Կեսարյան հատում

Կեսարյան հատումը մանկաբարձական վիրահատություն է, որի ընթացքում պտուղը և ընկերքը արգանդից դուրս են բերվում արգանդի պատի վրա արհեստականորեն ստեղծված կտրվածքի միջով:

Վերջին տարիներին կեսարյան հատման հաճախականությունը կազմում է ծննդաբերությունների ընդհանուր թվի 10-15%-ը:
Կեսարյան հատման ցուցումները: Տարբերում են բացարձակ և հարաբերական ցուցումներ: Բացարձակ ցուցումներ են  այնպիսի մանկաբարձական իրավիճակները, որոնք վտանգավոր են  մոր և պտղի կյանքի համար:

Բացարձակ ցուցումներն են.

ա. Հեշտոցային ծննդալուծումը բացառող ախտաբանությունը`

1.III և IV աստիճանի նեղ կոնքը,
2.կոտրվածքների և այլ պատճառներով խիստ փոքրացած չափեր և փոփոխված ձև ունեցող կոնքը (ասիմիլացիոն, սպոնդիլոլիստետիկ, օստեոմիելիտիկ և այլն),
3.միզապարկի քարերը, որոնք շրջափակում են փոքր կոնքը,
4.կոնքի ուռուցքները, պարանոցային միոմաները, ձվարանների, միզապարկի ուռուցքները, որոնք շրջափակում են ծննդաբերական ուղիները,
5.հեշտոցի և արգանդի պարանոցի արտահայտված սպիական նեղացումները,
6.լրիվ առաջադիր պլացենտան:

բ. Ախտաբանություն, որի դեպքում կեսարյան հատումը ընտրության մեթոդ է`

1.ոչ լրիվ առաջադիր պացենտան` արյունահոսության առկայության դեպքում,
2.բնականոն տեղակայված պլացենտայի վաղաժամ շերտազատումը` անպատրաստ ծննդաբերական ուղիների առկայության պայմաններում,
3.պտղի միջաձիգ և թեք դրությունները,
4.արգանդի ոչ լիարժեք սպին,
5.միզասեռական և աղեսեռական խուղակները նախկինում ու ներկայում,
6.կլինիկական նեղ կոնքը,
7.էկլամպսիան (եթե առաջիկա 2-3 ժամվա ընթացքում հեշտոցային ծննդալուծումը հնարավոր չէ),
8.հեշտոցի և արտաքին սեռական օրգանների երակների արտահայտված վարիկոզ լայնացումը,
9.արգանդի սպառնացող պատռվածքը,
10.արտաքին սեռական օրգանների, հեշտոցի, արգանդի պարանոցի, ուղիղ աղիքի, միզապարկի քաղցկեղը,
11.մոր ագոնալ վիճակը կամ մահը` կենդանի և կենսունակ պտղի պայմաններում:

Հարաբերական ցուցումները այն իրավիճակներն են, երբ չի բացառվում բնական ճանապարհով ծննդալուծման հնարավորությունը, սակայն մոր և կամ պտղի համար բարդությունների վտանգը գերազանցում է աբդոմինալ ծննդալուծման բարդությունների ռիսկին:

Առավել հաճախ հանդիպում են հետևյալ հարաբերական ցուցումները`

1)սպի արգանդի վրա,
2)պտղի կոնքային առաջադրություն,
3)մի շարք արտասեռական հիվանդություններ (ակնահատակի դիստրոֆիկ փոփոխություններով ուղեկցվող միոպիա, էպիլեպսիա և այլն),
4)պտղաջրերի վաղաժամ արտահոսք,
5)ծննդաբերական գործունեության անկանոնություններ,
6)բարդացած մանկաբարձական հուշաքննություն (անպտղություն, հղիության սովորութային կրելախախտ),
7)խոշոր պտուղ,
8)պտղի թթվածնաքաղց և այլն:

Հարաբերական ցուցումների հանրագումարի  հիման վրա կեսարյան հատման վիրահատությունը սովորաբար կատարվում է պլանային կարգով, ավելի հազվադեպ է ծագում շտապ վիրահատության անհրաժեշտություն:

Վերջին տարիներին առաջատար են դարձել այն հարաբերական ցուցումները, որոնք ելնում են պտղի շահերից: Սրանով է առավելապես պայմանավորված արդի մանկաբարձության մեջ կեսարյան հատման հաճախականության մեծացումը:

Կեսարյան հատման պայմաններ են  կենսունակ պտուղը, վիրաբույժի համապատասխան որակավորումը, կնոջ համաձայնությունը:

Աբդոմինալ ծննդալուծման հակացուցումներն են` պտղի ներարգանդային մահը կամ այնպիսի վիճակը, որը չի բացառում մեռելածնությունը կամ պոստնատալ մահը (խոր անհասություն, կյանքի հետ անհամատեղելի զարգացման արատներ, պտղի խիստ ծանր թթվածնաքաղց և այլն), ցանկացած տեղակայման սուր վարակաբորբոքային հիվանդությունները:

Արդի պայմաններում սկզբունքորեն լուծված է ինֆեկցված ծննդաբերությունների պայմաններում կեսարյան հատման հնարավորության հարցը: Այդ նպատակով կիրառվում է ադեկվատ հակաբակտերիային և դետոքսիկացիոն բուժում, արտահայտված ինֆեկցիայի դեպքում` հիստերեկտոմիա, հետվիրահատական շրջանի գրագետ վարում:

Այսպիսով, կեսարյան հատման հակացուցումները նշանակություն ունեն այն դեպքում, երբ վիրահատությունը կատարվում է հարաբերական ցուցումներով: Վիրահատության կենսական ցուցումների դեպքում հակացուցումների առկայությունը կորցնում է իր նշանակությունը:

Կնոջ նախապատրաստումը վիրահատությանը: Պլանային կեսարյան հատումից առաջ կատարվում է հղիի մանրակրկիտ հետազոտություն, արյան կենսաքիմիական քննություն, արյան խմբի և ռեզուս-գործոնի որոշում, ԷՍԳ, հեշտոցային քսուքի քննություն, թերապևտի, անհրաժեշտության դեպքում նաև այլ մասնագետների զննում, անէսթեզիոլոգի զննում: Կատարվում է նաև պտղի վիճակի համալիր գնահատում (գերձայնային հետազոտություն, ամնիոսկոպիա, կարդիոտոկոգրաֆիա): Շտապ վիրահատության դեպքում հարկ է մանրամասնորեն հավաքել հուշաքննությունը, կատարել հղիի օբյեկտիվ հետազոտություն և գնահատել պտղի վիճակը:

Վիրահատությունից առաջ իրականացվում են նաև հիգիենիկ միջոցառումներ` ցայլքի և որովայնի մազերի սափրում, լոգանք, աղիքների և միզապարկի դատարկում:

Նախավիրահատական դեղորայքային նախապատրաստումը կատարվում է հետևյալ նպատակներով` 1) վախի վերացում և հոգեկան հանգստի ստեղծում, 2) թմրաբեր և անզգայացնող դեղամիջոցների կողմնակի ազդեցությունների կանխարգելում, 3) հղիության ու ծննդաբերության մի շարք բարդությունների կանխարգելում ու բուժում (ուշ գեստոզ, արյան մակարդման խանգարում, արյունահոսություն և այլն), 4) պտղի թթվածնաքաղցի կանխարգելում և բուժում:

Վիրահատական սեղանի վրա անհրաժեշտ է բաց թողնել մեզը կաթետերով, կարելի է դնել մշտական ռետինե կաթետեր: Որովայնի առաջային պատը մշակվում է հակասեպտիկ լուծույթով:
 
Վերջին տարիներին կեսարյան հատումը ցավազրկելու նպատակով առավել հաճախ կիրառվում է էնդոտրախեալ նարկոզը և էպիդուրալ անէսթեզիան: Մեթոդի ընտրությունը պայմանավորված է ծննդաբերի և պտղի ընդհանուր վիճակով, ինչպես նաև վիրահատությունը շտապ կատարելու անհրաժեշտությամբ:

Կեսարյան հատման վիրահատության տեխնիկան: Արդի մանկաբարձության մեջ գերազանցապես կատարվում է ինտրապերիտոնեալ կեսարյան հատում` արգանդի ստորին սեգմենտում միջաձիգ կտրվածքով: Այն ապահովում է միոմետրիումի համեմատաբար ոչ մեծ վնասումը և վերքի լավ պերիտոնիզացիան, որը բարենպաստ պայմաններ է ստեղծում վերքի լավացման և լիարժեք սպիի ձևավորման համար:
Այսպես կոչված, դասական (կորպորալ) կեսարյան հատումը, որի դեպքում արգանդի մարմինը հատվում է երկայնաձիգ, արդի մանկաբարձության մեջ հազվադեպ է կիրառվում, օրինակ` արգանդի միոմայի առկայության և հիստերեկտոմիայի անհրաժեշտության, ինտենստիվ արյունահոսության դեպքում, մահացած կնոջը վիրահատելիս: Երկայնաձիգ կտրվածքի դեպքում մկանաթելերը, անոթներն ու նյարդերն զգալիորեն վնասվում են, որը խոչընդոտում է լիարժեք սպիի ձևավորմանը: Այս մեթոդի միակ առավելությունը արգանդը բացելու և պտուղը դուրս բերելու արագությունն է:

Հազվադեպ է կատարվում նաև էքստրապերիտոնեալ կեսարյան հատում, երբ որովայնամիզը չի հատվում: Վիրահատության այս մեթոդը ցուցված է ինֆեկցված ծննդաբերությունների դեպքում: Սակայն վարակային բարդություններից լիակատար խուսափելու հույսերը չարդարացան, քանի որ վարակները տարածվում են նաև հեմատոգեն և լիմֆոգեն ուղիներով: Բացի դրանից, էքստրապերիտոնեալ կեսարյան հատումը տեխնիկապես դժվար է, լուրջ բարդությունների հավանականությունը մեծ է (միզածորանի, միզապարկի վնասում): Վերոհիշյալ առանձնահատկությունները պայմանավորում են այս մեթոդի սահմանափակ կիրառումը:

Ինտրապերիտոնեալ կեսարյան հատում արգանդի ստորին սեգմենտի միջաձիգ կտրվածքով: Վիրահատությունը բաղկացած է 4 փուլից` 1) որովայնահատում, 2) արգանդի ստորին սեգմենտի բացում, 3) պտղի ու ընկերքի դուրսբերում, 4) արգանդի պատի կարում և որովայնի պատի շերտ առ շերտ կարում:

Առաջին փուլ: Որովայնահատումը կարելի է կատարել 2 եղանակով` պորտի և ցայլքի միջև միջնակ կտրվածքով և ըստ Պֆանենշտիլի` միջաձիգ  վերցայլային կտրվածքով: Վերջինս ունի մի շարք առավելություններ` հարմոնիկ է արգանդի ստորին սեգմենտի կտրվածքին, կոսմետիկ է, հազվադեպ է դառնում հետվիրահատական ճողվածքների պատճառ:

Երկրորդ փուլ: Որովայնամզի միզապարկ-արգանդային ծալքն իր առավել շարժուն հատվածում բացվում է մկրատով և միջաձիգ հատվում: Միզապարկը տուպֆերով հեշտությամբ անջատվում է արգանդի ստորին սեգմենտից և ցած իջեցվում: Այնուհետև որոշվում է արգանդի ստորին սեգմենտում կտրվածքի մակարդակը, որը կախված է պտղի գլխի տեղակայումից: Գլխի ամենամեծ տրամագծի մակարդակին նշտարով կատարվում է ստորին սեգմենտի ոչ մեծ կտրվածք մինչև պտղապարկի հատումը: Կտրվածքը ցուցամատներով  կողմնայնորեն մեծացվում է մինչև գլխի ծայրային կետերը:

Երրորդ փուլ: Ձեռքը արգանդի խոռոչ մտցնելուց հետո վիրաբույժը շրջում է պտղի գլուխը ծոծրակով կամ դեմքով դեպի առաջ և կատարում ապախոնարհում կամ խոնարհում` գլուխը դուրս բերելով արգանդից: Կոնքային առաջադրության դեպքում պտուղը դուրս է բերվում առաջային աճուկային ծալքից կամ տոտիկից: Պտղի միջաձիգ դրության դեպքում սկզբում կատարվում է պտղաշրջում տոտիկի վրա, այնուհետև պտղի դուրսբերում: Պորտալարը հատվում է սեղմիչների միջև և նորածինը հանձնվում է մանկաբարձուհուն: Միոմետրիումի մեջ ներարկվում է 1մլ մեթիլէրգոմետրին: Պորտալարը թեթև ձգելով` անջատվում է պլացենտան, և դուրս է բերվում ընկերքը: Դժվարության դեպքում պլացենտան կարելի է անջատել ձեռքով: Արգանդի պատերը ստուգվում են մեծ բութ կյուրետով:

Չորրորդ փուլ: Արգանդի վրա դրվում են երկշերտ մկան-մկանային կարեր: Ներկայումս լայն տարածում է ստացել միաշարք չընդհատվող կարը կենսաբանորեն ոչ ակտիվ նյութից (վիկրիլ, դեքսոն, պոլիսորբ):

Պերիտոնիզացիան կատարվում է միզապարկ-արգանդային ծալքի հաշվին: Որովայնի խոռոչից հեռացվում են անձեռոցիկները, և որովայնի պատը կարվում է խուլ շերտ առ շերտ:

Մի շարք դեպքերում աբդոմինալ կեսարյան հատումից հետո կատարվում է արգանդի վերհեշտոցային ամպուտացիա կամ էքստիրպացիա: Կեսարյան հատման վիրահատությանը հաջորդող հիստերեկտոմիայի ցուցումներն են`
1)վիրահատական բուժում պահանջող արգանդի միոման,
2)արգանդի պատռվածքները,
3)Կուվելերի արգանդը,
4)պլացենտայի իսկական սերտաճումը,
5)արգանդի ատոնիան,
6)հազվադեպ` արգանդի տարածուն վարակը:

Հետվիրահատական շրջանի վարումը: Վիրահատությունից անմիջապես հետո որովայնի ստորին հատվածում դրվում է սառցե պարկ, նշանակվում են ցավազրկողներ: 6-10 ժամ անց հիվանդը պետք է ակտիվ շրջվի անկողնում: Եթե չկան հակացուցումներ, ապա հաջորդ օրը հիվանդին պետք է կանգնեցնել: Պոտենցիալ կամ կլինիկորեն արտահայտված վարակի առկայության դեպքում հակաբիոտիկները նշանակվում են վիրահատության ժամանակ կամ անմիջապես հետո:

Կեսարյան հատման վիրահատության ժամանակ արյան կորուստը կազմում է 800-1000մլ, ուստի հետվիրահատական շրջանում նշանակվում է ինֆուզիոն բուժում:

Աբդոմինալ կեսարյան հատման բարդությունները: Որովայնի պատի կտրվածքի ժամանակ դժվարություններ առաջանում են սովորաբար կրկնակի որովայնահատման դեպքում` կապված սպիական գործընթացի հետ:

Պֆանենշտիլի կտրվածքով որովայնի խոռոչը բացելիս կարող է  լուրջ բարդություն առաջանալ` միզապարկի վնասում:
Հազվադեպ և խիստ վտանգավոր բարդություն է  հարպտղաջրերով էմբոլիան: Վերջինիս նպաստում են արգանդի կտրվածքը պլացենտար հարթակի միջով, արգանդի ատոնիան:

Պտղի և ընկերքի դուրսբերումից հետո կարող է դիտվել հիպո- և ատոնիկ արյունահոսություն, հատկապես առաջադիր պլացենտայի և բնականոն տեղակայված պլացենտայի վաղաժամ շերտազատման դեպքում:

Արգանդի հիպոտոնիայի դեպքում նշանակվում են ուտերոտոնիկ դեղամիջոցներ:

Ատոնիկ արյունահոսության դեպքում բուժումն անարդյունավետ է, և վիրահատությունը պետք է կատարել անհապաղ:
Կեսարյան հատման ժամանակ երբեմն դիտվում են նարկոզի բարդություններ (լարինգոսպազմ, փսխում, Մենդելսոնի համախտանիշի զարգացում):

Կեսարյան հատման մոտակա և հեռավոր արդյունքները մոր և պտղի համար: Բժշկագիտության նվաճումների շնորհիվ վերջին տասնամյակներում դիտվել է մայրական մահացության նվազում:

Զգալիորեն փոխվել է մայրական մահացության կառուցվածքը: Նախկինում դրա առավել հաճախ հանդիպող պատճառը սեպտիկ բարդություններն էին, վերջին տարիներին` արտասեռական հիվանդությունները և մանկաբարձական ախտաբանությունը:

Հետվիրահատական շրջանի բարդությունները դիտվում են ծննդկանների 10-40%-ի շրջանում: Առավել հաճախ դիտվում են որովայնապատի վերքերի շրջանի վարակային գործընթացներ և էնդոմետրիտ: Առավել վտանգավոր վարակային բարդություններ են հանդիսանում պերիտոնիտը և սեպսիսը: Հետվիրահատական շրջանի հաճախ հանդիպող բարդություն է թրոմբոէմբոլիան:

Տարեցտարի անշեղորեն աճում է կեսարյան հատումով ծննդալուծված ծննդկանների թիվը: Դրա հետ կապված` առաջացել է նոր մանկաբարձական հիմնախնդիր` արգանդի սպիով կանանց հղիության և ծննդաբերության վարումը, որոնք ռիսկի խումբ են կազմում արգանդի պատռվածքի առումով: Վերջինիս հիմնական պատճառը ոչ լիարժեք սպին է: Կան մի շարք գործոններ, որոնք բացասաբար են ներգործում լիարժեք սպիի ձևավորման վրա` հետվիրահատական վարակը, կարելու վատ տեխնիկան, 2 կեսարյան հատումների միջև ոչ մեծ (1 տարուց պակաս) կամ երկարատև (4 տարուց ավելի) ժամանակահատվածը: Կրկնակի կեսարյան հատման ժամանակ առաջանում է արգանդափողերի ստերիլիզացման հարցը` արգանդի պատռվածքը կանխարգելելու նպատակով:

Նորածնի վիճակը կեսարյան հատումից հետո պայմանավորված է ոչ այնքան վիրահատական միջամտությամբ և անզգայացման մեթոդով, որքան աբդոմինալ ծննդալուծման ցուցում հանդիսացող ախտաբանությամբ:

Հղիության ու ծննդաբերության լուրջ բարդությունների և վիրահատության բարդությունների զուգակցման դեպքում մեծանում է հետծննդաբերական շնչահեղձուկով և նորածնային շրջանի այլ հիվանդություններով երեխաների թիվը:

Այսպիսով, կեսարյան հատումով ծնված նորածինների շուրջծննդաբերական հիվանդություններն ու մահացությունը միայն հազվադեպ են անմիջականորեն կապված վիրահատության հետ, հիմնական պատճառը ծանր մանկաբարձական և արտասեռական ախտաբանությունն է:

Պտղի համար կեսարյան հատումը մեծ առավելություններ ունի ծննդալուծման այնպիսի մեթոդների նկատմամբ, ինչպիսիք են վակուում-էքստրակցիան, մանկաբարձական աքցանադրումը, պտղի դուրսբերումը կոնքամասից:

Նյութի էլեկտրոնային սկզբնաղբյուր` Doctors.am