Սեռական գորտնուկներ

Սեռական գորտնուկները (սրածայր կոնդիլոմաներ, սրածայր գորտնուկներ) բարորակ անոգենիտալ գորտնուկներ են, որոնց հարուցիչն է մարդու պապիլոմավիրուսի (HPV) 6 և 11 գենոտիպերը: Հիվանդները կարող են նաև վարակված լինել ուռուցքածին` ՙբարձր-ռիսկի՚ պապիլոմավիրուսների 16 և 18 գենոտիպերով, որոնք մեծ մասամբ առաջացնում են նորագոյացություններ (ներէպիթելային ուռուցք, անոգենիտալ քաղցկեղ):

Ախտորոշում


Կլինիկական
Գորտնուկները հակում ունեն առաջանալու հարաբերության ժամանակ վնասված հատվածներում և կարող են լինել միայնակ, սակայն սովորաբար արտահայտվում են տասնյակներով, 1-ից 10 մմ տրամագծով: Տարրերը (գերաճները) միաձուլվելով կազմում են մեծ վահանակներ, որոնք յուրահատուկ են իմունոդեպրեսիվ վիճակով մարդկանց և շաքարախտով տառապողների մոտ:
Չթլփատված տղամարդկանց հաճախակի ախտահարվող մասերն են առնանդամի գլխիկը, պսակաձև ակոսը, սանձիկը, թլիփի ներսային մակերեսը, իսկ թլփատվածների մոտ ավելի հաճախ ախտահարվում է առնանդամի մարմինը: Գորտնուկները կարող են առաջանալ նաև փոշտի վրա, աճուկի, շեքի և հետանցքային շրջաններում: Կանանց մոտ տարրերն ընդգրկում են ամոթաշրթերի սանձիկը, մեծ և փոքր ամոթաշրթերը, ծլիկը, միզուկի բացվածքը, շեքը, հետանցքի շրջանը, հեշտոցամուտքը, բունոցը, կուսաթաղանթը, հեշտոցը և էկտոցերվիքսը: Միզուկի բացվածքն ախտահարվում է տղամարդկանց 20-25%-ի մոտ, իսկ կանանց` 4-8%-ի մոտ: Ներհետանցքային գորտնուկները առաջանում են սովորաբար հետանցքային հարաբերության դեպքում (հատկապես արվամոլների մոտ): Գույնը տատանվում է ազնվամորու վարդագույնից մինչև նարնջակարմիրը (չեղջրացած գորտնուկներ), մոխրասպիտակ (խիտ եղջրացած տարրեր) և մոխրավունից մինչև շագանակագույն (գունակավորված տարրեր): Գերաճները նմանվում են ծաղկակաղամբի կամ աքլորի կատարի, հաճախ ախտահարման տեղում զետեղված լինելով ոտիկի վրա: Ախտանշաններից են բորբոքվածությունը, ճաքերը, քորը, սեռական ակտի ժամանակ արյունահոսությունը կամ ցավը:

Տարրերի տեսակները
Սեռական գորտնուկները տարբերակվում են երեք գլխավոր տիպի.
Սրածայր գորտնուկները հիմանկանում տեղակայվում են լորձաթաղանթային էպիթելի վրա, ինչպիսին են թլիփի ներսային մակերեսը, միզուկի բացվածքը, փոքր ամոթաշրթերը, բունոցը, հեշտոցը, վզիկը և հետանցքը, սակայն կարող են ախտահարել նաև ծալքային մակերեսները (աճուկ, շեք և այլն): Հնարավոր են նաև արտասեռական տեղակայումով գորտնուկներ` բերանի խոռոչ, լեզու և հարթ մաշկի այլ տեղամասեր: Մեծ ծալքերում տեղակայված խոշոր գերաճները ունեն խիստ արտահայտված անոթավորում, որը դրսևորվում է տիպիկ կետավոր և կամ կանթաձև նախշով, բացառությամբ գերեղջրացած տարրերի:

Հանգուցիկային գորտնուկները սովորաբար տեղակայվում են եղջրացող էպիթելի վրա (արտաքին թլիփ, առնանդամի մարմին, փոշտ, ցայլք, շեք և հարհետանցքային շրջան), մեծ մասամբ գերեղջրային են և/կամ գունակավորված, չունեն սրածայր գորտնուկների գերաճական մակերեսային անկանոնությունները և բնորոշվում են ախտորոշման դժվարություններով: Գունակավորված, լեյկոպլակիանման և սրճակարմրավուն հանգուցիկները հանդիպում են բոուենոիդ պապուլոզի ժամանակ:

Բծային գորտնուկները սովորաբար տեղակայվում են լորձաթաղանթների վրա, ունեն գունային թույլ արտահայտվածություն` մոխրասպիտակավունից մինչև վարդակարմրավուն կամ կարմրասրճավուն, հաճախ մնում են աննկատ` պահանջելով բժշկի զգոնությունը ճիշտ ախտորոշման համար:

Ներէպիթելային նորագոյացություն` բոուենոիդ պապուլոզ և Բոուենի հիվանդություն
Բոուենոիդ պապուլոզը (ԲՊ) և Բոուենի հիվանդությունը (ԲՀ) տեսանելի տարրեր են` ուղեկցված HPV-ի ուռուցքածին տիպերով, առավել հաճախ HPV 16-ով, որն առաջ է բերում լորձաթաղանթի լրիվ հաստությամբ ներէպիթելային նորագոյացություն: Սովորաբար ԲՊ-ն առաջանում է 25-35 տարեկան անձանց մոտ, իսկ ԲՀ-ն` 40-50 կամ ավելի տարեկանների մոտ: ԲՊ-ը արտահայտվում է որպես բծահանգուցիկային ցան` նուրբ թավշանման մակերեսով. գունային երանգը լորձաթաղանթների վրա սրճավուն է կամ նարնջակարմիր, մոխրասպիտակ, իսկ մաշկային ծածկույթներում` մոխրավունից սրճավուն:

Գիգանտ կոնդիլոմա (Բուշկե-Լովենշտեյնի ուռուցք)
Սա HPV 6-ի և 11-ի զուգակցումով պայմանավորված գորտնուկների հազվագյուտ տարբերակ է, որը բնորոշվում է ստորադիր մաշկային հատվածների խոր ներթափանցող աճով: Գորտնուկային գոյացությունները ունեն բարդ հյուսվածաբանական պատկեր` բարորակ գորտնուկները միախառնված են ատիպիկ էպիթելային բջիջների օջախներով կամ հստակորեն դիֆերենցված եղջրաբջջային կարցինոմայով: Բուշկե-Լովենշտեյնի ուռուցքի ախտորոշումը երբեմն պահանջում է բազմակի բիոպսիաներ, համակարգչային տոմոգրաֆիա կամ մագնիսական ռեզոնանսային նկարահանում:

Ֆիզիկական և հոգեսեռական և բարդույթներ
Գորտնուկները սեռական օրգանների տձևություններ առաջացնելով` խոչընդոտում են բնականոն սեռական կյանքին: Այդ իսկ պատճառով շատերի մոտ առաջանում է մեղավորության, լարվածության և ինքնանսեմացման զգացում: Հաճախ նկատվում է մտավախություն` ժառանգներին վարակելու առումով, ինչպես նաև գորտնուկների չարորակացման վախ :

Կլինիկական գնահատում
Հետազոտման նպատակն է ապահովել համապատասխան ախտորոշումն ու բուժումը և նվազագույնի հասցնել հոգեբանական բարդույթները: Նախքան բուժումն սկսելը, անհրաժեշտ է մանրակրկիտ արձանագրել տարրերի տարածվածությունը, բազմաթիվ կամ վահանականման լինելը, տեղակայումները, ինչը թույլ կտա գնահատել բուժման արդյունավետությունը կամ զանազանել նոր զարգացած տարրերը:
Հարկ է մանրակրկիտ զննել արտաքին սեռական օրգանները: Փոքր տարրերի հայտնաբերման համար անհրաժեշտ է խոշորացույցի օգտագործումը:
Արտաքին տեղակայմանը զուգահեռ` կանանց 25%-ի մոտ լինում են նաև արգանդի վզիկի և/կամ հեշտոցի գորտնուկներ: Անուշադիր զննումները, ինչպես նաև մանր տարրերի չհայտնաբերելը հաճախ հանգեցնում են հյուսվածքներում ներէպիթելային նորագոյացությունների հետագա առաջացմանը: Այդ իսկ պատճառով, ի տարբերություն բունոցի գորտնուկների, վզիկային տարրերը պարտադիր պետք է հյուսվածաբանականորեն հետազոտվեն:

Մեատոսկոպիա
Տղամարդկանց նավակաձև փոսի լիարժեք զննումը կատարվում է մեատոսկոպիայով` ուրեթրոսկոպ կամ ականջադիտակ: Դեպքերի շուրջ 5%-ը պահանջում է ուրոլոգիական հետազոտում` ախտահարման օջախի ճշգրիտ սահմանագծման համար: Տղմարդկանց մոտ հետին միզուկի ախտահարումն առանց առաջնայինի չի լինում:

Անոսկոպիա
Զուգահեռ ընթացող շեքային և հարհետանցքային գորտնուկները լինում են հիվանդների 1/3-ի մոտ, հետևաբար այդ տեղամասերը հարկ է զննել, իսկ հետանցքային գորտնուկների առկայության դեպքում անոսկոպիա կատարել մինչև ատամնավոր գիծը:

Քացախաթթվի փորձը
5%-անոց քացախաթթվի կիրառումից հետո գորտնուկները մի քանի րոպեով դառնում են մոխրասպիտակավուն: Այս փորձը օգնում է վիրահատական միջամտություններ իրականացնելու համար: Կեղծ դրական արդյունքներ սովորաբար լինում են բորբոքային վիճակների դեպքում (օր.` կրաուրոզ, կարմիր տափակ որքին, պսորիազ, բալանոպոսթիտ, վուլվովագինիտ, էկզեմա, սեռական հերպես, տրավմատիկ միկրովնասվածքներ), որոնց ժամանակ ախտահարված օջախի մշակումը քացախաթթվով առաջացնում է անկանոն քացախասպիտակավուն եզրերով ճաքճքում:

Տարբերակիչ ախտորոշում
Տարբերակիչ ախտորոշման մեջ ընդգրկվում են մի շարք մաշկային հիվանդություններ` հպավարակիչ մոլյուսկը, ֆիբրոէպիթելիոմաները և սեբոռեիկ կերատոզները: Այնուամենայնիվ տղամարդկանց ամենահաճախ շփոթմունք առաջացնող ֆիզիոլոգիական վիճակը առնանդամի մարգարտային հանգուցիկներն են, որոնք զարգանում են հասուն տղամարդկանց մոտ, երբ 1-3 շարքով մանր, իրար չմիացող 1-2 մմ հանգուցիկները շրջագծով արտահայտվում են գլխիկի հետնամասում և կամ սիմետրիկորեն հարսանձիկային մասում: Դրանք փոքր են, հարթ մակերեսով և չեն միաձուլվում: Կանանց մոտ գորտնուկները պետք է զանազանվեն փոքր ամոթաշրթերի ներքին մակերեսներին և նախադռան շրջանում առկա ֆիզիոլոգիական, կանոնավորապես ձևավորված և չմիաձուլվող, մեծ մասամբ սիմետրիկ դասավորությամբ հանգուցիկներից (շրթային միկրոպապիլոմատոզ): Առողջլ անձանց մոտ թլիփի և վուլվայի ճարպագեղձերը երբեմն երևում են բազմաթիվ, մանր, մոխրադեղնավուն, չպնդացած ցանի ձևով` թլիփի և փոքր ամոթաշրթի ներքին մակերեսներին:

Հյուսվածաբանություն
Նոր առաջացած, բազմաթիվ սրածայր տարրերի դեպքում բիոպսիան անհրաժեշտ չէ, սակայն անհրաժեշտ է ատիպիկ դեպքերում, ինչպիսիք են ԲՊ-ն, ԲՀ և գիգանտ կոնդիլոման, երբ հայտնի չէ հանգուցիկային կամ բծային տարրերի ընթացքը` բարորակ կամ` ոչ,

Վարում

Ընդհանուր
Բուժման տրամաբանական ակնկալիքն ապաքինումն է, եթե ոչ լրիվ, ապա գոնե գորտնուկների և այլ ախտանշանների երկարատև ռեմիսիան: Առկա բուժման ձևերից ոչ մեկը լիակատար չէ: Կրկնումների հաճախականությունը բավական բարձր է և հասնում է 20-30%-ի: Բուժման բոլոր եղանակներն էլ ուղեկցվում են տեղային մաշկային ռեակցիաներով` քոր, այրոց, քերծվածքներ, այտուց, բորբոքվածություն և ցավ, ինչպես նաև հաճախ նպաստում են սպիների առաջացմանը:

Բուժում
Դեղորայքային`
- Պոդոֆիլոտոքսին (0,15% քսուք կամ 0,5% լուծույթ):
- Եռքլորքացախաթթու:
- Ազոտական թթվի, քացախաթթվի, կաթնաթթվի և օքսալաթթվի խառնուրդ (Սոլկոդերմ):
- Կոլխամինի 0,5% քսուք:
Այլ եղանակներ`
- էլեկտրավիրահատում:
- Լազերային եղանակ:
- Վիրաբուժական միջամտություն:
- Կրիոթերապիա:
Բժիշկները պետք է իրազեկ լինեն այս բոլոր եղանակների մասին, և տիրապետեն առնվազն երկուսին, քանի որ հիվանդության կրկնումները պահանջում են բուժական այլ մոտեցումներ: Բուժման եղանակի ընտրությունը կախված է գորտնուկների ձևաբանությունից և հյուսվածքների ընդգրկման աստիճանից:

Դեղորայքային բուժում
Պոդոֆիլոտոքսինի 0,5% լուծույթ:
Պոդոֆիլոտոքսինով բուժման յուրաքանչյուր կուրս տևում է 3 օր, հիվանդը ինքնուրույն օրը 2 անգամ կիրառում է պոդոֆիլոտոքսինը, այնուհետև` 4-7 օր հանգիստ:
4 կուրսից հետո չվերացող գորտնուկները պետք է բուժվեն այլ եղանակով:
Պոդոֆիլոտոքսին օգտագործող անձանց 50-65%-ի մոտ գորտնուկների մեռուկացման հետ լինում են անցողիկ և տանելի այրոցի զգացում, ցավոտություն, էրիթեմա կամ քերծվածքներ, որոնք տևում են մի քանի օր: Կողմնակի ազդեցությունները սովորաբար հայտնվում են միայն բուժման առաջին կուրսի ժամանակ:
Պոդոֆիլոտոքսինը հակացուցված է հղիության ժամանակ:
Բուժման հազվադեպ բարդություններից է բալանիտ/բալանոպոսթիտի առաջացումը քերծվածքների կամ այտուցի պատճառով: Նման դեպքերում կատարվում է ախտանշային բուժում (գոլ ջրով լոգանքներ, հակաբիոտիկային քսուքներ և այլն):

Եռքլորքացախաթթվի 80-90% լուծույթ
Եռքլորքացախաթթուն (ԵՔՔ) առաջացնում է բջջային մեռուկացում: Քսվում է գորտնուկի մակերեսին բամբակյա ձողիկով: Հարմար է փոքր սրածայր կամ հանգուցիկային գորտնուկների, սակայն նվազ արդյունավետ` եղջրացած կամ մեծ տարրերի դեպքում: Բուժման արդյունավետությունը կազմում է 70-81% , սակայն հաճախակի են կրկնումները: ԵՔՔ-ն լինելով խիստ քայքայիչ նյութ` կարող է առաջացնել սաստիկ ցավեր, բորբոքվածություն, մաշկի խոր խոցոտումներ, սպիացում, հետևաբար պետք է կիրառվի միայն բժշկի կողմից: Հարկ է ձեռքի տակ ունենալ չեզոքացնող նյութ (օրինակ` նատրիումի բիկարբոնատ)` չափից շատ քսվելու կամ ծորալու դեպքում: Ճիշտ օգտագործման ժամանակ մակերեսային վերք է առաջանում, որը լավանում է առանց սպիացման: ԵՔՔ-ն կարելի է զգուշորեն օգտագործել հղիության ժամանակ:

Ազոտական թթվի, քացախաթթվի, կաթնաթթվի և օքսալաթթվի խառնուրդ
Սոլկոդերմը ևս քայքայիչ նյութ է, արտադրվում է Շվեյցարիայում և պարունակում է ազոտական թթու, քացախաթթու, կաթնաթթու և օքսալաթթու, նույնպես կիրառվում է սեռական գորտնուկների մակերեսային բուժման համար` շրջակա առողջ մաշկը նախապես ծածկելով որևէ չեզոք նյութով (օր. վազելինով), օրը 1 անգամ: Կիրառման ժամկետը կախված է գորտնուկների ձևաբանությունից ու ծավալից:

Կոլխամինի 0,5% քսուք
Հաջողությամբ կիրառվում է ինչպես սեռական գորտնուկների, այնպես էլ որոշ այլ մաշկային նորագոյացությունների ժամանակ: Քսվում է գորտնուկների մակերեսին, շրջակա առողջ մաշկը նախապես ծածկելով որևէ չեզոք նյութով (օր. վազելինով), օրը 1 անգամ: Կիրառման ժամկետը կախված է գորտնուկների ձևաբանությունից ու ծավալից:

Այլ եղանակներ
Վիրահատական բուժում
Հնարավոր չէ հստակ ցուցումներ տալ լավագույն վիրահատական մեթոդի մասին, քանզի դա կախված է գորտնուկների տարածվածությունից և բժշկի կլինիկական հմտությունից ու փորձից: Վիրահատությունը կատարվում է տեղային անզգայացմամբ: Նախքան ներսփռանքային անզգայացումը խորհուրդ է տրվում կիրառել անզգայացնող քսուք: Ներսփռվող անզգայացնող լուծույթը նպաստում է արտափքված տարրերի բաժանմանը և բարձրացմանը, հեշտացնելով ճշգրտորեն վերացնելո գորտնուկները և խնայել մաշկի չախտահարված հատվածները: Ճշգրտորեն վիրահատված բոլոր տարրերը վերանում են: Այդուհանդերձ, հիվանդներից 20-30%-ի մոտ առաջանում են նոր տարրեր` բուժված հյուսվածքների եզրերին և կամ այլ տեղամասերում:
Մկրատով հատումը վիրահատական եղանակներից մեկն է, որի դեպքում երբեմն պահանջվում է էլեկտրանշտարի կիրառում` արյունահոսությունը կանգնեցնելու համար:
Նշում` Թլիփի վրայի ծավալուն գորտնուկները երբեմն ավելի լավ ելք են ունենում թլփատմամբ, քան այլ բուժումներով, որոնք կարող են ուղեկցվել ֆիմոզի ռիսկով: Լայնածավալ ներհետանցքային գորտնուկների ամենահարմար հեռացման եղանակը ընդհանուր անզգայացմամբ վիրահատումն է պրոկտոլոգի կողմից: Վուլվոանալ շրջանի լայնածավալ գորտնուկներով երեխաներին և գերզգայուն հիվանդներին նախընտելի է վիրահատել ընդհանուր անզգայացմամբ:

էլեկտրավիրահատություն և լազերային վիրահատում
Էլեկտրավիրահատական բուժումը կատարվում է հատուկ սարքով, օգտագործելով համապատասխան նշտարներ: Հարմար և արդյունավետ միջոց է ոչ միայն գորտնուկների հատման, այլև արյունահոսության կանգնեցման, ինչպես նաև կասկածելի հյուսվածքների քայքայման առումով:
Լազերային սարքի էներգիան կենտրոնացվում է գորտնուկների վրա կետի ձևով և կլանվելով հյուսվածքների կողմից` քայքայում է դրանք:
Ե՛ւ էլեկտրա, ե՛ւ լազերային վիրահատությունը պետք է կատարվեն հմուտ բուժանձնակազմի կողմից, համապատասխան պայմաններում (վիրահատական դիմակների օգտագործում, ծխահեռացնող սարք և այլն):

Կրիոթերապիա
Կրիոթերապիայի ազդեցությունը պայմանավորված է վերնամաշկի և մաշկի մեռուկացմամբ, ինչպես նաև մաշկի միկրոանոթների թրոմբոզի առաջացումով: Սովորաբար բուժումը կատարվում է մեկ շաբաթյա ընդմիջումներով: Հեղուկ ազոտը (N2) կիրառվում է հատուկ գործիքով (Cryogun) կամ ուղղակի ձողիկային մշակումով, սառեցնելով գորտնուկներն ու առողջ մաշկի եզրամասը շուրջ 20 վայրկյան:
Կրիոթերապիան դյուրին և էժան եղանակ է, հազվադեպ է առաջացնում սպիացում կամ մաշկի մշակված հատվածի գունային փոփոխություն: Կլինիկական արդյունավետությունը հասնում է 63-89%-ի: Սակայն երբեմն պահանջվում է կրկնակի բուժում:

Հիվանդների խորհրդատվություն
Խորհրդատվության ժամանակ կարևոր է հիվանդության մասին տեղեկացումը, ինչպես նաև բուժանձնակազմի չդատապարտող, աջակից պահվածքը, հստակորեն ներկայացնելը բուժման տարբերակներն ու դրանց արդյունավետության աստիճանը:

Նշում
Սեռական գորտնուկների վարման ընթացքում հաճախ զգացվում է այլ մասնագետների խորհրդատվության կարիքը (մաշկավեներաբան, գինեկոլոգ, պրոկտոլոգ, ուրոլոգ, սեքսոպաթոլոգ և այլն):
Հղիության վաղ շրջանում գորտնուկները կարող են մեծանալ և բազմանալ: Ծննդաբերության ժամանակ գորտնուկների առկայությունը երբեմն հարուցում է երեխայի մոտ յուվենիլ ձայնալարային պապիլոմատոզ (ՅՁՊ):
ՄԻԱՎ վարակի, օրգանների փոխպատվաստման ժամանակ առաջացած իմունոսուպրեսիան նպաստում է առկա գրոտնուկների բուռն տարածմանը և ավելացմանը, հաճախ նաև ներէպիթելային նորագոյացությունների զարգացմանը: Հետևաբար, գորտնուկներ ունեցող ՄԻԱՎ-դրական կամ օրգանների փոխպատվաստում ստացած անձինք պետք է ենթարկվեն բջջաբանական հետազոտությունների:
Երեխաների մոտ սեռական գորտնուկները կարող են առաջանալ փոխանցման մի քանի ճանապարհներով. HPV ձեռք բերում ծննդաբերության ժամանակ` մայրական սեռական ուղիներից, աուտոինոկուլացիա մատների գորտնուկներից, ինչպես նաև կենցաղային` ընտանիքի վիրուսակիր անդամներից: Մշտապես պետք է նկատի ունենալ նաև հնարավոր սեռական բռնությունները:


 ՍԵՌԱԿԱՆ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ՀԱՃԱԽԱԿԻ ՏՐՎՈՂ ՀԱՐՑԵՐ