Քաղցկեղ (թոքի)

Թոքի քաղցկեղը լայն տարածում ունեցող հիվանդություն է, որն ըստ հիվանդացության տոկոսի չարորակ հիվանդությունների մեջ գրավում է առաջին տեղը: Տղամարդկանց մոտ այն հանդիպում է մոտ 5 անգամ առավել հաճախ, սակայն վերջին տարիներին կանանց մոտ գրանցվում է հիվանդացության աճ: Առավել հաճախ հիվանդությունը գրանցվում է 50 – 60 տարեկան հասակում:
Էթիոլոգիա
Թոքի քաղցկեղի առաջացման մեջ դեր ունեն ինչպես էկզոգեն, այնպես էլ էնդոգեն գործոնները: Քանի որ թոքի հյուսվածքը, բրոնխների էպիթելը անմիջապես շփման մեջ են գտնվում արտաքին աշխարհի հետ, այդ պատճառով էկզոգեն գործոնները առավել որոշիչ են թոքի քաղցկեղի առաջացման մեջ:
Էթիոլոգիկ գործոններ են հանդիսանում`
1.    Ծխելը (բենզպիրեն, բենզանտրացեն, ռադիոակտիվ իզոտոպ պոլոնիում և այլն)
2.    Շրջակա միջավայրի աղտոտվածությունը կանցերոգեն և ռադիոակտիվ նյութերով
3.    Ռադիոակտիվ բնական իզոտոպներով (օր.` ռադոն գազ) հարուստ վայրերում երկարատև գտնվելը
4.    Գենետիկ նախատրամադրվածությունը
5.    Հորմոնալ գործոնները (առավելապես վերաբերում է թոքի ադենոկարցինոմային)
6.    Ազբեստի օգտագործումը արդյունաբերության մեջ

Թոքի նախաքաղցկեղային հիվանդություններից են`
- Խրոնիկական բրոնխիտ
- Պնևմոսկլերոզ
- Թոքերի խրոնիկ թարախային պրոցեսները
- Տուբերկուլյոզի որոշ ձևեր
- Բրոնխների ադենոմա
- Թոքերի պոլիկիստոզ

Թոքի քաղցկեղի կանխարգելումը

Առաջնային (հիգիենիկ) կանխարգելումն ուղղված է օրգանիզմի վրա կանցերոգենների ազդեցության խիստ նվազեցմանը կամ վերացմանը: Թոքի քաղցկեղի հիգիենիկ կանխարգելման հիմնական նպատակը ներշնչվող օդի աղտոտվածության նվազեցումն է, որն իրականացվում է ծխելու դեմ պայքարով և արդյունաբերական թափոններով մթնոլորտի աղտոտվածությունը նվազեցնելով:

Երկրորդային կամ կլինիկական (բժշկական) կանխարգելումն իրականացվում է ազգաբնակչությանը ենթարկելով մի շարք սկրինինգային հետազոտությունների, որոնց միջոցով հայտնաբերվում են և բուժվում մի շարք նախաքաղցկեղային հիվանդություններ, որոնք բարձրացնում են թոքի քաղցկեղով հիվանդանալու հավանականությունը:
Դիսպանսեր հսկողության տակ գտնվող հիվանդների մոտ թոքի քաղցկեղի վաղ ախտորոշման դեպքում բուժումը լինում է առավել էֆեկտիվ:

Դասակարգում

Ըստ տեղակայման թոքի քաղցկեղը դասակարգում են կենտրոնական և պերիֆերիկ տիպերի: Թոքի կենտրոնական քաղցկեղն առաջանում է խոշոր բրոնխներից` գլխավոր, բլթային, սեգմենտար (դիտվում է մոտ 70%  դեպքերում), պերիֆերիկ քաղցկեղը զարգանում է սուբսեգմենտար բրոնխներից, դրանց ճյուղավորումներից, բրոնխիոլներից, ալվեոլներից (հանդիպում է մոտ 30% դեպքերում):

Թոքի քաղցկեղը կլինիկոանատոմիորեն ընդունված է դասակարգել.
1.Թոքի կենտրոնական քաղցկեղ
ա. էնդոբրոնխիալ
բ. պերիբրոնխիալ հանգուցային
գ. պերիբրոնխիալ ճյուղավորված

2.Թոքի պերիֆերիկ քաղցկեղ
ա. կլոր կամ գնդաձև քաղցկեղ
բ. պնևմոնիանման քաղցկեղ
գ. Թոքի գագաթի քաղցկեղ (Պենկոստի քաղցկեղ)

3.Ատիպիկ ձևեր.
ա. Մեդիաստինալ
բ. ոսկրային
գ. ուղեղային
դ. լյարդային
ե. միլիար կարցինոզ և այլն
Ատիպիկ ձևերը իրենց առաջացման տեղով կամ կենտրոնական են, կամ պերիֆերիկ, սակայն ունեն կլինիկական ընթացքի որոշ յուրահատկություններ:

Ըստ հիստոլոգիական միջազգային դասակարգման թոքի ուռուցքները լինում են`
1.    Տափակաբջջային քաղցկեղ
2.    Մանրաբջջային քաղցկեղ
3.    Ադենոկարցինոմա
ա. ացինար
բ. պապիլյար
գ. բրոնխիոլոալվեոլյար

4.    Խոշորբջջային քաղցկեղ
ա. հսկաբջջային
բ. բացգունաբջջային

5.    Գեղձատափակաբջջային քաղցկեղ

6.    Բրոնխիալ գեղձերից առաջացած քաղցկեղ
ա. ադենոկիստոզ
բ. մուկոէպիդերմոիդ
գ. այլ տիպեր

7.    Չարորակ ուռուցքների այլ տիպեր
Առավել հաճախ հանդիպում է տափակաբջջային տիպը մոտավորապես 70% դեպքերում: Ադենոկարցինոման դիտվում է մոտ 10%  դեպքերում:

Թոքի քաղցկեղի միջազգային TNM դասակարգումը.
- T - առաջնային ուռուցք
- Tx - առաջնային ուռուցքի գնահատման համար բավարար տվյալներ չկան
- T0 - առաջնային ուռուցք չի հայտնաբերվում
- Tis - պրեինվազիվ քաղցկեղ (carcinoma in situ)
- T1 - ուռուցքը մեծ չէ 3 սմ-ից, շրջապատված է թոքային հյուսվածքով կամ վիզցերալ պլևրայով` առանց գլխավոր բրոնխի ախտահարման
- T2 - ուռուցքը 3 սմ-ից մեծ է կամ ցանկացած չափի ուռուցք, որը ներառում է վիզցերալ պլևրան կամ ուղեկցվում է ատելեկտազով, կամ օբստրուկտիվ պնևմոնիայով, որը տարածվում է թոքի արմատ, բայց չի ընդգրկում ողջ թոքը: Ըստ բրոնխոսկոպիայի թոքի ուռուցքը գտնվում է բիֆուրկացիային ոչ մոտ քան 2 սմ:
- T3 - ցանկացած թոքի ուռուցք, որն անցնում է կրծքավանդակին, ստոծանուն, մեդիաստինալ պլևրային, պերիկարդին կամ ուռուցքը գտնվում է բիֆուրկացիայից 2 սմ-ից քիչ հեռավորության վրա, բայց չի ընդգրկում բիֆուրկացիան, կամ ուռուցքն ուղեկցվում է ողջ թոքի ատելեկտազով կամ օբստրուկտիվ պնևմոնիայով:
- T4 - ցանկացած չափի ուռուցք, որն անցնում է միջնորմ, սիրտ, խոշոր անոթներ, շնչափող, կերակրափող, ողեր, բիֆուրկացիա, այլ ուռուցքային հանգույցներ նույն բլթում կամ չարորակ բջիջների առկայություն պլևրալ հեղուկում:
- N - ռեգիոնար լիմֆատիկ հանգույցներ
- Nx - ռեգիոնար լիմֆատիկ հանգույցների վիճակը գնահատելու համար բավարար տվյալներ չկան
- N0 - ռեգիոնար լիմֆատիկ հանգույցների ախտահարման տվյալներ չկան
- N1 - առկա է ախտահարված կողմում պերիբրոնխիալ և/կամ թոքարմատի լիմֆատիկ հանգույցների ախտահարում` ներառյալ ուռուցքի անմիջական տարածում լիմֆատիկ հանգույցների վրա
- N2 - ախտահարված կողմի միջնորմի կամ բիֆուրկացիոն լիմֆատիկ հանգույցների ախտահարում
- N3 - առկա է հակառակ կողմի միջնորմի կամ թոքարմատի լիմֆատիկ հանգույցների ախտահարում, վերանրակային հանգույցների ախտահարում ախտահարված կամ հակառակ կողմում
- M - հեռակա մետաստազներ
- Mx - հեռակա մետաստազներ որոշելու համար բավարար տվյալներ չկան
- M0 - հեռակա մետաստազների նշաններ չկան
- M1 - առկա են հեռակա մետաստազների նշաններ` ներառյալ ուռուցքային հանգույցներ այլ բլթում

Թոքի քաղցկեղի կլինիկական պատկերը

Թոքի քաղցկեղը զարգանում է բրոնխիալ ծառի էպիթելից և նրա գեղձերից: Թոքի հյուսվածքը չունի ցավային ռեցեպտորներ, այդ պատճառով ցավն առաջանում է, երբ պրոցեսը ներառում է պլևրան կամ նյարդերը:
Տարբերում են մինչ կլինիկական և կլինիկական տիպեր: Մինչ կլինիկականը տարբերվում է ախտանիշերի սակավությամբ, կարող է տևել մի քանի տարի և կարող է հայտնաբերվել պատահական հետազոտության ժամանակ:

Թոքի կենտրոնական քաղցկեղի դեպքում ուռուցքային հանգույցը մեծանալով առաջացնում է բրոնխի լորձաթաղանթի գրգռում, բրոնխիալ անցանելիության և սեգմենտի, բլթի կամ ամբողջ թոքի օդահարության խանգարում` հիպովենտիլյացիայի և ատելեկտազի ձևով` միջնորմի տեղաշարժով կամ առանց տեղաշարժման: Աճելով նյարդային ցողուններ, պլևրա` ուռուցքն առաջացնում է ցավային համախտանիշ, համապատասխան նյարդի ներվավորման խանգարում: Մետաստազավորումը բերում է ախտահարված օրգանների կողմից երկրորդային ախտանիշների առաջացման:

Թոքի պերիֆերիկ քաղցկեղը սկզբնական փուլերում ընթանում է անախտանիշ, քանի որ թոքի պարենքիման չունի ցավային ռեցեպտորներ: Մեծանալով ուռուցքն աճում է պլևրա, հարևան անատոմիական գոյացություններ, խոշոր բրոնխներ և կլինիկորեն նմանվում է թոքի կենտրոնական քաղցկեղին:
Ուռուցքի կենտրոնում կարող է առաջանալ քայքայում և արյունահոսություն:
Թոքի քաղցկեղի ատիպիկ ձևերը հաճախ դրսևորվում են իրենց հեռակա մետաստազներով կամ ախտանիշներով ,որոնք նման են այլ հիվանդությունների ախտանիշների: Ընդունված է ուռուցքային պրոցեսների ախտանիշները բաժանել ընդհանուր, տեղային և հեռակա մետաստազների ու բարդությունների հետ կապված ախտանիշների:
 
Տեղային ախտանիշներն են` հազ, արյունախխում, խորխարտադրություն, ձայնի խռպոտություն, վերին սիներակի ճնշում, ախտանիշներ` կապված հարևան օրգաններ ներաճի և բրոնխիալ անցանելիության խանգարման հետ:
Տեղայիններին կարելի է դասել նաև միջնորմի տեղաշարժն ու դրա հետ կապված սրտի անոթների, բրոնխների թեքումները, սրտի և թոքերի աշխատանքի ռիթմի խանգարումները: Էքսուդատիվ պլևրիտների ժամանակ հեղուկով պարենքիմայի ճնշման հետևանքով խանգարվում է նաև թոքերի օդահարումը:

Ընդհանուր ախտանիշներն են ինտոքսիկացիան և պարանեոպլաստիկ համախտանիշը, հևոցը, թուլությունը, մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացումը, քաշի կորուստը: Հաճախ թուլությունը, մարմնի ջերմաստիճանի թեթևակի բարձրացումը կարող են միակ ախտանիշները լինել: Մյուս կողմից թոքի քաղցկեղով հիվանդները ոչ միշտ են հասցնում նիհարել ախտորոշիչ միջոցառումների փուլում:

Պարանեոպլաստիկ համախտանիշն արտահայտվում է կմախքի ոսկրերում կալցիումի փոխանակության խանգարմամբ (Պիեռ Մարի-Բանբերգերի համախտանիշ), մաշկային ցանով, դերմատիտով, մատների փոփոխությամբ`"թմբկափայտերի" տիպի, որը վկայում է էնդոգեն, հորմոնալ էթիոլոգիայի և կարգավորման մասին:
Մետաստազավորման և բարդությունների հետ կապված ախտանիշները հիմնականում կենսական կարևոր օրգաններ և հյուսվածքներ` լյարդ, ոսկրեր, գլխուղեղ մետաստազներն ու դրանց հետ կապված արտահայտություններն են` մինչև իսկ պաթոլոգիկ կոտրվածք և բազմաօրգանային անբավարարություն:

Թոքի քաղցկեղի բարդությունները հիմնականում կապված են բրոնխիալ անցանելիության խանգարման, ատելեկտազի, ատելեկտազում քայքայման և ծանր պրոֆուզ թոքային արյունահոսության առաջացման հետ:
Օբյեկտիվ քննությունը թոքի քաղցկեղի ժամանակ (արտաքին զննում, պերկուսիա, աուսկուլտացիա) ունի երկրորդական նշանակություն, հատկապես հիվանդության վաղ փուլերում: Հետագայում կլինիկան բարդանում է ախտահարված թոքի սահմաններից դուրս ուռուցքի տարածմամբ պլևրա, նյարդեր, հեռակա օրգաններ մետաստազավորմամբ, որոնցով պայմանավորված ախտանիշներն ունեն ոչ այնքան ախտորոշիչ, որքան պրոգնոստիկ նշանակություն: Զննելիս կարելի է նկատել կրծքավանդակի ասիմետրիա, մի կեսի հետ մնալը շնչառության ժամանակ:

Թոքի գագաթի պերիֆերիկ քաղցկեղի ժամանակ կարող է դիտվել Բերնար-Հորների համախտանիշը (միոզ, պտոզ, էնօֆթալմ, անհիդրոզ) զուգակցված ուսահոդի և ուսագոտու ցավերի հետ, նախաբազկի դիստալ հատվածի մկանների պրոգրեսիվող ատրոֆիայի հետ` կապված ուռուցքի անմիջական տարածմամբ պլևրայի գագաթով բազկային հյուսակ, ստորին պարանոցային ողերի միջաձիգ ելուններ և սիմպաթիկ նյարդեր:

Շոշափման ժամանակ մեծացած լիմֆատիկ հանգույցների հայտնաբերման դեպքում պետք է կատարել պունկցիա` բարակ ասեղային բիոպտատ ստանալու և մորֆոլոգիական քննություն կատարելու նպատակով: Պերկուսիան կարող է օգնել որոշել թոքի ատելեկտազը, կասկածել պլևրալ խոռոչում հեղուկի առկայություն: Աուսկուլտացիան (թուլացած շնչառություն, ստենոտիկ բնույթի խզզոցներ) ունի որոշիչ նշանակություն զարգացման դինամիկան գնահատելու և բարդությունների ախտորոշման համար:

Ախտորոշում
Ռենտգեն քննությունը 80% հիվանդների մոտ թույլ է տալիս ախտորոշել թոքի ուռուցքները, ենթադրել ուռուցքի բնույթը, նրա տարածվածությունը, գնահատել ներկրծքային ավշահանգույցների վիճակը: Եթե ռենտգենոսկոպիայով հայտնաբերվել է պլևրալ խոռոչում ազատ հեղուկ, առաջին հերթին կատարվում է թորակոցենտեզ և վերցվում է հեղուկ ցիտոլոգիական հետազոտության համար:
80% հիվանդների մոտ հաջողվում է հաստատել սպեցիֆիկ ուռուցքային պլևրիտը մինչվիրահատական փուլում:
Պլևրալ խոռոչից ամբողջ հեղուկի հեռացումը թույլ է տալիս շարունակել ռենտգեն քննությունը, որոշել թոքում պրոցեսի տեղակայումը, ներկրծքային ավշահանգույցների վիճակը: Կրկնակի բացասական ցիտոլոգիական քննության դեպքում անհրաժեշտ է կատարել պլևրայի ախտորոշիչ տրանսթորակալ պունկցիա, որը 50% հիվանդների մոտ հնարավորություն է տալիս հաստատել ախտորոշումը կամ կատարել վիդեոթորակոսկոպիա` վիզցերալ և պարիետալ պլևրայի վրա փոփոխություններ տեսնելու, նաև հիստոլոգիական հետազոտության նյութի վերցնելու համար:

Թոքի կենտրոնական քաղցկեղի ռենտգեն ախտորոշման մեջ որոշիչ նշանակություն ունեն բրոնխի ստենոզի նշանները (սեգմենտար կամ բլթային), էքսպիրատոր էմֆիզեման, հիպովենտիլիացիոն ատելեկտազը, որոնք ավելի վաղ են հայտնաբերվում ուռուցքի էնդոբրոնխիալ աճի դեպքում: Էկզոբրոնխիալ աճի դեպքում ուռուցքը սկզբում աճում է էքսպանսիվ հանգույցի ձևով և միայն որոշակի չափերի հասնելու, բրոնխի ճնշման կամ բրոնխ ներաճի դեպքում ռենտգենով երևում է բրոնխիալ անցանելիության խանգարումը:

Տոմոգրաֆիան, հատկապես հատուկ պրոյեկցիաներով, թույլ է տալիս ստանալ սպառիչ ինֆորմացիա բրոնխիալ ծառի վիճակի (ստենոզ, օկլյուզիա), ուռուցքի տարածման և աստիճանի, հարևան օրգանների և կառուցվածքների վիճակի մասին:
Էքսպիրատոր էմֆիզեման պահպանվում է 1-2 ամիս, հիպովենտիլիացիան` 6-8 ամիս, ատելեկտազը` 4-8 ամիս: Այդ պատճառով առաջին նշանների հայտնվելուց մինչև ռենտգեն ախտորոշումն անցնում է միջինում 20-24 ամիս:
Թոքի կենտրոնական քաղցկեղի սեմիոտիկ նշանների հայտնաբերման դեպքում պետք է կատարել խորխի ցիտոլոգիական քննություն: Ուռուցքային բջիջներ հայտնաբերվում են 52-87% կենտրոնական և 33-61% պերիֆերիկ քաղցկեղի ժամանակ:
Այդ հետազոտությունը թույլ է տալիս հայտնաբերել նույնիսկ պրեինվազիվ մինչկլինիկական քաղցկեղը (carcinoma in situ): Այս մեթոդով ախտորոշումը չճշտելու դեպքում ցուցված է ֆիբրոլարինգոտրախեոբրոնխոսկոպիա` քերուկի կամ բրաշ-բիոպտատի վերցնելով:
Թոքի կենտրոնական քաղցկեղի առաջնային ախտորոշման առավել էֆեկտիվ նեթոդ է համարվում ֆիբրոբրոնխոսկոպիան և համակարգչային տոմոգրաֆիան: Թոքի պերիֆերիկ քաղցկեղի ախտորոշումը դժվար է` կապված նրա և այլ հիվանդությունների ռենտգեն նշանների նմանության հետ: Տարածված կարծիքը թոքի պերիֆերիկ քաղցկեղի գնդաձև տեսքի մասին վերաբերում է 3-4 սմ-ից մեծ ուռուցքներին: 2 սմ-ից փոքր ուռուցքները հաճախ հիշեցնում են աստղաձև սպի: Հազվադեպ ուռուցքը հենց սկզբից ունի օվալ կամ շրջանաձև տեսք:
Բնորոշ է սահմանների անհստակությունը:
Թոքի շրջակա հյուսվածքի ուռուցքային ինֆիլտրացիան բերում է հանգույցի շուրջ ինքնատիպ ճառագայթավորության (corona maligna) առաջացման:

Պոլիցիկլիկությունն ու ճառագայթավորությունը առավել բնորոշ են քաղցկեղի չդիֆերենցված ձևերին, որը հավանաբար պայմանավորում է նրանց արագ աճն ու բարձր ինվազիվ հատկությունները: Ստվերի չափերի դանդաղ աճը, նրա ֆոնին կալցինատների առկայությունը և դեպի արմատ ուղիների բացակայությունը չի ժխտում պերիֆերիկ քաղցկեղի ախտորոշումը:
Ավելի դժվար է ախտորոշել պնևմոնիանման և հատկապես բրոնխիոլոալվեոլիար ձևերի ախտորոշումը: Կարևոր է որոշել ուռուցքի տարածումը թոքարմատի խոշոր անոթներ, պերիկարդ, նախասիրտ, կրծքավանդակի պատ և ստոծանի:
Պերիֆերիկ քաղցկեղի խոռոչային ձևի ժամանակ ռենտգեն նկարին երևում է խոռոչ, որի ներքին մակերեսը անհարթ է, շրջակա թոքային հյուսվածքում դիտվում են բորբոքային երևույթներ:
Թոքի գագաթում դիտվում են պերիֆերիկ ստվերներ, որոնք ունեն աղեղնաձև ներքև արտափքված սահման, որը խառնվում է շրջակա հյուսվածքների հետ և պետք է կատարել ողնաշարի ստորին պարանոցային և վերին կրծքային հատվածների լրացուցիչ ռենտգեն տոմոգրաֆիա, որը թույլ կտա հայտնաբերել I-III կողերի հետին հատվածների, ստորին պարանոցային և վերին կրծքային ողերի միջաձիգ ելունների դեստրուկցիան: Այսօր թոքի քաղցկեղի առաջնային հայտնաբերման և ախտորոշման հաստատման համար ակնհայտ առավելություն է տրվում համակարգչային տոմոգրաֆիային:
Թոքի պերիֆերիկ քաղցկեղի ախտորոշումը դնելուց հետո, կախված հանգուցային նորագոյացության տեղակայումից, կատարում են բարակ կամ հաստ ասեղային պունկցիոն բիոպսիա:

Ախտորոշումը հնարավոր է լինում հաստատել ընդհանուր առմամբ 83% հիվանդների մոտ: Մինչև 3սմ (T1) գոյացությունների դեպքում մեթոդի արդյունավետությունը մոտ 70% է, 3սմ-ից մեծ (T2-T3)` 85-90%:
Մեթոդը չի կիրառվում միակ թոքում պաթոլոգիկ ստվերի, էխինոկոկային կիստայի կասկածի, հեմոռագիկ դիաթեզի, արտահայտված սիրտ-անոթային անբավարարության, թոքային հիպերտենզիայի դեպքում: Տրանսթորակալ պունկցիայի անհնարինության դեպքում բրոնխաթոքային հետազոտության ժամանակ` հաշվի առնելով ռենտգեն տվյալները, մորֆոլոգիական հետազոտության համար նյութը կարելի է վերցնել թոքի համապատասխան հատվածների սուբսեգմենտար բրոնխների դիստալ հատվածներից: Մեծացած տրախեոբրոնխիալ, բիֆուրկացիոն լիմֆոհանգույցների մորֆոլոգիական վիճակը պարզելու նպատակով բրոնխոլոգիական հետազոտության ժամանակ կատարվում է տրանստրախեոբրոնխիալ պունկցիա կամ առաջնային միջնորմի բջջանքի հանգույցների տրանսթորակալ պունկցիա` գերձայնային սկանավորման ժամանակ:
Ինֆորմատիվ չլինելու դեպքում անհրաժեշտ է կատարել մեդիաստինոսկոպիա կամ պարաստեռնալ մեդիաստինոտոմիա: Մեդիաստինոսկոպիայի ժամանակ հնարավոր է հեռացնել պրետրախեալ, պարաստեռնալ լիմֆահանգույցները:
Մեթոդի զգայունությունը 69-81% է: Մեծացած բիֆուրկացիոն հանգույցների առկայության դեպքում հնարավոր է կատարել պունկցիոն բիոպսիա կերակրափողի միջով: Հիմնական և պարտադիր ախտորոշիչ մեթոդ է հանդիսանում ֆիբրոբրոնխոսկոպիան: Այն թույլ է տալիս վիզուալ զննել ըմպանը, շնչափողը և բոլոր բրոնխները, տեսնել անմիջապես ուռուցքը, որոշել նրա տարածվածության սահմանները, անուղղակի դատել թոքարմատի և միջնորմի լիմֆահանգույցների մեծացման մասին, կատարել բիոպսիա հիստոլոգիական քննության համար, ստանալ նյութ ցիտոլոգիական քննության համար:

Ֆիբրոբրոնխոսկոպիան առավել էֆեկտիվ ախտորոշիչ մեթոդ է կենտրոնական, քան պերիֆերիկ քաղցկեղի ժամանակ: Կիրառվում է նաև ռենտգենոէնդոսկոպիան, էնդոսոնոգրաֆիան, ֆլյուորեսցենտային էնդոսկոպիան: Ախտորոշիչ թորակոտոմիան ցուցված է թոքում սոլիտար ստվերով հիվանդներին, երբ վերը թվարկված մեթոդների անբողջությունը թույլ չի տալիս հաստատել կամ ժխտել թոքի քաղցկեղը: Ամեն երրորդ այցելուի մոտ հայտնաբերվում է հիվանդության հարաբերական վաղ փուլ (I-II), որը հնարավորություն է տալիս 90% հիվանդների մոտ կատարել օրգան-պահպանող վիրահատություն:

Վիրահատության ժամանակ կատարվում է նորագոյացության պունկցիա կամ տոտալ բիոպսիա` պրոցեսի բնույթը պարզելու նպատակով:
Ներվիրահատական անհապաղ հիստոլոգիական հետազոտությունն ավելի ինֆորմատիվ է, քան ցիտոլոգիականը: Վերջին տարիներին նման վիրահատություն հնարավոր է իրականացնել վիդեոթորակոսկոպիկ եղանակով: Հենաշարժիչ համակարգի կողմից գանգատների առկայության դեպքում անհրաժեշտ է կատարել ոսկրերի ռադիոնուկլիդային հետազոտություն: Նևրոլոգիական սիմպտոմատիկայի առաջացման դեպքում ցուցված է գլխուղեղի համակարգչային տոմոգրաֆիա:

Բուժման ընդհանուր սկզբունքները
Թոքի քաղցկեղի դեպքում կիրառվում են վիրահատական, ճառագայթային, դեղորայքային բուժման մեթոդները և դրանց զուգակցումը: Վիրաբուժական եղանակն ամենառադիկալն է և ունի մոտ 100 տարվա պատմություն:
Վերջինս ունի մի շարք հակացուցումներ` ուռուցքաբանական և սոմատիկ: Դրանցից են պրոցեսի տարածվածությունը հարևան օրգանների և հյուսվածքների վրա, որոնք ուռուցքը դարձնում են ոչ վիրահատելի, մետաստազները հեռակա օրգաններ` լյարդ, ոսկրեր, գլխուղեղ, որոնք վիրահատությունը դարձնում են աննպատակահարմար, սիրտ-անոթային և շնչառական համակարգի ցածր ֆունկցիոնալ հնարավորությունները, ուղեկցող ծանր հիվանդությունները, որոնք անտանելի են դարձնում վիրահատական միջամտությունը, հիվանդի հրաժարվելը վիրահատությունից:

Որոշ վիրաբույժներ անհատական մոտեցում են ցուցաբերում և հակացուցում չեն համարում հարակից օրգանների վրա ուռուցքի անցումը: Տարբերում են ռադիկալ, պայմանական ռադիկալ և պալիատիվ վիրահատություններ: Ռադիկալ համարվում է այն վիրահատությունը, երբ հեռացվում է ողջ ուռուցքը (առաջնային օջախը առողջ հյուսվածքների սահմաններում, ռեգիոնար լիմֆահանգույցները և բջջանքը)` մետաստազավորման ուղիներով: Այդ ծավալը կարող է կատարվել T1-2N0-1M0, T3N0M0 ժամանակ: Այսպիսի վիրահատությունները անհրաժեշտ է զուգակցել լրացուցիչ ճառագայթային կամ դեղորայքային թերապիայով: Պալիատիվ վիրահատության ժամանակ ուռուցքի ոչ բոլոր արտահայտություններն են հեռացվում:
Ընդունված է վիրահատել թոքի քաղցկեղի դիֆերենցված ձևերով հիվանդներին:

Վերջին տարիներին վիրահատում են թոքի մանրաբջջային քաղցկեղը վաղ փուլերում, որը մեծացնում է հիվանդների կյանքի տևողությունը: Թոքի քաղցկեղի վիրահատական միջամտության ծավալը տարբեր է: Դրանք են տիպիկ, ընդլայնված, կոմբինացված պնևմոնէկտոմիան, լոբ- բիլոբէկտոմիան` գլխավոր և միջանկյալ բրոնխների շրջանաձև կամ սեպաձև ռեզեկցիայով, տարեցների մոտ փոքր պերիֆերիկ քաղցկեղի ժամանակ սեգմենտար ռեզեկցիա: Վիրահատելիությունը կազմում է հայտնաբերված հիվանդների 12-15%:
Շնչափողի ռեզեկցիայով պնևմոնէկտոմիան` հիմնված բրոնխոպլաստիկ վիրահատությունների սկզբունքի վրա, թույլ է տալիս վիրահատել թոքի քաղցկեղը: Որոշ հեղինակների կարծիքով թոքի քաղցկեղի յուրաքանչյուր փուլում անհրաժեշտ է մաքսիմալ ընդարձակել ռեզեկցիայի ծավալն ու վիրահատությունն ուղեկցել տոտալ մեդիաստինալ լիմֆոդիսսեկցիայով, քանի որ գրեթե 40% լիմֆահանգույցներում որոնք մակրոսկոպիորեն մետաստազներով ախտահարված չեն, հայտնաբերվում է մետաստատիկ ախտահարում: Վիրահատական բուժման հեռակա արդյունքները կախված են քաղցկեղի աստիճանից: Պրոցեսի առաջին փուլում վիրահատության դեպքում 5 տարուց ավել ապրում են մոտ 70% հիվանդներ:

Ճառագայթային թերապիան կիրառվում է ոչ վիրահատելի ձևերի, հիվանդի հրաժարվելու, վիրահատական միջամտության բացարձակ հակացուցումների դեպքում և տալիս է ավելի լավ եֆեկտ չդիֆերենցված և տափակաբջջային քաղցկեղի դեպքում: Կարող է կիրառվել և ռադիկալ, և պալիատիվ բուժման պլանում: Ռադիկալ ճառագայթային բուժումը կիրառվում է 2 հակադիր բևեռներից և ներառում է ուռուցքն ու միջնորմը: Գումարային օջախային դոզան կազմում է 60-70 Գր (2 Գր/օրը, շաբաթը 5 օր): Կուրսի տևողությունը 6-7 շաբաթ է: Հնարավոր է կուրսի անցկացում 2 էտապով երկշաբաթյա ընդմիջումով, ամեն էտապում գումարային օջախային դոզան 30 Գր:

Մանրաբջջային և ոչ մանրաբջջային քաղցկեղներն ունեն իրենց առանձնահատկությունները:
Ոչ մանրաբջջայինն ավելի դիֆերենցված է, ավելի դանդաղ է աճում և ավելի ուշ է մետաստազավորվում, այդ պատճառով օպերաբիլ և ռեզեկտաբիլ դեպքերում ընդունված է կիրառել վիրահատական բուժում:
Չդիֆերենցված քաղցկեղով հիվանդների հիմնական մասը, որոնց ցուցված է քիմիոթերապիա, համարվում են բարձիթողի ուռուցքներով հիվանդները, որոնք ենթակա չեն վիրահատվելու: Չնայած լիարժեք բուժման հազվադեպ են հասնում, քիմիոթերապիայի կիրառումը մեծացնում է կյանքի տևողությունը, լավացնում նրա որակը` մեղմացնելով հիվանդության ծանր սիմպտոմները:

Հաշվի առնելով թոքի չդիֆերենցված քաղցկեղի ցածր զգայունությունը քիմիոթերապիայի նկատմամբ` մոնոքիմիոթերապիա հազվադեպ է կիրառվում: Առավել ակտիվ են մոնոքիմիոթերապիայի ժամանակ տաքսանները և պլատինային պրեպարատները: Հատկապես էֆեկտիվ են կոմբինացիաները, որոնք պարունակում են պլատինային պրեպարատներ:
Ստանդարտ կոմբինացիա է համարվում Cisplatin + Taxan, Cisplatin + Vinorelbin: Մանրաբջջային քաղցկեղը դասվում է առավել չարորակ ուռուցքներին, բնորոշ է կարճ անամնեզը, վատ պրոգնոզը: Այն զգայուն է քիմիոթերապիայի և ճառագայթային թերապիայի նկատմամբ: Ճառագայթային թերապիան բերում է ուռուցքի ռեգրեսիայի 60-80% հիվանդների մոտ, բայց չի երկարացնում կյանքի տևողությունը հեռակա մետաստազների դրսևորման պատճառով, որը պահանջում է լրացուցիչ քիմիոթերապիայի անցկացում:

Մաքսիմալ անմիջական էֆեկտ ստանալու և հիվանդների կյանքի տևողությունը երկարացնելու համար անհրաժեշտ է.
1.    Համակցել 3-4 պրեպարատ` ազդեցության տարբեր մեխանիզմներով
2.    Ցիտոստատիկների միանգանյա մեծ դոզաների կիրառում
3.    Ճառագայթային թերապիայի հետ զուգակցում

Կիրառվում են զուգակցումների շատ եղանակներ` նաղավիրահատական ճառագայթային թերապիա և վիրահատություն, քիմիոթերապիա և վիրահատություն, վիրահատություն հետագա ճառագայթային կամ դեղորայքային թերապիայով և այլն:
Կիրառվում է նաև սիմպտոմատիկ բուժում:

Ելք
Թոքի քաղցկեղով չբուժված հիվանդների ճակատագիրը միշտ վատ է` մոտ 90% մահանում է ախտորոշումը դնելու պահից 2 տարվա ընթացքում: Միայն վիրահատական բուժումն է տալիս հնգամյա ապրելիություն մինճև 30%: Ընդ որում I (T1 N0 M0)  փուլում  հնգամյա ապրելիությունը կազմում է 80%, II փուլում` մինչև 45%, III փուլում` մինչև 20%:
Միայն ճառագայթային կամ դեղորայքային բուժումը տալիս է մինչև 10% հնգամյա ապրելիություն: Զուգակցված բուժումը մեծացնում է հնգամյա ապրելիությունը մինչև 40%:
Ելքը վատանում է ռեգիոնար լիմֆատիկ հանգույցներում մետաստազների ի հայտ գալու դեպքում:



 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին