Քաղցկեղ (հաստ աղիքի)

Հաստ  աղիքի  քաղցկեղն  ուռուցքաբանական  հիվանդությունների  կառուցվածքում  գրավում  է  առաջին  տեղերից  մեկը: Տարեկան  արձանագրվում  են  հաստ  աղիքի  քաղցկեղի    մոտ  40 հազար  նոր  դեպքեր: Սովորաբար  ախտահարում  է  50-70  տարեկանում, միանման  հաճախ  տղամարդկանց և  կանանց:
Հաստ  աղիքի  քաղցկեղի  զարգացման  մեջ  մեծ  նշանակություն  ունեն  բնակչության  սնման  առանձնահատկությունները  (սննդի  մեջ  սպիտակուցների, ճարպերի  և  հատկապես  ռաֆինացված  ածխաջրերի  մեծ  քանակություն, բջջանյութի`  ցելյուլոզայի  քիչ  քանակություն):

Նախաքաղցկեղային  հիվանդություններին  են  պատկանում  հաստ  աղիքի  պոլիպները  և  պոլիպոզը, ոչ սպեցիֆիկ  խոցային  կոլիտը  (3-5%), Կրոնի  հիվանդությունը:
Կարևոր  նշանակություն  ունեն  նաև  գենետիկական  սինդրոմները (ընտանեկան  ադենոմատոզ  պոլիպոզ, Պեյտց-Յեգերսի  սինդրոմ, Գարդների  սինդրոմ)  և  ժառանգական  նախատրամադրվածությունը:

Հաստ աղիքում  տեղակայող  չարորակ  ուռուցքներից  ամենահաճախակին  համարվում  է  քաղցկեղը  (98-99%), սարկոմաները  հանդիպում  են  1-2%-ից  ոչ հաճախ:
Առավել  հաճախ  քաղցկեղը  զարգանում  է  սիգմայաձև (50%)  և  կույր  (15%)   աղիքներում, հազվադեպ  մյուս  բաժիններում - վերել աղիք` 12%, լյարդային  ծունկ` 8%, լայնական  աղիք` 5%, փայծաղային  ծունկ` 5%, վայրէջ  աղիք` 5%: Առավել  խոցելի  են  համարվում  հաստ  աղիքի  ֆիզիոլոգիական  նեղացման  տեղերը  (իլեոցեկալ  անկյուն, լյարդային  և  փայծաղային  ծնկեր, ռեկտոսիգմոիդալ  հատվածը):

Հաստ  աղիքի  քաղցկեղը  ծագում  է  լորձաթաղանթում, այնուհետև  անցնում  է  աղիքի  պատի  բոլոր  շերտերին  և  դուրս  է  գալիս  նրա  սահմաններից, ներաճելով  շրջակա  օրգաններին  և  հյուսվածքներին: Ուռուցքի  տարածումը  աղիքի  պատի  երկարությամբ`  նրա  տեսանելի  սահմաններից  դուրս, նույնիսկ  էնդոֆիտ  աճի  դեպքում չի  գերազանցում  4-5սմ`  ամենից  հաճախ  կազմելով  1-2սմ:
Քաղցկեղի  էկզոֆիտ  ձևերը  հաճախ  հանդիպում  են  հաստ  աղիքի  ձախ  կեսում, աճում  են  նրա  լուսանցքի  մեջ, լինում  են  հանգուցավոր, պոլիպանման  և  թավիկավոր-պապիլյար: Էնդոֆիտ  ձևերը  հաճախ  հանդիպում  են  հաստ  աղիքի  ձախ  կեսում  և  լինում  են  ափսեանման  և  դիֆուզ-ինֆիլտրատիվ, վերջին դեպքում  հաճախ  ցիրկուլյար  ընդգրկում  են  աղիքը  և  նեղացնում  նրա  լուսանցքը:

Հաստ  աղիքի  քաղցկեղի  հիմնական  միկրոսկոպիկ  ձևը  համարվում  է  ադենոկարցինոման  (մոտ 90%), բայց  երբեմն  դիտվում  են  նաև  մատանեաձև բջջային  (լորձային), տափակ բջջային (եղջերացող, չեղջերացող), չդիֆերենցված  ձևեր:
Հաստ  աղիքի  քաղցկեղի  յուրահատկություններից  է ուռուցքի  բավականին  երկար  տեղային  տարածումը (ներառյալ  ներաճումը  շրջական  օրգանների  և  հյուսվածքների  մեջ`  հետորովայնամզային  և  պարանեֆրալ  բջջանք, միզածորան, լյարդ, լեղապարկ  և  ուրիշ  օրգաններ)`  ռեգիոնար  ավշահանգույցներում  մետաստազների  բացակայության  պայմաններում:
Լիմֆոգեն  մետաստազվորման  դեպքում  I  կոլեկտորը  համարվում  են  էպիկոլիկ (յուքստաղիքային) ավշահանգույցները`  տեղակայված  անմիջապես  աղիքի  պատի  մոտ,  II  կոլեկտորը - պարակոլիկ  ավշահանգույցներ`  տեղակայված  տվյալ  սեգմենտը  սնուցող  եզրային  անոթի  ընթացքով, III  կոլեկտորը – միջանկյալ  կամ  բուն  միջընդերային  ավշհանգույցներ`  տեղակայված  միջընդերային  զարկերկների  հիմնական  ցողունների  երկայնքով, IV կոլեկտորը – հիմային (բազալ)  կամ  հիմնական  ավշահանգույցներ`  տեղակայված  վերին  և  ստորին  միջընդերային  զարկերակների  սկսման  տեղում, ուր  նրանք  առաջացնում  են  ավշահանգույցների պերիաորտալ  խմբի  մի  մասը: I, II  և  III  կոլեկտորները  համարվում  են  ռեգիոնար  ավշահանգույցներ, IV  կոլեկտորը`  յուքստառեգիոնար  ավշահանգույցներ:
Հեմատոգեն  մետաստազները  հաճախ  դիտվում  են  լյարդում, թոքերում, հազվադեպ`  երիկամներում, մակերիկամներում, ոսկրերում:
Ուռուցքի  ներաճումը  աղիքի  շճաթաղանթի  մեջ  պայմաններ  է  ստեղծում  տրանսպերիտոնեալ  մետաստազավորման  համար`  իմպլանտացիոն  կամ  կոնտակտային  մետաստազավորում, որը  բերում  է  որովայնամզի  կանցերոմատոզի  զարգացման:

Հաստ  աղիքի  քաղցկեղի  դասակարգումը  ըստ  TNM  համակարգի 
T- առաջնային  ուռուցք.
Tx – տվյալներն  անբավարար  են  առաջնային  ուռուցքի  գնահատման  համար,
T0 - առաջնային  ուռուցքը  չի  որոշվում,
Tis – նախաինվազիվ  քաղցկեղ - carcinoma  in  situ
T1 – ուռուցքը  ներաճում  է  աղիքի  պատը  մինչև  ենթալորձային  շերտ
T2 – ուռուցքը  ներաճում  է  աղիքի  պատի  մկանային  շերտը
T3 – ուռուցքը  ներաճում  է  աղիքի  պատը  մինչև  շճաթաղանթ
T4 – ուռուցքը  տարածվում  է  առպատային  որովայնամզին  կամ  հարևան  օրգաններին  և  կառուցվածքներին
N – ռեգիոնար  ավշային հանգույցներ 
Nx – տվյալներն  անբավարար  են  ռեգիոնար  ավշային հանգույցների  գնահատման  համար 
N0 - բացակայում  են  ռեգիոնար  ավշային հանգույցների  մետաստատիկ  ախտահարման  նշանները
N1 – 1-3  մետաստազներ  ռեգիոնար  ավշային հանգույցներում
N2 – 4  և  ավելի  մետաստազներ  ռեգիոնար  ավշային հանգույցներում
M – հեռավոր  մետաստազներ
Mx – տվյալներն  անբավարար  են  հեռավոր  մետաստազների  գնահատման  համար
M0 – չկան  հեռավոր  մետաստազների  նշաններ
M1 – առկա  են  հեռավոր  մետաստազներ
pTNM  հետվիրահատական  հիստոպաթոլոգիական  դասակարգումը
pT, pN  և  pM  կատեգորիաները  համապատասխանում են  T, N  և  M  կատեգորիաներին:
G  հյուսվածաբանական  տարբերակման  (դիֆերենցման)  աստիճանը
Gx – դիֆերենցման  աստիճանը  չի  որոշվել
G1 –  դիֆերենցման  բարձր  աստիճան
G2 – դիֆերենցման  միջին  աստիճան
G3 – դիֆերենցման  ցածր  աստիճան
G4 –  չդիֆերենցված  ուռուցք
Խմբավորումը  ըստ  փուլերի  ըստ  Dukes-ի.
A փուլ - աղիքի  պատի  տարբեր  շերտերի  ախտահարում
B փուլ – ներաճում  աղիքի պատի  սահմաններից  դուրս  շրջակա  հյուսվածքների  մեջ
C փուլ – մետաստազներ  ավշային  հանգույցներում
D փուլ – հեռավոր  մետաստազներ

Կլինիկական  պատկերը.

Հաստ  աղիքի  քաղցկեղի  ախտանշաններն  են.
- ցավ  որովայնում - դիտվում  է  հիվանդների  80-90%-ի  մոտ, հատկապես  հաճախ  ցավերն  առաջանում  են  հաստ  աղիքի  աջ կեսում  ուռուցքի  տեղակայման  հետ; ցավերը  կապված  են  քայքայվող  ուռուցքի  գոտում  բորբոքման  և  բորբոքային  պրոցեսը  որովայնամզին  անցնելու  հետ; ցավերը  կարող  են  լինել  ոչզգալի  (բութ, ձգող), բայց  աղիքային  անանցանելիության  զարգացման  հետ  դառնում  են  շատ  ինտենսիվ, կծկանքանման:
- աղիքային  դիսկոմֆորտ - արտահայտվում  է  ախորժակի  կորստով, փսխումով, էպիգաստրալ  շրջանում  ծանրության  զգացումով:
- աղիքային  խանգարումներ – հարուցվում  են  աղիքի  պատում  բորբոքային  փոփոխություններով, նրա  մոտորիկայի  խանգարումներով  և  լուսանցքի  նեղացումով - արտահայտվում  են  փորկապությամբ, փորլույծերով, փորկապության  և  փորլույծի  հերթափոխումով, որովայնում  գռգռոցով, փորափքանքով; աղիքի  լուսանցքի  խիստ  նեղացման  դեպքում  զարգանում  է  օբտուրացիոն  անանցանելիություն`  լրիվ  կամ  մասնակի:
- կղանքում  ախտաբանական  արտադրություններ` արյան, թարախի  և  լորձի  խառնում, դիտվում  է  հիվանդների  50-60%-ի  մոտ; կղանքում  արյունը  հայտնվում  է  ուռուցքի  քայքայման  հետևանքով, իսկ  լորձը  և  թարախը`  քայքայման  գոտում  բորոբքման և  ուղեկցող  կոլիտի  հետևանքով:
- հիվանդների  ընդհանուր  վիճակի  խանգարումը  պայմանավորված  է  օրգանիզմի  ինտոքսիկացիայով, արտահայտվում  է  տկարության  զգացումով, դյուրհոգնելիությամբ, թուլությամբ, նիհարումով, տենդով:
- որոշ  հիվանդների  մոտ  հիվանդության  միակ  կլինիկական  արտահայտությունը  համարվում  է  շոշափվող  ուռուցքի  առկայությունը  (հիվանդների  60%-ի  մոտ):
Հաստ  աղիքի  աջ  և  ձախ  կեսերի  քաղցկեղն  ունի  տարբերություններ  կլինիկական  պատկերում, որը  պայմանավորված  է  աղիքի  այս  բաժինների  անատոմիական  առանձնահատկություններով  և  նրանցում  տեղակայող  ուռուցքներով.

1.    հաստ  աղիքի  աջ  կեսի  քաղցկեղը  սովորաբար  ունի  էկզոֆիտ, սնկանման  (ֆունգոզ)  ձև  խոցոտումով  և  ինֆեկցված  մակերեսով; աղիքի  աջ  կեսի  տրամագիծը  մեծ  է  (մոտ  2  անգամ), մկաններն  ավելի  ուժեղ  են, պարունակությունը  ոչայնքան  թանձր  և  արագ  անցնում  է  աղիքներով, այդ  պատճառով  աղիքային  անանցանելիության  երևույթները  դիտվում  են  հազվադեպ, փոխարենը  ցավը, որը  պայմանավորված  է  բորբոքային  բարդություններով, դիտվում  է ավելի  հաճախ; հաստ  աղիքի  ձախ  կեսի  քաղցկեղն  ունի  առավելապես   ինֆիլտրատիվ  աճ, բավականին  արագ  բերում  է  լուսանցքի  օղաձև  նեղացման  և  աղիքային  անանցանելիության  առաջացման; ցավն  ունի  կծկանքանման  բնույթ:
2.    հաստ  աղիքի  աջ  կեսի  քաղցկեղի  դեպքում  կղանքում  արյունը  (եթե  նկատելի  է  անզեն  աչքով)  մուգ  գույնի  է  և  հավասարապես  ներկում  է  կղանքը, հաստ  աղիքի  ձախ  կեսի  քաղցկեղի  դեպքում  կղանքը  դառնում  է  ժապավենաձև  կամ  ձեռք  է բերում  "ոչխարի  կղանքի"  բնույթ, որի  մակերեսին  կարելի  է  նկատել  ալ  արյուն  և  լորձ:
3.    հաստ  աղիքի  քաղցկեղի  դեպքում  անեմիան  համարվում  է  բնորոշ  նշան, հաստ  աղիքի  ձախ  կեսի  քաղցկեղի  դեպքում  երբեմն  արյունահոսությունը  լինում  է  ավելի  առատ, բայց  չնայած  դրան, արտահայտված  անեմիա  դիտվում  է  հազվադեպ:
4.    հիվանդների  ընդհանուր  վիճակի  խանգարումը  հատկապես  արտահայտված  է  հաստ  աղիքի  աջ  կեսի  քաղցկեղի  ժամանակ:
5.    շոշափվող  ուռուցքի  առկայությունը - ավելի  հաճախ  դիտվում  է  հաստ  աղիքի  աջ  կեսի  քաղցկեղի  ժամանակ:

Հաստ  աղիքի  քաղցկեղի  կլինիկական  ձևերը

1.    տոքսիկո-անեմիկ  ձև - ընդհանուր  թուլություն, դյուհոգնելիություն, մարմնի  սուբֆեբրիլ  ջերմություն, մաշկածածկույթների  գունատություն; հարաճող  անեմիան  համարվում  է  զարգացող  ախտաբանական  պրոցեսի  գերիշխող  արտահայտությունը:
2.    էնտերոկոլիտիկ  ձև - արտահայտված  աղիքային  խանգարումներ`  փորափքանք, որովայնում  գռգռոց, փորկապություն, փորլույծ, բութ  նքացող  ցավեր  որովայնում, կղանքում  արյան  և  լորձի  խառնուրդ:
3.    դիսպեպտիկ  ձև - ախորժակի  կորուստ, սրտխառնոց, փսխում, էպիգաստրալ  շրջանում  ծանրության  զգացում, ցավեր  որովայնի  վերին  կեսում:
4.    օբտուրացիոն  ձև  (անանցանելիություն) – նոպայաձև  ցավեր  որովայնում, գռգռոց, փքում, կղանքի  և  գազերի  կասեցում – սկզբում  այս  ախտանշաններն  ինքնուրույն  անցնում  են  էպիզոդիկ  կրկնվելով, որը բնորոշ  է  մասնակի  աղիքային  անանցանելիությանը, աղիքի  լուսանցքի  խցանման  պրոգրեսիվման  հետ  զարգանում  է  սուր  աղիքային  անանցանելիություն:
5.    կեղծ-բորբոքային  ձև - ցավեր  որովայնում, մարմնի  ջերմության  բարձրացում, աղիքային  խանգարումները  թույլ  են  արտահայտված, արյան  անալիզում` լեյկոցիտոզ, ԷՆԱ-ի բարձրացում:
6.    ուռուցքանման  ձև - որովայնում  ուռուցքը  հայտնաբերում  է  կամ  հիվանդը, կամ  բժիշկը  հիվանդին  զննելիս; հաստ  աղիքի  ուռուցքի  մյուս  արտահայտությունները  չկան  կամ  թույլ  են  արտահայտված:
Հաճախ  հիվանդի  մոտ  կլինիկական  արտահայտությունները  համապատասխանում  են  հաստ  աղիքի  քաղցկեղի  մի  քանի  ձևերին: Սակայն  հաստ  աղիքի  աջ  կեսի  քաղցկեղին  ավելի  բնորոշ  է  տոքսիկո-անեմիկ, էնտերոկոլիտիկ, կեղծ-բորբոքային  և  ուռուցքանման  ձևերը, իսկ  ձախ  կեսի  քաղցկեղի  համար` օբտուրացիոն  ձևը:

Ախտորոշումը

- ռենտգենաբանական  հետազոտություններ – իրիգոսկոպիա, իրիգոգրաֆիա, կրկնակի  կոնտրաստավորում – որոշում  են  ուռուցքի  տեղակայումը, չափսերը, խոցոտումների առկայությունը, աղիքի  լուսանցքի  նեղացման  աստիճանը:
- ֆիբրոկոլոնոսկոպիա - ուռուցքի  հայտնաբերում  և  բիոպսիա`  ախտորոշման  մորֆոլոգիական  վերիֆիկացիայի  նպատակով:
- ուլտրաձայնային  հետազոտություն:
- կոմպյուտերային  տոմոգրաֆիա:
- լապարոսկոպիա  և  ախտորոշիչ  լապարոտոմիա:

Տարբերակիչ  ախտորոշումը.

- կույր աղիքի  տուբերկուլոզ
- բորբոքային  ինֆիլտրատ  սուր  ապենդիցիտի  հողի վրա  կամ  ապենդէկտոմիայից  հետո
- կպումային  պրոցես  որովայնի  խոռոչում
- աղիքների  ինվագինացիոն  անանցանելիություն
- հաստ  աղիքի  դիվերտիկուլիտ

Հաստ  աղիքի  քաղցկեղի  բարդությունները.

- սուր  աղիքային  անանցանելիություն – համարվում  է  ամենածանր  բարդությունը, որը  կարող  է  հիվանդի  մոտ  սկսել  լրիվ  բարեհաջողության  պայմաններում, նախկինում  երբեք  չնշած  խրոնիկ  անանցանելիության  նշանների  և  աղիքային  դիսկոմֆորտի    գանգատների  բացակայության  պարագայում; հաճախ  համարվում  է  ուռուցքով  աղիքի  լուսանցքի  խցանման  (օբտուրացիայի)  հետևանք, սակայն  երբեմն  կարող  է  հարուցված  լինել  ուռուցքով  ախտահարված  աղեգալարի  ինվագինացիայով  կամ  ոլորքով; աղիքային  անանցանելիությունը  2-3  անգամ  ավելի  հաճախ  տեղակայում  է  հաստ  աղիքի  ձախ կեսի  ուռուցքների  դեպքում:
- աղիքային  արյունահոսություն:
- բորբոքում  ուռուցքի  շրջակա  հյուսվածքներում`  բորբոքային  ինֆիլտրատներ, պարակոլիկ  ֆլեգմոնաներ, աբսցեսներ - ախտածին  մանրէները  շրջակա  հյուսվածքներ  են  թափանցում  ավշային  ուղիներով  կամ  ուռուցքի  պատի  քայքայման  հետևանքով:
- հաստ  աղիքի  պատի  պերֆորացիա - կարող  է  բերել  տարածուն  պերիտոնիտի, հետորովայնամզային  բջջանքի  ֆլեգմոնաների, աբսցեսների  զարգացման; ուռուցքի  ներաճում  սնամեջ  օրգանների  մեջ  խուղակների  առաջացմամբ - հաստաղիք-բարակաղիքային, հաստաղիք-ստամոքսային, հաստաղիք-միզապարկային  խուղակներ:

Բուժումը.

Բուժման  հիմնական  եղանակը  համարվում  է  վիրահատականը: Վիրահատության  բնույթը  և  ծավալը  կախված  է  ուռուցքի  տեղակայումից, տարածման  աստիճանից, հարուցած  բարդություններից  և  հիվանդի  ընդհանուր  վիճակից:
Բարդությունների  և  հեռավոր  մետաստազների  բացակայության  դեպքում  կատարվում  է  արմատական  (ռադիկալ)  վիրահատություն`  ուռուցքի  ախտահարված  մասի  հեռացում, միջընդերքի  և  ռեգիոնար  ավշային  ապարատի  հետ:
Հաստ  աղիքի  աջ  կեսի  քաղցկեղի  դեպքում  կատարվում  է  աջակողմյա  հեմիկոլէկտոմիա - հեռացվում  է  զստաղիքի  տերմինալ  հատվածը  15-20սմ  երկարությամբ, կույր  աղիքը, վերել աղիքը, լայնական  աղիքի  աջ  կեսը, վիրահատությունն  ավարտվում  է  իլեոտրանսվերզոանաստոմոզի  ձևավորումով:

Լայնական  խթաղիքի  քաղցկեղի  դեպքում  կատարվում  է  լայնական  աղիքի  մասնահատում  (ռեզեկցիա), կոլոկոլոանաստոմոզի  ձևավորումով:
Հաստ  աղիքի  ձախ  կեսի  քաղցկեղի  դեպքում  կատարվում  է  ձախակողմյա  հեմիկոլէկտոմիա - հեռացվում  է  լայնական  խթաղիքի  ձախ  կեսը, վայրէջ  աղիքը  և  սիգմայաձև  աղիքի  պրոքսիմալ  մասը, ձևավորվում  է  տրանսվերզոսիգմոանաստոմոզ:
Սիգմայաձև  աղիքի  քաղցկեղի  դեպքում  կատարվում  է  սիգմայաձև  աղիքի  ռեզեկցիա, դեսցենդոռեկտոանաստոմոզի  ձևավորումով: 

Չհեռացվող  ուռուցքների  կամ  հեռակա  մետաստազների  առկայության  դեպքերում  կատարվում  են  ամոքիչ  (պալիատիվ)  վիրահատություններ` շրջանցող  իլեոտրանսվերզոստոմիա, տրանսվերզոսիգմոանաստոմոզի  ձևավորում, հակաբնական  հետանցք  (anus  praeter  naturalis)  և  այլն:

Քիմիոթերապիան  կատարվում  է  ադյուվանտ  եղանակով`  ռեգիոնար  ավշային  հանգույցներում  մետաստազների  առկայության  դեպքում: Առավել  հաճախ  կիրառվում  են 5-ֆտորուրացիլ, կապեցիտաբին (քսելոդա)`  լեյկովորինի  հետ, իրինոտեկան, օքսալիպլատին  պրեպարատները:

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին