Քրոնիկական միելոլեյկոզ

Բնորոշումը.
Քրոնիկական միելոլեյկոզը (ՔՄԼ) առաջին անգամ նկարագրել է Վիրխովը 1845թ. փայծաղային լեյկեմիա անվամբ: ՔՄԼ պատկանում է միելոպրոլիֆերատիվ հիվանդությունների շարքին:

Տարածվածությունը
Հիվանդացությունը կազմում է 1-1.5 դեպք 100000 բնակչությանը, իսկ լեյկոզների կառուցվածքում՝ 20%: Հիմնականում հիվանդանում են 30-50 տարեկան հասակում, որոշ հեղինակներ հիվանդացության պիկը նշում են 50-60 տարեկանում, մանկական հասակում ՔՄԼ կազմում է 1-2%:

Ծագումնաբանությունը
ՔՄԼ-ի ընտանեկան դեպքեր նկարագրված չեն: Անկասկած հիվանդացության հարցում որոշակի դեր են խաղում իոնիզացնող ճառագայթումը, քիմիական նյութերից բենզոլը:

Ախտաբանությունը
ՔՄԼ-ն  առաջին ուռուցքային հիվանդությունն է, որի ժամանակ նկարագրվեցին բնորոշ քրոմոսոմային խանգարումներ և դրանցով պայմանավորված՝  պրոտոօնկոգենի ակտիվացում:
1960թ. Nowell և Hungerford հայտնաբերեցին 21-րդ զոււյգ քրոմոսոմի երկար թևի կարճացում և անվանեցին այն Ֆիլադելֆյան քրոմոսոմ (Ph°): Հետագայում, շնորհիվ նորագույն մեթոդների կիրառման, ցույց տրվեց, որը վերը նշված փոփոխությունները վերաբերում են ոչ թե 21-րդ քրոմոսոմին, այլ 22-րդին և, վերջապես, 1973թ. ցույց տրվեց, որ Ph° քրոմոսոմը ռեցիպրոկ տրանսլոկացիայի արդյունք է 9-րդ և 22-րդ զույգերի միջև: Արդյունքում առաջանում է ՔՄԼ-ին բնորոշ ցիտոգենետիկ անոմալիա՝ 9-րդ զույգի երկար թևի երկարացում և 22-րդ զույգի երկար թևի կարճացում և խիմերային BCR-ABL գենի առաջացում, որը օժտված է ավելի արտահայտված թիրոզինկինազային ակտիվությամբ, քան նորմալ պրոտոտիպը՝ ABL գենը:
BCR-ABL գենը կոդավորում է P210 սպիտակուցը, որը բերում է բջջի մի շարք ֆունկցիոնալ փոփոխությունների և բջջի բազմացման ակտիվացմանը: Բացի բջջային բազմացումը խթանող ազդանշանի ակտիվացումից, ՔՄԼ-ի ախտաբանության մեջ մեծ դեր ունի նաև ոսկրածուծի ստրոմալ բջիջների և ստրոմալ մատրիքսի սպիտակուցների (հիմանականում ֆիբրոնեկտինին) վրա լեյկեմիկ բջիջների ադհեզիայի խանգարումը: Վերջինս էլ պայմանավորում է բազմացման ուժեղացումը, նախորդող բջիջների շրջանառումը և նպաստում է արտաոսկրածուծային օջախների առաջացմանը: Կարևոր է նաև, որ BCR-ABL գենը կրող բջիջները նորմայից պակաս զգայունություն ունեն ապոպտոզի գործոնների նկատմամբ: Եթե նորմալ բջիջներում ակտիվանում է ABL գենը, բջջի բազմացման ցիկլը անմիջապես դադարում է, որն էլ կանխարգելում է բջջի անկառավարելի աճը, իսկ  BCR-ABL գենը կրող բջիջներում այն կանգ չի առնում և բազմացման ընթացքում ակտիվանում են մնացած բջջային օնկոգենները, որն էլ բերում է բջջի հետագա կազմափոխմանը: t (9;22) տրանսլոկացիա հայտնաբերվում է միելոիդ շարքի բոլոր նախորդող բջիջներում (էոզինոֆիլներ, բազոֆիլներ, էրիթրոբլաստներ, մոնոցիտներ, մակրոֆագեր, մեգակարիոբլաստներ) և B և T լիմֆոցիտներում, որը ցույց է տալիս, որ ՔՄԼ-ի ժամանակ առաջնակի ախտահարումը լինում է ցողունային բջջի մակարդակին և ունի կլոնային բնույթ:

Կլինիկա

ՔՄԼ-ի կլինիկական ընթացքում տարբերում ենք 3 շրջան.
1.    խրոնիկական
2.    աքսելերացիայի
3.    տերմինալ` բլաստային կրիզի

ՔՄԼ-ն 20% դեպքերում պատահական է հայտնաբերվում:
Խրոնիկական փուլում հիվանդների 80%-ը կարող  են գանգատվել ընդհանուր թուլությունից, հոգնածության զգացումից, ախորժակի բացակայությունից, քաշի կորուստից, ծանրության զգացումից ձախ թուլակողում: Սոր ցավեր ձախ թուլակողում` ճառագայթող դեպի մեջք, ջերմասիճանը մինչև 37.5-38.5 աստիճան, երբեմն սրտխառնոց, փսխում կարող են լինել փայծաղի ինֆարկտի դեպքում: Ոսկրային ցավեր լինում են արտահայտված զանգվածային լեյկեմիկ ինֆիլտրացիայի դեպքում, սպլենոմեգալիա՝ 95% դեպքերում, երբեմն փայծաղը կարող է զբաղեցնել ամբողջ որովայնը, հեպատոմեգալիա՝ 50% դեպքերում:

Ախտորոշումը
Ծայրամասային արյան մեջ հայտնաբերվում են լեյկոցիտոզ, գրանուլոցիտոզ՝ մինչև 85-95% դեպքերում՝ ձախ թեքում՝ միելոիդ շարքի ոչ հասուն բջիջների առկայությամբ, էոոզինոբազոֆիլային ասոցիացիա (պրոգնոստիկ անբարենպաստ նշան), երբեմն թրոմբոցիտոզ (մինչև 80000-1մլն), կարմիր արյան ցուցանիշները կարող են իջնել միայն շատ բարձր լեյկոցիտոզի դեպքում, միելոգրամմայում՝ միելոիդ պրոլիֆերացիա՝ լեյկո/էրիթրոցիտար  հարաբերակցությունը > 20:1 (նորմայում՝ 3-4:1):
Ոսկրածուծի հյուսվածքաբանական քննությամբ հայտնաբերում ենք ճարպային բջիջների քչացում, միելոիդ շարքի ակտիվացում, 20-30% դեպքերում` ֆիբրոզ երևույթներ:
Հիմնային ֆոսֆատազան անհետանում է նեյտրոֆիլներում: Վիտամին B12-ի քանակը նորմայից 10-15 անգամ ավելի է, ուրատային աղերի քանակը բարձր է:
Քրոնիկական փուլում հիվանդների կյանքի միջին տևողությունը  կազմում է 3-5 տարի, բացառիկ դեպքերում` մինչև 10 և ավելի:
Աքսելերացիայի շրջանում հիվանդները դառնում են ռեզիստենտ տարվող բուժման նկատմամբ: Փայծաղի չափերը պրոգրեսիվ աճում են, ի հայտ է գալիս ֆեբրիլ տենդ: Տևողությոնը՝ 1-2 ամսից մինչև 1 տարի:
Տերմինալ բլաստային կրիզի շրջանում ոսկրածուծում միելոիդ պրոլիֆերացիան փոխարինվում է բլաստային տրանսֆորմացիայով: Ծայրամասային արյան մեջ` կարմիր արյան ցուցանիշների անկում, թրոմբոցիտոպենիա, լեյկոֆորմուլայի բլաստոզ: Հիվանդները նշում են քաշի խիստ անկում, ոսկրային ուժեղ ցավեր, բարձր ջերմություն` պայմանավորված բլաստային ինտոքսիակցիայով: Հաճախակի են ինֆեկցիոն բարդությունները, հեմոռագիկ սինդրոմը, լեյկեմիդների առկայությունը մաշկի վրա, հազվադեպ` նեյրոլեյկոզի երևույթներ: Տևողությունը` մինչև 1 տարի, միջինում՝ 2-4 ամիս:

Բուժումը
Նախկինում հիվանդության քրոնիկական շրջանում բուժումը հիմանականում տարվել է միելոսանով: Այժմ նոր մոտեցումներ են մշակվել, որ հնարավորություն են տալիս զգալի երկարացնել կյանքի տևողությունը: Ներկայումս ՔՄԼ-ի բուժումը տարվում է  թիրոզինկինազայի ինհիբիտորներով՝ իմաթինիբ - մեզիլատ (Գլիվեկ)

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ 

Երևանի  Մ. Հերացու անվան պետական բժշկական համալսարան