Առնանդամի քաղցկեղը դասվում է հազվադեպ հանդիպող ուռուցքների թվին: Հյուսիսային Ամերիկայի և Եվրոպայի երկրներում այն կազմում է արական բնակչության մոտ չարորակ նորագոյացությունների 0,4–0,6%-ը և օնկոուրոլոգիական հիվանդությունների 0,6–2,2%-ը:
Հիվանդությունը տարբեր աշխարհագրական և էթնիկ շրջաններում հանդիպում է ոչ միանման հաճախականությամբ:
Այսպես, Ասիայի մահմեդական երկրներում և Իսրայելում առնանդամի քաղցկեղը գործնականորեն չի հանդիպում, մինչդեռ Հարավ-Արևելյան Ասիայի, Աֆրիկայի և Հարավային Ամերիկայի երկրներում այն կազմում է չարորակ նորագոյացությունների 10–20%-ը:
Հայաստանի Հանրապետությունում առնանդամի քաղցկեղով առաջնային հիվանդների թիվը տատանվում է տարեկան 6-16-ի սահմաններում:
Հիվանդությունը առավելապես հանդիպում է կյանքի վեցերորդ տասնամյակում, չնայած հազվադեպ չէ նաև երիտասարդների մոտ: Առաջնային ուռուցքը տեղակայված է լինում առնանդամի գլխիկի շրջանում 48% դեպքերում, թլիպի շրջանում – 21%, գլխիկի և թլիպի վրա միաժամանակ – 9%, պսակաձև ակոսի շրջանում – 6% և ցողունի մաշկին – 2% դեպքերում:
Չնայած առնանդամի քաղցկեղը տեսանելի տեղակայման ուռուցքների շարքին է պատկանում, սակայն մեծ թիվ են կազմում հիվանդության բարձիթողի դեպքերը. հիվանդությունը մեծամասամբ ախտորոշվում է T2-3N1-2 փուլերում, և ախտորոշման պահին հիվանդների 58%-ի մոտ արդեն առկա են լինում շոշափվող աճուկային ավշահանգույցներ: Այս հիվանդներից 17-45%-ն ունենում են մետասթազներ ավշահանգույցներում, մինչդեռ մնացածի մոտ առկա է ավշահանգույցների հիպերպլազիա` պայմանավորված առաջնային ուռուցքին համարյա միշտ ուղեկցող բորբոքային պրոցեսով:
Առնանդամի քաղցկեղով հիվանդացությունը նշանակալիորեն տատանվում է` կախված տարբեր երկրների հիգիենիկ, մշակութակրոնային սովորույթներից, սեռական զուգընկերների քանակից, մարդու պապիլոմավիրուսի (HPV) վարակից, ծխախոտի արգասիքների և այլ գործոնների ազդեցության աստիճանից:
Հիվանդությունը գործնականորեն չի հանդիպում արական սեռի այն անձանց մոտ, որոնք ծնվելուց անմիջապես հետո թլպատվում են: Տարբեր հեղինակների հաղորդագրությունների համաձայն, բնածին ֆիմոզը հանդիպում է առնանդամի քաղցկեղով հիվանդների 25-88,7%-ի մոտ:
Տեսություններից մեկի համաձայն, սմեգմայի կուտակումը պրեպուցիալ պարկում բերում է քրոնիկ բորբոքման, որն էլ իր հերթին նպաստում է քաղցկեղի զարգացմանը:
Ապացուցված է, որ քաղցկեղածին ազդեցությամբ օժտված է ոչ թե սմեգման, այլ նրա քայքայման արգասիքները:
Վիրուսային տեսության օգտին են խոսում առնանդամի քաղցկեղի առաջացման դեպքերը` սեռական զուգընկերոջ մոտ արգանդի վզիկի քաղցկեղի առկայության պայմաններում:
Պարզվել է, որ մարդու պապիլոմավիրուսի (HPV) 16 և 18 տիպերը զուգակցվում են առնանդամի քաղցկեղի հետ ավելի քան 50% դեպքերում:
Առնանդամի քաղցկեղի ոչ վիրուսային ծագման նախաքաղցկեղային ախտահարումներ են համարվում մաշկային եղջյուրը, պսևդոէպիթելիոմատոզ բալանիտը, խցանող չոր բալանիտը և լեյկոպլակիան:
Վիրուսային ծագման նախաքաղցկեղային հիվանդությունների թվին են պատկանում սրածայր կոնդիլոման, Բոուենոիդ պապուլոզը և Բուշկե-Լոուենշտեյնի ուռուցքը (հսկա սրածայր կոնդիլոմա): Այս ախտահարումներով հիվանդները կարիք ունեն դիտարկման և դինամիկ բիոպսիաների` հիվանդության կրկնողության կամ կասկածելի տեղամասերի առաջանալու դեպքում:
Առնանդամի in situ քաղցկեղ են հանդիսանում Քեյրի էրիթրոպլազիան և Բոուենի հիվանդությունը: Չնայած երկու ախտահարումներն էլ օժտված են ներէպիթելային նեոպլազիային բնորոշ ոչ ինվազիվ փոփոխություններով, սակայն նրանց համաճարակաբանությունը (epidemiology) ու զարգացման ընթացքը նման են վաղ քաղցկեղին, և in situ քաղցկեղը կարող է վերածվել ինվազիվ քաղցկեղի:
Որպես կանոն, առնանդամի քաղցկեղը զարգանում է գլխիկի, պսակաձև ակոսի և թլիպի ներքին թերթիկի շրջանում, հազվադեպ` թլիպի արտաքին թերթիկի և առնանդամի ցողունի մաշկի վրա: Հիվանդությունը սովորաբար սկսվում է ախտահարման ոչ մեծ տեղամասից, որն աստիճանաբար տարածվում է` ընդգրկելով գլխիկը, ցողունը և փապարային մարմինները:
Ախտահարումը կարող է լինել էկզոֆիտ, պապիլյար և էնդոֆիտ, խոցային: Պապիլյար և խոցային ախտահարումների աճի տեմպերը գրեթե նույնն են, սակայն տափակ-խոցային ձևին բնորոշ են ավելի վաղ մետասթազավորումը և ապրելիության ավելի ցածր ցուցանիշները:
Հյուսվածաբանորեն առնանդամի քաղցկեղը մինչև 97% դեպքերում հանդիսանում է տարբեր աստիճանի տարբերակման տափակբջջային քաղցկեղ:
Առնանդամի քաղցկեղի մետաստազավորումը տեղի է ունենում հիմնականում ավշային ճանապարհով: Աճուկային և ազդրային ավշահանգույցների մետաստատիկ ախտահարումը հանդիսանում է ուռուցքային պրոցեսի տարածման ամենավաղ էտապը:
Առնանդամի քաղցկեղի ժամանակ հազվադեպ են հեռավոր մետաստազները: Դա բացատրվում է նրանով, որ փապարային մարմինների ախտահարման դեպքում ուռուցքն ընդգրկում է ոչ թե ծոցերն ու ճեղքերը, այլ նրանց մեջ առկա շարակցահյուսվածքային խտրոցները, որի հետևանքով փապարային տարածությունները ճնշվում են, և դժվարանում է նրանցից արյան հետհոսքը:
Տարբեր հաղորդագրություններում հեռավոր մետաստազները թոքերում, լյարդում, ոսկրերում և ուղեղում կազմել են դեպքերի 1-ից մինչև 10%-ը:
Դասակարգումը
Դասակարգման նպատակով առաջարկված բազմաթիվ համակարգերից ամենալայն կիրառում է ստացել Միջազգային Հակաքաղցկեղային Միության (UICC) TNM համակարգը:
T-- առաջնային ուռուցք
Tx- առաջնային ուռուցքը հնարավոր չէ որոշել
T0- առաջնային ուռուցքի նշանները բացակայում են
Tis- նախաինվազիվ քաղցկեղ (carcinoma in situ)
Ta- ոչ ինվազիվ գորտնուկանման քաղցկեղ (verrucous carcinoma)
T1- ուռուցքը տարածվում է ենթաէպիթելային շարակցական հյուսվածքի վրա
T2-ուռուցքը տարածվում է սպունգանման կամ փապարային մարմինների վրա
T3- ուռուցքը տարածվում է միզուկի կամ շագանակագեղձի վրա
T4- ուռուցքը տարածվում է շրջակա հյուսվածքների վրա
N—շրջանային ավշահանգույցներ
Nx- շրջանային ավշահանգույցների վիճակը հնարավոր չէ գնահատել
N0- շրջանային ավշահանգույցների ախտահարման նշանները բացակայում են
N1- մետաստազ աճուկային մեկ մակերեսային ավշահանգույցում
N2- մետաստազներ աճուկային մի քանի մակերեսային ավշահանգույցներում կամ մակերեսային ավշահանգույցների երկկողմանի ախտահարում
N3- մետաստազներ աճուկային խորանիստ կամ կոնքային ավշահանգույցներում` միա- կամ երկկողմանի
M- հեռավոր մետաստազներ
Mx- հեռավոր մետաստազները հնարավոր չէ գնահատել
M0- հեռավոր մետաստազները բացակայում են
M1- հեռավոր մետաստազներ
Ախտորոշումը
Չնայած մակերեսային տեղակայմանը, առնանդամի քաղցկեղով հիվանդների մոտ մեծ թիվ են կազմում բարձիթողի դեպքերը, հիվանդների մեկ երրորդի մոտ զննման պահին արդեն առկա են ուռուցքային պրոցեսի տարածման III կամ IV փուլերը: Դա մի կողմից բացատրվում է հիվանդների ուշ դիմելիությամբ: Այսպես, ըստ մի շարք լայնածավալ հետազոտությունների, հիվանդների 15-50%-ը բժշկի է դիմել հիվանդության նշանների ի հայտ գալուց ավելի քան մեկ տարի անց:
Այս հանգամանքը պայմանավորված է վախով, անհարմարության, ամոթի զգացումով, անհատական անուշադրությամբ:
Մյուս կողմից բարձիթողությունը բացատրվում է ոչ մասնագիտացված հիվանդանոցներում հաճախակի ախտորոշիչ սխալներով, հիվանդներին երկարատև անց են կացնում ոչ համարժեք բուժում հակաբիոտիկ կամ հակասնկային դեղամիջոցներով:
Առնանդամի քաղցկեղի ախտորոշման մեջ մեծ է օբյեկտիվ քննության նշանակությունը, որի միջոցով գնահատվում են ուռուցքի տեղակայումը, չափսերը, փապարային մարմինների ախտահարվածությունը: Առնանդամի հիմքի և ամորձապարկի զննումը թույլ է տալիս գաղափար կազմել պրոցեսի տարածվածության մասին:
Ռեկտալ և բիմանուալ քննությունը հնարավորություն է ընձեռում պարզելու շեքի վիճակն ու պրոցեսի մեջ շագանակագեղձի ընդգրկվածությունը, ինչպես նաև կոնքում ավշահանգույցների փաթեթի առկայությունը: Աճուկային շրջանների մանրակրկիտ երկկողմանի շոշափումը շատ կարևոր է` լիմֆադենոպաթիայի մասին գաղափար կազմելու համար:
Տարբերակիչ ախտորոշման հիմնական եղանակը բիոպսիան է, որը հնարավորություն է տալիս ախտորոշումը ճշգրտելուց բացի որոշել ավշահանգույցների բուժման տակտիկան չշոշափվող ավշահանգույցներով հիվանդների մոտ:
Հետազոտության բջջաբանական եղանակի (քսուկներ, դրոշմվածքներ, քերուկներ) դերը վիճարկելի է, սակայն որոշ հեղինակները համառորեն խորհուրդ են տալիս կատարել նաև բջջաբանական հետազոտություն:
Շրջանային ավշահանգույցների իրական վիճակի և մետաստատիկ պրոցեսի մեջ նրանց ընդգրկվածության որոշումը հանդիսանում է դժվար և մինչև վերջ չլուծված խնդիր: Հիվանդների կեսի մոտ աճուկա-ազդրային ավշահանգույցների մեծացումը հանդիսանում է բորբոքային ռեակցիա, ինչը դժվարացնում է փոփոխությունների ճիշտ մեկնաբանումը:
Բուժման ընդհանուր մոտեցումները
Առնանդամի քաղցկեղի վաղ փուլերում, երբ առկա է մակերեսային ախտահարում (Ta-1 G1-2; Tis), խորհուրդ է տրվում օրգանապահպան մոտեցում` ներառյալ հետևյալ բուժական միջոցառումները. լազերային բուժում (նեոդիմիում, CO2 և այլն), կրիոթերապիա, ֆոտոդինամիկ թերապիա, քիմիապրեպարատների (5%-անոց իմիքվիմոդ և 5- ֆտորուրացիլ) քսուքներով տեղային ապլիկացիաներ, տեղային բացազատում (Մոհի միկրոգրաֆիկ վիրաբուժություն, գլանսէկտոմիա), հեռահար ճառագայթային բուժում կամ բրախիթերապիա:
Բուժման այսպիսի մոտեցումը պահանջում է կանոնավոր, երկարաժամկետ դիտարկում, քանի որ այս դեպքում ուռուցքի տեղային կրկնողությունների հաճախականությունը կազմում է մոտ 50%: Այն դեպքերում, երբ հնարավոր չէ ապահովել կանոնավոր դիտարկումը, ցուցված է մասնակի ամպուտացիան:
Կոնսերվատիվ բուժումից հետո ուռուցքի տեղային կրկնողության դեպքում խորհուրդ է տրվում կատարել մասնակի կամ լրիվ պենէկտոմիա: Կրկնակի կոնսերվատիվ մոտեցումը հնարավոր է կիրառել այն հիվանդների նկատմամբ, որոնց մոտ բացակայում է փապարային մարմինների ախտահարումը:
T1G3 ≥ T2 փուլերում, կախված առաջնային ուռուցքի տարածվածությունից, կիրառվում են հետևյալ հիմնական վիրահատական միջամտությունները` մասնակի և ամբողջական պենէկտոմիա, էմասկուլացիա:
Ճառագայթաբուժում
Գոյություն ունեն այս տեղակայման ուռուցքների ճառագայթաբուժման զանազան եղանակներ. ռենտգենաթերապիա, համակցված ճառագայթաբուժում, ապլիկացիոն ռադիումային և ներհյուսվածքային (բրախիթերապիա) բուժում:
Ճառագայթաբուժում անցկացնելու պարտադիր պայման է հանդիսանում թլիպի բացազատումը (ցիրկումցիզիա) կամ բացահատումը` ճառագայթային ֆիմոզի զարգացումը կանխելու և առնանդամի քաղցկեղին համարյա միշտ ուղեկցող բորբոքային պրոցեսը նվազեցնելու համար:
Քիմիաթերապիա
Առնանդամի քաղցկեղի դեղորայքային բուժումն ունի համեմատաբար կարճ պատմություն, որը պայմանավորված է մինչև վերջերս այս տեղակայման ուռուցքների նկատմամբ արդյունավետ քիմիապրեպարատների բացակայությամբ:
Քանի որ ցիսպլատինը որոշակի արդյունավետություն է դրսևորում գլխի և պարանոցի տափակբջջային քաղցկեղների դեպքում, փորձեր են արվել կիրառել այն նաև առնանդամի քաղցկեղով հիվանդների բուժման գործում: Մասնակի պատասխանը կազմել է 15-21%:
Առնանդամի քաղցկեղի քիմիաթերապիային վերաբերող գրականության տվյալների մեջ առանձնահատուկ տեղ են գրավում բլեոմիցինի արդյունավետության մասին աշխատանքները:
Շրջանային ավշահանգույցների մետասթազների բուժումը
Աճուկային շրջաններում մետասթազների առկայությունն ու տարածվածությունը հանդիսանում են առնանդամի տափակբջջային քաղցկեղով հիվանդների ապրելիությունը պայմանավորող ամենակարևոր գործոնները: Նրանց դերը հիվանդության կանխորոշման մեջ ավելի մեծ է, քան ուռուցքի հյուսվածաբանական չարորակության աստիճանը, առաջնային ուռուցքի չափերը:
Աճուկա-ազդրային ավշահանգույցների հեռացման վիրաբուժական եղանակի մանրակրկիտ նկարագրումը պատկանում է Դյուկենին, ում անունով էլ կոչվում է այս վիրահատությունը:
Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am
Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին
