Սրտի ռիթմի խանգարում

Սրտի կծկումների բնականոն ֆիզիոլոգիական հերթականության խանգարումները, որոնք ծագում են ավտոմատիզմի, գրգռականության և հաղորդականության ֆունկցիաների խանգարման հետևանքով կոչվում են սրտի ռիթմի և հաղորդականության խանգարումներ: Այդ խանգարումները չեն համարվում առանձին նոզոլոգիական ձևեր,այլ իրենցից ներկայացնում են սիրտ-անոթային համակարգի և նրա հետ կապված այլ օրգան-համակարգերի ախտաբանական վիճակների ախտանիշներ:

Նախքան առիթմիաների դիտարկման անցնելը մի փոքր կանգ առնենք հաղորդչական համակարգի կառուցվածքի վրա: Ինչպես հայտնի է, ռիթմի ֆիզիոլոգիական ռիթմավարը (I կարգի) սինուսային հանգույցն է, որը րոպեում թողարկում է 60-80 իմպուլս: II կարգի ռիթմավարը նախասիրտ-փորոքային հանգույցն է, որը րոպեում թողարկում է 40-60 իմպուլս, և վերջապես III կարգի ռիթմավարը` Հիսի խրձի ճյուղերն ու Պուրկինյեի թելիկները (20-40 իմպուլս): Իմպուլսները սինուսային հանգույցից տարածվում են նախասիրտ-փորոքային հանգույցով, այնուհետև Հիսի խրձի ճյուղերով և Պուրկինյեի թելիկներով հաղորդվում սրտամկանի բջիջներին: Ատրիովենտրիկուլյար հանգույցը պաշտպանում է փորոքները գերհաճախ իմպուլսներից:

Բացի նորմալ հաղորդական ուղիները կան անոմալ ուղիներ(Քենթի խուրձ, Ջեյմսի խուրձ):Քենթի խուրձը միացնում է աջ նախասիրտը աջ փորոքի հետ,ձախը` ձախի հետ: Ջեյմսի խուրձը` նախասրտերը Հիսի խրձի հետ: Այս ուղիներով իմպուլսները ավելի արագ են անցնում և էլեկտրասրտագրական պատկերը փոխվում է: Քենթի խրձով իմպուլսները անցնելիս առաջանում է WPW համախտանիշ, Ջեյմսի` CLC համախտանիշ:

Առիթմիաների առաջացման մեխանիզմները`
1. Սինուսային հանգույցի ավտոմատիզմի ուժեղացում և թուլացում
2. Էկտոպիկ օջախների ակտիվության ուժեղացում(էքստրասիստոլիա)
3. Հաղորդականության խանգարումներ
4. Ռե-էնթրի մեխանիզմներ (կրկնակի մուտքի մեխանիզմներ): Կա միկրո ռե-էնթրի մեխանիզմ, որը լինում է նախասրտերի շրջանակում և մակրո ռե-էնթրի մեխանիզմ, որը լինում է նախասրտերի և փորոքների շրջանակում:
5. Թողարկող (տրիգերային) ակտիվություն

Այս դեպքում էկտոպիկ իմպուլսները ծագում են ապաբևեռացման փուլից հետո կամ դիաստոլայի ժամանակ:
Առիթմիաների պատճառները.

1. Նյարդային համակարգի ֆունկցիոնալ և օրգանական ախտաբանական վիճակներ
2. Այլ օրգանների ախտաբանական վիճակներ (վիսցերովիսցերալ ռեակցիաներ)
3. Սրտամկանի ախտահարումներ
4. Էլեկտրոլիտային խանգարումներ
5. Դեղորայքային ազդեցություններ
6. Զանազան թույների ներգործություններ

Ռիթմի խանգարումների դասակարգումը.
1. Սինուսային հանգույցի ավտոմատիզմի խանգարումներով պայմանավորված առիթմիաներ`
ա)սինուսային տախիկարդիա
բ)սինուսային բրադիկարդիա
գ)սինուսային առիթմիա
դ)սինուսային հանգույցի թուլության համախտանիշ 
2. Դանդաղ էկտոպիկ ռիթմեր`
ա)նախասրտային ռիթմ
բ)ատրիովենտրիկուլյար ռիթմ (AVհանգույցի վերին, միջին, ստորին հատվածներից)
գ)վերփորոքային ռիթմավարի միգրացիա դ)փորոքային ռիթմ (աջ և ձախ)
3. Ակտիվ էկտոպիկ ռիթմեր.
ա)էքստրասիստոլիա (վերփորոքային, հանգուցային և փորոքային էքստրասիստոլաներ)
բ)պարոքսիզմալ տախիկարդիաներ (վերփորոքային,փորոքային)
գ)շողացող առիթմիա (նախասրտերի շողացում, ֆիբրիլյացիա)
դ)նախասրտերի թրթռում
ե)փորոքների շողացում և թրթռում

Սինուսային տախիկարդիան կարող է լինել տարբեր պատճառներից, ռիթմը լինում է 90-ից արագ, ST-ն կարող է իջնել իզոգծից ցածր, P-ն, T-ն սրված (հարաբերական պսակային անբավարարություն): Սինուսային տախիկարդիան կարող է առաջանալ սիմպաթիկ նյարդային համակարգի տոնուսի բարձրացման, նյարդահուզական գրգռման, շրջակա միջավայրի և մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացման, նյութափոխանակության ակտիվացման (թիրեոտոքսիկոզ), սակավարյունության, սրտային անբավարարության ժամանակ:
Սուբյեկտիվորեն տախիկարդիան արտահայտվում է սրտխփոցով, կրծքի սեղմման զգացումով, հևոցով: Օբյեկտիվ քննության դեպքում լսվում է ֆունկցիոնալ բնույթի սիստոլիկ աղմուկ: Սինուսային տախիկարդիան պարոքսիզմալ տախիկարդիայից տարբերվում է նրանով, որ չունի հանկարծակի սկիզբ և վերջ: Սինուսային բրադիկարդիան` ռիթմը 60-ից ցածր, R-R ցիկլերը հեռանում են: Սինուսային բրադիկարդիան առաջանում է սինուսային հանգույցի ախտահարման, թափառող նյարդի տոնուսի բարձրացման, ներգանգային ճնշման բարձրացման, ուղեղի ուռուցքների, մենինգիտի, դեղնախտի դեպքում:

Դեղորայքային սինուսային բրադիկարդիաները նույնպես պայմանավորված են թափառող նյարդի վրա դեղանյութերի ազդեցությամբ: Բրադիկարդիա կարելի է առաջացնել վագուսի ռեֆլեկտոր գրգռման միջոցով, ազդելով կարոտիդային սինուսի և աորտայի պատերի մեջ ներդրված ընկալիչ ապարատի վրա: Այսպես, ընդհանուր քներակի մեխանիկական մերսման դեպքում կարելի է կտրուկ դանդաղեցնել պուլսը (Չերմակի ռեֆլեքս): Կարելի է ռեֆլեկտոր բրադիկարդիա առաջացնել, սեղմելով ակնախնձորը (Աշների ռեֆլեքս): Հարկ է լինում տարբերակել սինուսային բրադիկարդիան լրիվ ատրիովենտրիկուլյար պաշարումից: Սինուսային բրադիկարդիայի ժամանակ ռիթմը հիմնականում 40-ից ցածր չի լինում, ֆիզիկական բեռնվածությունից հետո, որպես կանոն լինում է պուլսի արագացում, աուսկուլտատիվ` սրտի տոները հավասար հնչեղության: Լրիվ ատրիովենտրիկուլյար պաշարման ժամանակ ռիթմը հիմնականում լինում է 40-ից ցածր, ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունը չի ազդում պուլսի վրա, երկարատև աուսկուլտացիայի ժամանակ լսվում է Ստրաժեսկոյի թնդանոթային տոնը: 2-րդ աստիճանի Մոբիտց 1ատրիովենտրիկուլյար պաշարումը բնութագրվում է առանձին պուլսային ալիքների արտանկմամբ, որը լավ արտահայտվում է ԷՍԳ պատկերի վրա: Սինուսային առիթմիա (R-R ցիկլերի անհավասարություն 0.15-ից ավել):

Երեխաների մոտ կոչվում է շնչական առիթմիա (այն անհետանում է շունչը պահելիս): Շնչառության հետ չկապված սինուսային առիթմիան, մեծ մասամբ դիտվում է սինուսային հանգույցի ախտահարումով պայմանավորված սրտի հիվանդությամբ տառապողների մոտ (սուր միոկարդիտ, սրտամկանի ինֆարկտ): Սինուսային հանգույցի թուլության համախտանիշը (ՍՀԹՀ) լայն հասկացողություն է, որի ժամանակ կարող են լինել պարոքսիզմալ տախիկարդիայի նոպաներ բրադիկարդիայի ֆոնի վրա և այլ խտաբանական վիճակներ: Պարոքսիզմներով ընթացող ՍՀԹՀ կոչվում է Շորտի համախտանիշ: ՍՀԹՀ հիմքում ընկած են սինոատրիալ շրջանում տեղի ունեցող դեգեներատիվ փոփոխությունները` պայմանավորված բազմաթիվ պատճառներով (ՍԻՀ, կարդիոմիոպաթիա, սրտի ամիլոիդոզ և այլն): ՍՀԹՀ ժամանակ կարող է դիտվել գիտակցության կորստի նոպա, կիսաուշակորույս վիճակներ, որոնք հիմնականում առաջանում են պարոքսիզմալ կամ շողացող առիթմիաների նոպայի պահին: ՍՀԹՀ բուժման նպատակով տեղադրվում են արհեստական ռիթմավարներ:
Նախասրտային ռիթմի ժամանակ QRS-ը չի փոխվում, այլ դեֆորմացվում, փոխվում է P ատամիկը (պասիվ էկտոպիկ ռիթմ):
Վերփորոքային ռիթմավարի միգրացիայի ժամանակ P ատամիկը լինում է փոփոխված, R-R ինտերվալը` անհավասար: Ատրիովենտրիկուլյար ռիթմ կամ հանգույցային ռիթմ: Իմպուլսները ծագում են հանգույցի վերին, միջին, ստորին հատվածներից: Եթե հանգույցի վերին հատվածից է լինում (-)P, հետո QRS: Միջին հատվածի դեպքում P ատամիկը բացակայում է , իսկ ստորին հատվածի դեպքում QRS հետո (-)P:
Փորոքային ռիթմի ժամանակ QRS համալիրները լինում են նորմայից լայն, 0.1-ից ավել, դեֆորմացված, P ատամիկը բացակայում է, ST-T-ն դիսկորդանտ է QRS-ին (հակառակ ուղղված):
Էքստրասիստոլաները սրտի վաղաժամ կծկումներն են:
Տարբերում են վերփորոքային (սինուսային, նախասրտային, AV հանգույցից ծագող) և փորոքային (աջ և ձախ) էքստրասիստոլաներ: Էքստրասիստոլաները լինում են եզակի, հաճախակի, խմբակային, պոլիտոպ, պոլիմորֆ: Փորոքային էքստրասիստոլաները կարող են լինել նաև վաղ և միջբևեռային: Վաղ է կոչվում այն էքստրասիստոլան, որի QRS-ը տեղակայվում է նախորդ կոմպլեքսի T-ի վրա: Միջբևեռայինի ժամանակ չկա դադար: Սրանք ամենավտանգավոր էքստրասիստոլաներն են, քանի որ կարճանում է դիաստոլան և մեծանում է փորոքների ֆիբրիլյացիայի հավանականությունը: Տարբերում են նախաէքստրասիստոլիկ ժամանակահատված և հետէքստրասիստոլիկ դադար: Վերփորոքային էքստրասիստոլաների ժամանակ առկա է P ատամիկը, բացի AV-ի միջին հատվածից, իսկ նախաէքստրասիստոլիկ, հետէքստրասիստոլիկ ժամանակահատվածների գումարը փոքր է 2 RR ցիկլերից: Իսկ փորոքային էքստրասիստոլաների ժամանակ այդ գումարը հավասար է 2 RR: Փորոքային էքստրասիստոլաների ժամանակ QRS-ի լայնությունը լինում է 0.1-ից ավել, QRS-ը լինում է դիսկորդանտ և դեֆորմացված, P ատամիկը բացակայում է:

 

Կլինիկորեն էքստրասիստոլաները բնորոշվում են որպես սրտի «թփրտոց» կամ «հրոց»: Էքստրասիստոլիկ զարկը պուլսի շոշափման դեպքում սովորաբար բնականոնից թույլ է, մինչդեռ էքստրասիստոլային հաջորդող պուլսային ալիքը սովորականից ուժեղ է:

Տարբերում են ֆունկցիոնալ և օրգանական էքստրասիստոլաներ:

Ֆունկցիոնալ էքստրասիստոլաները հիմնականում դիտվում են երիտասարդների մոտ, հատկապես ծխողների և սուրճի չարաշահողների մոտ: Կարող են առաջանալ էմոցիոնալ լարվածության ժամանակ:

Օրգանական էքստրասիստոլաները առաջանում են հիմնականում 50-ից բարձր տարիքային խմբի մոտ: Նրանք շատանում են ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության ժամանակ: Հիմնական պատճառներից է` միոկարդիտը, կարդիոմիոպաթիան, սրտամկանի ինֆարկտը, թիրեոտոքսիկոզը: Տարբերակիչ ախտորոշման համար կատարում են արյան մեջ ԼԴՀ, ԿՖԿ MB ֆրակցիայի և T3, T4 հորմոնների որոշումը:

Պարոքսիզմալ տախիկարդիան բնորոշվում է հանկարծակի սկզբով և հանկարծակի վերջով ի տարբերություն սինուսային տախիկարդիայի, պուլսը` արագ 160-220, RR ցիկլերը` հավասար: Տարբերում են վերփորոքային և փորոքային պարոքսիզմներ: Վերփորոքային պարոքսիզմներից են` սինուսային, նախասրտային և հանգուցային պարոքսիզմալ տախիկարդիաները: Նախասրտայինի ժամանակ P ատամիկը փոփոխվում է, հանգուցայինը, եթե վերին հատվածից է ծագում, լինում է (-)P, միջին հատվածից` P-ն բացակայում է, իսկ ստորին հատվածից` QRS, հետո (-)P:

Շողացում: Նախասրտերի շողացման ժամանակ լինում է նախասրտերի քաոտիկ կծկումներ 350-700 անգամ: Էսգ պատկերի վրա դիտվում է անհավասար R-R ցիկլեր և ալիքաձև իզոգիծ: Տարբերում են նախասրտերի շողացման պարոքսիզմալ և մշտական ձևեր: Պարոքսիզմալ ձևի դեպքում հիվանդները գանգատվում են հանկարծակի առաջացող սրտխփոցից, ծանրությունից կրծքում, երբեմն զարկերակային ճնշման անկման հետևանքով հնարավոր ուշագնացությունից:

Մշտական շողացող առիթմիան կարող է ընթանալ տախիսիստոլիկ, բրադիսիստոլիկ կամ նորմոսիստոլիկ ձևով: Մշտական ձևի դեպքում հիվանդի գանգատները կապված են հիմնականում զարգացող սրտային անբավարարության հետ (հևոց, սրտխփոց, այտուցներ և այլն): Օբյեկտիվ քննության դեպքում հայտնաբերվում է անկանոն, տարբեր լեցունության պուլս: Պուլսային զարկը դառնում է անհավասարաչափ` մեկ մեծ, մեկ փոքր, ինչը կապված է զարկի նախորդող դիաստոլայի տևողությունից: Շողացման ժամանակ որոշ կծկումներ կարող են չհասնել ծայրամաս (պուլսի դեֆիցիտ): Եթե շողացման ժամանակ դիտվում է լրիվ AV պաշարում, ապա կոչվում է Ֆրեդերիկի համախտանիշ:

Նախասրտերի շողացումը առավել հաճախ դիտվում է միտրալ ստենոզի, կարդիոսկլերոզի, թիրեոտոքսիկոզի դեպքում: Այդ առիթմիայի հիմքում ընկած է նախասրտերում բազմաթիվ re-entry օջախների գոյացումը: Նախասրտերի թրթռման ժամանակ 1ր-ում դիտվում է նախասրտերի 350 կծկում: Իզոգիծը լինում է սղոցանման, RR-ը կարող է լինել հավասար կամ անհավասար:

Փորոքների ֆիբրիլյացիայի և թրթռման ժամանակ լինում է փորոքների անկանոն կծկումներ, 1ր-ում 250-300 անգամ: Փորոքների թրթռումը ավելի վտանգավոր է քան նախասրտերինը և կարող բերել մահվան վայրկյանների և րոպեների ընթացքում:

Հաղորդականության խանգարումներ Սինոատրիալ պաշարման ժամանակ ժամանակ առ ժամանակ արտանկում է PQRST-ն: Եթե սա դրսևորվում է 1:1 հարաբերությամբ էսգ-ի վրա տեսնում ենք սինուսային բրադիկարդիա:Այդ դեպքում պետք է դիֆերենցել բրադիկարդիան սինոատրիալ պաշարման հետ,կատարում ենք ատրոպինային փորձ, ներարկվում է ե/մ ատրոպին 0.5մլ, եթե ռիթմը կրկնապատկվում է սինոատրիալ պաշարում է, եթե քիչ է արագանում` բրադիկարդիա: Ներնախասրտային հաղորդականության խանգարման ժամանակ P-ն լինում է 0.1-ից ավել:

AV պաշարումներ Տարբերում են լրիվ և ոչ լրիվ AV պաշարումներ:

Ոչ լրիվ AV պաշարումներն են I աստիճանի, II աստիճանի (Մոբից-1), II աստիճանի (Մոբից-2),բարձր աստիճանի և III աստիճանի կամ լրիվ AV պաշարում: I աստիճանի դեպքում PQ-ն լինում է մշտական լայնացած 0.2-ից ավել: II աստ. Մոբից-1-ի ժամանակ PQ-ն աստիճանաբար մեծանում է ,P-ն մնում է ,QRST-ն արտանկում է (Վեկենբախ-Սամոյլովի պարբերություն): II աստ. Մոբից 2-ի ժամանակ PQ-ն կամ մեծացած է, կամ անփոփոխ և ժամանակ առ ժամանակ լինում է QRST-ի արտանկում: Բարձր աստ. ժամանակ լինում է 3:1, 4:1, 5:1 հարաբերությամբ P-եր և QRST: III աստ. ժամանակ գործում են 2 ռիթմավարներ (սինուսային հանգույցը և AV հանգույցը կամ սինուսն ու փորոքները):

Լրիվ AV պաշարման ժամանակ P-P-ն իրար են հավասար, R-R-ը իրար, բայց P-P-ն փոքր է RR-ից: Ներփորոքային հաղորդականության խանգարումներ: Հիսի խրձի ձախ ոտիկի պաշարման ժամանակ էլեկտրական առանցքը շեղվում է դեպի ձախ, QRS-ը լինում է 0.14 և ավել, դեֆորմացված, դիսկորդանտ, V5,V6-ում դիտվում է երկատված R ատամիկ: Աջ ոտիկի լրիվ պաշարման ժամանակ QRS-ը լինում է 0.12 և ավել,դեֆորմացված, S ատամիկը լինում է լայնացած, V1, V2 արտածումներում- rsR', ընդ որում R'>r:

WPW համախտանիշ: Գործում են անոմալ ուղիները, էսգ-ի վրա դիտվում է PQ-ի կարճացում 0.12-ից փոքր և առաջանում է դելտա ալիք: CLC համախտանիշի (Կլարկ,Լեվի,Կրիտեսկո) ժամանակ լինում է PQ-ի կարճացում առանց դելտա ալիքի:

Առիթմիաների բուժումը.
Ներկայումս հակաառիթմիկ միջոցները բաժանվում են 4 դասերի`
1. I դաս-թաղանթակայունացնող միջոցներ կամ նատրիումական խողովակների պաշարիչներ, որոնք իջեցնում են Պուրկինյեի թելիկների գրգռականությունը և իմպուլսների հաղորդականությունը: Նրանք չեն ազդում սինուսային հանգույցի վրա, այդ պատճառով կիրառվում են բոլոր տախիկարդիաների ժամանակ, բացի սինուսային տախիկարդիայից: Այս դասի մեջ մտնում են 3 ենթախմբեր (ա, բ, գ):
Iա ենթախմբի միջոցները երկարացնում են վերաբևեռացման և անընկալունակության ժամանակը (խինիդին, նովոկաինամիդ, այմալին, ռիթմիլեն):
Iբ - կրճատում են վերաբևեռացման ժամանակը, արդյունավետ են փորոքային առիթմիաների` լիդոկաինը և դիֆենինը, գլիկոզիդային թունավորումների դեպքում (լիդոկաին, տրիմեկաին, դիֆենին):
Iգ - խիստ ճնշում են վերաբևեռացումն ու հաղորդականությունը, ազդում են Պուրկինյեի համակարգի և սրտամկանի փորոքային հաղորդականության վրա (էթմոզին, ֆլեկաինիդ, պրոպաֆենոն):
2. II դաս- բետա-ադրենապաշարիչներ` ճնշում են սինուսային հանգույցի վրա կատեխոլամինների խթանող ազդեցությունը, ավտոմատիզմը, դանդաղեցնում են հաղորդման արագությունը նախասիրտ-փորոքային հանգույցում, իջեցնում են թթվածնի հանդեպ սրտամկանի պահանջը (պրոպրանոլոլ (անապրիլին), մետապրոլոլ, ատենոլոլ):
3. III դաս- երկարացնում են անընկալունակության ժամանակը, իջեցնում են հաղորդականությունը (կորդարոն (ամիոդարոն), սոտալոլ (սոտալեքս)):
4. IV դաս- կալցիումի խողովակների պաշարիչներ, կարգավորում են սինուսային հանգույցի ավտոմատիզմը, իջեցնում են հաղորդման արագությունը: Արդյունավետ են միայն վերփորոքային առիթմիաների դեպքում (վերապամիլ (իզոպտին, ֆինոպտին) դիլթիազեմ (կարդիլ)):
Ֆունկցիոնալ էքստրասիստոլաների ժամանակ նշանակում են վալոկորդին, վալերիանա, սեդատիվ պրեպերատներ, կալիումի պրեպարատներ: Վերփորոքային էքստրասիստոլաների ժամանակ կիրառվում են բետա-ադրենապաշարիչներ, փորոքային էքստրասիստոլաների դեպքում` ամիոդարոն, հաճախակի փորոքային էքստրասիստոլաների ժամանակ` լիդոկաին 100մգ ն/ե, այնուհետև կաթիալյին 150-200մգ/ժ, նովոկաինամիդ 5-10մլ 10% լ-թ ն/ե:
Վերփորոքային պարոքսիզմալ տախիկարդիայի դեպքում ցուցված են վերապամիլը (ն/ե 0.25% լ-թ 2-4մլ դանդաղ): Անհրաժեշտության դեպքում կարելի է կրկնել 5-10 րոպե ընդմիջումից հետո, պրոպրանոլոլ (ն/ե 0.1% լ-թ 1մգ), անհրաժեշտության դեպքում 15 րոպե հետո ևս 2մգ: Կարելի է ներարկել ԱՏՖ ն/ե 10-20մգ: Եթե վերփորոքային պարոքսիզմալ տախիկարդիան առաջացել է WPW համախտանիշի դեպքում, ապա ներարկվում է կորդարոն 300-450մգ ն/ե, ֆլեկաինիդ 100-150մգ ն/ե, անհրաժեշտության դեպքում կատարվում է էլեկտրաիմպուլսային թերապիա: Այդ հիվանդների բուժման անարդյունավետության դեպքում կատարվում է վիրաբուժական միջամտություն` լրացուցիչ ուղիների վերացում:

Փորոքային պարոքսիզմալ տախիկարդիայի ժամանակ կիրառվում է լիդոկաին, նովոկաինամիդ, էլեկտրաիմպուլսային բուժում: Նախասրտերի շողացման ժամանակ առաջին հերթին բուժում են շողացման պատճառը, այնուհետև սինուսային ռիթմը վերականգնում, եթե շողացող առիթմիան ի հայտ է եկել վերջին 1 տարում: Այդ հիվանդներին ցուցված է կորդարոն, պրոպրանոլոլ, դիգոքսին: Սինուսային ռիթմի վերականգնման նպատակով բուժման անարդյունավետության դեպքում ցուցված է էլեկտրաիմպուլսային թերապիա:

Ատրիովենտրիկուլյար հաղորդականության խանգարումների դեպքում հակացուցված են սրտային գլիկոզիդները, բետա-ադրենապաշարիչները, կալիումի պատրաստուկները: Սրտամկանի բորբոքային հիվանդություններով պայմանավորված նախասիրտ-փորոքային պաշարման դեպքում կիրառում են կորտիկոստերոիդներ` պրեդնիզոլոն 20-30մգ օրեկան: Կարելի է նշանակել միզամուղներ, ատրոպին: Լրիվ ատրիովենտրիկուլյար պաշարման ժամանակ ցուցված է արհեստական ռիթմավարի տեղադրումը:

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին