Ռևմատոիդ արթրիտը` շարակցական հյուսվածքի բորբոքային հիվանդություն է, որը արտահայտվում է քրոնիկ, հարաճյուն, էրոզիվ դեստրուկտիվ պոլիարէթրիտով, առաջացնելով հոդերի կայուն դեֆորմացիա և անկիլոզ: Ռևմատոիդ արթրիտի /ՌԱ/ համար բնորոշ է առավելապես մանր հոդերի համաչափ ախտահարումը: Հիվանդության հիմքում ընկած է հոդային հյուսվածքների /սինովիալ թաղանթ, աճառ/ իմուն բորբոքումը, որի հետևանքով առաջանում է փխրուն գրանուլիացիոն շարակցական հյուսվածք «pannus» որը աստիճանաբար քայքայում է աճառը և ոսկրերի էպիֆիզները, առաջացնելով անկիլոզ: Հոդերի բնորոշ դեֆորմացիաները պայմանավորված են մկանների, ջլերի և կապանների քրոնիկ բորբոքումով:
Հաճախականություն.
Ռևմատոիդ արթրիտը կազմում է ռևմատիկ հիվանդությունների ընդհանուր թվի 5-10%:
Կանանց և տղամարդկանց հարաբերակցությունը 3:1:
Հիվանդանում են հիմնականում 35-50 տարեկան կանայք:
Էթիոլոգիա.
Հիվանդության առաջացումը պայմանավորված է երկու կարևոր գործոններով` գենետիկական նախատրամադրվածությամբ և մանրէների և վիրուսների ազդեցությամբ:
Գենետիկական նախատրամադրվածության մասին վկայում են HLA-DR4 HLA-DW14 մարկերների հայտնաբերումը, որը ՌԱ-ի ժամանակ հանդիպում է 52%, իսկ ընդհանուր պոպուլյացիայում-13% և հիվանդության ընտանեական բնույը:
Պայմանական ախտածին գործոններ են հանդիսանում` Էփշտեյն-Բարիվիրուսը, միկոպլազմաները, Proteus vulgaris-ը, B-խմբի ստրեպտոկոկերը: Ապացուցված է նրանց հակվածությունը հոդային հյուսվածքների հանդեպ, որոնք երկարատև գոյատևելով B-լիմֆոցիտներում խաթարում են իմունոգլոբուլինների նորմալ սինթեզը` առաջացնելով իմուն խանգարումներ:
Էնդոկրին համակարգը որոշակի դեր է կատարում հիվանդության զարգացման մեջ: Այդ մասին վկայում են` կանանց գերակշռումը, կորտիկոստերոիդների էֆեկտիվությունը և ՌԱ և աուտոիմուն թիրեոդիտի զուգակցումը:
Պաթոգենեզ.
Պայմանական ախտածին գործոնը գենետիկական նախատրամադրվածության առկայության պայմաններում վնասում է սինովիալ թաղանթը, որի հետևանքով խաթարվում է նորմալ իմունոգլոբուլինների սինթեզը: Առաջանում են G դասի ագրեգացված իմունոգլոբուլիններ: Այդ ագրեգացված Jg-ի հանդեպ սինովիալ թաղանթի, փայծախի պլազմատիկ բջիջները սինթեզում են հակամարմիններ: Ռևմատոիդ գործոնը` դա հակամարմին է IgG-ի Fc հատվածի հանդեպ: Կլասիկ /ՌԳ/ Գործոնը Ռևմատոիդ պատկանում է JgM դասին, սակայն կարող են լինել նաև A, G, D դասի իմունոգլոբուլինների ՌԳ-ներ:
ՌԱ-ն դասվում է աուտոիմուն հիվանդությունների շարքին, որը պայմանավորված է ՌԳ-ի առկայությամբ:
ՌԳ-ն ունի կարևոր ախտորոշիչ և պրոգնոստիկ նշանակություն:
Պաթոգենեզի այս փուլը համարվում է հակամարմինների վնասման փուլ:
ՌԳ-ն, միանալով ագրեգացված JgG-ի հետ առաջացնում է իմուն կոմպլեքսներ, որոնք ֆիքսվում են զուսպաթաղանթի վրա: Վերջիններս նպաստում են տրոմբոցիտների ակտիվացմանը և ցիտոտոքսիկ նյութերի ձերբազատմանը լիմֆոցիտներից: Կոմպլիմենտի CD4, CD8 հատվածները, ունենալով արտահայտված քեմոտոքսիկ, ցիտոտոքսիկ, անաֆիլակտիկ հատկություններ, նպաստում են նեյտրոֆիլների ներհոսին դեպի հոդախորոջ, որի հետևանքով արտազատվում են լիզոսոմալ ֆերմենտներ և բորբոքային մեդիատորներ:
Մեծ դեր ունեն բորբոքային ցիտոկինները` IL-1, IL-α և IL-18-ի և հատկապես TNF –alfa-ի սինթեզի ակտիվացումը: Պաթոգենեզի այս փուլը կոչվում է իմուն բորբոքային փուլ:
Ռևմատոիդ արթրիտի դասակարգումը ըստ կլինիկական ձևի.
1. հոդային ձև,
2. հոդավիսցերալ ձև:
Ըստ ՌԳ առկայության
1. սեռոնեգատիվ
2. սեռոպոզիտիվ:
Ըստ ընթացքի.
1. արագ պրոգրեսվող
2. դանդաղ պրոգրեսվող
Ըստ ակտիվության` I˚, II˚, III˚.
Հիվանդության ակտիվությունը որոշելու համար օգտագործվում են կլինիկական /տենդ, ախտահարված հոդերի քանակը, ներքին օրգանների ընդգրկումը/ և լաբորատոր /C-ռեակտիվ սպիտակուցի ֆիբրինոգենի և տրոմբոցիտների մակարդակի/ ցուցանիշները:
Ըստ հոդերի ֆունկցիոնալ վիճակի` I˚, II˚, III˚.
Կլինիկա.
Հոդային համախտանիշի դիագնոստիկ չափանիշները.
1. հոդերի համաչափ /սիմետրիկ/ ախտահարում
2. դաստակի և ոտնաթաթի պրոքսիմալ ֆալանգային հոդերի, դաստակաֆալանգային, ճաճանչ-դաստակային, արմնկային, սրունք-թաթային հոդերի ախտահարում:
3. առավոտյան կարկամածություն, որը տևում է 30 րոպեից ավելին
4. ցավային համախտանիշը արտահայտվում է առավոտյան ժամերին, մեղմանալով երեկոյան և շարժումներից հետո:
5. հոդերի այտուցվածություն, որը տևում է 6 շաբաթից ոչ պակաս
6. դաստակի մկանների ատրոֆիա
7. հոդահյուսվածքների /ջլեր, կապաններ/ ախտահարում, որի հետևանքով առաջանում են բնորոշ դեֆորմացիաներ` «ուլնար դեվիացիա», «կարապի վզի» ախտանիշ, «բուտոնյերկայի» ախտանիշ:
8. շարժումների սահմանափակում, որը պայմանավորված է անկիլոզով և ջլերի, մկանների ախտահարումով:
9. Ռևմատոիդ հանգույցներ, որոնք տեղակայվում են հոդերի և պարանոցի շրջանում:
Վիսցերալ օրգանների ախտահարման հիմքում ընկած է մանր և միջին տրամաչափի անոթների բորբոքումը /վասկուլիտ/
1. օջախային միոկարդիտ,
2. էնդոկարդիտ, որը արտահայտվում է միտրալփականի անբավարարությամբ,
3. կպչուն պերիկարդիտ,
4. կորոնար անոթների վասկուլիտ:
1. դիֆուզ ալվեոլիտ /պնևմոնիտ/,
2. չոր պլևրիտ,
3. թոքահյուսվածքի հանգուցային ախտահարում,
4. ինտերստիցիալ ֆիբրոզ:
1. ամիլոիդալ /20-25%/
2. գլոմեռուլոնեֆրիտ
1. սպլենոմեգալիա /10-15%/
2. լիմֆադենոպաթիա:
ՌԱ, որը զուգակցվում է սպլենմեգալիայով և լեյկոպենիայով, կոչվում է Ֆելտիի համախտանիշ
1. իրիտ /3,5%/
2. իրիդոցիկլիտ,
3. սկլերիտ
1. պերիֆերիկ նեյրոպաթիա
2. մոնանևրիտ:
1. դիտվում է ԷՆԱ-ի, C-ռեակտիվ սպիտակուցի, ֆիբրինոգենի մակարդակի բարձրացում,
2. լեյկոցիտոզ,
3. չափավոր թրոմբոցիտոզ,
4. չափավոր հիպոքրոմ անեմիա,
5. γ-գլոբուլինների մակարդակի բարձրացում
Ռևմատոիդ գործոնի /ՌԳ/-ի հայտնաբերումը դիագնոստիկ տիտրում, շիճուկում և զուսպային հեղուկում: ՌԳ-ի առկայությունը թույլ է տալիս ստույգ ախտորոշել ՌԱ-ը և կանխատեսել հիվանդության պրոգնոզը: ՌԳ-ն որոշվում է Վասլեր-Ռոզի և լատեքս ագլյւոտինացիայի ռեակցիաներով:
Դիագնոստիկ նշանակություն ունեն բարձր տիտրերը /1:64-ից բարձր Վասլեր-Ռոզի և 1:80-ից բարձր լատեքս ագլյուտինացիայի փորձերում/: Գերադասելի է երկու քննություններրի միաժամանակ կատարումը:
6. Զուսպային հեղուկի բնորոշ փոփոխությունները` ցածր մածուցիկություն, ռագոցիտների ցածր թիվը, գլյուկոզայի և երկաթի ցածր մակարդակ, նեյտրոֆիլների ևլեյկոցիտների քանակի աճ:
Հոդերի ռենտգենոգրաֆիան ունի կարևոր ախտորոշիչ նշանակություն: Ինֆորմատիվ է դաստակի և ոտնաթաթի ռենտգեն հետազոտությունը:
Տարբերում են 4 շրջան.
- փափուկ հյուսվածքների այտուց, օստեոպորոզ առանց դեստրուկցիայի,
- արտահայտված շուրջհոդային օստեոպորոզ, հոդաճեղքի նեղացում, աճառի քայքայում, եզակի էրոցիտներ /ուզուրաներ/
- բազմաթիվ էրոզիաներ, հոդաճեղքի զգալի նեղացում, հոդախախտեր, ձևափոխումներ,
- III շրջանի փոփոխություններին միանում են անկիլոզներ:
Ախտորոշման համար կիրառվում են ամերիկյան ռևմատոլոգիական ասոցիացիայի /ԱՌԱ/ ախտորոշիչ չափանիշները:
1. առավոտյան կարկամածություն մեկ ժամից ոչ պակաս
2. համաչափ ուռածություն ձեռքի պրոքսիմալ միջֆալանգային, դաստակ-ֆալանգային և նախադաստակային հոդերում
3. երեք կամ ավելի հոդերիարթրիտ /ուռածություն/
4. ռևմատոիդհանգույցներ
1-ից 4-րդ ախտանիշները պետք է ունենան 6 շաբաթից ոչ պակաս տևողություն
2-ից 4-ը` պարտադիր պետք է ֆիքսվեն բժշկի կողմից
5. բնորոշ ռենտգենաբանական փոփոխություններ, նեռարյալ շուրջհոդային օսթեոպորոզ
6. ՌԳ-ի գործոնի առկայությունը շիճուկում դիագնոստիկ տիտրով
7. զուսպային հեղուկի բնորոշ փոփոխություն
8. սինովիալ թաղանթի հիստոլոգիական հետազոտում
9. ռևմատոիդ հանգույցների հիստոլոգիական հետազոտություն:
Ստույգ ախտորոշման համար անհրաժեշտ է ներկայացված չափանիշներից հինգի առկայությունը:
1. իգական սեռ,
2. պոլիարթրիտի արագ զարգացում, որը արտահայտվում է հոդերի էրոզիայով մեկ տարվա ընթացքում ըստ ռենտգեն տվյալների,
3. արտահոդային դրսևորումների առկայությունը /վասկուլիտներ/,
4. ՌԳ-ի կայուն բարձր տիտրը,
5. ԷՆԱ-ի, «C» ռեակտիվ սպիտակուցի, ֆիբրինոգենի կայուն բարձր մակարդակը,
6. ՌԱ-ի առկայությունը ընտանեական անամնեզում,
7. HLA-DR4, DW4/DW14 համակարգի առկայությունը
ՌԱ-ի բուժման հիմնական նպատակն է կայուն կլինիկական ախտադադարի, կյանքի հնարավոր բարձր որակի ապահովումը, ծանրդեֆորմացիաների և անկիլոզի կանխարգելումը: Վերջին շրջանում որակապես փոխվել են ՌԱ-ի բուժման մոտեցումները: Բազիսային պրեպարատները /I խումբ/ չեն համարվում բուժման հիմնական օղակ և օգտագործվում են II խմբի պրեպարատների անարդյունավետության դեպքում:
I խումբ-բազիսային կամ հիվանդությունը մոդիֆիկացնող հակառևմատիկ պրեպարատներ /ՀՄՀՌՊ/
Բազիսային պրեպարատներ են հանդիսանում.
1. ոսկու պրեպարատները
2. ցիտոստատիկները
3. D պենիցիլամինը
4. սուլֆոսալազինը
5. ամինոխինոլինային պրեպարատները:
Բազիսային պրեպարատները դանդաղեցնում են հիվանդության զարգացումը, չազդելով վնասված հյուսվածքների /աճառ, ոսկր/ վերականգման վրա: Բացի այդ այս խմբի պրեպարատները զգալի ճնշում են իմուն համակարգը, փոփոխում են հիվանդության ընթացքը, դժվարացնելով հետագա բուժման էֆեկտիվությունը: Կարևորվում է այս խմբի ծանր կողմնակի բարդությունները, որոնք զգալի կարող են նվազեցնել բազիսային պրեպարատների կիրառումը: Ոսկու պրեպարատներ /սոլգանալ, միոկրիզին, ռիդաուրա/: Կիրառվում են հիվանդության բարձր ակտիվության և անբարենպաստ գործոնների առկայության դեպքում:
Կուրսային դեղաչափը-1000 մգ, Ցիտոստատիկներ /մետոտրեկսատ ազաթիոպրին, ցիկլոսպորին/: Ցուցված են հիվանդության բարձր ակտիվության դեպքում: Բարձր արդյունավետությունը օգտագործվում է մետոտրեկսատը, դեղաչափը 5 մգ շաբաթվա ընթացքում, լավ տանելիության պայմաններում դեղաչափը բարձրացվում է մինչև 7,5-10 մգ: Սուլֆոսալազին` 0,5-2,0 գ շաբաթվա ընթացքու, կուրսային եղանակով: Ամինոխինոլինային պրեպարատներ /դելագիլ, պլակվինիլ, խլորոխին/- 0,2-0,4գր օրվա ընթացքում
II խումբ- ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային պրեպարատներ /դիկլոֆենակ, ինդոմետացին, օլֆեն, նապրոկսեն, բռուֆեն և այլ/: Ներկայումս կարևորվում է այս խմբի պրեպարատների օգտագործումը: Պրեպարատը և դեղաչափը ընտրվում է ինդիվիդուալ, հաշվի առնվելով կոնկրետ հիվանդի ընդհանուր վիճակը և հիվանդության ակտիվությունը: Դիկլոֆենակ /ցիկլոօքսիգենազա 2-ի և 1-ի ընտրողական պաշարիչ/ դեղաչափը 100-150 մգ օրվա ընթացքում, պահպանողական դեղաչափ-50 մգ:
Ինդոմետացին /մեթինդոլ/- 100-150մգ օրվա մեջ, պահպանողական դեղաչափ 75 մգ:
Նապրոքսեն, բռուֆեն 1-1,5 գ օրվա ընթացքում
Նոր սերնդի ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային պրեպարատներ /ցիկլոօքսիգենազա 2-ի ընտրողական պաշարիչներ/:
Ցելեբռեքս- 200-400մգ օրվա մեջ:
Նիմեսիլ-100-200 մգ օրվա մեջ:
միլոքսիկամ- 15 մգ օրվա ընթացքում
Գլյուկոկորտիկոստերոիդներ /մետիպրեդ պրեդնիզոլոն/ ցուցվածեն համակարգային դրսևորումների առկայությունների դեպքում:
Պրեդնիզոլոն-15-20մգ օրվա ընթացքում, աստիճանաբար իջեցնելով մինչև պահպանողական դեղաչափը: Կիրառվում է ներհոդային ներարկումների ձևով ձգձգվող սինովիտի և կայուն հոդային համախտանիշների դեպքում:
Մետիպխրեդ - ավելի գերադասելի է քանի որ կողմնակի ազդեցությունները քիչ են:
Պուլս-թերապիա կիրառվում է միայն համակարգային դրսևորումների առկայության դեպքում: Դեղաչափը` 1 գր մետիպրեդ 3 օրվա ընթացքում: Մետոտրեկսատի հետ զուգակցումը բարձրացնում է բուժման էֆեկտիվությունը:
Վերջին շրջանում լայնորեն կիրառվում են բիոլոգիկ պատրաստուկներ` TNF-alfa-ի դեմ մոնոկլոնալ հակամարմիններ պարունակող դեղեր /ինֆլեքսիմաբ/, CD4, CD5, CD52-ի դեմ մոնոկլոնակ հակամարմիններ, բիոպրեպարատներ, որոնք ազդում են T բջիջների հակածինների և β-լիմֆոցիտների ակտիվության վրա: Այս պրեպարատները կարող են օգտագործվել որպես բազիսային թերապիա:
ՌԱ բուժման համար լայնորեն կիրառվում են ֆիզիոթերապևտիկ բուժման մեթոդները, բուժական ֆիզկուլտուրան և վիրաբուժական միջոցամտությունները /սինովեկտոմիա, արթրոդեզ/:
Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am
Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին
