Քութեշ

Քութեշը սուր, ստրեպտակոկային ծագման հիվանդություն է, որը բնորոշվում է ինտոքսիկացիոն, ցանային համախտանիշներով, տոնզիլիտով և շրջանային լիմֆադենիտով:

Պատմական տեղեկություններ
Հիվանդությունը հայտնի է վաղուց, սակայն երկար ժամանակ նկարագրվել է այլ ցանային վարակների հետ` «կարմիր» հիվանդությունների խմբում:
1554 թվականին սիցիլիացի բժիշկ Ինգրազիասը առանձնացրեց այն կարմրուկից կոչելով rossania: Հիվանդության կլինիկական պատկերի մանրամասն նկարագիրը տվեց Սիդենհամը և կոչեց հիվանդությունը կարմիր տենդ (Scarlet fever):

Պատճառագիտություն
Հիվանդության հարուցիչը A խմբի β հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկն է: Վերջիններս գրամդրական, կլոր կամ օվալ ձև ունեցող միկրոբներ են, որոնք տեղակայվում են զույգերով կամ շղթայաձև:

Դասակարգում
1. Ըստ հեմոլիզ առաջացնելու ունակության (α, β և γ հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկեր)
2. Ըստ Լանսֆիլդ համակարգի (C-անտիգենային մասնիկի առկայության, որի վրա է հիմնված շճաբանական ախտորոշումը)
3. Ըստ պաթոգենության, որն իր հերթին պայմանավորված է`
ա. բջջապատի պրոտեիններով (M,F,G,R)
բ. մի շարք իմունոգեն ֆերմենտների առկայությամբ (հիալուրոնիդազա, պրոտեինազա, ստրեպտոկինազա և այլն: Սրանք նպաստում են հարուցչի` օրգանիզմ ներթափանցման կամ ինվազիվության գործոններին)
գ. էկզոտոքսինների արտադրությամբ`
- էրիթրոգեն կամ Դիկի տոքսին (առաջացնում է «քութեշային» ցանը)
- էկզոտոքսին A (պիրոգեն գործոն)
- էկզոտոքսին B (հյուսվածքային նեկրոզի գործոն)
- էկզոտոքսին C (կարդիոհեպատոտոքսին)
դ.հեմոլիզինների արտադրությամբ`
- ստրեպտոլիզին Օ (իմունոգեն է)
- ստրեպտոլիզին Տ (իմունոգեն չէ, ունի լեյկոտոքսիկ հատկություններ, ռևմատիկ գործոն)

Ստրեպտոկոկերը երկարատև կարող են պահպանվել սառը ջերմաստիճանային պայմաններում, կայուն են չորացման պարագայում, արագ ոչնչանում են եռացնելիս, 56 oc 30 րոպեի ընթացքում: Թարախում և խորխում, հիվանդի իրերի վրա կարող են պահպանվել ամիսներ: Հարուցիչները զգայուն են հակաբիոտիկների, հատկապես` պենիցիլինային շարքի հակաբիոտիկների նկատմամբ:
Քութեշի առաջացման գործում շատ մեծ է հակատոքսիկ իմունիտետի դերը: Եթե վարակվելիս օրգանիզմում հակատոքսիկ իմունիտոտը բացակայում է, ապա ստրեպտոկոկային վարակն ընթանում է քութեշի տեսքով: Եթե առկա է հակատոքսիկ իմունիտետը ապա նշված վարակը կարող է դրսևորվել որպես անգինա, ֆարինգիտ, անախտանիշ վարակ, բայց ոչ քութեշ:

Համաճարակաբանություն
Քութեշն անթրոպոնոզ վարակ է, վարակի աղբյուրը մարդն է և ստրեպտոկոկային վարակի ամենատարբեր ձևերի կրողները:
Քութեշով հիվանդը վարակիչ է հիվանդության հենց սկզբից մինչև օրգանիզմի` հարուցչից լիակատար ազատումը (սանացիան):
Փոխանցման հիմնական ուղին օդակաթիլայինն է: Վարակը կարող է փոխանցվել նաև կենցաղային շփման միջոցով` աղտոտված իրերի, խաղալիքների, ինչպես նաև վարակված սննդի (տորթեր, կրեմներ, պաղպաղակ և այլն) միջոցով:
Հիվանդության տարածմանը նպաստում է նաև երեխաների կուտակվածության և սան-հիգիենիկ նորմերի խախտման գործոնը: Ընկալունակության ինդեքսը 0.4 է:
Առավել հաճախ հիվանդանում են նախադպրոցական և վաղ դպրոցական երեխաները (3-7 մինչև 10 տարեկան երեխաները): Մինչև 3-6 ամսական երեխաները շատ հազվադեպ են հիվանդանում քութեշով, ինչը բացատրվում է տրանսպլացենտար պասիվ իմունիտետով և ստրեպտոկոկային տոքսինի նկատմամբ նորածնային ֆիզիոլոգիական անընկալունակությամբ:
Քութեշով հիվանդացությունն անհավասարաչափ է: Հիվանդության առավել բարձր ցուցանիշներ են գրանցված ցուրտ և չափավոր կլիմայական գոտիներում, իսկ տաք և, հատկապես, մերձարևադարձային գոտիներում, այն շատ հազվադեպ է հանդիպում:
Հիվանդության սեզոնայնությունն արտահայված է տարվա ցուրտ եղանակներին (աշուն, ձմեռ):
Քութեշի համաճարակային պարբերականությունը կազմում է 4-6 տարի:

Ախտածագում
Հիվանդության զարգացումն իր բնորոշ կլինիկական պատկերով կապված է ստրեպտոկոկի տոքսիկ, սեպտիկ և ալերգիկ հատկություններով: Պաթոգենեզի այս 3 փուլերը խիստ փոխկապակցված են, սակայն կարող են ընթանալ որևէ մեկի կամ երկուսի գերակշռմամբ: Ընկնելով մուտքի դռներ (վերին շնչուղիներ կամ վնասված մաշկ) հարուցիչն առաջացնում է տեղային բորբոքային փոփոխություններ: Լիմֆատիկ ուղիներով և մակերեսային անոթներով այն հասնում է ավշային հանգույցներ, բազմանում է, իսկ արյան մեջ ի հայտ են գալիս β-հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկի տոքսիկ սուբստանցիաները` առաջացնելով սիրտ-անոթային, նյարդային և էնդոկրին համակարգերի վրա ազդեցություն: Բնորոշ կլինիկայի առաջացման մեջ մեծ դեր ունի Դիկի էրիթրոգեն տոքսինը (պիրոգեն, ցիտոտոքսիկ, անոթների թափանցելիությունը մեծացնող և այլն), որն առաջ է բերում մաշկային մազանոթների լայնացում և մաշկի վերին շերտերի սուր բորբոքում: Կլինիկորեն այն դրսևորվում է ինտոքսիկացիայով, մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացմամբ, գլխացավերով, փսխմամբ, ցանավորմամբ, անոթային տոնուսի փոփոխություններով, ընդհուպ մինչև սիմպաթիկոպարեզի:
Ախտածագման սեպտիկ փուլը պայմանավորված է միկրոբային բջջի անմիջական ազդեցությամբ և դրսևորվում է մուտքի դռների թարախային ու նեկրոտիկ փոփոխություններով: Որոշ դեպքերում սեպտիկ կոմպոնենտը կարող է լինել գերակշռող և ի հայտ գալ հիվանդության հենց առաջին օրերից: Դրսևորվում է քթի հավելյալ խոռոչների ախտահարմամբ` թարախային օտիտով, լիմֆադենիտով, ֆլեգմոնայով և այլն:
Ալերգիկ բաղադրամասը պայմանավորված է հարուցչի սենսիբիլիզացմամբ և կարող է դրսևորվել ինչպես հիվանդության առաջին օրերին, այնպես էլ 2-3րդ շաբաթներում, մաշկային տարբեր ցաների, գլոմերուլոնեֆրիտի, սինովիտի կամ միոկարդիտի ձևով:
Հիվանդությունից հետո ձևավորվում է կայուն հակատոքսիկ իմունիտետ, որն ընդհանուր է A խմբի β-հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկի բոլոր ենթատեսակների համար: Հակամիկրոբային իմունիտետը տիպոսպեցիֆիկ է, այսինքն յուրահատուկ միայն նշված շճատիպի համար:
Հակատոքսիկ իմունիտետը կարող է ձևավորվել նաև «համր» իմունիզացիայի հետևանքով, երբ երեխան հիվանդանում է ստրեպտոկոկային վարակի այլ ձևերով: Քութեշի բուժման նպատակով պենիցիլինի վաղ կիրառումը նպաստում է հարուցչի արագ հեռացմանը օրգանիզմից, որն էլ իր հերթին խոչընդոտում է լարված իմունիտետի ձևավորմանը: Սրանով էլ բացատրվում է քութեշով կրկնակի (հազվադեպ) հիվանդացությունը:

Կլինիկա
Քութեշի ինկուբացիոն շրջանը 2-7 օր է: Այն կարող է երկարել մինչև 12 օր:
Հիվանդությունը սկսվում է սուր, մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացմամբ մինչև 39-40 աստիճան: Հիվանդները գանգատվում են գլխացավից, ընդհանուր թուլությունից, սրտխառնոցից, երբեմն կրկնվող փսխումներից: Երբեմն կարող է դիտվել գրգռվածություն, զառանցանք, ցնցումներ, մենինգեալ ախտանիշներ: Այս ամենը արտահայտված տոքսեմիայի արդյունք է:
Հիվանդության սկզբում անոթային փոփոխությունները բնութագրվում են սիմպաթիկ իներվացիայի գերակշռությամբ` տախիկարդիա, զարկերակային ճնշման բարձրացում, անոթազարկի հաճախացում («սիմպաթիկուս» փուլ): 4-5 օր անց սկսվում է գերակայել պարասիմպաթիկ համակարգի տոնուսը, որն էլ դրսևորվում է բրադիկարդիայով, սրտի տոների խլացմամբ, զարկերակային ճնշման իջեցմամբ («վագուս» փուլ):
Քութեշին բնորոշ է նաև սպիտակ դերմոգրաֆիզմը, որը սկզբնական շրջանում ունի երկարատև գաղտնի (10-12’) և կարճ (1-1.5') տեսանելի շրջան:Հետագայում գաղտնի շրջանը կարճանում է, տեսանելին` դառնում ավելի կայուն:
Այս շրջանում կարող է դիտվել սրտի հարաբերական բթության սահմանների մեծացում, սիստոլիկ աղմուկ: Այս փոփոխությունները կոչվում են «ինֆեկցիոն սիրտ» և բնորոշվում արտասրտային ախտահարումներով:

Հիվանդության սկզբից մի քանի ժամ անց դեմքին, մարմնին, վերջութներին ի հայտ է գալիս վարդագույն, մանր, կետավոր ցանը, որը տեղակայված է հիպերեմիկ ֆոնի վրա: Դեմքին այն տեղակայվում է այտերին` ազատ (գունատ) թողնելով քիթ-շրթունքային եռանկյունին (Ֆիլատովի եռանկյունի): Մաշկի բնական ծալքերում, իրանի կողմնային հատվածներին ցանն առավել հագեցած է: Անութափոսում, արմնկային և հետծնկային փոսերում ցանի խտացման հետևանքով կարող են դիտվել մուգ, կարմրավուն գծեր (Պաստիայի սիմպտոմ):
Ցանը պահպանվում է 3-7 օր և անհետանում են առանց գունակավորման: Ցանի վերացումից հետո առաջին շաբաթվա վերջում և երկրորդ շաբաթվա սկզբում սկսվում է մաշկի թեփոտում: Ափերի և ներբանների վրա թեփոտումը կրում է թիթեղավոր բնույթ պարակերատոզի պատճառով: Այն սկսվում է եղունգների ծայրերի հատվածներից և մատներով տարածվում դեպի ափերը կամ ներբանները:
Դեմքի վրա թեփոտումը մանր թեփուկավոր բնույթի է և շարունակվում է 2-3 շաբաթ: Քութեշի կարևորագույն ախտանիշներից մեկը բերանաըմպանային հատվածի ախտահարումն է: Բնորոշ է նշիկների սահմանափակ ըդգծված գերարյունությունը, որը հասնում է մինչև կարծր քիմքին:
Հիվանդության առաջին օրերին կարելի է տեսնել բերանի խոռոչի էնանթեման,որը կարող է ընդունել հեմոռագիկ բնույթ: Այսպիսի յուրահատուկ փոփոխություններն ըստ Ֆիլատովի կոչվել են «բոցավառվող բկանցքի» կամ «հնոցանման բկանցքի» ֆենոմեն:
Քութեշային անգինան կարող է լինել կատառալ, ֆոլիկուլյար կամ խոցա-նեկրոտիկ բնույթի,որը կարելի է տեսնել արդեն հիվանդության 3-4-րդ օրերին:Ծանրությունից կախված`խոցերը տեղակայված են մակերեսորեն կամ խորանիստ:Նեկրոզացված հատվածներն ունեն կեղտոտ գորշավուն կամ մուգ կանաչավուն երանգ:Վերջիններս դանդաղ, 7-10 օրերի ընթացքում անհետանում են:
Քութեշային անգինան ուղեկցվում է շրջանային ավշային հանգույցների մեծացմամբ:Դրանք ամուր են,ցավոտ, եթե միանում է հարակից հյուսվածքների բորբոքումը,դրսևորվում է պերիադենիտի կլինիկան, իսկ երբեմն, նույնիսկ`ադենոֆլեգմոնան:
Քութեշին բնորոշ է լեզվի յուրատեսակ ախտահարումը:Սկզբում այն չոր է, պատված մուգ գորշավուն փառով, 2-3-րդ օրերից այն սկսում է եզրերից մաքրվել` դառնալով վառ կարմիր գերաճած պտկիկներով («մորենման լեզու»): Այս ախտանիշը կարելի է տեսնել 3-5րդ օրերին, պահպանվում է երկարատև 2-3 շաբաթ:
Ծայրամասային արյան պատկերը` լեյկոցիտոզ, նեյտրոֆիլային ձախ թեքումով, ԷՆԱ-ն արագացած:

Բարդությունները
Քութեշային բարդությունները կարող են լինել տարբեր բնույթի և ծագել ամենատարբեր ժամանակահատվածներում: Վերջիններիս ծագման հիմքում ընկած են 3 գործոններ` ալերգիան, կրկնավարակը և գերվարակը:
Վաղ հասակի երեխաների մոտ քութեշը հաճախ բարդանում է օտիտով, լիմֆադենիտով, իսկ նեֆրիտներն ու սինովիտներն ավելի հազվադեպ են:
Ավելի բարձր տարիքի երեխաների մոտ հանդիպում են պարանոցային լիմֆադենիտներն ու ադենոֆլեգմոնաները, պերիտոնզիլյար աբսցեսը, օտիտներն ու մաստոիդիտները, քթի հարակից խոռոչների բորբոքումը, սինովիտները (ծագում են 1-2րդ շաբաթներին), սրտային բարդությունները էնդոկարդիտի տեսքով` հետագայում հիմք հանդիսանալով ռևմատիզմի, գլոմերուլոնեֆրիտների: Ժամանակակից պայմաններում, կապված հիվանդության վաղ փուլերում կիրառվող պենիցիլինային բուժման հետ բարդությունները դարձել են խիստ հազվադեպ:

Ախտորոշումը
Քութեշի տիպիկ ձևերի դեպքում ախտորոշումն առանձնապես դժվարություն չի ներկայացնում:
Քութեշի հենակետային-ախտորոշիչ նշաններն են`
- քութեշով կամ այլ ստրեպտոկոկային վարակով հիվանդի հետ շփում
- հիվանդության սուր սկիզբ
- տենդ` համապատասխան հիվանդության ծանրությանը
- ինտոքսիկացիոն համախտանիշ
- սուր տոնզիլիտ` շրջանային լիմֆադենիտով
- «բոցավառվող բկանցք»
- Ֆիլատովի «գունատ» քիթ-շրթունքային եռանկյունի
- մանր կետավոր ցան հիպերեմիկ ֆոնի վրա հիվանդության առաջին օրերից
- «մորենման լեզու»
- ոտքերի ու ձեռքերի թիթեղավոր թեփոտում

Օժանդակ ախտորոշման համար նշանակություն ունի ծայրամասային արյան պատկերը` լեյկոցիտոզ, նեյտրոֆիլոզ` ձախ թեքումով, արագացած ԷՆԱ:

Հիվանդության լաբորատոր հաստատման համար կարևոր են`
1. Իմունոֆլյուորեսցենտային մեթոդը: Հետազոտվում են բերանաըմպանային քսուկները, որոնք մշակված են յուրահատուկ լյումինեսցենտող շիճուկով:
2. Շճաբանական մեթոդ: Շիճուկում որոշվում է հակամարմինների տիտրի աճը (հակաՕ-ստրեպտոլիզինային, հակա M-պրոտեինային և այլն):
3. Իմունոկենսաբանական փորձ: (Մաշկային փորձը Դիկի տոքսինով, որոշվում է ընկալունակությունը):
4. Բակտերիաբանական մեթոդ, որի խնդիրն է A խմբի β-հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկի հայտնաբերումը և հետագա իդենտիֆիկացիան:

 

Դասակարգումը
Ըստ տիպի` 
1. տիպիկ
2. ատիպիկ (արտաբկանցքային)
- այրվածքային
- վերքային
- հետծննդյան
- հետվիրահատական
- ագրավացված ձևեր (հիպերտոքսիկ, հեմոռագիկ)

Ըստ ծանրության`
1. թեթև ձև
2. միջին ձև
3. ծանր ձև
- տոքսիկ
- սեպտիկ
- տոքսիկոսեպտիկ

Ծանրության ցուցանիշներն են` 
ա.ինտոքսիկացիոն համախտանիշի արտահայտվածություն
բ.տենդի արտահայտվածություն
գ.տեղային փոփոխությունների արտահայտվածություն

Ըստ ընթացքի`
1. հարթ
2. անհարթ
ա.սպեցիֆիկ բարդություններով
բ.երկրորդային վարակի միացմամբ
գ.քրոնիկ հիվանդությունների սրացմամբ

Բուժումը
Քութեշի հոսպիտալացումն իրականացվում է կլինիկո-համաճարակային ցուցումներով: Թեթև և միջին ծանրության հիվանդները բուժվում են տնային պայմաններում: Հոսպիտալացումը պարտադիր է բարդությունների դեպքում, ինչպես նաև, երբ չկան հիվանդին մեկուսացնելու պայմաններ: Հիվանդներին պառկեցնում են բոքսերում, ոչ ավել 2-4 հիվանդից: Բոքսերի լրացումը պետք է կատարվի միաժամանակ:
Հիվանդը դուրս է գրվում պենիցիլինոթերապիայի կուրսից հետո, հիվանդության 7-10րդ օրերին:
Դիետան պետք է լինի լիարժեք, վիտամիններով հարուստ, մեխանիկորեն լավ մշակված (հատկապես հիվանդության սկզբում):

Հակաբակտերիալ բուժումը
Այս բուժման համար ընտրովի դեղամիջոց է պենիցիլինը: Բուժման կուրսը 5-7 օր է: Պենիցիլինի օրեկան դեղաչափը` 50-100 հազար/կգ քաշին հաշվարկով: Տնային պայմաններում բուժման դեպքում հարմար է օգտագործել ֆենօքսիմեթիլպենիցիլինը `օրը 4 անգամ: Դեղորայքի անտանելիության դեպքում կարելի է նշանակել դուրացեֆ, ամօքսիկլավ, ռուլիդ, ցեֆալոսպորիններ, էրիթրոմիցին` թերապևտիկ դոզաներով:
Արտահայտված ինտոքսիկացիայի դեպքում դիմում ենք ինֆուզիոն թերապիայի (10%-ոց գլյուկոզայի լուծույթ, ռեոպոլիգլյուկին և այլն) 1-2 օր տևողությամբ:
Այլ դեղանյութերից քութեշի ժամանակ կիրառվում են` ասկորբինաթթու, հիպոսենսիբիլիզացնողներ` դիազոլին, տավեգիլ, սուպրաստին, կլարիտին և այլն, ծանր դեպքերում` կարճ կուրսով կորտիկոստերոիդներ (1-1.5մգ/կգ քաշին):

Բարդությունների բուժումը կախված է դրանց բնույթից և կատարվում է ընդունված բուժական սխեմաներով:

Կանխարգելումը
Քութեշի յուրահատուկ կանխարգելում չի մշակված: Կանխարգելիչ միջոցառումները ներառում են քութեշով և այլ ստրեպտոկոկային վարակներով հիվանդների վաղ հայնաբերումն ու մեկուսացումը` 7-10 օր, սակայն փակ կոլեկտիվներ հաճախող երեխաներին, հաշվի առնելով հնարավոր բարդությունների առաջացումը, թուլատրվում է հաճախել միայն 22-րդ օրը (հիվանդության սկզբից):

Հիվանդի հետ շփում ունեցած և նախկինում քութեշով չհիվանդացածներին մեկուսացնում են 7 օր, իսկ հիվանդացածներին հսկում նույն տևողությամբ:

Երբեմն կոնտակտավորներին նշանակվում է գամմա-գլոբուլին (3-5մլ) միանվագ:

Կատարվում է ընթացիկ և եզրափակիչ ախտահանում:

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին