Ա խմբի β-հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկով (ԲՀՍԱ) պայմանավորված տոնզիլիտի(անգինա) կամ ֆարինգիտի հետվարակային բարդություն է, որն արտահայտվում է շարակցական հյուսվածքի համակարգային բորբոքումով գերազանցապես ներգրավելով սիրտ-անոթային համակարգը(կարդիտ), հոդերը(թափառող պոլիարտրիտ), ուղեղը(խորեա) և մաշկը(օղակաձև էրիթեմա, ռևմատիկ հանգույցիկներ): Հաճախ զարգանում է 7-15 տարեկանում նախատրամադրվա-ծություն ունեցող անձանց մոտ, կապված է օրգանիզմի աուտոիմուն պատասխանով ստրեպտոկոկների հակածինների հանդեպ և մարդու ախտահարվող հյուսվածքների նման աուտոհակածինների հանդեպ խաչաձև ռեակտիվությամբ(մոլեկուլար միմիկրիայի ֆենոմեն):
Ախտորոշում - ախտորոշման համար օգտագործվում է համախտանիշային սկզբունքը. առանձնացված են հինգ հիմնական ախտորոշիչ չափանիշները` կարդիտ, թափառող պոլիարտրիտ, խորեա, օղակաձև էրիթեմա, ռևմատիկ հանգույցիկներ: Ներկայումս օգտագործվում են Կիսել-Ջոնսի չափանիշները(2003):
Մեծ չափորոշիչներ.
Կարդիտ, Պոլիարտրիտ, Խորեա, Օղակաձև էրիթեմա, Ռևմատիկ հանգույցիկներ
Փոքր չափորոշիչներ.
Կլինիկական. հոդացավ, տենդ
Լաբորատոր. ԷՆԱ ավելացում, Ց-ՌՍ
Գործիքային. ԷՍԳ. PR-ի երկա-րացում, Դոպլեր-ԳՁՍԳ. միրալ և/կամ աորտալ ռեգուրգիտացիայի նշաններ
Նախորդող Ա-ստրեպտոկոկային վարակը հաստատող տվյալներ.
Դրական Ա-ստրեպտոկոկային ցանկս կոկորդից, կամ Ա-ստրեպտոկոկային հակածինի դրական թեսթ
Հակա ՍԼ-Օ, հակա ԴՆԹ-ազա Բ բարձր կամ բարձրացող տիտրեր
Ծանոցում` երկու մեծ կամ մեկ մեծ և երկու փոքր չափորոշիչների առկայությունը հաստատված նա-խորդող ԲՀՍԱ վարակի հետ վկայում են ՍՌՏ բարձր հավանականության մասին:
Կարդիտ – ՍՌՏ առաջատար համախտանիշն է(90-95%), որը պայմանավորում է հիվանդության ընթացքի ծանրությունը և ավարտը: Կարդիտի հիմնական բաղադրիչն է համարվում վալվուլիտը, հաճախ միտրալ փականի, ոչ հաճախ`աորտալի, ինչը արտահայտվում է օրգանական սրտային աղմուկով, հնարավոր է, միոպերիկարդիտի համակցումով: Ռևմատիկ վալվուլիտի ախտանշաններն են. "փչող" սիստոլիկ աղմուկ գագաթում կապված I տոնի հետ(միտրալ ռեգուրգիտացիա), անկայուն ցածր հաճախության մեզոդիաստոլիկ աղմուկ գագաթում, բարձր հաճախության նվազող պրոտոդի-ատոլիկ աղմուկ կրծոսկրի ձախ եզրով(աորտալ ռեգուրգիտացիա): Սրտի ախտահարումը միոպերի-կարդիտի տեսքով առանց վալվուլիտի բնորոշ չէ ՍՌՏ, տվյալ դեպքում անհրաժեշտ է ճշտել պատ-ճառագիտությունը:
Կլինիկորեն արտահայտված արտրիտի կամ փոքր խորեայի ժամանակ կարդիտի ախտանշան-ները ՍՌՏ դեպքում կարող են թույլ արտահայտված լինել: Այս դեպքում մեծանում է սրտի ԳՁՀ դերը:
ՍՌՏ առաջին գրոհի ժամանակ վալվուլիտի կարևորագույն առանձնահատկություններից է հստակ դրական գործընթաց ակտիվ հակառևմատիկ բուժման դեպքում: Դեպքերի գերակշռող մեծամասնության դեպքերում բուժման հետ զուգընթաց ՍԿՀ դառնում է բնականոն, վերականգնվում են տոների հնչեղությունը, նվազում են սիստոլիկ և դիաստոլիկ աղմուկների հնչեղությունները, վերանում են արյան շրջանառության անբավարարության նշանները:
ՍՌՏ առաջին գրոհից հետո 20-25% երեխաների մոտ զարգանում է սրտի ռևմատիկ արատներ(ՍՌԱ): Գերակշռում են սրտի մեկուսացված արատներ, հաճախ միտրալ անբավարարու-թյուն: Ոչ հաճախ զարգանում են աորտալ փականի անբավարարություն, միտրալ ստենոզ և միտ-րալ-աորտալ արատ: Երեխաների մոտ 7-10% մոտ տարած կարդիտից հետո զարգանում է միտրալ փականի պրոլապս: Դեռահասների մոտ, որոնք տարել են ՍՌՏ առաջին գրոհը, սրտի արատները զարգանում են 1/3 դեպքերում: Մեծահասակների մոտ այս ցուցանիշը կազմում է 39-45%, ընդ որում, ՍՌԱ զարգացման առավելագույն հաճախությումը(≥75%) նկատվում հիվանդության առաջին երեք տարում: 23 և ավելի մեծ տարիքում զարգացած ՍՌՏ սպառնում է 90% համակցված և կոմբինացված արատների զարգացմամբ:
Ռևմատիկ պոլիարտրիտ (դեպքերի 60-100%) – թափառող պոլիարտրիտ գերազանցապես խոշոր և միջին հոդերի(ծնկան, սրունկթաթային, հազվադեպ` արմնկային, ուսային, նախադաստակային):
Որպես կանոն զուգակցվում է կարդիտի և հազվադեպ(10-15%) ընթանում է մեկուսացված:Վերգին տարիներին ավելի հաճախ առնչվում ենք օլիգոարտրիտի, հազվադեպ մոնոարտրիտի հետ: Բնորոշ առանձնահատկությունը դա բորբոքային փոփոխությունների առագ նահանջն է բուժման ընթաց-քում: Առանձին դեպքերում հնարավոր է հոդային համախտանիշի ատիպիկ դռսևորումներ` մանր հո-դերի ախտահարումներ(հաճախ երիտասարդ տղամարդկանց մոտ): 10-15% դեպքերում արձանագր-վում է միայն հոդացավեր(արտրալգիա)- թաձառող ցավեր խոշոր հոդերում, որոնք ի տարբերություն արտրիտից շոշափման ժամանակ ցավոտ չեն, չկան բորբոքման և ուրիշ ախտանշանները:
Ռևմատիկ խորեա(փոքր խորեա, Սինդենգամի խորեա) ախտորոշվում է դեպքերի 6-30%, գերա-զանցապես երեխաների մոտ, հազվադեպ դեռահասների մոտ:Հաճախ աղջիկների մոտ: Խորեայի հնգյակը բաղկացած է խորեիկ հիպերկինեզներից, մկանային հիպոտոնիայից, անշարժության (ստատիկա) և կողմնորոշման (կոորդինացիա) խանգարումներից, անոթային դիստոնիայից, հոգեհուզական խանգարումներից (անկայուն տրամադրություն, գրգռվածություն, լացկոտություն և այլն): Ռևմատիկ խորեան, որպես կանոն, համակցվում է ՍՌՏ այլ համախտանիշների հետ(կարդիտ, պոլի-արտրիտ), սակայն 5-7% հիվանդների մոտ այն կարող է լինել հիվանդության միակ արտահայտությունը:
Օղակաձև(անուլար) էրիթեման հանդիպում է ՍՌՏ հիվանդ 4-17% երեխաների մոտ, հիվանդության գագաթնակետում, դեմքի վրա չեն լինում:
Ենթամաշկային ռևմատիկ հանգույցիկները վերջին տարիներին հազվադեպ են հանդիպում(1-3%): Տեղակայվում են հոդերիարտազատիչ մակերեսներին, դիտվում է գերազանցապես երեխաների մոտ: Նշված մաշկային ախտանշանները բավականին բնորոշ են, այդիսկ պատճառով նրանք դասվում են ՍՌՏ մեծ չափանիշների մեջ: ՍՌՏ-ի փոքր չափանիշները դիտվում են որպես բավարար, եթե ի հայտ են գալիս առաջին ան-գամ տվյալ հիվանդի մոտ և պայմանավորված չեն այլ հիվանդություններով: Սրտի ԳՁՀ-ով հայտնաբերված փականային ռեգուրգիտացիան պետք է հաստատվի 2 շաբաթ հետո կրկնակի հետազոտությունով:
Երկու մեծ կամ մեկ մեծ ու երկու փոքր չափարաշիչների առկայությունը և հաստատված նա-խորդող ԲՀՍԱ վարակը վկայում են ՍՌՏ բարձր հավանականության մասին:
Ռևմատիկ տենդի դասակարգումը
Կլինիկական տարբերակներ. սուր ռևմատիկ տենդ, կրկնվող ռևմատիկ տենդ
Կլինիկական դռսևորումներ.
Հիմնական. կարդիտ, արտրիտ, խորեա, օղակաձև էրիթեմա, ենթամաշկային, ռևմատիկ հանգույցներ
Լրացուցիչ. տենդ, արտրալգիա, որովայնային, համախտանիշ, սերոզիտներ
Ելք. ապաքինում, սրտի խրոնիկ ռևմատիկ հիվանդություն`
-առանց սրտի արատի*
-սրտի արատով**
ԱԱ ՖԴ. 0, I, II, III, IV
Ծանուցում - * - հնարավոր է փեղկերի հետբորբոքային եզրային ֆիբրոզ առանց ռեգուրգիտացիայի
** - առաջին անգամ հայտնաբերված սրտի արատի դեպքում պետք է բացառել այլ պատճառները(վարակային էնդոկարդիտ, առաջնային հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշ, փականների կալցինոզ դեգեներատիվ ծագման և այլն)
Ապաքինման դեպքում խոսքը գնում է ՍՌՏ ախտանիշների ամբողջական վերանալու մասին և մնացորդային երևույթների բացակայման մասին:
Սրտի խրոնիկ ռևմատիկ հիվանդությունը բնորոշվում է սրտի փականների ախտահարումով փեղկերի եզրային ֆիբրոզ կամ սրտի արատ(անբավարարություն և/կամ ստենոզ) ձևավորված կրած ՍՌՏ հետո: Պետք է նշել, որ առաջին անգամ հայտնաբերված արատի դեպքում անհրաժեշտ է հնարավորու-թյան սահմաններում հստակեցնել նրա պատճառագիտությունը:
Կլինիկական ախտորոշման օրինակներ`
Սուր ռևմատիկ տենդ.կարդիտ(միտրալ վալվուլիտ), թափառող պոլիարտրիտ:ԱՇԱ I ՖԴ:
Սուր ռևմատիկ տենդ.խորեա:
Կրկնակի ռևմատիկ տենդ.կարդիտ:Համակցված միտրալ արատ:ԱՇԱ II ՖԴ:
Սրտի խրոնիկ ռևմատիկ հիվանդություն. միտրալ փականի փեղկերի հետվարակային եզրային ֆիբրոզ: ԱՇԱ 0 ՖԴ:
Սրտի խրոնիկ ռևմատիկ հիվանդություն.սրտի կոմբինացված միտրալ-աորտալ արատ: ԱԱ III ՖԴ:
Բուժում և կանխարգելում.
Իր նշանակությունը պահպանում է հակաբորբոքային և հակաբիոտիկային բուժումը: Եթե ՍՌՏ ընթանում է բազմահամախտանիշ կամ զարգացել է պանկարդիտ ցուցված են գլուկոկոր-տիկոստերոիդներ`prednisolon 0,6-0,8մգ/կգ 10-14 օր, դրական դինամիկայի դեպքում 2,5մգ իջեցնում ենք շաբաթը մեկ, հետո սովորաբար անցնում ենք ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային պատրաս-տուկներ, սովորաբար diclofenac 150մգ/օր:
Երկրորդային կանխարգելումը ուղղված է թույլ չտալ կրկնակի գրոհներ և հիվանդության հարաճումը, Bicillin-5-ը տույլ է տվել 4-12 անգամ նվազեցնել ռևմատիկ կրկնակի գրոհները:
Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am
Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին
