Սուր լեյկոզները բավականին հազվադեպ հանդիպող հիվանդություններ են և կազմում են բոլոր չարորակ հիվանդությունների 3%-ը, սակայն, արյան և լիմֆատիկ համակարգի չարորակ հիվանդությունների կառուցվածքում գրավում են առաջին տեղերից մեկը: Հայաստանում հիվանդացության տարեկան միջին ցուցանիշը կազմում է 3,8:100000 բնակչության հաշվով: Սեռատարիքային առանձնահատկություններից նշվում է հետևյալը՝ սուր լեյկոզով հիվանդանում են բոլոր տարիքները: Հիվանդացության կորագծում նկատվում է երկու պիկ՝ առաջին պիկը 0-14 տարեկանում է, երկրորդ պիկը՝ 55-65 տարեկանում: 75% դեպքերում սուր լեյկոզով հիվանդանում են մեծահասակները: Մանկական լեկոզների 80-90% սուր լիմֆոբլաստային լեյկոզներն են: Ոչ լիմֆոբլաստային սուր լեյկոզների հաճախականությունը բարձրանում է մեծ տարիքային խմբերում: Տղամարդիկ ավելի հաճախ են հիվանդանում են սուր լեյկոզով, քան կանայք:
Կլինիկական պատկերը
Հիվանդությունը սովորաբար սկսվում է սուր ընթացքով, բարձր ջերմությամբ, արտահայտված ինքնաթունավորման երևույթներով, ցավերով հոդերում, բկանցքում, որի պատճառով սկզբնական շրջանում հաճախ ախտորոշում են գրիպ, անգինա, ռևմատիզմ և ճիշտ ախտորոշումը սովորաբար 2-3 շաբաթվա ընթացքում է կատարվում: 10% հիվանդների մոտ սկիզբը բնորոշվում է տարբեր տեղակայության առատ արյունահոսություններով: Դանդաղ ընթացքի դեպքում հիվանդությունը բնորոշվում է ոչ սպեցիֆիկ ախտահամալիրով՝ հարաճուն թուլությամբ, հոգնածությամբ, աշխատունակության անկմամբ, ոսկրամկանահոդային ցավերով, թեթև արտահայտված արյունահոսական երևույթներով և ախտորոշվում է 4-6 շաբաթվա ընթացքում: 5% դեպքերում հիվանդությունը հայտնաբերվում է պատահական՝ կանխարգելիչ զննումների ժամանակ կատարված ծայրամասային արյան քննությունքվ: Ծավալված շրջանի կլինիկական ախտանիշները կարելի է խմբավորել հետևյալ 5 հիմնական ախտանիշներով, որոնք սուր լեյկոզների տարբեր ձևերի ժամանակ ի ահյտ են գալիս տարբեր աստիճանի արտահայտվածությամբ և տարբեր զուգորդումներով.
1. գերաճային (հիպերպլաստիկ)
2. արյունահոսական
3. սակավարյունային
4. ինքնաթունավորման
5. իմունաանբավարարության համախտանիշով
Հիպերպլաստիկ համախտանիշը օրինաչափորեն զարգանումէ բոլոր հիվանդների մոտ Այն դրսևորվում է հեպատոսպլենոմեգալիայով, ավշային հանգույցների մեծացումով:
Ինքնաթունավորման համախտանիշը հետևանք է բլաստ բջիջների նյութափոխանակության տոքսիկ արգասիքների, արտահայտվում է գլխացավով, առատ քրտնարտադրությամբ, քաշի կորուստով, թուլությամբ, ոսկրային ցավերով, բարձր ջերմությամբ: Վերջինս ենթարկվում է միայն ոչ ստերոիդ հակաբորբոքիչներին, անցնում է համապատասխան բուժումը սկսելուց հետո:
Սուր լեյկոզի ժամանակ խանգարվում է բջջային և հումորալ իմունիտոտը, որը առաջ է բերում իմունաանբավարարության վիճակ, սա ստեղծում է նախադրյալներ վարակաբորբոքային բարդությունների համար; Սուր լեյկոզի յուրաքանչյուր ձև ունի ինչպես լեյկոզներին բնորոշ ընդհանուր գծեր, այնպես էլ էական յուրահատկություններ, որոնք ազդում են հիվանդության ընթացքի, բուժման ընտրության և նրա արդյունավետության վրա: Օրինակ՝ սուր լիմֆոբլաստային լեյկոզին ավելի բնորոշ է լիմֆադենոպաթիան, լյարդի, փայծաղի մեծացումը, բայց կարող է լինել սուր միելոբլաստային լեյկոզների մոնո և միելոմոնոբլաստային ձևերի ժամանակ: Լնդերի գերաճը բնորոշ է միելոմոնոբլաստային ձեորին, մաշկի լեյկոզային ներսփռանքը ավելի հաճախ հանդիպում է լիմֆոբլաստ, միելոմոնոբլաստ ձևերի ժամանակ:
Արյունահոսական համախտանիշը՝ տարբեր ծանրության, հատկապես արտահայտված է պրոմիելոցիտար լեյկոզի դեպքում:Ոսկրահոդային ցավեր, նյարդային ախտանիշները բնորոշ են սուր լիմֆոբլաստային լեյկոզներին:
Ի տարբերություն սուր լիմֆոբլաստային լեյկոզների, ոչ լիմֆոբլաստային լեյկոզներին 30-40% դեպքերում կարող է նախորդել նախալեյկեմիկ փուլը /միլոդիսպլաստիկ համախտանիշ, նախալեյկոզ/: Սուր միելոբլաստ լեյկոզների ժամանակ,ի տարբերություն լիմֆոբլաստային ձևեչի, հիպերլեյկոցիտոզը տալիս է կլինիկական արտահայտություններ՝ գլխուղեղում լեյկոստազը առաջ է բերում նյարդային ախտանշաններ (գլխացավ, կենտրոնացման բացակայություն և այլն), թոքերում լեյկոստազի պատճառով առաջանում է շնչառական անբավարարության երևույթներ: Սուր լեյկոզով հիվանդների 50%-ի մոտ ուռուցքային բջիջների քայքայման հետևանքով առաջանում է գերմիզաթթվայնության երևույթներ:
Ախտորոշումը
Ախտորոշումը հիմնվում է ոսկրածուծի և ծայրամասային արյան բջջաբանական պատկերի վրա: Ոսկրածուծում հայտնաբերվում են 30-99% բլաստ բջիջներ: պերիֆերիկ արյան մեջ սովորաբար լինում է սակավարյունություն, թրոմբոցիտոպենիա՝ տարբեր աստիճանի: Լեյկոցիտների թիվը նույնպես փոփոխական է լինում՝ 000-ից մինչև 100000 և ավել, կարող է լինել պանցիտոպենիա, լեյկոֆորմուլայում բլաստ բջիջների թիվը նույնպես տատանողական է 0-ից մինչև 90-95%:
Վերջին տարիներին լեյկոզների ախտորոշման և ուսումնասիրությունների նոր մեթոդներ են մշակվել և կատարելագործվել՝ բլաստ բջիջների իմունոֆենոտիպի որոշում պոլի և մոնոկլոնալ հակամարմինների միջոցով՝ ցիտոգենետիկական անալիզ, քրոմոսոմային աբերացիաների մոլեկուլյար –կենսաբանական անալիզ:
Արյունաստեղծ բջիջների ցիտոպլազմայում և մակերեսին կան 150-ից ավել հակածիններ, որոնց խմբավորումները կոչվում են դիֆերենցացիայի (տարբերակման) կլաստերներ՝ CD: Վերջիններս իրենցից ներկայացնում են թաղանթային գլիկոպրոտեիններ, երբեմն՝ գլիկոլիպիդներ: Նրանց նկատմամբ առաջանում են մոնոկլոնալ հակամարմիններ: Չնայած լեյկոզային բջիջների նկատմամբ հատուկ հակածիններ չեն հայտնաբերված, մոնոկլոնալ հակամարմինների որոշակի ընտրանիով հնարավոր է լինում որոշել բջիջի բողբոջային պատկանելիությունը, հասունացման աստիճանը: Հակածինների միաժամանակյա էքսպրեսիան բջիջի մակերեսին, որոնք նորմայում միասին չեն հանդիպում, թույլ է տալիս ասել, որ բջիջը լեյկոզային է:
Սուր լիմֆոբլաստային լեյկոզները ըստ իմունոֆենոտիպի ունեն 6 ենթաձևեր `
-Վաղ նախորդող B բջջային CD10-, CD19+, CIg-, SIg-
-ընդհանուր (common) CD10+, CD19+, CIg-, SIg-
-նախա -B բջջային CD10+, CD19+, CIg+, SIg-
-B բջջային CD10+/-, CD19+, CIg-, SIg+
-նախա T բջջային CD7, CD3
-T բջջային CD1, CD3, CD4, CD7, CD8
FAB միջազգային, ձևաբանական դասակարգման համաձայն, որը մշակված է 1975 թ. Ֆրանսիայի, ԱՄՆ և Մեծ Բրիտանիայի արյունաբանների կողմից, սուր ոչ լիմֆոբլաստային լեյկոզները ստորաբաժանվում են հետևյալ ձևերի.
-M0 - սուր միելոբլաստային լեյկոզ նվազագույն տարբերակումով
-M1 – սուր միելոբլաստային լեյկոզ առանց հասունացման
-M2 – սուր միելոբլաստային լեյկոզ հասունացումով
-M3 - սուր պրոմիելոցիտային լեյկոզ
-M4 - սուր միելոմոնոբլաստային լեյկոզ
-M5 - սուր մոնոբլաստային լեյկոզ
-M5a - սուր մոնոբլաստային լեյկոզ առանց տարբերակման
-M5b - սուր մոնոբլաստային լեյկոզ տարբերակումով
-M6 - էրիթրոբլաստային լեյկոզ (էրիթրոմիելոզ)
-M7 - սուր մեգակարիոբլաստային լեյկոզ
-ենթաձև՝ սուր միելոֆիբրոզ
Սուր լեյկոզների բոլոր ենթաձևերը տարբերվում են իրենց ցիտոգենետիկ մարկերներով: Վերջիններս շատ կարևոր են պրոգնոստիկ տեսանկյունից: Այսպես. սուր լիմֆոբլաստային լեյկոզի ժամանակ 9;22 կամ 4;11 տրանսլոկացիաները հանդիսանում են խիստ անբարենպաստ, իսկ հիպերպլոիդիան՝ բարենպաստ: Սուր միելոմոնոբլաստ լեյկոզին բնորոշ է 16-րդ քրոմոսոմի ինվերսիան, սուր պրոմիելոցիտար լեյկոզին՝ 15;17, M2 տարբերակին՝ 8;21 տրանսլոկացիաները: Վերջին երկու ձևերի համար ստեղծված են բուժական ծրագրեր, որոնք թույլ են տալիս 90% դեպքերում ստանալ լրիվ ռեմիսիա, իսկ 70%-ի մոտ կյանքի տևողությունը երկարացնել առանց ռեցիդիվների: Քիմիաթերապիայով ինդուկցված սուր լեյկոզներին բնորոշ է 11-րդ քրոմոսոմի անոմալիաները, իսկ իոնիզացնող ճառագայթներից առաջացած սուր լեյկոզներին՝ 5-րդ և 7-րդ քրոմոսոմներինը, որոնք բուժման գրեթե չեն ենթարկվում:
Բուժումը
Կախված սուր լեյկոզի ենթաձևերից կիրառվում են տարբեր բուժական ծրագրեր:
Բուժման հիմնական փուլերն են՝ ռեմիսիայի խթանում (ինդուկցիա), ամրապնդում (կոնսոլիդացիա) և պահպանողական բուժում:
Սուր լիմֆոբլաստային լեյկոզների դեպքում հիմնականում կիրառվում են Հյոլցերի և Լարսոնի ծրագրերը, որոնց մեջ հիմնական օգտագործվող ցիտոստատիկներն են՝ վինկրիստին, պրեդնիզոլոն, պուրինետոլ, ցիտոզար, ցիկլոֆոսֆան, L-ասպարագինազա: Բուժման սկզբում ախտորոշիչ նպատակով կատարվում է ողնուղեղային (ինտրալյումբալ) պունկցիա, եթե նեյրոլեյկեմիայի նշաններ չկան, ապա կանխարգելիչ նպատակով շաբաթը մեկ անգամ ողնուղեղային ներարկում են ցիտոզար, մետոտրեքսատ և պրեդնիզոլոն:
Ինդուկցիան տևում է 2 ամիս կամ ավելի: Հիվանդի մոտ կարող են զարգանալ ցիտոստատիկային բջջասակավության (ցիտոպենիայի սուր մոնոբլաստային լեյկոզ երևույթներ իրենց համապատասխան կլինիկական արտահայտություններով՝ վիրուսային, բակտերիա, սնկայինլ ինֆեկցիաների զարգացում, սակավարյունային, արյունահոսական համախտանիշների խորացում: Վերջիններս պահանջում են հզոր հակասնկային, հակավիրուսային, հակաբակտերիալ բուժում, էրիթրոցիտյին և թրոմբոցիտային զանգվածների ներարկում, գրանուլոցիտար բողբոջը խթանող գործոնների ներարկում (նեյպոգեն, G-CSF)՝ մինչև հիվանդի ցիտոստատիկային ցիտոպենիայից դուրս գալը: Ռեմիսիան հաստատվում է ոսկրուղեղի բջջաբանական քննության արդյունքներով՝ բլաստ տիպի բջիջները կազմում են 5% ոչ ավելին, որից հետո հիվանդը ստանում է կոնսոլիդացիայի կուրսային բուժում, այնուհետև 2 կամ 3 տարվա պահպանողական անընդմեջ բուժում: Հիվանդը համարվում է լրիվ առողջացած, եթե հաջորդող 9 տարիների ընթացքում հիվանդության ռեցիդիվ չի լինում:
Մանկական հասակի սուր լիմֆոբլաստային լեյկոզների ժամանակ կիրառում են BFM ծրագիրը, որի շնորհիվ 90% դեպքերում ստանում են լրիվ կլինիկաարյունաբանական ռեմիսիա, իսկ 60 - 65% դեպքերում՝ լրիվ առողջացում:
Ռեցիդիվների դեպքում օգտագործում են ավելի ինտենսիվ սխեմաներ: Ոսկրածուծի փոխպատվաստման հարցը դրվում է առաջին ռեցիդիվից ռեմիսիա դուրս գալուց անմիջապես հետո:
Սուր ոչ լիմֆոբլաստային լեյկոզների դեպքում կիրառվում է «7+3» սխեման: Պրոմիելոցիտար տարբերակի բուժման հարցում մեծագույն ձեռքբերում է համարվում ռետինոյաթթվի ածանցյալներից ATRA–ի կիրառումը, որը հնարավորություն տվեց 86-98% դեպքերում ստանալ լրիվ կլինիկա- արյունաբանական ռեմիսիա:
Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am
Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին
