Թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիա

Ըստ ծանրության
- Io - չարտահայտված կլինիկա, բնականոն սիստոլիկ զարկերակային և թոքային զարկերակի միջին ճնշում, թթվածնի և ածխաթթվի պարցիալ ճնշում զարկերակային արյան մեջ:
- IIo- չափավոր արտահայտված կլինիկա, սիստոլիկ զարկերակային ճնշումը և թոքային զարկերակի միջին ճնշումը բնականոն կամ աննշան իջած, pO2 ≤80mmHg, pCO2≤35mmHg:
- IIIo- արտահայտված կլինիկա` դիսպնոէ, կոլապս, թմբիր, սիստոլիկ զարկերա- կային ճնշումը 90mmHg ցածր, թոքային զարկերակի միջին ճնշումը 30 mmHg բարձր, pO2 ≤65mmHg, pCO2≤30mmHg:
Եվրոպայի սրտաբանների միությունը առաջարկել է ավելի դյուրին դասակարգում ըստ որի տարբերակում են զանգվածային, ենթազանգվածային և ոչ զանգվածային ԹԶԹԷ:
1.Զանգվացային ԹԶԹԷ` թմբիր կամ ԶՃ անկում 40mmHg մեկնարկայինից առնվազը 15 րոպեյով:
2.Ենթազանգվածային ԹԶԹԷ` սուր աջ փորոքային անբավարարությունը հաստատ- վում է սրտի ԳՁՀ:
3.Ոչ զանգվածային ԹԶԹԷ` կայուն հեմոդինամիկա, աջ փորոքային անբավարարու- թյան բացակայումը հաստատվում է սրտի ԳՁՀ:

ԹԶԹԷ կլինիկան
Առանձնացնում ենք հիվանդության ընթացքի հինգ կլինիկական համախտանիշ`
1. Թոքա-պլևրալ համախտանիշ - բրոնխոսպազմ, դիսպնոէ, հազ, արյունախր-խում, պլևրայի քսման աղմուկ, պլևրալ արտաքրտնուկ, R-փոփոխություններ:
2. Սրտային համախտանիշ – հետկրծոսկրային ցավ, տախիկարդիա, հիպոտենզիա, շեշտված II տոն թոքային զարկերակի փականի լսման կետում, աջփորոքային դիաստոլիկ վարգ, պերիկարդի քսման աղմուկ, ԷՍԳ - Մակ-Ջին-ՈՒայտի աղշխտանիշ - QIII-TIII-SI, աջագիր, Հիսի խրձի աջ ոտիկի պաշարում, P-pulmo-nale:
3. Որովայնային համախտանիշ - աջ թուլակողում ցավ և/կամ ծանրության զգա-ցում:
4. Ուղեղային համախտանիշ – ուշագնածություն(սինկոպալ վիճակ):
5. Երիկամային համախտանիշ – օլիգո-անուրիա(թմբիրային երիկամ):

ԹԶԹԷ կլինիկական պատկերը և ընթացքը հիմնականում պայմանավորված է խցանված թոքային անոթների տրամագծով և քանաքկով, հեմոդինամիկ խանգարում- ների աստիճանով: ԹԶԹԷ կլինիկան ընդգրկում է վիճակների բավականին լայն միջա-կայք թաքնվածից մինչև հանկարծամահություն: Բայց չնայած ասվածին ԹԶԹԷ բնո-րոշ ախտանիշներ չկան: 

Սովորաբար ԹԶԹԷ երևան է գալիս երեք կլինիկական տարբերակներից մեկով.
1. Հանկարծակի հևոց «անհայտ ծագման» - եթե կա տախիպնոէ, տախիկարդիա բայց բացակայում է շնչական համակարգի որևիցե պաթոլոգիա, սուր աջ փո-րոքային անբավարարության նշաններ չկան:
2. Սուր թոքային սիրտ - եթե կան սուր աջ փորոքային անբավարարության նշան-ներ, զարկերակային հիպոտենզիա, տախիպնոէ, տախիկարդիա:
3. Թոքի ինֆարկտ – ԹԶԹԷ կլինիկական ընթացքի տարբերակ, այս դեպքում թրոմբոէմբոլի տեղակայումից տարբերում ենք.
- Զանգվածային ԹԶԹԷ - թրոմբոէմբոլը տեղակայված է թոքային զարկե-րակի ցողունում և/կամ գլխավոր ճյուղերում
- Ենթազանգվածային ԹԶԹԷ - թրոմբոէմբոլը տեղակայված է թոքային զարկերակի բլթային կամ սեգմենտային ճյուղերում
- Թոքային զարկերակի մանր ճյուղերի տրոմբոէմբոլիա

Զանգվածային և ենթազանգվածային ԹԶԹԷ դեպքում հաճախ դիտվում են հե- տևյալ կլինիկակակն ախտանիշները և համախտանիշները.
- հանկարծակի հևոց հանգիստ պայմաններում(օրտոպնոէն բնորոշ չէ)
- գունատ «մոխրագույն» ցիանոզ, եթե ԹԶԹԷ զանգվածային է ապա արտահայտված ցիանոզ ընդուպ մինչև թուջագույն` «վերնաշապիկի» ֆենոմեն
- կախիկարդիա, երբեմն էքստրասիստոլիա, նախասրտերի շողացում
- մարմնի ջերմության բարձրացում(նույնիսկ կոլապսի դեպքում)
- արյունախխում(1/3 հիվանդների մոտ) պայմանավորված թոքի ինֆարկտով
- ցավային համախտանիշ հետևյալ տարբերակներով`
ա/ անգինոզանման տեղակայումը հետկրծոսկրային
բ/ թոքա-պլևրային
գ/ որովայնային(սուր ցավ աջ թուլակողում, համակցված աղիների պարեզով, զկրտոցով)
- թոքերի աուսկուլտացիան – թուլացած բշտիկային շնչառության ֆոնի վրա թաց մանր բշտիկանման շզզոցներ(սահմանափակ, հաճախ ստորին հատված-ներում), պլևրայի քսման աղմուկ
- զարկերակային հիպոտենզիա(կոլապս) բարձր երակային ճնշման հետ մեկտեղ
- սուր թոքային սրտի համախտանիշ - ախտաբանական պուլսացիա, II տոնի շեշտում թոքային ցողունի վրա, պրոտոդիաստոլի(և երբեմն պրեսիստոլիկ) վարգ կրծոսկրի ձախ եզրով, հեպատո-յուգուլար(Պլեշի) ախտանիշ
- ուղեղային խանգարումներ – քնկոտություն, արգելակվածություն, գլխա-պտույտ, կարճատև կամ երկարատև ուշագնածություն, գրգռվածություն կամ արտահայտված ադինամիա, վերջույթների ցնցումներ, ակամա միզարձակություն և կղում
- երիկամային սուր անբավարարություն

Թոքյին զարկերակի մանր ճյուղերի թրոմբոէմբոլիային բնորոշ է.
- կրկնվող «թոքաբորբեր» անհայտ ծագման, որոնց մի մասը ընթանում է որպես պլևրոպնևմոնիա
- չոր պլևրիտներ, որոնք արագ վեր են ածվում էքսուդատիվի(2-3 օրում), հատ-կապես հեմոռագիկ արտաքրտնուկով
- կրկնվող «անբացատրելի» ուշագնածություններ, կոլապսներ
- «առանց պատճառի» տենդ, որը չի ենթարկվում հակաբիոտիկային բուժմանը - նոպայաձև հևոց և տախիկարդիա
- սրտային անբավարարության ի հայտ գալը կամ խորացումը, ինչը կայուն է բուժմանը
- թոքային սրտի նշանների ի հայտ գալը առանց շնչական համակարգի քրոնիկ հիվանդությունների անամնեզում:

Թոքի ինֆարկտը սովորաբար զարգանում է թոքային զարկերակի բլթային կամ սեգմենտար ճյուղերի թրոմբոէմբոլիաների ժամանակ: Նրա զարգացումը կախված է խցանված անոթի տրամագծից և բրոնխա-թոքային արյան շրջանառության կո-լատերալների վիճակից: Որպես կանոն ինֆարկտի հատվածը ավելի փոքր է քան խցանված անոթի ավազանը: Թոքի ինֆարկտի ձևավորումը սկսվում է ԹԶԹԷ 2-3 օր հետո և լիովին զարգանում է 1-3 շաբաթվա ընթացքում:

Կլինիկա - ցավ կրծքավանդակում, արյունախրխում, հևոց,տախիկարդիա, ճարճատուն, թաց խզզոցներ, մարմնի ջերմության բարձրացում: Ցավերը ի հայտ են գալիս ԹԶԹԷ զարգացումից 2-3 օրը, պայմանավորված են ռեակտիվ պլևրի-տով, հեղուկի կուտակման դեպքում ցավերը մեղմանում են կամ անհետանում, եթե ներգրավվում է ստոծանեական պլևրան` կարող է նկատվել «սուր որովայն»: Արյունախրխումը ի հայտ է գալիս ԹԶԹԷ սկզբից 2-3օրը, սովորաբար քիչ քանա-կով և շարունակվում է մեկից – չորս շաբաթ: Տենդը 1-2 օրվանից, շարունակվում է մի քանի օրից մինչև 2-3 շաբաթ, սովորաբար ենթատենդ է, եթե զարգանում է ին-ֆարկտ-թոքաբորբ - 39oC: Բթացում, թաց խզզոցներ, ճարճատուն միայն խոշոր ինֆարկտների և ինֆարկտ-թոքաբորբի ժամանակ: Թոքում ինֆարկտի ձևավորման ժամանակ լսվում է պլևրայի քսման աղմուկ, որը կարող է անհետանալ հեղուկի կուտակման դեպքում: Էքսուդատիվ պլևրիտը զարգանում է ամեն երկրորդի մոտ, կամ շճային է կամ հեմոռագիկ, քիչ ծավալով: Արտաքրտնուկի մեծ ծավալը լինում է ծանր սրտային անբավարարությունով հիվանդի մոտ, երբեմն առաջանում է կայուն էքսուդատիվ պլևրիտ, ինչը ծանրացնում է հիվանդության ձգձվող ընթացքը: Ծանր դեպքերում թոքի ինֆարկտը կարող է ուղեկցվել թոքային հյուսվածքի դեստրուկցիայով, ինչը պայմանավորված է թոքերի նախորդող ախտահարումով, լրացուցիչ բրոնխա-թոքային վարակով, ինֆարկտի մեծ չափսերով: ԹԶԹԷ կլինիկական նշանները բավականին ոչ յուրահատուկ են և կարող են առաջանալ մի շարք սիրտ-անոթային և թոքային հիվանդությունների ժամանակ:

Գլխավորը – հանկարծակի սկիզբն է, զարգացման այլ տեսանելի պատճառների բացակայումը(թոքաբորբեր, սրտամկանի ինֆարկտ, սրտային անբավարարու-թյուն և այլն): Պետք է ուշադրություն դարձնել հետևյալ փաստի վրա - դա հևոցի ուժեղացումն է այն հիվանդների մոտ, որոնք տառապում են սրտային և/կամ թոքային պաթոլոգիայով, ինչը կարող է լինել ԹԶԹԷ միակ նշանը: Մյուս կողմից հևոցի, տախիպնոէյի, տախիկարդիայի, ցավի բացակայումը կասկացի տակ են դնում ԹԶԹԷ ախտորոշումը:

Վերանշված ախտանիշների առկայությունը զգալիորեն ավելացնում է ԹԶԹԷ ախտորոշման հավանակությունը եթե կա խորանիստ երակների թրոմբոզ: Խորանիստ երակների թրոմբոզի կլինիկական արտահայտությունը առաջին հերտին պայմանավորված է թրոմբի առաջնային տեղակայումից: Ֆլեբոթրոմբոզը սկսվում է ներբանային երակային աղեղի մակարդակում, այդ իսկ պատճառով կլինիկական արտահայտությունները սկսվում են ներբանի կամ սրունկի կողմից – ինքնաբուխ ցավեր, ինչը ուժեղանում է քայլելիս, ցավի ի հայտ գալը սրունկում երբ թաթը բարձրացնում են(Հոմանսի ախտանիշ), սրունկի առաջա-հետին սեղման ժամանակ-ցավ(Մոզեսի ախտանիշ), տեղային ցավ երակների երկայնքով պալպա- ցիայի ժամանակ, թաթի և սրունկի տեսանելի այտուց կամ էլ սրունկների կամ ազդրերի անհամաչափություն(1,5սմ ավել): Զստ-ազդրային թրոմբոզի դեպքում նկատվում է ինքնաբուխ արտահայտված ցավ զստափոսում և ազդրում, եթե խցանվել է զստ-ազդրային հատվածը կամ ընդհանուր զստերակը լիովին ապա ամբողջ վերջույթը այտուցվում է, ինչը սկսվում է թաթի մակարդակից և տարածվում է դեպի վեր: Ստորին սիներակի թրոմբոզի բնորոշ նշաններն են` ցավ որովայնում, գոտկա-տեղում, սեռական օրգաններում, ստորին վերջույթների արտահայտված այտուց, այտուցվում են նաև սեռական օրգանները և որովայնի առաջային պատը, հետա-գայում(7-10օր հետո) զարգանում է կոլատերալ երակային ցանց աճուքային շրջանում և որովայնի կողմնային հատվածներում:

ԹԶԹԷ հարկլինիկական ախտորոշում
ԷՍԳ - ինֆորմատիվ է միայն զանգվածային ԹԶԹԷ դեպքում: Դասական նշաններն են` QIIISI, (-)TIII, aVF, V1-3, P-pulmonale: ԹԶԹԷ ԷՍԳ փոփոխությունները կարող են նմանվել սրտամկանի սուր հիմնային ինֆարկտի պատկերին, տարբերակման նշաններն են`
- QIII և QaVF լայնեցման և ատամնավորման, խորը SI և SV4-6 խորացման բացակայումը
- ԹԶԹԷ դեպքում QIIISI հետ մեկ տեղ բացասական T V1-3, ինչը բնորոշ չէ սրտամկանի ինֆարկտին
- սրտամկանի ինֆարկտին ստորին պատում բնորոշ է ST-ի բարձրացում ձախ կրծկային արտածումներում, իսկ աջում ST-ի իջեցում
- ԹԶԹԷ դեպքում ԷՍԳ պատկերի անկայունություն

Պետք է նշել, որ ԹԶԹԷ ժամանակ ԷՍԳ փոփոխությունները 20% դեպքերում կարող են բացակայել: Սրտի ԳՁՀ - աջ փորոքի լայնեցում և հիպոկինեզ, աջ/ձախ փորոք ծավալային հարաբերության փոփոխում(աջ) պայմանավորված միջփորոքային միջնապատի արտափքումով դեպի ձախ, թոքային ցողունի սկզբնամասի լայնեցում, եռափեղկային ռեգուրգիտացիայի արագության ավելացում, ստորին սիերակի լայնեցում: Կրծքավանդակի օրգանների R-քննություն – որպես ինքնուրույն մեթոդ քիչ ին- ֆորմատիվ է: Թոքի ինֆարկտի ժամանակ - արտաքրտնուկ պլևրալ խոռոչում, 2-րդ օրվանից կարող է նկատվել եռանկյունաձև մգեցում, գագաթով դեպի թոքար-մատը: D-դիմերի որոշումը արյամ մեջ(բնականոն մակարդակը մինչև 0,5մկգ/մլ): Թոքերի վենտիլացիոն-պերֆուզիոն սցինտիգրաֆիա Tc99 - առաջանում է պերֆուզիայի դեֆիցիտ: Անգիոպուլմոնոգրաֆիա(ԱՊԳ) - ամենա զգայուն(98%), ամենասպեցիֆիկ(95-98%) և անվտանգ: Ուղղակի նշանը դա անոթի լեցման դեֆեկտն է, անոթի «ամ-պուտացիա», «մահացած» կամ «կտրած» ծառի ֆենոմեն: Ստորին վերջույթների երակների հետազոտություն - գունավոր դոպպլերո-գրաֆիկ սկանավորում և/կամ կոնտրաստային ֆլեբոգրաֆիա, և/կամ ֆլեբոսցին-տիգրաֆիա Tc99: ԹԶ ոչ զանգվածային ԹԷ ախտորոշմանը օգնում է հետևյալ բալային հաշվարկը ըստ M.Rodger, P.S.Wells-ի.
- խորանիստ երակների կլինիկական ախտանիշերի առկայությունը – 3,0
- եթե առաջանում է անհրաժեշտություն ԹԶԹԷ տարբերակիչ ախտորոշում – 3,0
- տախիկարդիա - 1,5
- երկաատև անշարժեցում և/կամվիրաբուժական միջամտություն վերջին 3 օրվա ընթացքում – 1,5
- խորանիստ երակների թրոմբոզ և/կամ ԹԶԹԷ անամնեզում – 1,5
- արյունախրխում – 1,0
- չարորակ ուռուցք(ներկայումս կամ մինչև 6 ամսվա վաղեմիության):

ԹԶԹԷ զարգացման ցածր հավանակության խմբում ընդգրկվում են այն անձիկ, ովքեր հավաքել են մինչև 2 միավոր, չափավոր հավանակության խմբում ընդգրկվում են այն անձիկ, ովքեր հավաքել են 2 - 6 միավոր, բարձր հավանակության խմբում ընդգրկվում են այն անձիկ, ովքեր հավաքել են 6 միավորից ավել:

ԹԶԹԷ բուժում
ԹԶԹԷ հակաթրոմբոլիտիկ բուժումը ներկայումս միակ բարձր արդյունավետ բուժ-ման մեթոդն է, որը թույլ է տալիս նվազեցնել հիվանդների մահածությունը 30% մինչև 2-8%: Օգտագործում են հիմնականում հակաթրոմբիկ երեք խմբի դեղամիջոցներ.

1. Հակաագրեգանտներ(հակաթրոմբինային)
2. Հակամակարդիչներ
3. Թրոմբալուծիչներ

Հակաագրեգանտները արգելակում են թրոմբոցիտների ագրեգացիան և ադհեզիան
Ացետիլսալիցիլաթթու – ընկճում է ցիկլոօքսիգենազան և թրոմբոքսան A2 առաջացումը թրոմբոցիտներում
Տիկլոպիդինը և կլոպիդոգրել - արգելակում արգելակում է ԱԴՖ
Հակամակարդիչներ, տարբերում են ուղղակի և անուղղակի:
Ուղղակի հակամակարդիչները ինակտիվացնում են արյան մակարդման գործոնները:

Հեպարինը միանվագ 5000ՄՄ ն/ե, որից հետո առաջին օրը դեղաչափը պետք է կազ-մի 30.000-35.000ՄՄ, որից հետո 4-6ժամ հետո որոշում են APTT, ինչը պետք է ավե-լանա մեկնարկայինից 1,5-2,5 անգամ: Անուղղակի հակամակարդիչները արյան մակարդման գործոնների առաջացումն են նվազեցնում: Վարֆարինի մեկնարկային դեղաչափը առաջին 2 օրը կազմում է 3-6մգ, կարեց անձանց մոտ – 3մգ, շատ դեպքերում բավական է հասնել ՄԲՀ(INR) 2 – 3: Պահպանող դեղաչափը սովորաբար 3մգ/օր: Վարֆարինը նշանակվում է հեպարինի հանումից 2-3 օր առաջ: Թրոմբալուծիչները պլազմինոգենը վեր են ածում պլազմինի, ինչը և քայքայում է թրոմբը: Սովորաբար օգտագործվում է ստրեպտոկինազան 250.000ՄՄ 30 րոպեի ընթացքում, որից հետո 100.000ՄՄ/ժ 18-24 ժամվա ընթացքում: ԹԶԹԷ անհետաձգելի օգնության ծավալը և բովանդակությունը պայմանավորված են հիվանդի վիճակով: Օգնությունը չպետք է լինի ժամանակավրեպ, քանի որ ԹԶԹԷ-ով հիվանդների մեծ մասը մահանում է առաջին ժամերին: Կլինիկական մահի դեպ-քում անհրաժեշտ է կատարել սիրտ-թոքային վերակենդանացում:

ԹԶԹԷ կանխարգելումը
Կանխարգելումը հիմնված է ստորին վերջույթների ֆլեբոթրոմբոզ նախազգուշացնելու համար: