են տվել, որ Str. Mutans – ը չի պատկանում բերանի խոռոչի բնական միկրոֆլորային, բացի այդ նա փոխանցվում է մարդուց մարդ, ինչպես և շատ այլ բակտերիաներ` թքի միջոցով:

Այլ միկրոօրգանիզմներից կարիեսի առաջացման գործում մեծ դեր է հատկացվում նաև լակտոբացիլներին և ակտինոմիցետներին: Լակտոբացիլները - գրամդրական միկրոօրգանիզմներ են, որոնք արտադրում են կաթնաթթու, սակայն նրանց քանակը այդքան էլ շատ չէ ատամնափառում, բայց կտրուկ բարձրանում է կարիոզ խոռոչի առկայության դեպքում: Ակտինոմիցետները աննշան բարձրացնում են թթվայնությունը ատամի մակերեսի վրա, իսկ նրանց որոշ տեսակներ /Actinomyces viscosus/.  մասնակցում են ատամի արմատի կարիեսի առաջացմանը: Որոշ միկրոօրգանիզմներ ուրեազա ֆերմենտի ազդեցության տակ սննդի մնացորդներից և թքի բաղադրամասերից առաջացնում են ամոնյակ: Կեյզի երկրորդ գործոնը - դյուրամարս ածխաջրատների գերօգտագործումն է: Նրանցից առաջանում են թույլ օրգանական թթուներ, որոնք նպաստում են էմալի ենթամակերեսային շերտի վնասմանը: Եթե ածխաջրատների բարձր կոնցենտրացիան պահպանվում է երկար ժամանակ, կարիեսը զարգանում է ավելի արագ: Հատկապես վնասակար են սախարոզան, գլյուկոզան, լակտոզան: Դրանք հանդիսանում են լավ միջավայր ատամնափառի միկրոօրգանիզմների կենսագործունեության համար: Հատկապես մեծ տեղ է տրվում սախարոզային, քանի որ նա հեշտությամբ ներթափանցելով ատամնափառի մեջ, լուծվում է և առաջացնում երկու մոնոսախարիդներ - ֆրուկտոզա և գլյուկոզա, որոնցից հետագայում և առաջանում են թթուներ: Իսկ սախարոզայից առաջացող դեքստրանները խոչընդոտում են թքի ներթափանցումը ատամնափառի մեջ և կանխում առաջացած թթուների չեզոքացումը թքի բուֆերային համակարգի կողմից:

Սակայն կան սննդանյութեր, որոնց առկայությունը որոշ չափով պաշտպանում է ատամի կարծր հյուսվածքները դեմիներալիզացիայից: Օրինակ` ճարպերի առկայության դեպքում /կաթնամթերք, ընկույզ, պնդուկ/ ատամնավահանիկը լավ չի ամրանում ատամի մակերեսին: Հակակարիեսային են համարվում նաև ինտենսիվ ծամվող սննդանյութերը` մաստակը, որը արագացնում և շատացնում է թքարտադրությունը, ինչի հետևանքով և բարձրանում է բերանային հեղուկի բուֆերային հատկությունները: Կեյզի երրորդ գործոնը դա էմալի ռեզիստենտականությունն է, որը կախված է օրգանական և անօրգանական նյութերի քանակական և որակական վիճակից: Այն պայմանավորվում է բերանային հեղուկի քիմիական կազմով: Բերանային հեղուկի գլխավոր բաղադրիչ մասերից են կալցիումը, նատրիումը, կալիումը, ֆտորը, քլորիդները և ֆոսֆատները: Այս միջավայրում գործում են երկու բուֆերային համակարգ - բիկարբոնատային և ֆոսֆատային: Բիկարբոնատային բուֆերի դերը առավել կարևոր է կարիեսի զարգացման ընթացքում, քանի որ նա կարողանում է ներթափանցել ատամնավահանիկի միջով և չեզոքացնել առաջացած թթուները Այսպիսով կարիեսի առաջացման համար պետք է այս երեք գործոնների միաժամանակյա և երկարատև ազդեցություն: Կարիեսածին գործոնները լինում են ընդհանուր և տեղային:

Տեղային գործոններն են`
1. մանրէներով լի ատամնավահանիկը
2. բերանային հեղուկի քանակի և որակի փոփոխություններ
-ռեմիներալիզացնող հնարավորության նվազում
-բուֆերային տարողություն
-պաշտպանության սպեցիֆիկ և ոչ սպեցիֆիկ գործոններ
3. ածխաջրատային սննդային մնացորդներ բերանի խոռոչի վատ հիգիենայի դեպքում
4. ատամի կարծր հյուսվածքների քիմիական կազմի և կառուցվածքի առանձնահատկությունները /էմալում օրգանական կառույցների մեծ քանակ/
5. ֆիսուրների բարդ ձևը /տանձաձև, կոլբայաձև/

Ընդհանուր գործոններն են`
1.ոչ լիարժեք սնունդ /սպիտակուցների և վիտամինների դեֆիցիտ/
2.ջրի հանքային կազմը /մակրո- և միկրոտարրերի անբավարար քանակ/
3.ժառանգական և սոմատիկ հիվանդություններ, օրգանների և օրգան-համակարգերի ֆունկցիոնալ շեղումներ մշտական ատամների սաղմնադրման, զարգացման և ծկթման շրջանում
4.ցածր սոցիալական մակարդակ
5.արտակարգ իրավիճակների ազդեցություն /ճառագայթային ախտոտում, հոգեհուզական սթրես/
6.ստոմատոլոգիական կանխարգելման ցածր մակարդակ
Ատամների կայունությունը կարիեսի հանդեպ ձևավորվում է այն մարդկանց մոտ, ովքեր չեն կրում ընդհանուր հիվանդություններ, օգտագործում են լիարժեք սնունդ և անհրաժեշտ միկրո- և մակրոտարրեր պարունակող ջուր:

Այսպիսով, կարիեսի հանդեպ կայունությունը, կամ կարիեսռեզիստենտականությունը, ապահովվում է հետևյալ գործոններով`
-ատամի հյուսվածքների ճիշտ ձևավորմամբ և զարգացումով
-ատամի կարծր հյուսվածքների քիմիական բաղադրությունով և կառուցվածքով
-էմալի լիարժեք հասունացումով ատամի ծկթումից հետո
-ատամի էմալի թափանցելիության ցածր մակարդակով
-պելիկուլայի առկայությամբ
-թքի օպտիմալ քիմիական բաղադրությունով և նրա հանքայնացնող ակտիվությամբ
-բերանային հեղուկի բավարար քանակով
-ատմների մակերեսի լավ ինքնամաքրմամբ
-սննդակարգի առանձնահատկություններով
-բերանի խոռոչի պաշտպանության սպեցիֆիկ և ոչ սպեցիֆիկ գործոններով

Պաթոգենեզ
Ներկայումս կասկածանք չի առաջացնում այն փաստը, որ կարիոզ գործընթացը սկսվում է ապահանքայնացումից, ընդ որում հանքային բաղադրիչների նվազումը ավելի արտահայտված է էմալի ենթամակերեսային շերտում: Կարիեսի առաջացումը կապված է բերանի խոռոչի վատ հիգիենայի հետ, որի դեպքում մանրէները ամուր ֆիկսվում են պելիկուլային, առաջացնելով ատամնավահանիկ: Սկզբնական վնասումը առաջանում է, երբ pH ատամի մակերեսին հասնում է կրիտիկական մակարդակի /4,5-5,5/: Ջրածնային իոնները ներթափանցում են միջպրիզմային տարածություններ, առաջացնելով ենթամակերեսային ապահանքայնացում: Էմալի մակերեսային շերտի կայունությունը պայմանավորված է նրա կառուցվածքի առանձնահատկություններով, ինչպես նաև բերանային հեղուկի հանքային բաղադրիչների շնորհիվ ընթացող ռեմիներալիզացիայով: Էմալի մակերեսին օրգանական թթուների առաջացումը նպաստում է ապահանքայնացմանը, հետևաբար պրիզմաների միջև ընկած տարածությունների մեծացմանը: Մանրէները ներթափանցում են միջպրիզմային տարածություններ, ինչը բերում է թթվագոյացման աղբյուրի տեղափոխմանը էմալի ավելի խորը շերտեր, և առաջանում է ախտահարման կոնաձև օջախ: Էմալի ապահանքայնացումը միշտ չի հանգեցնում մակերեսային կարիեսի առաջացմանը, քանի որ բերանային հեղուկի հանքային բաղադրիչների շնորհիվ զուգահեռ ընդանում է ռեմիներալիզացիայի պրոցես: Դե- և ռեմիներալիզացիայի գործընթացների հավասարակշռության դեպքում ատամի էմալում կարիես չի առաջանում: Երբ ապահանքայնացման պրոցեսները գերակշռում են, առաջանում է կարիես սպիտակ բծի շրջանում: Այս փուլում պրոցեսը կարող է կանգ չառնել, և աստիճանաբար առաջանում են այս կամ այն խորության կարիոզ խոռոչներ: Որոշ դեպքերում սպիտակ բիծը կարող է փոխակերպվել գունապոխված բծի, որը դասակարգվում է որպես կարիոզ պրոցեսի կայունացված ձև:
                                         
Կարիեսի դասակարգումը
1. Ըստ տեղակայման – Բլեկի դասակարգում
1 դաս – կարիոզ խոռորչներ, որոնք տեղակայվում են բոլոր ատամների ֆիսուրներում և բնական փոսիկներում (մոլյարների վեստիբուլյար և լեզվային ակոսներ, մոլյարների վեստիբուլյար մակերեսին և վերին կտրիչների քմային մակերեսին գտնվող կույր անցքեր):
2 դաս – խոռոչներ, որոնք տեղակայվում են մոլյարների և պրեմոլյարների ապրոքսիմալ (կոնտակտային) մակերեսներին:
3  դաս – խոռոչներ, որոնք տեղակայվում են կտրիչների և ժանիքների կոնտակտային մակերեսներին՝ չընդգրկելով նշված ատամների կտրող եզրերը կամ նրանց անկյունները:
4 դաս - խոռոչներ, որոնք տեղակայվում են կտրիչների  և ժանիքների կոնտակտային մակերեսներին` ընդգրկելով նշված ատամների կտրող եզրերը կամ նրանց անկյունները:
5 դաս – խոռոչներ, որոնք տեղակայվում են բոլոր ատամների հարվզիկային շրջանում:
Ներկայումս ամերիկացի ստոմատոլոգները, հանձին Եվգենի Իոֆֆեյի, տարբերում են ևս 1 դաս .
6 դաս – խոռոչներ, որոնք տեղակայվում են ֆրոնտալ ատամների կտրող եզրերին և կողմնային ատամների թմբիկներին:

2. Ըստ պրոցեսի խորության (կլինիկական)
1. Կարիես բծի շրջանում                                         
2. Մակերեսային կարիես
3. Միջին կարիես
4. Խորանիստ կարիես
                         
3. Անատոմիական
1. Էմալի կարիես
2. դենտինի կարիես
3. ցեմենտի կարիես

4.Ըստ ընթացքի բնույթի
1. խրոնիկ կամ տիպիկ կամ դանդաղ ընթացող կարիես
2. սուր կամ արագ ընթացող կարիես
3. սրընթաց կարիես (երբ 1 ատամի վրա առկա են մի քանի խոռորներ)
4. կանգ առած կամ կայունացված կարիես

5. Ըստ ախտահարման ինտենսիվության
1. կոմպենսացված (ախտահարված է մինչև 5 ատամ)
2. սուբկոմպենսացված (5 - 8  ատամ)
3. դեկոմպենսացված (8 - ից  ավելի)

6.Ըստ ՀԱԿ-ի
1. էմալի կարիես, ընդգրկելով “կավճանման բիծը”
2. դենտինի կարիես
3. ցեմենտի կարիես
4. կանգառած կարիես
5. օդոնտոկլազիա (մանկական մելանոդենտիա, մելանօդոնտոկլազիա)
6. ատամի ուրիշ կարիես
7. ատամի չճշգրտած կարիես
Կարիեսի կլինիկա
Կարիես բծի շրջանում (macula cariosa)
Կարիեսի այս ձևի ժամանակ հիվանդը որևէ գանգատ չի ներկայացնում: Սակայն էմալի ենթամակերեսային շերտի սկզբնական ապահանքայնացման և դրա պատնեշային ֆունկցիայի խանգարման հետևանքով որոշ դեպքերում կարող է ի հայտ գալ գերզգայնություն քիմիական գրգռիչների հանդեպ /թթու, աղի, քաղցր/: Եթե սպիտակ /կավճանման/ կամ գունափոխված /շագանակագույն/ բիծը տեղակայվում է ատամի անդաստակային մակերեսի վրա, հիվանդը կարող է ներկայացնել գեղագիտական բնույթի գանգատներ: Առավել հաճախ կարիոզ բնույթի ախտահարումները տեղակայվում են ատամների բնական ֆիսուրներում և պսակի այլ ռետենցիոն հատվածներում: Օբյեկտիվորեն էմալի մակերեսին երևում է հաճախ եզակի կավճանման կամ գունափոխված բիծ 3-5մմ տրամագծով: Կակղանի էլեկտրագրգռականության շեմքը նորմայից փոփոխված չէ` 2-6 մկԱ:

Կարիոզ բծի ախտորոշումը ներկայացնում է որոշակի դժվարություն անգամ ատամի երևացող մակերեսին գտնվելուց, եթե բիծը քիչ է գունափոխված: Զննման համար դժվարհասանելի մակերեսներին կարիոզ բիծը հայտնաբերելը առավել բարդ է, քանի որ զոնդավորման ժամանակ էմալի դեֆեկտ չի նկատվում, ախտահարված հյուսվածքները չեն պատասխանում ջերմային գրգռիչներին: Էմալի ռեմիներալիզացիայի շնորհիվ հնարավոր է ապահանքայնացման սկզբնական պրոցեսի կայունացում ընդհուպ մինչև կավճանման բծի վերացում /հազվադեպ ինքնաբերաբար, հաճախ բուժման արդյունքում/: Գունափոխված բիծը պրոցեսի կայունացման դեպքում պահպանվում է: Հետագայում տեղային անբարենպաստ գործոնների ազդեցության հետևանքով առաջանում է էմալի մակերեսային կառուցվածքային դեֆեկտ /կարիոզ խոռոչ/: Կլինիկայում սպիտակ բծի հայտնաբերման համար կիրառում են էմալի ախտահարված մակերեսի չորացման եղանակ: Ջրածնի պերօքսիդով թրջված բամբակե խծուծներով մաքրում են պսակի հետազոտվող մակերեսը, ողողում ջրով, մեկուսացնում թքից և չորացնում օդով կամ բամբակի օգնությամբ: Ատամի չորացրած մակերեսին հստակ ի հայտ է գալիս կավճանման բիծը, որը անտեսանելի էր ատամը պատող թքի շերտի տակ: Կենդանի ներկման եղանակը հիմնված է կարիեսով ախտահարված էմալի ներկիչները /մեթիլենային կապույտ, ֆուկսին/ կլանելու հատկության վրա, ապահանքայնացման օջախում միկրոտարածությունների ավելացման հաշվին: Հետազոտվող մակերեսից մաքրում են ատամնափառը, չորացնում են և 3 րոպեով տեղադրում են որևէ ներկիչով թրջված բամբակե խծուծ: Այդ նպատակով հաճախ օգտագործում են 0,5—2 % մեթիլենային կապույտի ջրային լուծույթ: Դրանից հետո գնահատում են ախտահարված օջախի ներկման ինտենսիվությունը:
Թաքնված ախտահարումների առկայության դեպքում կիրառում են նաև տրանսիլյումինացիայի եղանակը:

Ախտաբանական անատոմիա.
Բծի շրջանի կարիեսի ժամանակ փոփոխություններ հայտնաբերվում են միայն էմալային շերտում: Ընդ որում, ախտահարման օջախը ներկայացված է եռանկյան ձևով, որի հիմքն ուղղված է դեպի ատամի մակերեսը: Ախտահարման օջախում փոփոխությունների բնույթը կախված է բծի չափերից: Եթե ախտահարման օջախը 1մմ2 –ից փոքր է, ատամի հղկուկի վրա հայտնաբերվում է 2 գոտի` թափանցիկ և մուգ: Կարիոզ բծի չափերի մեծացման դեպքում ի հայտ են գալիս 3 գոտի` ախտահարման մարմին, մուգ և թափանցիկ գոտիներ: Էմալի արտաքին շերտում, դենտին-էմալային սահմանում և դենտինում փոփոխություններ չեն դիտվում: Առավելագույն փոփոխությունները ի հայտ են գալիս էմալի ենթամակերեսային շերտում, որտեղ ապահանքայնացման  հետևանքով  զգալի ավելանում է միկրոտարածությունների քանակը, պակասում են կալցիումը, ֆոսֆորը, ֆտորը և այլ տարրեր: Որոշ հեղինակների տվյալներով կարիոզ օջախի կենտրոնում կալցիումի կորուստը հասնում  է մինչև  20—30%. Եթե նորմայում միկրոտարածությունները կազմում են էմալի 1%, ապա սպիտակ բծի ժամանակ այդ տոկոսը զգալի ավելանում է` ախտահարված օջախի արտաքին շերտում մինչև 3—5%, իսկ ախտահարման մարմնում – մինչև 20%. Ապացուցված է, որ ի տարբերություն ենթամակերեսային շերտի էմալի մակերեսային շերտը իր կառուցվածքային առանձնահատկությունների ինչպես նաև անդադար ռեմիներալիզացիայի շնորհիվ  փոփոխությունների չի ենթարկվում: Բոլոր գոտիներում հիդրոկսիապատիտի բյուրեղները ենթարկվում են այս կամ այն փոփոխությունների` թուլանում են միջբյուրեղային կապերը, փոփոխվում են բյուրեղների չափերը և ձևը, սպիտակ և գունափոխված բծի շրջանում նվազում է էմալի միկրոկարծրությունը: Կակղանում փոփոխություններ չեն դիտվում:

Տարբերակիչ ախտորոշում: Բծի շրջանի կարիեսը անհրաժեշտ է տարբերակել ատամի հիպոպլազիայից և ֆլյուորոզից: Կարիեսի ժամանակ բիծը հաճախ եզակի է և տեղակայված է ծամիչ մակերեսի ակոսներում կամ ատամի հպվող մակերեսներին, հազվադեպ` վզիկի շրջանում: Հիպոպլազիայի և ֆլյուորոզի ժամանակ բծերը բազմակի են և տեղակայված են կարիեսին ոչ բնորոշ հատվածներում` ատամի պսակի անդաստակային կամ բերանային մակերեսի վրա:   Հիպոպլազիայի ժամանակ բծերը, որպես կանոն, սպիտակ են, հստակ սահմաններով, ունեն հարթ և փայլուն մակերես, տեղակայված են սիմետրիկ ատամների վրա: Էմալի շերտի հաստությունը փոփոխված չէ: Ֆլյուորոզի բծային ձևին բնորոշ է ատամների բազմակի ախտահարում: Կավճանման բծերը տեղակայված են նույն ատամի պսակի տարբեր հատվածներում, չունեն հստակ սահմաններ, մակերեսը հարթ է, բայց փայլուն չէ: Հիպոպլազիայի և ֆլյուորոզի ժամանակ բծերը չեն ներկվում մեթիլենային կապույտի 2% լուծույթով:

Մակերեսային կարիես(caries superficialis)
Մակերեսային կարիեսը զարգանում է սպիտակ կամ պիգմենտավորված բծի տեղում` ատամի էմալի դեստրուկտիվ փոփոխությունների հետևանքով: Խոռոչի խորությունը չի անցնում դենտին-էմալային սահմանը: Սուբյեկտիվորեն` հիմնականում անցնում է առանց որևէ կլինիկական նշանի, կամ գանգատները կրում են միայն գեղագիտական բնույթ: Սակայն երբեմն հիվանդը կարող է նշել աննշան կարճատև ցավային զգացումներ, հատկապես քիմիական գրգռիչներից /թթու, քաղցր, աղի/: Կարող է ցավային զգացում առաջանա նաև մեխանիկական /ատամները մաքրելիս/ կամ ջերմային գրգռիչներից /հատկապես երբ խոռոչը տեղակայված է լինում վզիկի շրջանում/: Երկարատև քրոնիկ ընթացքի դեպքում այս զգացումները վերանում են:
Օբյեկտիվորեն հայտնաբերվում է էմալի սահմաններում կարիոզ խոռոչ, անհավասար, երբեմն կավճանման եզրերով, անհարթ պատերով և հատակով: Ախտահարված օջախի զոնդավորումը հիմնականում անցավ է: Ատամների հպման մակերեսին տեղակայման դեպքում առաջացնում է սննդային մնացորդների կուտակում միջատամնային տարածքներում, ինչը բերում է լնդապտկիկի բորբոքմանը: Մակերեսային կարիեսի ժամանակ ԷԱԱ-ն 2-6 մկԱ:

Ախտաբանական անատոմիա:
 Հայտնաբերվում է էմալի ապակառուցվածքի հատված, առանց դենտին-էմալային սահմանի խախտման, այս հատվածը լցված է միկրոօրգանիզմներով: Դենտինում և կակղանում փոփոխություններ չեն հայտնաբերվում:

Ախտորոշումը:
Զոնդավորման ժամանակ զոնդը բռնվում է կարիոզ խոռոչում: Ատամների խորը ֆիսուրներում կամ հպվող մակերեսներին տեղակայված այսպես կոչված “թաքնված կարիեսը” կարելի է հայտնաբերել տրանսիլյումինացիայի, լյումինեսցենցիայի կամ ռենտգենաբանական  հետազոտությամբ:

Տարբերակիչ ախտորոշում:
Տարբերակում են`
ա/ միջին կարիեսից
բ/ սեպաձև դեֆեկտից
գ/ էրոզիայից
դ/ ֆլյուորոզի էրոզիվ և կավճանման-խայտուցավոր ձևերից
ե/ հիպոպլազիայի էրոզիվ ձևից

Միջին կարիեսի ժամանակ խոռոչը տեղակայվում է դենտին-էմալային սահմանից անց, կլինիկական պատկերը ավելի ցայտուն է, ցավերը արտահայտված, հատկապես քիմիական գրգռիչներից, զոնդավորումը ցավոտ է դենտին-էմալային սահմանում:
Սեպաձև դեֆեկտը իր զարգացման բոլոր փուլերում ունի իրեն բնորոշ սեպի տեսք և տեղակայվում է ատամների միայն վզիկային շրջանում: Դեֆեկտի պատերը գունափոխված չեն, հարթ են, փայլուն և կարծր:
Էրոզիան նույնպես ունի իրեն բնորոշ պնակաձև տեսք  և տեղակայվում է ֆրոնտալ ատամների վեստիբուլյար մակերեսի ամենաուռուցիկ հատվածում: Էրոզիայի պատերը և հատաակը կարծր են, հարթ և  փայլուն:
Ֆլյուորոզը բնորոշվում է համակարգային ախտահարմամբ, անամնեզում նշվում է էնդեմիկ օջախում ապրելու փաստը:
Հիպոպլազիային նույնպես բնորոշ է համակարգային ախտահարումը և անամնեզում նշվում է ատամների զարգացման շրջանում ծանր հիվանդության առկայություն:
Ոչ կարիեսային ախտահարումների ժամանակ ախտահարված օջախը չի ներկվում մեթիլենային կապույտի 2% լուծույթով:
   
Միջին կարիես (caries media)
Բնորոշվում է դենտին-էմալային սահամանի մերկացումով ուղեկցվող կարիոզ խոռոչի առաջացմամբ, որը լցված է կակղած դենտինով և սննդի մնացորդներով: Կարիոզ խոռոչի հատակը տեղակայվում է դենտինի ծայրամասային և միջին շերտերում: Սուբյեկտիվորեն` հիմնականում ընթանում է առանց նշանների, երբեմն հիվանդը նշում է կարճատև ցավ ջերմային և քիմիական գրգռիչներից, որոնց հեռացնելուց հետո ցավը վերանում է: Ցավի բացակայությունը կարելի է բացատրել մի կողմից եմալ-դենտինային սահմանի քայքայումով, իսկ մյուս կողմից` երրորդային դենտինի առաջացումով: Օբյեկտիվորեն` հետազոտման ժամանակ հայտնաբերվում է միջին խորության կարիոզ խոռոչ, որը անցնում է դենտին-էմալային սահմանը: Խոռոչը ունի նեղ մուտք, կարծր հատակ և պատեր, լցված է սննդի մնացորդներով, փոփկած և պիգմենտավորված դենտինով: Սրընթաց և սուր կարիեսի ժամանակ խոռոչի եզրերը անհարթ են, հատակը և պատերը փափուկ են և չպիգմենտավորված: Զոնդավորումը ցավոտ է խոռոչի պատերի շրջանում: ԷԱԱ-ը նորմայի սահմաններում:

Ախտաբանական անատոմիա: Լուսային մանրադիտակի տակ հետազոտման ժամանակ առանձնացնում են հետևյալ գոտիները
ա/ քայքայման կամ մեռուկացման շերտ – հայտնամբերվում են էմալի և դենտինի քայքայված մնացորդներ և միկրոօրգանիզմներ
բ/ ապահանքայնացման կամ դեմիներալիզացիայի գոտի - դենտինային խողովակները լայնացած են և ձևափոխված, լցված մանրէներով: Օդոնտոբլաստների դենտինային ելուստները ենթարկված են ճարպային դիստրոֆիայի:
գ/ թափանցիկ կամ ռեմիներալիզացիայի գոտի - դիտվում է հանքային նյուների տոկոսի բարձրացում, դենտինային խողովակների լուսանցքի նեղացում, ինչը դենտինին հաղորդում է համասեռ փայլուն տեսք:
դ/ անփոփոխ դենտինի շերտ - այստեղ դենտինային հյուսվածքը զգալի փոփոխությունների ենթարկված չէ /այս շերտը խորանիստ կարիեսի ժամանակ բացակայում է/
ե/ փոխարինող դենտինի շերտ /կամ կակղանում փոփոխությունների շերտ/ - հայտնաբերվում է փոխարինող դենտինի /երրորդային դենտին/ առաջացում, որը տարբերվում է դենտինային խողովակների ոչ ճիշտ կողմնորոշմանբ և կառուցվածքով: Փոխարինող դենտինին բնորոշ է առավել բարձր կրակալման աստիճան:
Փոփոխություններ են նկատվում նաև կակղանի մորֆոլոգիական կառուցվածքի մեջ – օդոնտոբլաստների ապակողմնորոշում և քանակի նվազում ախտաբանական օջախին համապատասխան հատվածում:

Տարբերակիչ ախտորոշում:
Տարբերակում են`
ա/ խորանիստ կարիեսից, որի ժամանակ խոռոչը գտնվում է պրեդենտինի սահմաններում, իսկ զոնդավորումը ցավոտ է հատակի շրջանում:
բ/ քրոնիկ պերիօդոնտիտից – ատամի գույնը փոփոխված է, ցավը ջերմային գրգռիչների նկատմամբ բացակայում է, ԷԱԱ- ն 100 մկԱ-ից ավելի, ռենտգենաբանորեն երևում է ախտաբանական օջախ ատամի արմատի պրոեկցիայով:
գ/ սեպաձև դեֆեկտ – պատերը կարծր են, հարթ և փայլուն, տեղակայվում է միայն ատամների վզիկի շրջանում:
դ/ քիմիական մեռուկ - ախտահարվում են միանգամից մի քանի ատամներ, իսկ անամնեզում նշվում է աշխատանք քիմիական գործարաններում:

Խորանիստ կարիես (caries profunda)
Բնորոշվում է խորը կարիոզ խոռոչով, որը կակղանից բաժանվում է դենտինի բարակ շերտով:
Սուբյեկտիվորեն` գանգատվում են սուր կարճատև ցավերից բոլոր տեսկի գրգռիչներից, որոնց հեռացնելուց հետո ցավը դադարում է:
Օբյեկտիվորեն` հայտնաբերվում է խորը խոռոչ, լցված սննդի մնացորդներով և փափկած դենտինիով: Զոնդավորումը ցավոտ է ամբողջ հատակով: Կակղանի հետ հաղորդակցությունը բացակյում է: ԷԱԱ-ի տվյալները կարող են փոփոխված լինել – 8-12մկԱ:

Ախտաբանական անատոմիա:
 Ախտաբանական շերտերը նյունն են, ինչ որ միջին կարիեսի ժամանակ, սակայն քայքայման կամ մեռուկացման շերտը ավելի լայն է, իսկ անփոփոխ /ինտակտ/ դենտինի շերտը բացակայում է: Կակղանում փոփոխություններն ավելի արտահայտված են:

Տարբերակիչ ախտորոշում:
ա/ միջին կարիես
բ/ սուր օջախային պուլպիտ – ինքնածին ցավեր, գրգռիչի հեռացումից հետո ցավերը շարունակվում են, զոնդավորումը խիստ ցավոտ է կարիոզ խոռոչի հատակի մեկ կետում, ԷԱԱ-ն 12-20 մկԱ:
գ/ քրոնիկ ֆիբրոզ պուլպիտ -  գրգռիչից առաջացող ցավը դանդաղ հարաճում է, իսկ գրգռիչը հեռացնելուց հետո որոշ ժամանակ պահպանվում է: ԷԱԱ-ն 40մկԱ-ից ավելի:
դ/ քրոնիկ գանգրենոզ պուլպիտ – ցավ հատկապես տաքից, խորը զոնդավորումը ցավոտ է, ԷԱԱ - 40-90մկԱ:

Կարիեսի բուժումը
Կարիեսի բուժման ընտրությունը կախված է նրա ընթացքից, խոռոչի խորությունից և տեղակայումից: Հիմնական բուժումը կայանում է ատամների ախտահարված կարծր հյուսվածքների վիրահատական հեռացման մեջ, ինչից հետո կատարվում է ձևավորված խոռոչի լեցավորում, ատամի անատոմիական ձևի և ֆունկցիայի վերականգնմամբ: Սակայն որոշ դեպքերում – կարիես սպիտակ բծի շրջանում – հնարավոր է կատարել կոնսերվատիվ բուժում, ներմուծելով դեմիներալիզացված օջախ հանքային նյութեր, ինչը հնարավոր է դառնում այդ օջախում մեծացած  թափանցելիության շնորհիվ: Բուժման այս մեթոդը կոչվում է ռեմիներալիզացիոն թերապիա:

Ռեմթերապիան կատարում են հետևյալ փուլերով: Ատամի մակերեսը մանրակրկիտ մաքրում են ատամնանստվածքներից, մշակում ջրածնի պերօքսիդի լուծույթով և չորացնում: Այնուհետև բծի շրջանում տեղադրում են 10% կալցիումի գլյուկոնատի լուծույթով թրջված բամբակե գլանակ 10-15 րոպեով` յուրաքանչյուր 4-5 րոպեի ընթացքում այն փոխելով: Յուրաքանչյուր երրորդ այցելությանը ամեն նշված միջամտությունից հետո նպատակահարմար է օջախը պատել 2-4% նատրիումի ֆտորիդով կամ ֆտոր-լաքով, որոնք իջեցնում են թափանցելիությունը: Բուժման ցիկլը տևում է 15-20 այցելություն ամեն օր կամ մեկ օրվա ընդմիջումներով: Ներկայումս  ռեմթերապիա անցկացնելու համար արտադրվում է 2-3% “Ռեմոդենտ” նյութը, որի կազմի մեջ մտնում են կալցիում – 4,35%, ֆոսֆոր – 1,36%, մագնեզիում – 0,15%, կալիում -0,2%, նատրիում -16%, քլոր – 30%, օրգանական նյութեր և մետաղներ -44%: "Ռեմոդենտի" օգտագործման եղանակը չի տարբերվում վերը նշված մեթոդից, սակայն այն կատարվում է շաբաթը երկու անգամ 10-12 հաճախումներով: Ռեմթերապիան կատարում են հետևյալ մեթոդներով`ապլիկացիաներ, էլեկտրոֆորեզ և ֆոնոֆորեզ: Ռեմիներալիզացիոն թերապիան օգտագործում են նաև կարիեսի կանխարգելման նպատակով, ինչպես նաև սուր և սրագույն կարիեսի բուժման ընթացքում:

 

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին