Роль пищеварительной системы в жизнедеятельности организма чрезвычайно велика. Достаточно напомнить, что в процессе эволюции у многоклеточных организмов первой развилась именно пищеварительная система и так или иначе, другие системы организма, развившиеся в более поздние периоды, подвергались регуляции, в первую очередь, пищеварительной системой.
Пищеварительная система имеет несколько жизненно важных функций:
-собственно пищеварительная функция
-гормональная функция
-иммунокомпетентная функция
Пищеварение представляет из себя чередование сложных физико - химических процессов, осуществляемых по всей длине кишечной трубки. Классическое представление пищеварения включает в себя секреторную функцию (выделение собственно пищеварительных соков и желчи) с последующим расщеплением сложных молекул пищевых компонентов. Следующим этапом пищеварения является всасывание веществ обычно в виде мономеров. По современным представлениям весь процесс пищеварения протекает в три этапа: полостное, пристеночное с всасыванием, внутриклеточное (см. курс физиологии).
Прохождение пищевых масс (химуса) по пищеварительной трубке обеспечивается моторной функцией.
В настоящее время в пищеварительной системе обнаружено около 40 гормонов и гормоноподобных биологически активных веществ, что позволяет считать тракт как самую большую железу внутренней секреции. Выявленные вещества принято подразделять на эндогормоны, синтезируемые в стенке кищечной трубки, и экзогормоны, образующиеся в результате жизнедеятельности микробов кишечного тракта. Большая часть гормонов регулируют те или иные функции собственно пищеварительной системы, меньшая же часть имеет общесоматическое воздействие.
Иммунокомпетентная функция обусловлена тем, что около 65-70% компонентов иммунных структур организма находятся в желудочно - кишечном тракте. Эти структуры содержат все классы иммунокомпетеннтных клеток /фагоциты, Т и В -лимфоциты, эозинофилы и др./. Иммунная ткань представлена в виде миндалин, пՖеровых бляшек, лимфоузлов, а также распределена по всей длине тракта в виде мощного слоя клеток в слизистой и подслизистой оболочках.
В процессе филогенетического развития в пищеварительном канале развилась микроэкологическая система организма - микробиоциноз кишечника, играющий важнейшую роль в жизнедеятельности организма человека. Нормальная микрофлора кишечника обладает рядом важных функций:
А. защитная функция /обеспечение колонизационной резистентности/ - бактерии-симбионты обладают выраженной антогонистической активностью по отношению к патогенным и условно патогенным микробам. Эта функция обеспечивается рядом механизмов: создание кислой среды в просвете кишечника, синтез антибактериальных вешеств, конуренция в использовании питательных веществ, стимуляция синтеза факторов защиты слизистой оболочки и т.д..
Б. Пищеварительная функция - участие в гидролизе остатков пищевого химуса (балласта), растительной клетчатки и т.д. Нормальная микрофлора способствует ферментации белков, жиров, высокомолекулярных углеводов и других веществ, значительно повышая этим пищевую ценность пищи.
В. Mетаболитическая функция связана со способностью микрофлоры синтезировать незаменимые аминокислоты, ряд липидных соединений и ненасыщенных жирных кислот, водорастворимых /С,К, Н-биотин, РР, В1, В2, В6, В12, пантотеновую кислоту/ и жирорасворимых /Е/ витаминов, чем обеспечивает большую часть потребности организма в витаминах. Кроме того, нормальная микрофлора способствует всасыванию железа, кальция, витаминов Д, В12 и фолиевой кислоты и всем этим активно участвует в обмене веществ.
Г. Иммуномодулирующая функция - нормофлора стимулирует синтез иммуноглобулинов и неспецифических факторов иммунитета,своими антигенами обеспечивает созревание и поддержание на высоком уровне иммунокомпетентную функцию организма.
Д. Дезинтоксикационная функция - обусловлена способностью микрофлоры связывать и выводить из кишечника целый ряд токсичных соединений (соли тяжелых металлов, мутагенов, нитратов и других веществ).
Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что из желудочно- кишечного тракта во внутреннюю среду организма поступает несколько регулируемых потоков веществ (см. cхему А). Количественный и качественный состав потоков зависят от морфо-функционального состояния желудочно-кишечного тракта, состояния биоцeноза кишечника, а также от количественного и качественного баланса пищи.
Как известно, всем системам организма в различные периоды детского возраста присущи характерные анатомо-физиологические особенности. Указанные наиболее существенные особенности ЖКТ проявляются в раннем детском, особенно в грудном возрасте (у детей до 1 года).
Важнейшие анатомо-физиологические особенности ЖКТ в этом периоде:
-низкая ферментативная активность пищеварительных соков и, соответственно, низкая активность процессов полостного и пристеночного этапов пищеварения;
- обильная васкуляризация слизистой оболочки, особенно в тонком кишечнике, и, связанная с этим, ее высокая проницаемость. Эта особенность в физиологических условиях биологически целесообразна, тaк кaк этим облегчатеся всасывание нутриентов пищи. При патологических же процессах в кишечнике повышенная проницаемость слизистой способствует активному всасыванию токсинов;
-пониженная барьерная функция стенки кишечного тракта;
-несовершенство систем защиты тракта против инфекционных агентов, низкая концентрация соляной кислоты в желудочном соке, относительно низкое содержание секреторныи иммуноглобулинов, лизоцима и другии факторов неспецифической защиты;
-относительно низкая функциональная активность печени, особенно ее дезинтоксикационной функции,
-относительная незрелость регуляции функций ЖКТ.
Относительная функциональная незрелость ЖКТ у детей в грудном возрасте в какой-то мере не согласуется с интенсивным уровнем обменных процессов организма, характерных для этого периода. Поэтому природа предусмотрела универсальный продукт питания в этом возрасте,каким является грудное молоко. Грудное молоко является стерильным, полноценным по своему составу, пищевые компоненты состоят из относительно некрупных молекул, содержит в себе большое количество специфических и неспецифических антител. Имеющиеся в грудном молоке литические ферменты, совместно с пищеварительными ферментами, обеспечивают достаточное расщепление пищевых ингридиентов молока - т.н. аутолитический тип пищеварения. И,наконец, в грудном молоке содержатся факторы, способствующие как формированию, так и сохранению нормальной микрофлоры кишечника.
Естественно, что такое напряжение пищеварения в этом возрасте легко нарушается от разнообразных причин. Поэтому острые нарушения пищеварения являются наиболее частой причиной заболеваемости, а в развивающихся странах - и причиной смертности у детей раннего возраста.
Патогенетически острые нарушения пищеварения условно делятся на 2 типа:
1.Функциональный тип ( простая диспепсия).
2.Патологический тип ( токсическая диспепсия).
Функциональный тип острого нарушения пищеварения (простая диспепсия) развиваеся при чрезмерной пищевой нагрузке на органы пищеварения: например, у ребенка находящемся на грудном вскармливании одномоментная дача большого количества коровьего молока или каши, или других продуктов. Недостаточность ферментативной активности в этом случае приводит к тому, что большая часть компонентов пищи подвергается гниению и брожению. При этом образуются раздражающие токсические вещества, вызывающие симптомы острого нарушения пищеварения.
Клиника
функциональной диспепсии характерна. Через 1-2 часа после приема пищи ребенок становится беспокойным, развивается вздутие живота иногда с рвотой 1-2 раза, нарушаются аппетит, сон, затем развивается диарея. Стул учащается до 4-6 раз в сутки, становится жидким, желто-зеленого цвета с примесью слизи обычно неприятного запаха. Диарея в этом случае имеет защитное действие: ускорение перистальтики способствует быстрому выведению токсических веществ из тракта. Обычно клиника функциональной диспепсии продолжается 4-6 часов.
Специфического лечения при этой форме диспепсии не требуется. В первую очередь необходимо прекратить дачу неприемлимой пищи, увеличить количество жидкости, чаще прикладывать к груди. Антибиотики не показаны.
2. Патологический (токсическая диспепсия) тип острого нарушения качественно отличается от функционального типа. Этиологией патологической диспепсии является инфекция - патогенные и условно-патогенные бактерии кишечной группы, в 30-40% - различные вирусы – ротавирусы, кишечные формы аденовирусов, энтеровирусы, вирусы поражающие респираторный тракт.
Основным клиническим синдромом при этом типе острого нарушения является кишечный, проявляющийся в виде поноса – диареи. Обычно это частый - свыше 5-6, иногда до 10-15 раз в сутки, обильно жидкий стул с примесью слизи или без, с малым количеством каловых масс вплоть до их полного отсутствия желтого, желто-зеленого или зеленого цвета с неприятным запахом, иногда с примесью крови. Жидкий стул является следствием нарушения секреции и всасывания воды и электролитов в кишечной трубке.
Механизмы повреждения слизистой при диарее зависят в первую очередь от действия инфекционного агента. Так, холерный токсин, токсины эшерихий стимулируют активность фермента аденилатциклазы, соответственно, цАМФ, превращающийся в медиатор 3-5-АМФ стимулирующий секрецию воды и электролитов слизистой кишечника (секреторный, гипоосмолярный тип). Ротавирусы же, размножаясь на поверхности энтероцитов, блокируют фермент лактазу, что приводит к повышению осмолярности содержимого полости кишечника и водянистой диарее (гипертонический тип).
Следующий тип – инвазивная диарея, характерна при заражении инвазивными бактериями: сальмонеллами, шигеллами дизентерии, иерсиньями и др.. При этой форме диареи возбудители внедряются (инвазируют) в толщу слизистой, вызывая воспалительный процесс.
При некоторых кишечных инфекциях развивается так называемая сухая диарея, когда на фоне острого поражения слизистой кишечника развивается резкое замедление перистальтики из-за пареза кишечника. Вследствие этого развивается тяжелый кишечный токсикоз в результате массивного всасывания токсинՏв из кишечной трубки.
Здесь напрашивается важный вывод: несмотря на то, что диарея при кишечных инфекциях является опасным патологическим симптомом, быстро приводящим к обезвоживанию организма, одновременно с этим, диарея является мощной естественной защитной реакцией организма, направленной на удаление из кишечника инфекции и ее токсинов, токсинов воспалительной реакции кишечника, продуктов распада пищи и других токсических веществ. Следовательно, ни в коем случае не рекомендуется искусственно подавлять диарею лекарственными средствами или пищей.
Пероральную регидратацию при обезвоживании II и III степеней необходимо начинать как можно раньше, еще до госпитального этапа. При II степени обезвоживания она проводится в 2 этапа вплоть до прекращения потерь жидкости. I этап (первые 4-6 часов от начала лечения) – направлен на восполнение потерь жидкости, имеющейся к началу лечения. Количество необходимой жидкости на этом этапе - 75-80 мл/кг.
II этап – поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь – от 80 до 100 мл/кг в сутки.
Эффективность оральной регидратации оценивается по уменьшению потерь жидкости с жидким стулом и рвотой, по прибавке веса, улучшению общего состояния больного.
При проведении оральной регидратации в стационаре обязательны учет потери жидкости со стулом и рвотными массами, контроль за диурезом, измерение температуры.
Оральная регидратация не показана:
1) при тяжелых формах обезвоживания (III и II-III степени) с признаками гиповолемического шока;
2) при развитии инфекционно-токсического шока;
3) при сочетании эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
4) при наличии «неукротимойե рвоты, олигурии и анурии.
В этих случаях сразу назначается парентеральная инфузионная терапия, которая может сочетаться с оральной регидратацией, если нет противопоказаний: при эксикозе II степени - 50% в/в + 50% внутрь, при эксикозе III степени - 80% в/в + 20% внутрь.
3. Программа проведения парентеральной регидратационной тера¬пии при эксикозе II и III степени. 1) Расчет необходимого объема жидкости на первые сутки:
Общий объем (мл) = ФП + ПП + Д, где
ФП.— суточная физиологическая потребность в воде;
ПП — патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией);
Д - дефицит жидкости, с которым ребенок поступает в стационар.
Физиологическая потребность в воде определяется по номограмме Абердина.
Расчет патологических потерь:
- неучтенные потери со стулом и рвотой - 20 мл/кг в сут;
- на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы - 10 мл/кг в сут;
- на каждый градус выше,37°С - 10 мл/кг в сут.
2) Качественный состав регидратационных растворов.
В качестве основных инфузионных солевых растворов применяется раствор Рингера или физиологический раствор и 5-10% растворы глюкозы. При гипернатриемической и изонатриемической дегидратации применяется 5% раствор глюкозы, при гипонатриемической - 10% раствор глюкозы.
Для коррекции гипокалиемии предпочтительно применять поляризующий состав: глюкоза + инсулин+ калий, причем концентрация калия в растворе не должна превышать 1%. 1 мл 7,5% раствора КС1 содержит 1 ммоль калия.
Препараты калия противопоказаны при анурии и брадикардии! Коррекция гипокальциемии и гипомагниемии проводится с учетом суточной потребности в кальции - 0,5 ммоль/кг и в магнии -0,1 ммоль/кг.
Для коррекции подтвержденного лабораторно декомпенсированного ацидоза назначают 4% раствор натрия бикарбоната в суточной дозе (в мл) под контролем показателей КОС, рассчитываемой по формуле:
3) Распределение объема жидкости на сутки:
- при II степени эксикоза - за первые 6 часов вводится 50% от рас¬считанного объема, за вторые 6 часов - 25% и последующие 12 часов - 25%;
- при состоянии гиповолемического (ангидремического) шока инфузионные сутки делятся на три периода:
I период (фаза экстренной коррекции) - 1-й час с момента поступления: требует введения жидкости 30 мл/кг;
II период - со 2-го по 8-й час: требует введения 1/2 расчетного суточного объема жидкости, включая перелитый объем за I период;
III период - с 9-го по 24-й час: требуется ввести остальную расчетную жидкость, а также дополнительно коррегировать продолжающиеся потери.
4. Контроль за проведением парентеральной регидратационной терапии: взвешивание больного 4 раза в сут (оптимальной прибавкой в весе к концу 1-х сут следует считать 3-6% от исходной массы); оценка гемодинамики (стабилизация АД, положительное ЦВД при наличии катетера в центральной вене, адекватный диурез), устранение ацидоза за I-II периоды; восстановление диуреза, контроль за уровнем электролитов плазмы, общим белком, мочевиной, остаточным азотом, глюкозой, гематокритом - ежедневно до выхода из эксикоза.
5. При развитии инфекционно-токсического и/или гиповолемического шока вводят глюкокортикоиды из расчета 5-10 мг/кг в сутки (по преднизолону).
Госпитализация детей при инфекционной диарее при I и II степе¬ни обезвоживания в инфекционное отделение, при эксикозе III степени в реанимационное отделение инфекционного стационара после оказания экстренной помощи. Амбулаторное лечение возможно (при отсутствии других противопоказаний) при эксикозе I степени с проведением оральной регидратации.
З. Б. Мелконян
кафедра педиатрии ЕрГМУ
