Վահանագեղձի քաղցկեղն էնդոկրին համակարգի օրգանների ամենից հաճախ հանդիպող չարորակ ուռուցքն է: Կազմում է բոլոր չարորակ նորագոյացությունների 0.4-1%-ը: 3-6 անգամ ավելի հաճախ դիտվում է կանանց, քան տղամարդկանց մոտ, որը կապում են կանանց մոտ էնդոկրին համակարգում պրոցեսների մեծ ինտենսիվության հետ:
Հիվանդացության պիկը արձանագրվում է 50-69 տարեկանում:
Վահանագեղձի քաղցկեղի զարգացմանը նպաստող գործոններն են վահանագեղձում հիպերպլաստիկ պրոցեսները` արյան մեջ թիրեոտրոպ հորմոնի (ԹՏՀ -TSH) բարձր մակարդակի ֆոնի վրա (երկարատև գոյություն ունեցող խպիպ, ադենոմա), ճառագայթային ազդեցությունները (գլխի և պարանոցի ճառագայթում մանկական և դեռահասային տարիքում, պրոֆեսիոնալ վնասներ, ռադիացիոն վթարների գոտում գտնվելը), երկարատև բուժումը ռադիակտիվ յոդով կամ թիրեոստատիկ դեղամիջոցներով:
Մեծ դեր է տրվում թիրեոիդ հորմոնների սինթեզի անբավարարությանը` ինչպես արտաքին, այնպես էլ ներքին գործոնների ազդեցությամբ:
Արյան մեջ ԹՏՀ-ի բարձր պարունակությունը համարվում է կարևոր պաթոգենետիկ գործոն վահանագեղձի ուռուցքների զարգացման համար: ԹՏՀ-ի բարձր արտազատումը բերում է վահանագեղձի հյուսվածքի հիպերպլազիայի, սկզբում դիֆուզ (կոմպենսատոր), այնուհետև նաև օջախային պրոլիֆերատների ձևով:
Վահանագեղձի քաղցկեղի որոշ ձևեր ունեն ժառանգական բնույթ:
Վահանագեղձի քաղցկեղը մետաստազավորում է լիմֆոգեն և հեմատոգեն ճանապարհներով: Կարող է ծագել A, B և C բջիջներից:
Վահանագեղձի քաղցկեղը բնութագրվում է հյուսվածաբանական ձևերի բազմազանությամբ, որոնք տարբերվում են կլինիկական ընթացքով, ագրեսիվությամբ և պրոգնոզով:
Վահանագեղձի քաղցկեղի միջազգային հյուսվածաբանական դասակարգումը
- պապիլյար քաղցկեղ
- ֆոլիկուլյար քաղցկեղ
- մեդուլյար քաղցկեղ
- ցածր-դիֆերենցված քաղցկեղ
- չդիֆերենցված (անապլաստիկ) քաղցկեղ
- հազվադեպ ձևեր
Պապիլյար քաղցկեղն ամենահաճախակի տարբերակն է (80-85%), կանանց մոտ հանդիպում է 2-3 անգամ ավելի հաճախ, միջին տարիքը` 34-44 տարեկան:
55-80% դեպքերում ունի բազմաօջախային (մուլտիֆոկալ) բնույթ և դեպքերի ավելի քան 50%-ում հայտնաբերվում է նաև հակադիր բլթում: Ընթացքը երկարատև է:
Ռեգիոնար ավշահանգույցներն ախտահարում է 40-50% դեպքերում, հեռավոր մետաստազներ են հայտնաբերվում հիվանդների 10%-ի մոտ:
Ֆոլիկուլյար քաղցկեղը հայտնաբերվում է հիվանդների 10%-ի մոտ, կանանց մոտ 2-3 անգամ ավելի հաճախ, միջին տարիքը` 45-50 տարեկան: Կլինիկական ընթացքը երկարատև է: Ունի ունիցենտրիկ աճ, բնութագրվում է հիմնականում հեմատոգեն մետաստազավորումով (11-20%, հաճախ թոքեր և ոսկրեր), ռեգիոնար ավշահանգույցներում մետաստազներ են հայտնաբերվում հիվանդների 5-6%-ի մոտ:
Վահանագեղձի պապիլյար և ֆոլիկուլյար քաղցկեղները համարվում են տարբերակված (դիֆերենցված) ձևեր:
Որոշ ուռուցքներ ունեն խառը պապիլյար և ֆոլիկուլյար բնույթ:
Մեդուլյար քաղցկեղը ախտորոշվում է 5% դեպքերում, կանանց մոտ 1.5 անգամ ավելի հաճախ, միջին տարիքը` մոտ 50 տարեկանում:
Մեդուլյար քաղցկեղը միջանկյալ դիրք է գրավում վահանագեղձի դիֆերենցված և չդիֆերենցված նորագոյացությունների միջև և դասվում է APUD-համակարգի ուռուցքներին: Տարբերում են մեդուլյար քաղցկեղի սպորադիկ (70-80%) և ընտանեկան ձևեր (20-30%):
Ընտանեկան ձևը կարող է լինել բազմակի էնդոկրին նեոպլազիայի (multiple endocrine neoplasia, MEN type II, աուտոսոմ-դոմինանտ ժառանգում) սինդրոմի մի մաս (MEN IIa, Sipple-ի սինդրոմ – մեդուլյար քաղցկեղ, ֆեոքրոմոցիտոմա, հիպերպարաթիրեոզ; MEN IIb – մեդուլյար քաղցկեղ, լորձային նևրոմաներ, մարֆանոիդ habitus): Մեդուլյար քաղցկեղը բնութագրվում է ուռուցքում ամիլոիդի առկայությամբ (բնորոշ մորֆոլոգիական չափորոշիչ) և արյան մեջ թիրեոկալցիտոնինի բարձր պարունակությամբ (ուռուցքային մարկեր): Ընթացքն ագրեսիվ է, պարանոցի ավշահանգույցներում մետաստազներ են հայտնաբերվում հիվանդների 70%-ի մոտ, հեռավոր օրգաններում` 15-19%-ի մոտ:
Ցածր-դիֆերենցված քաղցկեղն ախտորոշվում է 0.5-3% դեպքերում, կանանց մոտ 2 անգամ ավելի հաճախ, միջին տարիքը` 55 տարեկանում: Ընթացքն ագրեսիվ է, ինֆիլտրատիվ աճով, ռեգիոնար ավշահանգույցներում մետաստազներ են հայտնաբերվում հիվանդների 30-50%-ի մոտ, հեռավոր օրգաններում` 36-85% դեպքերում:
Չդիֆերենցված (անապլաստիկ) քաղցկեղն ախտորոշվում է 0.1-1% դեպքերում, կանանց մոտ 3 անգամ ավելի հաճախ, հիմնականում տարեցների մոտ:
Բնութագրվում է առանձնահատուկ ագրեսիվ ընթացքով և անբարենպաստ պրոգնոզով: Ռեգիոնար ավշահանգույցներում մետաստազներ են հայտնաբերվում հիվանդների 40%-ի մոտ, հեռավոր օրգաններում` 50% դեպքերում:
Վահանագեղձի քաղցկեղի TNM դասակարգումը
T- առաջնային ուռուցք
Tx – տվյալներն անբավարար են առաջնային ուռուցքի գնահատման համար,
T0 - առաջնային ուռուցքը չի որոշվում,
T1 – ուռուցքի ամենամեծ չափսը մինչև 2 սմ է, սահմանազատված է վահանագեղձի հյուսվածքով
T2 - ուռուցքի ամենամեծ չափսը 2-4 սմ է, սահմանազատված է վահանագեղձի հյուսվածքով
T3 - ուռուցքի ամենամեծ չափսը 4 սմ-ից ավել է, սահմանազատված է վահանագեղձի հյուսվածքով կամ ցանկացած չափսերի ուռուցք նվազագույն տարածումով դեպի շրջակա հյուսվածքներ (օրինակ, կրծոսկր-վահանային մկան կամ փափուկ հյուսվածքներ), չի ներաճում օրգաններին, առաջշնչափողային փակեղին, խոշոր անոթներին, ներվերին
T4a – ուռուցքը տարածվում է վահանագեղձի պատյանից դուրս և ախտահարում է փափուկ հյուսվածքները, ըմպանը, կոկորդը, շնչափողը, որկորը, հետադարձ նյարդը
T4b – ուռուցքը ախտահարում է առաջողնաշարային փակեղը, միջնորմի անոթները կամ շրջապատում է քնային զարկերակին, բազմաօօջախային ուռուցքները գնահատվում են ամենամեծ հանգույցի չափսով, (m) նշանով, օրինակ T2(m), բոլոր անապլաստիկ քաղցկեղները դասակարգվում են որպես T4
N - ռեգիոնար ավշային հանգույցներ
Nx - տվյալներն անբավարար են ռեգիոնար ավշային հանգույցների գնահատման համար
N0 - բացակայում են ռեգիոնար ավշային հանգույցների մետաստատիկ ախտահարման նշանները
N1 - ավշահանգույցները ախտահարված են մետաստազներով
N1a - մետաստազներ պրետրախեալ և պարատրախեալ ավշային հանգույցներում, ներառյալ պրելարինգեալ (delphian) ավշահանգույցները
N1b - մետաստազները որոշվում են ախտահարման կողմում, երկու կողմերից, հակադիր կողմում, և/կամ վերին միջնորմում
M - հեռավոր մետաստազներ
Mx - տվյալներն անբավարար են հեռավոր մետաստազների գնահատման համար
M0 - հեռավոր մետաստազներ չեն որոշվում
M1 - առկա են հեռավոր մետաստազներ:
Կլինիկական պատկերը.
Հիմնական տեղային ախտանշանը համարվում է վահանագեղձում ուռուցքային հանգույցի առկայությունը` պինդ, թմբկավոր կոնսիստենցիայով, սահմանափակ շարժունությամբ; շոշափվում են նաև պարանոցային ավշային հանգույցները:
Ուռուցքը չափսերով մեծանում է և ճնշում / ներաճում շրջակա օրգաններին և հյուսվածքներին.
- հետադարձ ներվ – ձայնի փոփոխություն, լարինգոսկոպիայի ժամանակ` ձայնալարերի շարժունակության խանգարում
- շնչափող և բրոնխներ – հևոց, շնչառության խանգարում, ցիանոզ, շնչափողի ինֆիլտրացիայի դեպքում` արյունախխում
- որկոր - դիսֆագիա
- խոշոր երակներ - երակային կանգ (պարանոցի երակների արտափքում, կրծքավանդակի առաջային պատի երակների լայնացում), արյունախխում
- սիմպատիկ ցողուն – Կլոդ Բեռնար-Հորների սինդրոմ:
Հիվանդների 21%-ի մոտ զարգանում է հիմնական փոխանակության խանգարում, 15-17% դեպքերում դիտվում են հիպերթիրեոզի երևույթներ:
Մեդուլյար քաղցկեղի դեպքում արտազատվող հումորալ գործոններն առաջացնում են փորլույծ (25-32%), ոսկրային ցավեր:
Կլինիկական պատկերում կարող են լինել ախտանշաններ` պայմանավորված թոքերում և ոսկրերում մետաստազների առկայությամբ: Թոքերում մետաստազները ռենտգենաբանորեն ունեն կլոր գոյացությունների կամ բազմաթիվ մանրօջախային ստվերի տեսք – միլիար կարցինոզի պատկեր` հիշեցնելով միլիար դիսեմինացիան տուբերկուլոզի ժամանակ:
Ոսկրերում մետաստազներն ունեն օստոլիտիկ բնույթ և որպես կանոն, տեղակայում են տափակ ոսկրերում (գանգ, կրծոսկր, կողեր, կոնք, ողնաշար):
Ախտորոշումը.
- անամնեզ, զննում, վահանագեղձի շոշափում
- արյան մեջ վահանագեղձի հորմոնների մակարդակի որոշում
- ՈւՁՀ – վահանագեղձի չափսերը և ձևը, հարաբերությունը շրջակա օրգանների հետ, պարանոցի ավշահանգույցների, որովայնի խոռոչի օրգանների վիճակը
- վահանագեղձի ուռուցքի պունկցիոն կամ տրեպան բիոպսիա` ցուցումների դեպքում ՈւՁՀ հսկողությամբ; պարանոցի ավշահանգույց(ներ)ի պունկցիոն բիոպսիա, վիրահատության ժամանակ ուռուցքի մակերեսի դրոշմվածքի բջջաբանական հետազոտություն
- անուղղակի ֆիբրոլարինգոսկոպիա
- ռադիոիզոտոպային հետազոտություն
- կոմպյուտերային/ միջուկառեզոնանսային / պոզիտրոն-էմիսիոն տոմոգրաֆիա
- մեդուլյար քաղցկեղի դեպքում թիրեոկալցիտոնինի մակարդակի որոշում (բազալ և պենտագաստրինով խթանված) և գենետիկ տեստավորում (RET պրոտոօնկոգենի մուտացիայի հայտնաբերում):
Տարբերակիչ ախտորոշումը.
- հանգուցավոր խպիպ և ադենոմա
- Հաշիմոտոյի խրոնիկ լիմֆոմատոզ թիրեոիդիտ
- Ռիդելի խրոնիկ ֆիբրոզ թիրեոիդիտ
- սուր և խրոնիկ թիրեոիդիտներ և ստրումիտներ
Բուժումը.
Վահանագեղձի քաղցկեղի բուժման հիմնական եղանակը համարվում է վիրահատությունը – կատարվում է վահանագեղձի տոտալ կամ համարյա-տոտալ հեռացում ռեգիոնար ավշային հանգույցների հետ: Մեկ բլթում ուռուցքի (ֆոլիկուլյար քաղցկեղ) տեղակայման և բարձր դիֆերենցման կառուցվածքի դեպքում հնարավոր է խնայողական (էկոնոմ) վիրահատություն` հեմիթիրեոիդէկտոմիա վահանագեղձի նեղուցի հետ:
Վիրահատությունից հետո (պապիլյար, ֆոլիկուլյար և ցածր-դիֆերենցման քաղցկեղով բոլոր հիվանդներին` անկախ վիրահատության ծավալից) նշանակվում է սուպրեսիվ հորմոնոթերապիա վահանագեղձի հորմոններով (Լ-թիրոքսին ` 2.0-2.5 mkg/kg/օրը):
Վահանագեղձի մեդուլյար քաղցկեղի դեպքում նշանակում են հորմոնների փոխարինող դեղաչափեր, քանի որ C-բջիջները անկախ են ԹՏՀ-ի ազդեցությունից:
Անապլաստիկ քաղցկեղի դեպքում նույնպես նշանակվում է փոխարինող հորմոնոթերապիա (Լ-թիրոքսին ` 1.5-1.7 mkg/kg/օրը):
Վահանագեղձի դիֆերենցված քաղցկեղի (պապիլյար և ֆոլիկուլյար տարբերակներ) դեպքում թիրեոիդէկտոմիայից հետո, ինչպես նաև հեռավոր մետաստազների առկայության դեպքում կատարվում է բուժում ռադիոակտիվ յոդով (131I)` ռադիոյոդոթերապիա, որի առաջին սեանսը կոչվում է ռադիոակտիվ յոդով աբլացիա: Վահանագեղձի քաղցկեղի մնացած մորֆոլոգիական ձևերը իզոտոպ չեն կուտակում:
Վահանագեղձի դիֆերենցված քաղցկեղի դեպքում քիմիոթերապիան և ճառագայթային բուժումը կարևոր դեր չեն խաղում:
Ճառագայթային բուժումը կատարվում է ցածր-դիֆերենցված, չդիֆերենցված և մեդուլյար քաղցկեղների դեպքում` վիրահատության և/կամ քիմիոթերապիայի հետ կոմբինացված, ինչպես նաև պալիատիվ նպատակներով:
Չդիֆերենցված կամ մեդուլյար քաղցկեղի անվիրահատելի դեպքերում կատարվում է մոնո- կամ պոլիքիմիոթերապիա (ամենաարդյունավետ ցիտոստատիկը համարվում է դոքսոռուբիցինը):
Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am
Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին