Ռեֆլյուքս-էզոֆագիտն իրենից ներկայացնում է կերակրափողի լորձաթաղանթի վնասում, պայմանավորված ստամոքսային կամ աղիքային պարունակության անցումով դեպի կերակրափող:
Ախտածագում.
1. Ստամոքս-կերակրափողային ռեֆլյուքսը իրականանում է երկու պայմանով` ստամոքսի պարունակության դուրս մղման "պատրաստականությամբ" և ստորին կերակրափողի սֆինկտրի անբավարարություն: Սրա հնարավորությունը մեծանում է. 1. գերլցված ստամոքս (ուտելուց հետո նախադռան ստենոզ, ստամոքսի պարեզ.), 2. երբ ստամոքսի պարունակությունը գտնվում է կարդիալ բացվածքի մոտ (պառկած դիրք, դեպի առաջ կռանալուց, ստոծանու կերակրափողային բացվածքի ճողվածք); 3. ներստամոքսային ճնշման բարձրացում (ճարպակալում, հղիություն, ասցիտ, պինդ կապած գոտի):
Ստամոքսի պարունակության անցմանը կերակրափող խոչընդոտում է ստորին կերակրափողի սֆինկտրը և ստամոքս-կերակրափողային անցման անատոմիական կոնֆիգուրացիան: Անցումը հնարավոր է միայն կերակրափողային սֆինկտրի և ստամոքսի միջև ճնշման բացակայության դեպքում: Դրա համար կամ պետք է ստամոքսի ճնշման բարձրացում, կամ կերակրափողային սֆինկտրի շրջանում ճնշման իջեցում (ժամանակավոր կամ մշտական): Սֆինկտրի անլիարժեքությունը կարող է լինել համակարգային սկլերդերմիայի, աղիների քրոնիկական պսևդոօբստրուկցիաների, հղիության ժամանակ, ծխելու, դեղորայք (β-ադրենոխթանիչներ, ամինոֆիլին, նիտրատներ, կալցիումի անտագոնիստներ) ընդունելու, էզոֆագիտի, վիրահատական միջամտության (կարդիոտոմիա, կարդիոդիլատացիա) հետևանքով:

2. Կերակրափողի վրա ռեֆլյուքսի ախտահարիչ ազդեցություն, որը կախված է.
a. Դեպի վեր ստամոքսային պարունակության անցման քանակից,
b. Ռեֆլեքսների հաճախությունից,
c. Կերակրափողի դատարկման արագությունից ինչպես ծանրության ուժի հետևանքով, այնպես էլ պերիստալտիկայի,
d. Թքով աղաթթվի չեզոքացման արագությունից:

3. Ռեֆլյուքս-էզոֆագիտի առաջացման մեխանիզմը հանդիսանում է ստամոքս-կերակրափողային ռեֆլյուքսը: Այն առաջանում է այն ժամանակ, երբ աղաթթվի, պեպսինի կամ լեղու ազդեցության տակ խախտվում է կերակրափողի լորձաթաղանթի պաշտպանական ֆունկցիան: Թեթև էզոֆագիտի ժամանակ լորձաթաղանթի փոփոխությունները պայմանավորված են գրանուլյար ինֆիլտրացիայով, էպիթելի բազալ շերտի հիպերպլազիայով: Էրոզիվ էզոֆագիտի ժամանակ էզոֆագոսկոպով հայտնաբերվում է հիպերեմիա և լորձաթաղանթի այտուց, գծային էրոզիաներ, էքսուդատ: Ֆիբրոզը և կերակրափողի լուսանցքի նեղացումը բերում են կերակրափողի սպիական ստրիկտուրաների: Վերջինս հանդիպում է ռեֆլյուքս-էզոֆագիտով հիվանդների մոտ 10%-ի մոտ: Կարճ ստրիկտուրաները (1-3սմ) պայմանավորվում են ռեֆլյուքսով և առաջացնում են կերակրափողի դիստալ հատվածում, տափակ էպիթելից դեպի գլանաձևի անցման շրջանում: Երկարները պայմանավորված են հաճախակի փսխումով կամ նազոգաստրալ զոնդի երկարաժամկետ պահպանմամբ:
Ռեֆլյուքս-էզոֆագիտի ևս մեկ բարդություն գլանաբջջային մետապլազիան, կամ Բարրետի համախտանիշը (կերակրափողի տափակ էպիթեի փոխարինում գլանաձևով), այն իր հերթին կարող է բարդանալ կերակրափողի խոցով և կերակրափողի ստորին 2/3-ի սպիական ստրիկտուրայով): 2-5% հիվանդների մոտ զարգանում է ադենոկարցինոմա, ինչին նախորդում է գլանաձև էպիթելների դիսպլազիան:
ԿԼԻՆԻԿԱ: Բնորոշ ախտանիշը այրոցն է: Նրա առաջացման պատճառը ստամոքսային պարունակության անցումն է կերակրափողի բորբոքված լորձաթաղանթի վրա: Որոշ հիվանդների մոտ լինում է ատիպիկ կամ ստենոկարդիային նմանվող ցավ կրծքավանդակում: Միևնույն ժամանակ ռեֆլյուքս-էզոֆագիտը կարող է ընթանալ առանց ցավի կամ այրոցի: Դիսֆագիան խոսում է կերակրափողի սպիական ստրիկտուրաների մասին: Կերակրափողի խոցն ու էրոզիան արյունահոսության պատճառ են: Արտահայտված ռեֆլյուքսի դեպքում ստամոքսային պարունակությունը հասնում է մինչև բկանցք և բերանի խոռոչ և հանդիսանում է լարինգիտի, առավոտյան խռպոտության, ասպիրացիայի պատճառ: Հաճախակի ասպիրացիայի հետևանքով կարող է զարգանալ ասպիրացիոն թոքաբորբ, պնևմոսկլերոզ, բրոնխիալ ասթմա:
ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄ: Կասկածի դեպքում պահանջվում է հաստատել գնահատել աստիճանը և ճշտել ստամոքս-կերակրափողային ռեֆլյուքսի բնույթը` հաստատել էզոֆագիտն ու գնահատել աստիճանը, ճշտել հիվանդության պատճառը: Հետազոտությունը ներառում է անամնեզի հավաքում, կերակրափողի բարիումով ռենտգենային հետազոտություն, էզոֆագոսկոպիա, լորձաթաղանթի բիոպսիա, կերակրափողային մանոմետրիա և զանազան հատուկ պրոբաներ: Ռեֆլյուքսի մասին է խոսում բարիումի լուծույթի անցումը ստամոքսից կերակրափող ռենտգենային հետազոտության ժամանակ: Ռենտգենային հետազոտությունը չբարդացած էզոֆագիտի դեպքում հիմնականում ինֆորմատիվ չէ, բայց բացահայտում է սպիական ստրիկտուրան և կերակրափողի խոցը: Էզոֆագոսկոպիայով հայտնաբերում է լորձաթաղանթի էրոզիան, կերակրափողի դիստալ հատվածի սպիական ստրիկտուրան, տափակ էպիթելի անցումը գլանաձևի, չարորակ ուռուցքը:

Շատ հիվանդների մոտ լորձաթաղանթի տեսանելի փոփոխություններ չկան, այս դեպքում կիրառում են լորձաթաղանթի բիոպսիան և Բերնշտեյնի փորձը` բիոպսիայի համար ընտրում են ստորկերակրափողային սֆինկտրներից ամենաքիչը 5 սմ հեռավորության հատվածներ, քանի որ սֆինկտրներին ավելի մոտիկ հատվածներում քրոնիկ էզոֆագիտին բնորոշ լորձաթաղանթի փոփոխություններ կարող են հանդիպել նաև առողջ մարդկանց մոտ: Մոտավորապես 10% դեպքերում բիոպսիան տալիս է կեղծ դրական, կեղծ բացասական արդյունքներ:

Բերնշտեյնի փորձի էությունն այն է, որ կերակրափող է ներմուծվում 0.1M HCl և ֆիզլուծույթ: Այն նպատակահարմար է կիրառել էզոֆագոսկոպիայի կասկածելի արդյունքի դեպքում: Ռեֆլյուքս-էզոֆագիտի դեպքում HCl-ի ներմուծումը խթանում է այրոցի զգացումը մինչդեռ ֆիզիոլոգիական լուծույթի ներմուծումն ընթանում է առանց հետևանքների:
Կերակրափողային մանոմետրիան թույլ է տալիս քանակապես գնահատել ստորկերակրափողային սֆինկտրների ֆունկցիան և կերակրափողի մոտորիկան:

Կրծքավանդակում ցավի դեպքում, որը հիշեցնում է ստենոկարդիան, պետք է բացառել ՍԻՀ-ն, իսկ հետո կատարել Բերնշտեյնի փորձը և կերակրափողային մանոմետրիան: Այս հիվանդների մեծամասնության մոտ ռեֆլյուքս-էզոֆագիտ է, իսկ մնացածի մոտ կերակրափողի մոտորիկայի խանգարում: Պետք չէ մոռանալ, որ ռեֆլյուքս-էզոֆագիտը և մոտորիկայի խանգարումը հաճախ համակցվում են ՍԻՀ-ի հետ:

ԲՈՒԺՈՒՄ
Բուժման խնդիրները – պակասեցնել ստամոքսա-կերակրափողային ռեֆքլյուքները, վնասազերծել կերակրափող ընկնող զանգվածները, մեծացնել կերակրափողի արտամղման (դատարկման) արագությունը և պաշտպանել նրա լորձաթաղանթը:
Չբարդացած ռեֆլյուքս-էզոֆագիտի ժամանակ հիվանդին նախ և առաջ խորհուրդ է տրվում նիհարել, քնել գլխատակը 10-15սմ բարձրացված անկողնում և վերացնել ներորովայնային ճնշումը բարձրացնող գործոնները: Դադարեցնել ծխելը, յուղոտ սննդի օգտագործումը, սուրճ, շոկոլադ, ալկոհոլ, նարնջի հյութ, ինչպես նաև ուտելու ընթացքում և հետո խմել մեծ քանակությամբ հեղուկ: Հնարավորինս չնշանակել M-խոլինոբլոկատորներ և պրեպարատներ, որոնք թուլացնում են հարթ մկանները, մասնավորապես կալցիումի անտագոնիտներ:

Նշանակվում են H2 բլոկատորներ-ցիմետիդին (300մգ), ռանիտիդին (150մգ) կամ ֆամիցիդին (20մգ): Իսկ արտահայտված ռեֆլյուքսի և ռեֆլյուքս-էզոֆագիտի դեպքում H2 բլոկատորները պետք է ընդունել կանոնավոր և բարձր դոզաներով` ցիմետիդին (300մգ 4 անգամ օրը), ռանիտիդին (150մգ 2 անգամ օրը) կամ ֆամոցիդին (20մգ 2 անգամ օրը): H2 բլոկատորների անարդյունավետության դեպքում նշանակում են մետոկլոպրամիդ 10մգ կամ ցիզապրիդ (10-20մգ) 30 րոպե ուտելուց առաջ և քնելուց: Սրանք բարձրացնում են ստորկերակրափողային սֆինկտրների տոնուսը և արագացնում են կերակրափողի և ստամոքսի դատարկումը:

Կերակրափողի էռոզիաները արագ լավանում են: Օմեպրազոլով (20-40մգ օրը) բուժման դեպքում: Այն ընկճում է պարիետալ բջիջների H+, K+-ԱԵՖ-ազան, ինչի շնորհիվ ճնշվում է աղաթթվի սեկրեցիան ստամոքսում:

Ռեֆլյուքս-էզոֆագիտի բուժումը երկարատև է, 3-6 ամսվա ընթացքում կամ ավել, եթե ախտանիշները արագ կրկնվում են: Հատուկ ուշադրության են արժանի հիվանդները, ում մոտ էպիթելի գլանաբջջային մետապլազիա է: Նրանց ուշադրության տակ են պահում դիսպլազիան ճիշտ ժամանակին ախտորոշելու և բուժելու համար և ախտորոշելու ադենոկարցինոմայի վաղ շրջանները: Եթե դիսպլազիա չկա, էնդոսկոպիկ հետազոտություն բիոպսիայով կատարել 1-2 տարին մեկ, դիսպլազիայի դեպքում` ավելի հաճախ: Ծանր դիսպլազիայի և ադենոկարցինոմայի վաղ շրջանի դեպքում ցուցված է կերակրափողի ռեզեկցիա էզոֆագոգաստրոանաստամոզի կիրառմամբ:

Եթե ծանր կամ բարդացած ռեֆլյուքս-էզոֆագիտի դեպքում կոնսերվատիվ բուժումը բավարար էֆեկտիվ չէ կամ երկարատև չի կարելի կիրառել, ապա ցուցված է ֆունդոպլիկացիա: Վիրահատությունը բերում է ստորկերակրափողային սեղման շրջանում ճնշման բարձրացման: Այն առավել էֆեկտիվ է ստորկերակրափողային սեղմանի անբավարարությամբ հիվանդների մոտ և կերակրափողի պահպանված պերիստալտիկայի ժամանակ:

Լեղային ռեֆլյուքս-էզոֆագիտի դեպքում բացի թվարկված միջոցառումներից, նշանակվում են նաև պրեպարատներ, որոնք չեզոքացնում են լեղաթթուները- խոլեստիրամին, ալյումինիումի հիդրօքսիդ, սոիկրալֆատ (նաև ցիտոպրոտեկտոր է և ավելի արդյունավետ է):

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին