Քաղցկեղ (ուղիղ աղիքի)

Ուղիղ  աղիքի  քաղցկեղը  ստամոքս-աղիքային  տրակտի  ուռուցքների  շրջանում  առաջատար  տեղ է  գրավում:
Առավելապես  ախտահարում  է  50-60 տարեկանում, միանման  հաճախ  տղամարդկանց  և  կանանց:

Ուղիղ  աղիքի  քաղցկեղի  առաջացման  մեջ  մեծ  դեր  ունեն  նախաքաղցկեղային  հիվանդությունները`  պոլիպներ, ոչ սպեցիֆիկ  խոցային  կոլիտ, Կրոնի  հիվանդություն, խրոնիկ  պարապրոկտիտ, թութք, ճաքեր  և  խուղակներ: Որոշակի  նշանակություն  են տալիս  նաև  ընդունած  սննդի բնույթին  (հեշտ  յուրացվող  սնունդ, որը  պարունակում է քիչ  խարամներ  և  մեծ  քանակով  քիմիական  նյութեր, որոնք  օգտագործվում են  սննդամթերքի  պահածոյացման  ժամանակ):
Ուղիղ  աղիքի  քաղցկեղը  կարող  է  տեղակայել  անալ  խողովակում  (10%-ի  մոտ), ամպուլյար  հատվածում (60%-ի  մոտ), ռեկտոսիգմոիդալ  հատվածում (30%-ի  մոտ):
Մակրոսկոպիկ  տարբերում  են  էկզոֆիտ  (պոլիպոզ-սնկանման, թավիկավոր-պապիլյար, ափսեանման), էնդոֆիտ  (դիֆուզ-ինֆիլտրատիվ, խոցաինֆիլտրատիվ)  և  խառը  ձևեր:
Հյուսվածաբանական  կառուցվածքը. ադենոկարցինոմա  (90%), լորձային  (5%), սոլիդ  (2%), տափակբջջային (կատարային  գծից  ներքև  տեղակայման  դեպքում):

Ուղիղ  աղիքի  քաղցկեղի  տարածումը.
- տեղային - բոլոր  կողմեր  ուռուցքի  աճի  հաշվին, ուռուցքի  ուղղակի  աճը  աղիքի  պատով  տեղի է  ունենում  առավելապես  լայնական  ուղղությամբ  (բացատրվում  է  արյունատար  և  ավշային  անոթների  սեգմենտար  դասավորությամբ):
- լիմֆոգեն  մետաստազավորում – հարուղիղաղիքային, հետորովայնամզային, պարաաորտալ, աճուկային, զստային  ավշահանգույցներ:
- հեմատոգեն  մետաստազավորում – լյարդ (40-45%), թոքեր  (10-15%), ոսկրեր:
-իմպլանտացիոն  մետաստազավորում - դիսեմինացիա  որովայնամզով:

Ուղիղ  աղիքի  քաղցկեղի  դասակարգումը  ըստ  TNM  համակարգի.
T- առաջնային  ուռուցք.
Tx – տվյալներն  անբավարար  են  առաջնային  ուռուցքի  գնահատման  համար
T0 - առաջնային  ուռուցքը  չի  որոշվում
Tis – նախաինվազիվ  քաղցկեղ - carcinoma  in  situ
T1 – ուռուցքը  ներաճում  է  աղիքի  պատը  մինչև  ենթալորձային  շերտ, անալ  խողովակի  քաղցկեղի  դեպքում`  ուռուցքը  մինչև  2սմ  ամենամեծ  չափսով
T2 – ուռուցքը  ներաճում  է  աղիքի  պատի  մկանային  շերտը, անալ  խողովակի  քաղցկեղի  դեպքում`  ուռուցքը  մինչև  5սմ  ամենամեծ  չափսով
T3 – ուռուցքը  ներաճում  է  աղիքի  պատը  մինչև  շճաթաղանթ, անալ  խողովակի  քաղցկեղի  դեպքում`  ուռուցքը  5սմ-ից  ավելի  ամենամեծ  չափսով
T4 – ուռուցքը  տարածվում  է  առպատային  որովայնամզին  կամ  հարևան  օրգաններին  և  կառուցվածքներին
N – ռեգիոնար  ավշային հանգույցներ 
Nx – տվյալներն  անբավարար  են  ռեգիոնար  ավշային հանգույցների  գնահատման  համար
N0 - բացակայում  են  ռեգիոնար  ավշային հանգույցների  մետաստատիկ  ախտահարման  նշանները
N1 – 1-3  մետաստազներ  ռեգիոնար  ավշային հանգույցներում
N2 – 4  և  ավելի  մետաստազներ  ռեգիոնար  ավշային հանգույցներում
M – հեռավոր  մետաստազներ
Mx – տվյալներն  անբավարար  են  հեռավոր  մետաստազների  գնահատման  համար
M0 – չկան  հեռավոր  մետաստազների  նշաններ
M1 – առկա  են  հեռավոր  մետաստազներ
pTNM  հետվիրահատական  հիստոպաթոլոգիական  դասակարգումը
pT, pN  և  pM  կատեգորիաները  համապատասխանում են  T, N  և  M  կատեգորիաներին:
G  հյուսվածաբանական  տարբերակման  (դիֆերենցման)  աստիճանը
Gx – դիֆերենցման  աստիճանը  չի  որոշվել
G1 –  դիֆերենցման  բարձր  աստիճան
G2 – դիֆերենցման  միջին  աստիճան
G3 – դիֆերենցման  ցածր  աստիճան
G4 –  չդիֆերենցված  ուռուցք
Խմբավորումը  ըստ  փուլերի  ըստ  Dukes-ի.
A փուլ - աղիքի  պատի  տարբեր  շերտերի  ախտահարում
B փուլ – ներաճում  աղիքի պատի  սահմաններից  դուրս  շրջակա  հյուսվածքների  մեջ
C փուլ – մետաստազներ  ավշային  հանգույցներում
D փուլ – հեռավոր  մետաստազներ

Կլինիկական  պատկերը.
Տարբերում  են  4  խումբ  ախտանշաններ.
1.    ախտաբանական  արտադրություններ` արյուն, լորձ, հազվադեպ  թարախ
2.    աղիքի  ֆունկցիայի  խանգարում`  փորկապություն, փորլույծ, տենեզմներ, աղիքային  անանցանելիության  ախտանշաններ
3.    ցավային  և  անդուր  զգացումներ
4.    ընդհանուր  ախտանշաններ`  ընդհանուր  թուլություն, գլխապտույտ, ախորժակի  անկում, անեմիա, հիպերթերմիա:

Անալ  խողովակի  քաղցկեղին  բնորոշ  է.
- բութ բնույթի, մշտական  ցավ  հետանցքի  շրջանում, որն  ուժեղանում է  դեֆեկացիայի  ժամանակ - գերիշխող  և  բավականին  վաղ  ախտանշան  է  (այս  գոտին  բավականին  հարուստ  է  նյարդային  վերջույթներով)
- ուռուցքի  խոցոտման  հետևանքով  միանում  է  բորբոքային  պրոցեսը  և  առաջանում  է  կղանքում  ախտաբանական  խառնուրդներ` արյուն, լորձ, թարախ, ցավերի  ուժեղացում, խուղակների  գոյացում
- անալ  սֆինկտերին  ուռուցքի  ներաճման  հետևանքով առաջանում  է  գազերի և  կղանքի  անպահելիություն
- ուռուցքով  ուղիղ  աղիքի  ամենանեղ  հատվածի  նեղացումն  արագ  բերում  է  աղիքային  անանցանելիության  զարգացման
- մետաստազներ  աճուկային  ավշային  հանգույցներում:

Ամպուլյար  հատվածի  քաղցկեղի  դեպքում  սիմպտոմատիկան  աղքատիկ  է.
- առաջին  ախտանշանը`  ախտաբանական  խառնուրդներ  կղանքում
- միաժամանակ  կամ  մի  փոքր  ավելի  ուշ`  աղիքի  գործունեության խանգարումներ
- աղիքի  պատի  սահմաններից  դուրս  ուռուցքի  տարածման  և  շրջակա  օրգանների  ու  հյուսվածքների  ախտահարման  դեպքում  առաջանում  են  ցավեր
- աղիքային  անանցանելիությունը  զարգանում  է  հազվադեպ  (ամպուլան  ուղիղ  աղիքի  ամենալայն  հատվածն  է): 
Ուղիղ  աղիքի  ռեկտոսիգմոիդալ  հատվածի  քաղցկեղն  արտահայտվում  է  հարաճող  փորկապությամբ`  հետագա  լրիվ  անանցանելիության  զարգացմամբ:

Ուղիղ  աղիքի  քաղցկեղի  բարդությունները.
Հիվանդության  զարգացման  ավելի  ուշ  շրջաններում  առաջանում  են  տարբեր  օրինաչափ  բարդություններ, ինչպիսիք  են.
- մետաստազներ  ռեգիոնար  ավշահանգույցներում  և  հեռավոր  օրգաններում
- ներաճում  հարևան  օրգանների  մեջ
- սրբոսկր
- կանանց  մոտ`  հեշտոցի  հետին  պատ, ռեկտովագինալ  խուղակի  ձևավորման  դեպքում  դիտվում  է  հեշտոցից  կղանքի  արտադրություն
- տղամարդկանց  մոտ`  շագանակագեղձ  և  միզապարկի  հետին  պատ - դիզուրիա, պոլակիուրիա, լեյկոցիտուրիա, բութ  ցավեր  գոտկաշրջանում; ռեկտովեզիկալ  խուղակի  ձևավորման  դեպքում  դիտվում  է  կղանքի  ու  գազերի  արտադրություն միզարձակման  ժամանակ  (ֆեկալուրիա, պնևմատուրիա)
- ուռուցքի  անցում  բարակ  աղիք, սիգմայի  միջընդերք
- միզածորանի  և  կոնքային  երակների  ճնշում – հիդրոնեֆրոզ, ստորին  վերջույթ(ներ)ի  այտուց
- խոշոր  ներվացողունների  ճնշում  կամ  ներաճում – ներվարմատային  բնույթի  ցավեր;
- ուղիղ  աղիքի  քաղցկեղը  հաճախ  բարդանում  է  ինֆեկցիոն  բարդություններով,
պարապրոկտալ  աբսցեսի  (ֆլոգմոնայի), իսկ  սուպրաամպուլյար  քաղցկեղի  դեպքում  նույնիսկ  պերիտոնիտի  զարգացմամբ
- աղիքային  անանցանելիություն
- աղիքի  թափածակում  (պերֆորացիա)
- աղիքային  արյունահոսություն:

Ախտորոշումը.
- ուղիղ  աղիքի  մատնային  հետազոտություն  (per  rectum) – նպատակն  է  որոշել  ուռուցքի  առկայությունը, տեղակայումը  (հեռավորությունը  սֆինկտերից), երկարությունը, շարժունությունը, խոցոտման  առկայությունը,  աղիքի  լուսանցքի  նեղացման  աստիճանը, աղիքից  արտադրության  բնույթը; կանանց  մոտ  կատարվում  է  նաև  per  vaginam հետազոտություն
- կոլոնոսկոպիա, ռեկտոռոմանոսկոպիա  և  ուռուցքի  բիոպսիա
- ռենտգենաբանական  հետազոտություններ – իրիգոսկոպիա  (հնարավոր են հաստ  աղիքի  առաջնային  բազմակի  ուռուցքներ)
- ուլտրաձայնային հետազոտություն, տրանսռեկտալ  ՈՒՁՀ
- կոմյուտերային/միջուկառեզոնանսային  տոմոգրաֆիա
- լապարոսկոպիա:

Տարբերակիչ  ախտորոշումը.
- թութք
- ուղիղ  աղիքի  պոլիպ
- ուղիղ  աղիքի  տուբերկուլոզ, սիֆիլիս:

Բուժումը.
Բուժման  հիմնական  եղանակը  համարվում  է  վիրահատական  բուժումը: Բարդությունների  և  հեռավոր  մետաստազների  բացակայության  դեպքում  կատարվում  են  արմատական  (ռադիկալ)  վիրահատություններ`  աղիքի  ախտահարված  մասի  հեռացում  միջընդերքի  և  ռեգիոնար  ավշային  հանգույցների  հետ:

Արմատական  վիրահատություններն  են.
- Քենյու-Մայլսի  վիրահատություն – ուղիղ  աղիքի  որովայնաշեքային  էքստիրպացիա - հետանցքից  (անոկուտան  գծից – linea  anocutanea)   ուռուցքի  6-7սմ-ից  պակաս  հեռավորության  դեպքում – կատարվում  է  ուղիղ  աղիքի  էքստիրպացիա   բջջանքի, կոնքի  ավշահանգույցների  ու  սֆինկտերի  հետ շեքային  մուտքով  և  միացողուն  հետանցքի  ձևովորում  ձախ  զստաճուկային  շրջանում  տրանսաբդոմինալ  մուտքով:
- ուղիղ  աղիքի  որովայնա-անալ  էքստիրպացիա`  սիգմայաձև  (կամ  լայնական) աղիքի  դեպի  շեք  իջեցումով – կատարվում  է  հետանցքից  (անոկուտան  գծից)   ուռուցքի  7-12սմ  հեռավորության  դեպքում:
- ուղիղ  աղիքի  առաջային  ռեզեկցիա  միջաղիքային  անաստոմոզի  ձևավորմամբ (Դիքսոնի  վիրահատություն) – կատարվում  է  հետանցքից  (անոկուտան  գծից)   ուռուցքի  12սմ-ից  ավել  հեռավորության  դեպքում; ներկայումս  այս  վիրահատության  արմատական  բնույթը  համարվում  է  վիճարկելի, նախապատվությունը  տրվում  է  ուղիղ  աղիքի  ամբողջ  միջընդերքի  հեռացման  վիրահատություններին` տոտալ  մեզոռեկտումէկտոմիաներին:
- Հարտմանի  վիրահատություն (օբստրուկտիվ  ռեզեկցիա) – կատարվում  է  հետանցքից  (անոկուտան  գծից)   ուռուցքի  12սմ-ից  ավելի  հեռավորության  դեպքում, առաջնային  անաստոմոզի  ձևավորման  անհնարինություն  դեպքում  (օրինակ,  աղիքային  անանցանելիության  ժամանակ):
- կոնքի  էվիսցերացիա  (կոնքի  օրգանների  էկզենտերացիա) – կատարվում  է  ուղիղ  աղիքի  բարձիթողի  տեղային-տարածված  կամ  կրկնվող  ուռուցքների  դեպքերում, ճառագայթային  և/կամ քիմիոթերապիայի  անարդյունավետության  դեպքում:
Պալիատիվ  վիրահատությունները  (կոլոստոմիա)  կատարվում  են  արմատական  վիրահատությունների  հակացուցումների  դեպքում:
Ճառագայթային  բուժումը  կարող  է  կիրառվել  նախա  և  հետվիրահատական  շրջաններում`  վիրահատության  արմատականության  բարձրացման  նպատակով: Ուռուցքային  պրոցեսի  II  և  III  փւլրում  ադյուվանտ  ճառագայթային  բուժումը  համակցում  են  քիմիոթերապիայի  հետ  (5-ֆտորուրացիլ): Ճառագայթային  բուժումն  որպես  ինքնուրույն  բուժման  եղանակ  կամ  քիմիոթերապիայի  հետ  համակցված  կարող  է  կիրառվել  ուղիղ  աղիքի  անվիրահատելի  տեղային-տարածված  քաղցկեղի  բուժման  ժամանակ:
Անալ  խողովակի  տափակբջջային քաղցկեղի  դեպքում  բուժման  ստանդարտ  է  համարվում  քիմիոճառագայթային  բուժումը, վիրահատությունը  կատարվում  է  կոնսերվատիվ  բուժման  անարդյունավետության  դեպքում (ուղիղ  աղիքի  որովայնաշեքային  էքստիրպացիա):
Աճուկային  ավշահանգույցների  ախտահարման  դեպքում  կատարվում  է  նաև  աճուկային  կամ  աճուկազդրային  լիմֆադենէկտոմիա:

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին