Քաղցկեղ (արգանդի վզիկի )

1. Էպիդեմիոլոգիա և էթիոլոգիա

ա. Հիվանդություն և մահացություն: Զարգացած  երկրներում 1950-ական թվականների   համեմատ շնորհիվ վաղ հայտնաբերման  և ադեկվատ բուժման մահացությունը արգանդի վզիկի քաղցկեղից  նվազել է:

բ. Սեռական ակտիվություն : Արգանդի վզիկի քաղցկեղի զարգացման հիմնական գործոններից մեկն է սեռական կյանքի վաղ սկիզը:Հիվանդությունը նաև բարձր է առաջին հղիության ժամանակ`սեռական զուգընկերների մեծ քանակության և սեռական ճանապարհով փոխանցվող հիվանդությունների դեպքում` մասնավորապես պապիլոմավիրուսային ինֆեկցիայի  դեպքում:

գ.Պապիլոմավիրուսային ինֆեկցիա: Գոյություն ունեն ապացուցված տվյալներ մարդու պապիլոմավիրուսի (HPV-human papilloma virus) և արգանդի վզիկի տափակ բջջային էպիթելի դիսպլազիայի(CIN-cervical inrapithelial neoplasia) փոխկապակցվածության մասին , ինչպես նաև ինվազիվ  արգանդի վզիկի քաղցկեղի հետ: Պապիլոմավիրուսի ԴՆԹ-ն հայտնաբերվում է արգանդի վզիկի ինվազիվ ուռուցքների ավելի քան 60%  դեպքերում:
HPV տիպերի 60-ից ավելին է իդենտիֆիկացված: 6 և 11 տիպերը առաջացնում են սրածայր կոնդիլոմաներ, մինչդեռ 16,18,31 և 33  տիպերը ավելի հաճախ հայտնաբերվում են  արգանդի վզիկի ուռուցքների ժամանակ: Այս դեպքում 18-րդ տիպը առավել բնորոշ է վաղ մետաստազավորմամբ ցածր  դիֆֆերենցված ուռուցքներին:

դ.Ծխելը: Գոյություն ունեն ապացուցված տվյալներ ծխող կանանց մոտ արգանդի վզիկի քաղցկեղի զարգացման ռիսկի մեծացման մասին:

2.Պաթոգենեզ

ա. Պաթոլոգիական անատոմիա: Արգանդի վզիկի ինվազիվ ուռուցքների մոտ 80%  տափակբջջային քաղցկեղ է և մոտ 20 % -ը  ադենոկարցինոմա: Արգանդի վզիկի սարկոմաները հադիպում են հազվադեպ: Ենթադրորեն ուռուցքը զարգանում է արգանդի վզիկի տապակբջջային և գլանաձև էպիթելի հպման շրջանում : Ակնհայտ է, որ  արգանդի վզիկի քաղցկեղը զարգանում է CIN-ից:
 CIN-ով կանանց միջին տարիքը 15 տարով փոքր է արգանդի վզիկի քաղցկեղով կանանց տարիքից, ինչը վկայում է պրոցեսի համեմատ դանդաղ պրոգրեսի մասին: Արգանդի վզիկի դիսպլազիայի վերափոխումը քաղցկեղի մեծամասամբ կախված է իմունային համակարգի վիճակից: Այսպես  CIN-ի բոլոր փուլերը կարող են ինքնուրույն ենթարկվել ռեգրեսի,մնալ անփոփող կամ վերածվել ինվազիվ ուռուցքի:
Առանձին դեպքերում ինվազիվ քաղցկեղի առաջացումը CIN-ից կարող է տեղի ունենալ համեմատ կարճ ժամանակահատվածում:

բ.Մետաստազավորում:Կատարվում է հիմնականում տեղային ինֆիլտրատիվ  աճի և լիմֆոգեն ճանապարհով: Հեմատոգեն մետաստազները բնորոշ չեն տեղում տարածված արգանդի վզիկի համար,սակայն առանձին դեպքերում դիտվում են մետաստազներ թոքերում, լյարդում կամ ոսկրերում:

3. Ախտորոշում:

Սիմպտոմիկա և կլինիկական պատկեր

Արգանդի վզիկի քաղցկեղի վաղ փուլերի համար բնորոշ է արտադրություն մսաջրերի տեսքով , արյունային արտադրություն կամ հետկոիտալ արյունահոսություն:
Արգանդի վզիկի քաղցկեղի բարձիթողի փուլերը բնորոշվում են գարշահոտ արտադրություններով` սեռական ճանապարհներից, քաշի անկումով և ուռոլոգիական խանգարումներով:

ա. Բջջաբանական հետազոտություն և բիոպսիա: Արգանդի վզիկի քաղցկեղի սկզբնական շրջաններում  մեծամասամբ ախտանշաններ չեն լինում և դիագնոզը դրվում է բջջաբանական սկրինինգի ժամանակ: Հյուսաբանական հետազոտման բիոպտատները պետք է վերցնել բոլոր կասկածելի հատվածներից (կոլպոսկոպի հսկողության տակ) անկախ բջջաբանական հետազոտման արդյունքներից:Արգանդի վզիկի ախտորոշիչ կոնիզացիան ցուցված է հետևյալ դեպքերում` եթե արգանդի վզիկի բիոպտատներում հայտնաբերվում է ծանր աստիճանի դիսպլազիա, կամ էլ բջջաբանական հետազոտության ժամանակ հայտնաբերված է կամ կա կասկած ադենոկարդինոմա in situ –ի:

բ.Կոլպոսկոպիա: Կոլպոսկոպիան ցուցված է ,եթե կա պաթոլոգիա բջջաբանական քսուկներում և բացակայում են արգանդի վզիկի լորձաթաղանթի տեսանելի փոփոխությունները: Կոլպոսկոպիկ հետազոտության ինֆորմատիվությունը կազմում է 90%:Կատարվում է արգանդի վզիկի զննում 10-20 անգամյա խոշորացմամբ և կասկածելի  հատվածներից վերցվում են բիոպտատներ ` հյուսվածաբանական հետազոտման համար:

գ.Էնդոցերվիքսի կյուրետաժ:Հետազոտությունը ցուցված է, եթե բջջաբանական հետազոտության ժամանակ հայտնաբերվել է ծանր աստիճանի դիսպլազիա,իսկ կոլպոսկոպիայի ժամանակ պաթոլոգիա չի հայտնաբերվել  կամ բջջաբանական քսուկում  առկա են ատիպիկ գեղձային բջիջներ կամ հիվանդի մոտ ,որը նախկինում բուժվել է CIN-ի կապակցությամբ,նորից հայտնաբերվել է դիսպլազիա:

դ.Հավելյալ հետազոտություններ: Հավելյալ հետազոտություններն  անցկացվում են ինվազիայի աստիճանից կախված`
1. Ca  in situ(CIS)-ի ժամանակ հավելյալ հետազոտություններ ցուցված չեն ,
2. Ինվազիվ արգանդի վզիկի քաղցկեղի ժամանակ անհրաժեշտ է հավելյալ հետազոտություններ(ՈւՁՀ, ՀՇ, ՄՌՇ,ՊէՇ)ուռուցքի կլինիկական փուլի որոշման համար:


4.Փուլերը կանխատեսումը:

Ա. Փուլերը (տրված են փուլերը   TNM  դասակարգումով)

Tx-ուռուցքի գնահատման համար ոչ բավարար տվյալներ

To-առաջնային ուռուցքը չի հայտնաբերվում

Tis – պրեինվազիվ կարցինոմա(0 փուլ ըստ FIGO-ի )

T1-քաղցկեղ սահմանափակված արգանդի վզիկով(առանց արգանդի  մարմնի(1-ին փուլ ըստ FIGO-ի))

T1a-ինվազիվ ուռուցք`հայտնաբերվում է միայն միկրոսկոպիկորեն ( FIGO-ի 1a փուլ)

T1a1-ստրոմայի ինվազիա մինչև 3մմ խորությամբ և մինչև 7մմ մակերեսով ( FIGO-ի 1a1 փուլ)

T1a2- ստրոմայի ինվազիա մինչև 5.0մմ խորությամբ և մինչև 7.0 մմ մակերեսով( FIGO-ի 1a2  փուլ)

T1b-կլինիկորեն հայտնաբերվող ախտահարման օջախ,սահմանափակված  արգանդի վզիկով կամ ավելի մեծ չափսերի  միկրոսկոպիկորեն երևացող ախտահարում քան T1a/ T1a2( FIGO-ի 1b  փուլ)

T1b1-կլինիկորեն հայտնաբերվող ախտահարման օջախ մինչև 4.0սմ ամենամեծ չափումով (FIGO-ի 1b1  փուլ)

T1b2- կլինիկորեն հայտնաբերվող ախտահարման օջախ 4.0սմ-ից ավել ( FIGO-ի 1b1  փուլ)

T2-արգանդի վզիկի ուռուցք ,տարածված   արգանդի սահմաններից դուրս, բայց առանց կոնքի պատի կամ հեշտոցի ստորին երրորդի  ներաճումով ( FIGO-ի  2–րդ փուլ)

T2a-առանց ինվազիայի պարամետրիում (FIGO-ի  2a  փուլ)

T2b-ինվազիայով պարամետրիում (FIGO-ի  2b փուլ)

T3- արգանդի վզիկի քաղցկեղ` տարածված դեպի կոնքի պատը`, հեշտոցի ստորին երրորդի ախտահարումով,երիկամի ֆունկցիայի խանգարումով ( FIGO-ի  3-րդ փուլ)

T3a-ուռուցքը ախտահարում է հեշտոցի ստորին երրորդը,բայց չի տարածվում կոնքի պատի վրա և չի ախտահարում երիկամները (FIGO-ի  3a փուլ)

T3b-ուռուցքը տարածվում է կոնքի պատի վրա և/կամ բերում է հիդրոնեֆրոզի և չգործող երիկամի (FIGO-ի  3b փուլ)

T4- ուռուցքը տարածվում է միզապարկի կամ ուղիղ աղու լորձաթաղանթի վրա և/կամ
դուրս է գալիս փոքր կոնքի սահմաններից  (FIGO-ի  4a  փուլ)

M1-Հեռավոր մետաստազներ ( FIGO-ի  4b  փուլ):


Բ. Պրոգնոզ : Հիվանդության պրոգնոզը կախված է այնպիսի գործոններից, ինչպիսիք են`առաջնային ուռուցքի չափսերը ,մետաստազների առկայությունը լիմֆատիկ հանգույցներում  և ուռուցքի դիֆֆերենցման աստիճանը. Ինչքան քիչ է ուռուցքը դիֆֆերենցված, այնքան պրոգնոզը վատ է:

5. Պրոֆիլակտիկան և վաղ հայտնաբերումը կատարվում է բարձր ռիսկի խմբի կանանց հեշտոցային քսուկների բջջաբանական հետազոտության սկրինինգի միջոցով:

6.Բուժումը:

ա. CIN1- CIN3 ( այդ թվում նաև CIS) ախտորոշումը կատարվում է միայն հյուսվածաբանական հետազոտության հիման վրա: Բուժման մեթոդները ներառում են էլեկտրո խիրուրգիական էքսցիզիա (LEEP-loop electro excision procedure) և  հիստերէկտոմիա: CIN1-ի դեպքում խորհուրդ է տրվում հսկողություն ,քանի որ  մեծ մասամբ տեղի է ունենում հիվանդության ինքնուրույն ռեգրես:Այն դեպքում ,երբ այս կամ այն պատճառով հսկողությունը հնարավոր չէ կամ ցանկալի չէ ,ցուցված է LEEP. CIN2- CIN3-ի դեպքում կատարվում է LEEP: Ուղեկցող գինեկոլոգիական պաթոլոգիայի դեպքում ( արգանդի միոմա, ադենոմիոզ  և այլն) ընտրում ենք վագինալ կամ էքստրաֆասցինալ  աբդոմինալ հիստերէկտոմիա:

բ.  Ինվազիվ արգանդի վզիկի քաղցկեղ


1.    1a առաջին փուլ-3մմ քիչ ինվազիա ,ախտահարման մակերեսը 7մմ-ից քիչ: Բուժման մեթոդներն են ` LEEP(լիմֆովասկուլյառ ինվազիայի բացակայության դեպքում)կամ հիստերէկտոմիա (եթե ռեպրոդուկտիվ ֆունկցիայի պահպանման կարիք չկա ):

2.    1 a երկրորդ փուլ- ուռուցքի 3-5մմ ինվազիայով  հիվանդների մոտ մետաստազավորման ռիսկը լիմֆատիկ հանգույցներում կազմում է 5-10%: Տվյալ փուլում ցուցված է մոդիֆիկացված (2-րդ տիպ) արմատական հիստերէկտոմիա, բիլատերալ կոնքային լիմֆադենէկտոմիա:

3.    1 b փուլ-լիմֆոգեն մետաստազների ռիսկը կազմում է 15-25%: Այս դեպքում ցուցված է ռադիկալ հիստերէկտոմիա (3-րդ տիպ),երկկողմանի կոնքային և սելեկտիվ կամ սիստեմային (համակարգային) պարաաորտալ լիմֆադենեկտոմիա: Վիրահատությանը հակացուցումների դեպքում կամ ուռուցքի մեծ չափսերի դեպքում (5սմ և ավելի) ցուցված է ռադիոթերապիա: Բարձր ռիսկի հիվանդների մոտ (մետաստազներ լիմֆատիկ հանգույցներում , լիմֆովասկուլյար ինվազիա, ցածր դիֆֆերենցված  ուռուցք և այլն)անց է կացվում արդյունավետ  (հետվիրահատական) քիմիաճառագայթային թերապիա: Որպես ռադիոսենսիբիլատոր օգտագործվում է ցիսպլատին կամ 5- ֆտորուրացիլ:

գ.Ինվազիվ արգանդի վզիկի քաղցկեղի 2-րդ փուլ` բուժվում է նույնպես ,ինչպես և արգանդի վզիկի քաղցկեղի 1b փուլը  ,այն տարբերությամբ ,որ ուռուցքի ինվազիայի ժամանակ պարամետրիում  (2-րդ փուլ) անց է կացվում միայն  քիմիաճառագայթային բուժում:


դ.  2a-3րդ փուլ: Եթե պրոցեսը անցնում է պարամետրիում (2b փուլ),դիստալ վագինա  (2b փուլ) կամ կոնքի կողմնային պատի վրա ( 3b փուլ), ապա հնարավոր չէ ուռուցքը հեռացնել առողջ հյուսվածքների սահմաններում: Այդ դեպքում նշանակվում է ճառագայթային թերապիա արմատական ծրագրով (8500 cGy ) և ճառագայթային նշված  չափաբաժինը մոտեցվում է ուռուցքին ,ինչպես դիստանցիոն, այնպես էլ բրախիթերապիայի միջոցով:Քիմիաթերապիայի միաժամանակ անցկացումը (ցիսպլատին,5 ֆտորուրացիլ) լավացնում է ապրելիության ցուցանիշները:


ե. 4-րդ փուլ և ռեցիդիվներ`

1. Հեշտոցի դիստալ   հատվածների ռեցիդիվ` սովորաբար  բուժվում է ճառագայթային թերապիայով,

2. Կոնքային էկզէնտերացիա:Վիրահատությունը կատարվում է կենտրոնական ռեցիդիվների դեպքում  ճառագայթային թերապիայից հետո: Ունի  բարդությունների բարձր հաճախականություն: Կոնքից դուրս տարածվածությունը  կամ  մետաստազների առկայությունը ,հիվանդի ընդհանուր վիճակի անբավարար լինելը հակացուցում են վիրահատությունը պետք է ավարտել:

3.Ռադիոթերապիա : Արգանդի  վզիկի քաղցկեղի 4a փուլի ժամանակ կարող է կիրառվել ճառագայթային թերապիա ոչ թե որպես ինքնուրույն մեթոդ ,այլ միայն համակված  ռադիոսենսիբիլիզատորների հետ  (քիմիաթերապիա): Դիստանցիոն  γ  թերապիան  կիրառվում է համակցված ներխոռոչային բրախիթերապիայի հետ (գումարային դոզան 8500 cGy) :Եթե անցկացված բուժումից հետո կա մնացորդային ուռուցք, կարող է կատարվել կոնքային էկզենտերացիա:

4. Քիմիաթերապիա: Արգանդի  վզիկի քաղցկեղի ժամանակ չի օգտագործվում                                                                                            որպես ինքնուրույն մեթոդ,այլ միայն համակցված ռադիոթերապիայի հետ:



զ. Վիրաբուժական բուժման և ռադիոթերապիայի բարդությունները


1.LEEP կոնզիցիա :  1-8% դեպքերում կարող է տեղի ունենալ  արյունահոսություն , 1%-ում ցերվիկալ խողովակի ստենոզ և հազվադեպ փոքր կոնքի  աբսցեսներ կամ պարամետրիտներ:

2.Արմատական հիստերէկտոմիա: Արյան կորուստ (800մլ և ավելի),միզասեռական խուղակներ (1-3%),կպումային աղիքային անանցանելիություն  (1%),ջերմային ռեակցիա (25-50%),միզապարկի դիսֆունկցիա (30%),լիմֆոկիստաներ(5%), միզապարկի երկարատև դիստոնիա(3%):


3.Կոնքային էկզէնտերացիա: Վիրահատական մահացությունը կազմում է մոտ 10%: Հետվիրահատական վերականգնումը տևում է մոտ 3 ամիս: Հիմնական բարդություններից են ` սեպսիա ,տրոմբոէմբոլիս, էվենտերացիա և բարդություններ  աղիների կողմից ,ինչպիսիք են անանցանելիությունը և խուղակների  առաջացումը:5 տարվա ապրելիությունը կոնքային էկզենտարիայից հետո կազմում է 30-50%:

4.    Ճառագայթային թերապիա: Հետճառագայթային պրոկտիտներ, էնտերիտներ,դիստոնիայով և աղիքային անանցանելիությամբ , ցիստիտներ , սեռական ֆունկցիայի խանգարումներ` պայմանավորված հեշտոցի օբլիտերացիայով , ձվարանների ֆունկցիայի կորուստ, խուղակների առաջացում: Մահացությունը 0.5% է,հիմնականում աղիքային անանցանելիության կամ սեպտիկ բարդությունների հետևանքով:





է. Հատուկ կլինիկական իրավիճակներ

1. Հիստերէկտոմիայից հետո պրեպարատում հայտնաբերում են արգանդի  վզիկի քաղցկեղ: Կանխատեսումը այսպիսի  հիվանդների մոտ ոչ բարենպաստ է, եթե չի կատարվում կրկնակի արմատական վիրահատություն կամ հետվիրահատական ճառագայթային թերապիա:

2. Ուռուցքի ռեցիդիվի կասկած: Արգանդի  վզիկի քաղցկեղի ռեցիդիվները մանիֆեստում են փոքր կոնքի ցավերով, արյունահոսությունով ,սեռական ճանապարհներից գարշահոտ արտադրություններով կամ մեկ վերջույթի այտուցով (կախված ախտահարության  կողմից): Ռեցիդիվի առկայությունը պետք է ամրապնդվի մորֆոլոգիորեն, քանի որ նշված սիմպտոմները և ֆիզիկալ հետազոտության տվյալները կարող են պայմանավորված լինել հետճառագայթային փոփոխություններով: Եթե ոչ ինվազիվ մեթոդները թույլ չեն տալիս բացառել ռեցիդիվ , ցուցված է էկսպլորատիվ լապարատոմիա կամ լապարակոպիա:

3.    Հետճառագայթային դիսպլազիա: Բջջաբանական քսուկներում ճառագայթային մեթոդով բուժված հիվանդների մոտ կարող է հայտնաբերվել դիսպլազիա, որը կարող է պայմանավորված լինել հետճառագայթային փոփոխություններով կամ ուռուցքի առկայությամբ: Այդպիսի հիվանդներին ցուցված է վիրահատություն: