Ցավ կրծքավանդակում

Բժշկական պրակտիկայում կրծքավանդակում ցավը հանդիսանում է բավականին հաճախ հանդիպող նշաններից մեկը և մեծ դժվարություն է ներկայացնում տարբերակիչ ախտորոշման տեսակետից: Հաշվի առնելով այն հանգամանքը, որ այն կարող է հանդիպել այնպիսի կյանքին վտանգ  սպառնացող ախտաբանական վիճակների ժամանակ ինչպիսինն են սրտամկանի սուր ինֆարկտը, աորտայի շերտազատումը, անհրաժեշտ է կատարել հիվանդի վիճակի արագ և ճշգրիրտ գնահատում: Գոյություն ունեն  կրծքավանդակում ցավի բազմաթիվ պատճառներ, որոնք կարելի է խմբավորել  որպես սիրտ-անոթային և արտասրտային:
Սիրտ-անոթային պատճառներ
Իշեմիկ
-    STEMI
-    Non-STEMI
-    անկայուն ստենոկարդիա
Ոչ իշեմիկ
-    Պերիկարդիտ
-    աորտայի շերտազատում
-    միտրալ փականի պրոլապս
-    աորտալ ստենոզ
-    հիպերտրոֆիկ կարդիոմիոպատիա

Արտասրտային պատճառներ
Թոքային
-    թոքային թրոմբոէմբոլիա
-    թոքային հիպերտենզիա
-    պնևմոթորաքս
-    պլևրիտ
-    թոքաբորբ
Ստամոքս աղիքային
-    գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս
-    խոլեցիստիտ
-    կերակրափողի պատռվածք
-    խոցային հիվանդություն
-    կերակրափողի սպազմ
Ոսկրա-մկանային
-    կողի կոտրվածք
-    կոստոխոնդրիտ
-    կողի հոդախախտ
Հոգեկան
-    տագնապային վիճակներ
Այլ
-    Herpes zoster
Անամնեստիկ, օբյեկտիվ և լաբորատոր տվյալները հնարավորություն են տալիս տարբերակում  անցկացնել կրծքավանդակի տարբեր էթիոլոգիայի ցավերի միջև:
Անամնեստիկ տվյալներ
Մանրակրկիտ հավաքված անամնեզը հանդիսանում է տարբերակիչ ախտորոշման հիմնասյուններից մեկը: Անամնեզ հավաքելիս անհրաժեշտ է ուշադրություն դարձնել հետևյալ գործոնների վրա. ցավը ուղեկցող նշանների, հրահրող  գործոնների և մեղմող միջոցների, ցավի բնույթի, տեղակայման և ճառագայթման, առկա ռիսկի գործոնների և ցավի տևողության վրա:
Ուղեկցող նշաններ
Հաճախ կրծքավանդակում ցավից գանգատվող հիվանդները նշում են նաև այլ ուղեկցող նշաններ  /սրտխառնոց, փսխում, հևոց, քրտնարտադրություն, սրտխփոց, տագնպի զգացում, ուշագնացություն/, որոնք հնարավորություն են տալիս տարբերակելու սրտային և արտասրտային պատճառներից առաջացող ցավը: Ողեկցող վիճակները գնահատելիս չպետք է մոռանալ, որ իրենք կարող են հանդես գալ որպես անգինոզ ցավի էկվիվալենտ: Դա հատկապես հաճախ հանդիպում է շաքարային դիաբետ ունեցող հիվանդների և տարիքով անձանց մոտ:
Հևոց – հանդիսանում է ամենահաճախ հանդիպող անգինոզ ցավի էկվիվալենտը, հատկապես կանանց և տարիքով անձանց մոտ: Հևոցը կարող է հանդես գալ նաև թոքային տարբեր  պաթոլոգիաների դեպքում, ինչպես նաև անեմիաների, հոգեկան հիվանդությունների և գիրության դեպքում: Հևոցի սուր ի հայտ գալը կարող է վկայել թոքային զարկերակի էմբոլիայի,  պնևմոթորաքսի, թոքի այտուցի, թոքաբորբի մասին: Մինչդեռ հևոցի աստիճանաբար առաջանալը ավելի շատ խոսում է սրտային անբավարարության, գիրության, պլևրալ էքսուդացիայի, հղիության մասին:
Սրտխառնոցը և փսխումը կարող են վկայել ինչպես սրտային այնպես էլ արտասրտային ծագման  ցավի մասին: Աջ կորոնար զարկերակի խցանումը, որը հանգեցնում է սրտամկանի հետին և  ստորին պատի ինֆարկտի  կարող է խթանել թափառող նյարդի ընկալիչները և առաջացնել  սրտխառնոց:
Միաժամանակ որոշ ստամոքս-աղիքային տրակտի խանգարումները, ինչպիսինն են  գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը, պանկրեատիտը, խոլեցիստիտը, խոցային հիվանդությունը ևս կարող են արտահայտվել փսխումով: Եթե նման նշանները ուղեկցվում են այրոցի և բերանում տհաճ համային զգացումներով դա ավելի շատ խոսում է ստամոքս-աղիքային տրակտի խանգարումների օգտին:
Ցավը կրծքավանդակում, որն առաջանում է երկարատև փսխումից հետո վկայում է կերակրափողի պատռման մասին:
Հասկանալի է, որ կրծքավանդակում ցավ ունեցող հիվանդները կարող են ունենեալ նաև տագնապի և վախի զգացում: Սակայն հնարավոր է կրծքավանդակում ցավը կարող է ունենալ հոգեծին  ծագում:
Հրահրող և մեղմող գործոններ
Կրծքավանդակում ցավը սովորաբար ունենում է դինամիկ բնույթ. կան որոշակի գործոններ, որոնք հրահրում են ցավի առաջացումը, և հակառակը՝ մեղմում:
Ստենոկարդիայի նոպան սովորաբար առաջանում է ֆիզիկական և հեգեկան լարվածությունից,  հատկապես աստիճաններ բարձրանալիս, կամ սառը օդից, ցրտից: Լարվածության  ստենոկարդիայիով անձանց մոտ ցավի բնույթի փոփոխությունը /առաջանում է ավելի քիչ ֆիզ.  ակտիվությունից կամ հանգստի վիճակում/ կարող է խոսել հիվանդության ընթացքի վատթարացման մասին և պահանջում է անհապաղ միջոցառումներ:  Հեղձուկի նոպան հաճախ մեղմանում է հանգստի ժամանակ կամ նիտրոգլիցերինի ընդունումից 5 ր ընթացքում: Նիտրոգլիցերինը կարող է նաև արդյունավետ լինել կերակրափողի սպազմի ժամանակ, և այդ իսկ պատճառով չի կարող հանդիսանալ տարբերակիչ ախտոշիչ տեստ:
Ցավը կրծքավանդակում, որն առաջանում է խորը ներշնչման ժամանակ, հազալիս կամ  հորիզոնական դիրքից և թեթևանում է առաջ կռանալիս վկայում է պերիկարդիտի մասին:
Թոքային հիվանդությունների ժամանակ /թոքաբորբ, պլևրիտ, թոքային զարկերակի էմբոլիա,  պնևմոթքրաքս/ առաջացող ցավը կապված է շնչառության փուլի հետ և սովորաբար ուժեղանում է խոր ներշնչման ժամանակ:
Գաստրո-էզոֆագեալ ռեֆլյուքսի ժամանակ առաջացող ցավը հաճախ հրահրվում է ուտելուց հետո և ուղեկցվում դիսֆագիայով: Նման ցավը կարող է նաև առաջանալ նիտրոգլիցերինի և կալցիումի անտագոնիստներ ընդունելիս, քանզի այս դեղամիջոցները ունեն կերակրափողի սեղմանը թուլացնելու հատկություն: Գաստրո-էզոֆագեալ ռեֆլյուքսի ժամանակ առաջացող ցավը սովորաբար մեղմանում է անտացիդներից:
Ցավի բնույթը
Ցավն իր բնույթով կարող է լինել սուր կամ բութ, ճնշող, սեղմող, այրող:
Իշեմիկ ցավը սովորաբար ունի ճնշող, սեղմող բնույթ: Երբեմն հիվանդները նշում են ոչ թե ցավ այլ որոշակի դիսկոմֆորտ: Օգտակար է նախկինում ՍԻ տարած հիվանդներին հարցնել  ցավի  բնույթի նմանության մասին նախորդ էպիզոդների հետ:
Թոքային հիպերտենզիայի հետևանքով առաջացած ցավը իր բնույթով հիշեցնում է իշեմիկ ցավը և հաճախ սրանում է լարվածության ժամանակ:
Ստամոքս-աղիքային ծագման ցավը կարող է հիշեցնել իշեմիկը և իր բնույթով սեղմող է և այրող:
Սուր պերիկարդիտի, հերպեսի, միտրալ փականի պրոլապսի, և կոստոխոնդրիտի ժամանակ  առաջացող ցավը սուր է և նման չէ իշեմիկ ցավի:
Աորտայի շերտազատման ժամանակ հիվանդները նկարագրում են սուր, կայուն ցավ պատռող,  բնույթով նման դանակի հարվածի: Չնայած մոտ 15% դեպքերում աորտայի շերտազատումը կարող է ընթանալ անցավ:
Ցավի տեղակայումը, ճառագայթումը և ռիսկի գործոնները
Անհրաժեշտ է պարզել ցավի նախնական տեղակայումը և ճառագայթումը: Սովորաբար վիսցերալ ցավերը խորանիստ օրգաններից ունեն դիֆուզ բնույթ և տարածուն տեղակայում, մինչդեռ մակերեսային ցավերի ժամանակ հիվանդները կարողանում են մատնանշել ցավի տեղակայումը 1-2 մատով: Ցավը, որը զբաղեցնում է փոքր տեղամաս կրծքավանդակի ձախ մասում հազվադեպ կարող է լինել իշեմիկ:
Իշեմիկ բնույթի ցավը սովորաբար տեղակայվում է հետկրծոսկրային և կրծքավանդակի ձախ կամ աջ մասերում և ունի ճառագայթվելու հատկություն դեպի ուսերը, մեջքը, ձեռքերը: Սիրտ-անոթային ռիսկի գործոնների առկայությունը մեծացնում է իշեմիկ ցավի հավանականությունը:
Դրանք են ծխելը, ՑԽԼ բարձր քանակները, և ԲԽԼ ցածր քանակները, գերճնշումը, ՇԴ, հիպոդինամիան, գիրությունը, ժառանգական նախատրամադրվածությունը, տարիքը:
Աորտայի շերտազատման հետևանքով առաջացող ցավը կարող է տեղակայվել կամ կրծքավանդակի առաջային պատին կամ էլ մեջքին:  Կրծքավանդակի առաջային պատին տեղակայվող ցավը ավելի հաճախ հանդիպում է A տիպի շերտազատման դեպքում, մինչդեռ B տիպի շերտազատման ժամանակ հիվանդները ավելի հաճախ նշում են ցավ մեջքի և որովայնի շրջանում: Աորտայի շերտազատման հավանականությունը մեծանում է այն անձանց մոտ, ում մոտ առկա է  գերճնշում, Մարֆանի համախտանիշ, աորտայի երկփեղկ փական, աորտայի  կամ էլ դրա փականի տարած վիրահատություն, աթերոսկլերոզ:
Կրծոսկրի միջին հատվածում տեղակայվող և կրծքավանդակի ձախ կես, վերանրակային տարածություն տարածվող ցավը բնորոշ է սուր պերիկարդիտի համար: Որոշ դեպքերում  պերիկարդիտի ժամանակ առաջացող ցավը կարող է ճառագայթվել դեպի որովայն և մեջք: Վերջերս տարած վիրուսային հիվանդությունները, ՍԻ, տուբերկուլյեզը, ուրեմիան, չարորակ  նորագոյացությունները, ՇՀՀ, ճառագայթումը մեծացնում են պերիկարդիտի հավանականությունը:
Կրծքավանդակում ցավը կարող է լինել որոշ փականային արատների հետևանք:
Միտրալ փականի պրոլապսը առաջացնում է ձախակողմյան, ոչ իշեմիկ ցավ առանց ճառագայթման: Հակառակը, աորտայի ստենոզի, հիպերտրոֆիկ կարդիոմիոպատիաների ժամանակ առաջացող ցավը իր բնույթով իշեմիկ է, քանի որ առաջանում է սրտամկանի թթվածնի պահանջի և մատակարարման դիսբալանսի հետևանքով: Միտրալ փականի պրոլապս ունեցող անձինք սովորաբար թերսնված են և ունեն ոսկրային համակարգի դեֆեկտներ ինչպիսինն են սկոլիոզը, կոշկակարի կրծքավանդակը և այլն:
Թոքային զարկերակի էմբոլիայով հիվանդները ունեում են թոքային հիպերտենզիա, որը կարող է  հանգեցնել աջ փորոքային իշեմիայի և ցավի: Թոքային զարկերակի էմբոլիա անհրաժեշտ է  կասկածել ծանր հևոցով և կրծքավանդակում ցավ նշող հիվանդների մոտ, ովքեր վերջերս տարել են վիրահատություն, ունեցել են ստորին վերջույթների տրավմա, չարորակ նորագոյացություն,  իմոբիլիզացիա, արյան բարձր մակարդելիոթյուն: Պնևոթորաքսի ժամանակ հանդիպող ցավը կարող է տեղակայվել կրծոսկրից աջ կամ ձախ և  լայնորեն տարածվել դեպի ուսերը, ձեռքերը, թիակը: Սպոնտան պնևմոթորաքսը ավելի հաճախ  հանդիպում է  ծխողների մոտ, թոքերի խրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություն ունեցողների մոտ:
Բազմաթիվ ստամոքս-աղիքային պաթոլոգիաների ժամանակ առաջացող ցավը հիշեցնում է իշեմիկը: 
Նման դեպքերում ցավը ևս հետկրծոսկրային է, ճառագայթվելով դեպի ուսերը, ստորին ծնոտը,  մեջքը: Սուր պանկրեատիտը առավել հաճախ հանդիպում է ալկոհոլը չարաշահողների մոտ և  լեղուղիների հիվանդություն ունեցող մարդկանց մոտ:
Ծանրության աստիճան
Ընդունված է կիրառել ցավի աստիճանի գնահատման 0-10 բալային սանդղակներ: Ճիշտ է,  հիվանդի կողմից ցավի գնահատումը կրում է սուբյեկտիվ բնույթ, բայց սովորաբար  աորտայի  շերտազատման, ՍԻ, կերակրափողի պատռման ժամանակ առաջացող ցավը գնահատվում է  ծանրագույն աստիճանի:
Ցավի տևողությունը
Ցավի տևողությունը կարող է բավականին տեղեկություններ տալ ցավի ծագման մասին:  Ստենոկարդիայի ժամանակ առաջացող ցավը կարճատև է և տևում է 5-15ր, մեղմանում է  նիտրոգլիցերինի ընդունումից կամ հանգստից: Ստենոկարդիայի ցավի տևողության կամ բնույթի  փոփոխությունը կարող է խոսել ՍԻՀ առաջխաղացման մասին: ՍԻ ժամանակ առաջացող ցավը ոչ միայն ավելի ինտենսիվ է, բայց և ավելի երկարատև: Ցավը գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի դեպքում առաջանում է սովորաբար ուտելուց 20-30ր հետո և տևում է  մի քանի ժամ: Հաճախ նման ցավը կարող է առաջանալ պառկած վիճակում կամ էլ  գիշերային ժամերին:
Հանկարծակի առաջացող կրծքավանդակի ցավը բնորոշ է թոքային զարկերակի էմբոլիային,  պնևմոթորաքսին, կերակրափողի պատռվածքին կամ աորտայի շերտազատմանը: Աորտայի  շերտազատման ժամանակ առաջացող ցավը երկարատև է, բայց կարող է ինքնուրույն մեղմանալ,  երբ շերտազատումը ավարտվում է: Թոքային զարկերակի էմբոլիայի դեպքում առաջացող ցավի  տևողությունը տարբեր է.  կարող է տևել 1ժ քիչ, կամ էլ մի քանի օր: Պերիկարդիտի ժամանակ առաջացող ցավն օրերի ընթացքում կարող է պարբերաբար ուժեղանալ և թուլանալ:
Անամնեստիկ տվյալները բավականին կարող են նեղացնել տարբերակիչ ախտորոշման սահմանները, որից հետո կատարվելիք օբյեկտիվ և լաբորատոր տեստերի արդյունքները հնարավորություն կտան կատարել ճշգրիտ ախտորոշում:
Սիրտ-անոթային հիվանդությունների ժամանակ առաջացած կրծքավանդակի ցավ
Ստենոկարդիայի ժամանակ օբյեկտիվ տվյալները նոպայից դուրս սովորաբար նորմայի սահմաններում  են, նոպայի ընթացքում երբեմն նկատվում է ԶՃ բարձրացում, հաճախասրտություն:  Աուսկուլտատիվ՝ հնարավոր է սիստոլիկ աղմուկ, միտրալ ռեգուրգիտացիայի հետևանքով, որն  առաջանում է պտկաձև մկանների իշեմիայից:
ԷՍԳ տվյալները հանգիստ վիճակում 50% հիվանդների մոտ նորմայի սահմաններում են: Նոպայի  ընթացքում առաջանում է հորիզոնական կամ աղեղնաձև ST սեգմենտի դեպրեսիա:  ST սեգմենտի  իջեցումը 1 մմ և ավել  լարվածության տեստի ժամանակ հանդիսանում է ՍԻՀ բնորոշ նշան: Ախտորոշիչ այլ եղանակ է համարվում սրտամկանի սցինտիգրաֆիան, որը կատարվում է 201Tl  ռադիոնուկլիդի կիրառմամբ, որը ներմուծվելով արյան մեջ հասնում է կորոնար անոթներին: ՍԻՀ  ժամանակ ախտահարված անոթներով անցնում է ավելի քիչ 201Tl ռադիոնուկլիդ, որի հետևանքով այդ տեղամասերը ավելի վատ են վիզուալիզվում: Ամենաբարձր զգայնություն և սպեցեֆիկություն ունեցող թեստը ՍԻՀ հաստատելու նպատակով  հանդիսանում է կորոնարոգրաֆիան, որի ժամանակ կատարվում է կորոնար զարկերակների  անմիջական զննում:
ՍԻ հավանականությունը մեծանում է, եթե կրծքավանդակում ցավը ճնշող բնույթի է ճառագայթվում է դեպի երկու ձեռքերը, ուսերը, ողեկցվում է սառը քրտինքով, սրտխառնոցով, փսխումով և ԶՃ իջեցմամբ և աուսկուլտատիվ հայտնաբերվում է S3 գալոպի ռիթմ: Այլ նախատրամադրող գործոններն են հանդիսանում արական սեռը, տարիքը / 60 անց/, նախկինում տարած ՍԻ: 
Հակառակը, ՍԻ հավանականությունը նվազում է, եթե ցավը սուր է , կապված է շնչառության  փուլի հետ, ուժեղանում է պալպացիայի կամ դիրքի փոփոխության ժամանակ:
Կարևոր ախտորոշիչ տեստեր են հանդիսանում 12 արտածումային ԷՍԳ և պլազմայում սրտային  էնզիմների որոշումը: ՍԻ հաստատող սպեցեֆիկ ԷՍԳ նշաններ են հանդիսանում ST սեգմենտի  բարձրացումը, Q - ատամիկի առաջացումը և հաղորդականության խանգարումները, հատկապես  եթե նման փոփոխությունները նոր են համեմատած նախկին ԷՍԳ հետ: T ատամիկի ինվերսիան ևս մեծացնում է ՍԻ հավանականությունը: Սակայն վերը նշվածների  բացակայությունը դեռևս չի  կարող ժխտել ՍԻ: Այդ նպատակով կատարում են սրտամկանի էնզիմների որոշում: Սրտամկանի  վնասման ամենազգայուն և սպեցեֆիկ մարկերներն են հանդիսանում  troponin – I և   troponin -T: Troponin –T ավելացումը / >2 նգ/մլ/ ցավի նոպայից 8 ժ հետո կամ  troponin – I ավելացումը />1 նգ/մլ/ցավի նոպայից 6 ժ հետո հաստատում է ՍԻ կամ սուր  կորոնար համախտանիշի ախտորոշումը: Troponin – I և  troponin –T նորմալ  մակարդակները ցավի նոպայից 6-72ժ հետո հավաստիորեն ժխտում են ՍԻ կամ սուր կորոնար  համախտանիշի ախտորոշումը:
Աորտայի շերտազատում
ԱՇ-ը հիմնականում հանդիպում է տարեց տղամարդկանց մոտ: Հիմնական  պատճառներն են երկարատև զարկերակային հիպերտենզիան, աթերսկլերոզը, Մարֆանի և Տուրների համախտանիշերը, տարիքը:   A տիպի շերտազատումը ընդգրկում է աորտայի վերել հատվածը, իսկ B տիպինը ՝ վայրէջ հատվածը: Երբ կրծքավանդակի ցավը ունի սուր սկիզբ և ուղեկցվում է նյարդաբանական կամ պուլսի դեֆիցիտով անհրաժեշտ է անհապաղ մտածել ԱՇ մասին: ԱՇ ժամանակ ցավը պատռող բնույթի է, նման դանակի հարվածի, ճառագայթում է դեպի մեջքը, որովայնը, թիակները:
Օբյեկտիվ քննության ժամանակ կարելի է հայտնաբերել պարանոցային երակների փքվածություն՝ որպես  սրտի տամպոնադայի հետևանք, ԶՃ տարբերություն 2 բազուկների վրա />20 մմ սս/, աորտալ ռեգուրգիտացիա: Դասական նշանները, ինչպիսինն են  պուլսի որակի տարբերությունը 2 ձեռքերին և շարժողական դեֆիցիտը հանդիպում են A տիպի շերտազատման դեպքում:
Կրծքավանդակի ռենտգեն քննությամբ կարելի է հայտնաբերել լայնացած միջնորմ, աորտայի  կոնտուրի բացակայություն, աորտայի տեղաշարժ: Սակայն մոտ 10 % դեպքերում ռենտգեն  քննության տվյալները նորմալ են, որը սակայն չի բացառում ԱՇ փաստը:
ԷՍԳ տվյալները կարող են վկայել ՁՓ հիպերտրոֆիայի մասին, որը հետևանք է երկարատև ԶՃ:
Անհրաժեշտ է արագորեն տարբերակել ԱՇ սուր կորոնար համախտանիշից, մինչև  հակաագրեգանտային և հակակոագուլյացիոն միջոցառումները: Ոչ մի առանձին վերցրած տվյալ  բավական չէ բացառելու ԱՇ, սակայն կլինիկական նշանների համագումարը  /սուր սկսվող  պատռող բնույթի ցավ, պուլսի և ԶՃ տարբերություն վերջույթներին, միջնորմի լայնացում/  հնարավորություն է տալիս 96 % դեպքերում ճիշտ ախտորոծում կայացնել:
ԷՍԳ հնարավորություն է տալիս բացառելու ՍԻ կրծքավանդակի սուր ցավի դեպքում:
Բավականին ինֆորմատիվ է ԷխոՍԳ,  տրանսէզոֆահեալԷխոՍԳ,   որը հնարավորություն է տալիս հետազոտելու աորտայի վերել, վայրէջ հատվածները և աղեղը:
ԿՏ ունի որոշ սահմանափակումներ` այն է վերել աորտայի վիզուլիզացիայի սահմանափակումը:
A տիպի շերտազատման դեպքում կատարվում է վիրահատական բուժում, իսկ B տիպի դեպքում ՝  ԶՃ կարգավորում:
Սուր պերիկարդիտ
ՍՊ ժամանակ կրծքավանդակում ցավը ուժեղանում է ներշնչման ժամանակ, և  թուլանում է առաջ կռանալիս:  Մոտ 25-40% հիվանդները նշում են հևոց, իսկ 17%  ջերմություն:
85% նկատվում է պերիկարդի քսման աղմուկ: Սրտի տամպոնադայի հետ կապված հայտնաբերվում է պարանոցային երակների արտափքում, հաճախասրտություն, հիպոտենզիա և պարադոքսալ պուլս:
Կրծքավանդակի ռենտգեն քննությամբ կարելի է հայտնաբերել սրտի կոնտուրների լայնացում:
ԷՍԳ հայտնաբերվում է STսեգմենտի կամարաձև բարձրացում, T  ատամիկի ինվերսիա, PR  սեգմենտի դեպրեսիա: ԷՍԳ առկա են կրծքային արտածումներում և ի տարբերություն ՍԻ չեն  մատնանշում որոշակի անատոմիական ռեգիոներ: Ցածր վոլտաժը կարող է վկայել սրտի  տամպոնադայի մասին:
Երիտասարդների և վերջերս վիրուսային ինֆեկցիա տարած հիվանդների մոտ կարող են բարձրացած լինել troponin I մակարդակը:
Խրոնիկ սրտային անբավարարություն: ԽՍԱ որպես ինքնուրույն հիվանդություն հազվադեպ կարող է հանդիսանալ ցավի պատճառ, սակայն այն կարող է ուղեկցել սուր կորոնար համախտանիշը, ՍԻ, փականային արատները: Տեղաշարժված գագաթային հրոցը, անամնեզում տարած ՍԻ մեծացնում են ԽՍԱ հավանականությունը: ԽՍԱ գրեթե բոլոր հիվանդները նշում են հևոց հատկապես ֆիզիկական լարվածության ժամանակ: Այդ պատճառով հևոցի բացակայությւոնը թույլ է տալիս բացառել ԽՍԱ:
Կրծքավանդակի ռենտգեն քննությամբ կարելի է հայտնաբերել կարդիոմեգալիա:
ԽՍԱ ամենահավաստի տեստ է հանդիսանում ուղեղային նատրիուրետիկ պեպտիդի որոշումը: Եթե այն > 500 նգ/մլ սա հաստատում է, իսկ < 100 նգ/մլ ժխտում է ԽՍԱ ախտորոշումը:
Վասկուլիտ: Առանձնահատուկ ուշադրություն պետք է դարձնել Կավասակի հիվանդության վրա: Այն հիմնականում դիտվում է երեխաների մոտ /միջին տարիքը 5տ/, որի ժամանակ նկատվում է  կորոնար զարկերակների ախտահարում: Սրտի կողմից գանգատները կարող է հիվանդը նշել տարած հիվանդությունից մի քանի տարի հետո /12-39տ հասակում/ , որը բարդացնում է  ախտորոշումը: Հիվանդների մոտ առաջանում է ցավ կրծքավանդակում սրտամկանի իշեմիայի  հետևանքով, առիթմիաներ, ՍԻ: Մոտ 82% հիվանդներ նշում են սիմպտոմների ուժեղացում  ֆիզիկական լարվածության ժամանակ:
Միտրալ փականի պրոլապս: ՄՓՊ ժամանակ առաջացող ցավը կապված չէ ֆիզիկական լարման  հետ և սովորաբար առաջանում է պտկաձև մկանների իշեմիայի հետևանքով: ՄՓՊ առավել հաճախ հանդիպում է Մարֆանի համախտանիշի և շարակցական հյուսվածքի այլ պաթոլոգիաների դեպքում:
Աուսկուլտատիվ բնորոշ նշան է միջսիստոլիկ միտրալ փականի չխկոցը, որը ուժեղանում է  կանգնած ժամանակ: ՄՓՊ կարելի է հաստատել ԷխոՍԳ միջոցով:
Տախիդիսռիթմիաներ: Վերփորոքային հաճախասրտությունը երբեմն հիվանդների կողմից ընկալվում է որպես ցավ կրծքավանդակում, որը սկսում է հանկարծակի և նույնքան էլ հանկարծակի անհետանում է: Հանգստի ժամանակ կատարված ԷՍԳ կարող է ցույց տալ re-entry  տախիկարդիայի նախատրամադրող վիճակ, ինչպիսինն է օրինակ WPW համախտանիշը:
Կրծքավանդակում ցավի թոքային պատճառներ
Թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիա. ԹԶԹ բավականին հաճախ հանդիպող, կյանքին վտանգ  սպառնող վիճակ է, որը բավականին դժվար է ախտորոշել, քանի որ չկան որևիցե սպեցեֆիկ  նշաններ: Նման հիվանդները կարող են գանգանտվել ցավից կրծքավանդակում, որն ունի  պլևրիտիկ բնույթ, թուլությունից, հևոցից, ուշագնացությունից, արյունախխումից և/կամ սրտի  կանգից: Հետևյալ ուղեկցող վիճակները մեծացնում են ԹԶԹ հավանականությունը. տարիքը, իմոբիլիզացաին / անկողնային վիճակ առնվազն 3 օրվա ընթացքում/, վերջերս տարած վիրահատություն, տրավմա, հղիություն / վերջին 4 շաբաթվա ընթացքում/, նորագոյացությունները, խորանիստ երակների թրոմբոզը, նախքինում տարած ԹԶԹ,
Օբյեկտիվ տվյալները կարող են լինել նորմայի սահմաններում: Առավել հաճախ հանդիպում է ՇՇՀ մեծացում, հաճախասրտություն / >100 ավել/:
ԷՍԳ  - սուր թոքային հիպերտենզիա, առանցքի աջ թեքում, T ատամիկի ինվերսիա:
Կրծքավանդակի ռենտգեն - ատելեկտազ, թոքային պարենխիմայի որևէ պաթոլոգիա, պլևրիտ: 
Երբեմն կրծքավանդակի ռենտգեն տվյալները լինում են նորմայի սահմաններում:
Թթվածնի սատուրացիան սովորաբար նվազած է, չնայած նորմալ սատուրացիան չի բացառում  հիվանդությունը:
Առավել բարձր զգայնություն ունի D-dimer տեստը՝ ԹԶԹ և խորանիստ երակների թրոմբոզը  գնահատելու համար: Եթե ԹԶԹ հավանականությունը ցածր է և D-dimer տեստը նորմայի  սահմաններում է, ապա 99.5% հավանականությամբ կարելի է ժխտել ԹԶԹ ախտորոշումը: Հաջորդ ախտորոշիչ տեստը, ավելի բարձր սպեցեֆիկությամբ օժտված, հանդիսանում է ԿՏ կամ  երակների ուլտրաձայնային հետազոտությունը: Եվ առավել բարձր զգայնություն և սպեցեֆիկություն ունեցող թեստը հանդիսանում է  թոքային  զարկերակերի անգիոգրաֆիան:
Թոքաբորբ: Այն հանդիսանում է կյանքին սպառնացող պաթոլոգիա հատկապես տարեցների և իմուն համակարգի անբավարարութւյուն ունեցող անձանց մոտ:
Հետևյալ օբյեկտիվ հետազոտության տվյալները մեծացնում են թոքաբորբի հավանականությունը.  տենդը >37.8 t, ՇՇՀ >25/ր,  պերկուտոր բթացումը,  խզզոցները, էգոֆոնիան: Ախտորոշումը սովորաբար հաստատվում է կրծքավանդակի  ռենտգեն քննությամբ:
Պլևրալ արտաքիրտ: ՊԱ ամենահաճախակի սիմպտոմն է օդի պակասի զգացումը` զուգորդված  կրծքավանդակում ցավի հետ: Սակայն 2 նշանն էլ ոչ սպեցեֆիկ են: ՊԱ ամենահաճախակի  պատճառնորից են տարբեր էթիոլոգիայի էքսուդատիվ պրոցեսները և չարորակ  նորագոյացությունները: ՊԱ ախտորոշումը հիմնականում կայանում են հիմնվելով կրծքավանդակի  ռենտգեն քննության վրա: Պլևրալ արտաքիրտի ուղղակի հետազոտումը հնարավորություն է տալիս պարզաբանելու նրա էքսուդատիվ կամ տրանսուդատիվ բնույթը և պարզելու վերջնական պատճառը:
Պնևմոթորաքս: Ռիսկի գործոններն են ծխելը, ԹԽՕՀ, նախկինում տարած պնևմոթորաքսները,  բարոմետրիկ ճնշման կտրուկ փոփոխությունը: Հիմնական գանգատը հանդիսանում է հանկարծակի առաջացած սուր ցավը, որը ուժեղանում է շնչառության փուլի հետ կապված և շնչարգելությունը: 
Աուսկուլտատիվ քննության ժամանակ որոշվում է շնչական ձայների բացակայություն, պերկուսիայի ժամանակ՝ հիպերռեզոնանս: Կրծքավանդակի  ռենտգեն քննությունը հաստատում է ախտորոշումը:
Տագնապային վիճակներ
Բավականին մեծ թվով հիվանդներ, ովքեր դիմում են շտապ օգնությանը կրծքավանդակում ցավի  կապակցությամբ, իրականում ունեն ուղղակի տագնապային վիճակ: Համաձայն DSM IV  (Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders) բնորոշման ՏՎ ուղեկցվում են հետևյալ սիմպտոմներից առնվազն 4-ով. սրտխփոց, քրտնարտադրություն, օդի պակասի զգացում, կրծքավանդակում ցավ կամ դիսկոմֆորտ, սրտխառնոց, դեպերսոնալիզացիա կամ դեռեալիզացիա, մահվան վախի զգացում, պարեստեզիաներ, դողէրոցք, տաքության զգացում:
Գոյություն ունի 2 պարզ հարցադրումներ, որոնք ունեն բավականին բարձր զգայունություն ՏՎ  տառապող պացիենտների սկրինինգի համար.
-վերջին 6 ամսվա ընթացքում առանց որևիցե պատճառի հանկարծակի ունեցել եք արդյոք, վախի,  տագնապի զգացում:
-վերջին 6 ամսվա ընթացքում ունեցել եք արդյոք, առանց որևիցե պատճառի հանկարծակի սկսվող սրտխփոց, ուշագնացություն, կամ շնչարգելություն:
Դրական պատասխանը որևիցե հարցին մեծացնում է ՏՎ հավանականությունը, իսկ բացասական պատասխանը 2 հարցին էլ դարձնում է ՏՎ անհավանական: Չնայած դրական պատասխանը միևնույն է թույլ չի տալիս բացառելու սրտային պատճառների հետևանքով առաջացած ՏՎ, և այդ պատճառով հիվանդները պետք է շարունակեն հետագա հետազոտումը սրտային պաթոլոգիան ժխտելու նպատակով:
Կրծքավանդակում ցավի ստամոքս-աղիքային պատճառներ
Կրծքավանդակում ցավի ոչ սրտային  ամենահաճախակի պատճառներից է հանդիսանում ստամոքս-աղիքային տրակտի հետ կապված խանգարումները, որտեղ առաջին տեղը զբաղեցնում է գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը:
Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի հիմնական պատճառը կապված է կարդիալ սֆինկտերի  անբավարարության, ներստամոքսային ճնշման բարձրացման և ստամոքսի էվակուատոր ֆունկցիայի խանգարման հետ: Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի կլինիկական արտահայտումն էպիգաստրալ շրջանում դիսկոմֆորտի զգացումը, այրոցը, որը հիմնականում առաջանում է ուտելուց հետո:
Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների կիրառումը 2 շաբաթվա ընթացքում հանդիսանում է  բավականին արդյունավետ և մատչելի  ախտորոշիչ եղանակ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը  հայտնաբերելու համար, որը հնարավորություն է տալիս խուսափելու այլ ախտորոշիչ եղանակներից հիվանդների մեծամասնության մոտ:  Եթե պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների կիրառումից հետո կլինիկական նշանները շարունակվում են, ապա խորհուրդ է տրվում կատարել 24 ժամյա pH մոնիտորինգ կամ մանոմետրիա՝ գաստրոինտեստինալ այլ պատճառները հայտնաբերելու համար, ինչպիսինն են  կերակրափողի սպազմը, ախալազիան, որոնք բերում են կերակրափողի մոտորիկայի խանգարմանը:
Կերակրափողի պերֆորացիա: Կերակրափողի սպոնտան պատռվածքը բավականին հազվադեպ  հանդիպող, բայց կյանքին վտանգ սպառնացող իրավիճակ է: Ինչպես աորտայի շերտազատման  դեպքում, այնպես էլ այստեղ, կերակրափողի պատռվածքի գնահատումը որպես սուր կորոնար  համախտանիշ և թրոմբոլիտիկների նշանակումը կարող են հանգեցնել մահվան: Կերակրափողի  պերֆորացիայի դասական նշաններն են կրծքավանդակում ցավի առաջացումը երկարատև փսխումից հետո, շնչահեղձությունը, ենթամաշկային էմֆիզեման և ճնշման կտրուկ անկումը: Սակայն հիվանդների 12-50% չեն նշում նախորդող փսխում և կարող են ունենալ ոչ բնորոշ նշաններ` հազ, ջերմություն, որովայնային ցավ: Կլինիկական նշանների զարգացումից 12 ժ հետո  հիվանդների մոտ կարող է զարգանալ սեպսիս:
Օբյեկտիվ զննման ժամանակ կարելի է հայտնաբերել շնչառական ձայների թուլացում, կրեպիտացիա (Hamman’s crunch), կամ ենթամաշկային օդի առկայություն պարանոցի շրջանում:
Կրծքավանդակի ռենտգեն քննությունը 71-100% դեպքերում հայտնաբերում է պնևմոմեդիաստինում, հիդրոպնևմոթորաքս, միջնորմի լայնացում: Լրացուցիչ հետազոտություններն են ռենտգեն կոնտրաստ նկարահանումը, ԿՏ կամ էնդոսկոպիան: Թորակոցենտեզի ժամանակ վերցված հեղուկը պարունակում է սննդիմնացորդներ, ամիլազի բարձր մակարդակ, pH < 6.0, որը պաթոգնոմոնիկ է կերակրափողի պատռվածքի համար: Մահացությունը կազմում է  14-64% և հատկապես բարձր է, եթե ախտորոշումը կատարվում է   սիմպտոմների զարգացումից 24 ժ հետո:
Կրծքավանդակում ցավի ոսկրամկականային պատճառներ
Ոսկրամկանային ցավը սովորաբար նկարագրվում է որպես սուր, լավ տեղակայված, և ուժեղանում է շարժումների և պալպացիայի ժամանակ: Հիմնական պաթոլոգիաները որոնք կարող են առաջացնել ոսկրամկանային ցավ հետևյալն են.
Կոստոխոնդրիտ: Կոստոխոնդրիտը իրենից ներկայացնում է կողաճառների բորբոքում և հիվանդները նշում են խիստ տեղակայված ցավ կողերի կրծոսկրին միացման տեղում: Ցավը ուժեղանում է խորը ներշնչելիս, հազալիս և պալպացիայի ժամանակ: Տիտցեյի համախտանիշը իրենից ևս ներկայացնում է նույն գոտու բորբոքում, բայց այս դեպքում  նկատվում է նաև այդ հատվածի  այտուցվածություն: Տիտցեյի համախտանիշը հիմնականում  ընդգրկում է 2 և 3 կողերը:
Սահող կողի համախտանիշ: Նման համախտանիշը առաջանում է 8, 9, 10-րդ կողերի առաջային  հատվածների  գերշարժունության հետևանքով: Սա հանգեցնում է նրան, որ  ստորև գտնվող կողը  սահում է  վերին կից կողի տակ՝ գրգռելով միջկողային նյարդը: Այն սկզբում առաջացնում է    կրծքավանդակում սուր ցավ, որը տևում է մի քանի վայրկյան,  հետագայում ստանալով  բութ  բնույթ  տևում է ժամեր – օրեր:
Կողի հոդախախտ: Կողերը հետին հատվածում ամրանում են ողնաշարի լայնակի ելունին՝ կազմելով հոդ: Գերշարժունության հետևանքով կողը հետին հատվածում կարող է սահել լայնական ելունի վրայով  և առաջացնել ենթահոդախախտ: Նման դեպքերում հիվանդները նշում են ցավ կրծքավանդակի հետին մասում, որն ուժեղանում է ներշնչելիս, հազալիս և պալպացիայի  ժամանակ:

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին