Քաղցկեղ (ամորձու )

Ամորձու քաղցկեղը կազմում է տղամարդկանց չարորակ ուռուցքների 1-3%-ը և օնկոուրոլոգիական հիվանդությունների մոտ 5%-ը: Հիվանդների մեծամասնությունը կազմում են  40-47 տ տղամարդիկ, ինչը ամորձու քաղցկեղը դարձնում է արդիական  խնդիր: Նախատրամադրող գործոններ են հանդիսանում կրիպտորխիզմը, տրավմաները, օրխիտները, հիպոպլազիան, ատրոֆիան, հորմոնալ դիսբալանսը:
Օրինակ, կրիպտորխիզմի դեպքում ամորձու քաղցկեղով հիվանդանալու հաճախականությունը 15-65 անգամ գերակշռում է առողջ հիվանդացությունը: Ներկայումս ընդունված պաթոգենեզի համաձայն կրիպտորխիզմը, տրավմաները և օրխիտները բերում են ամորձու հիպոպլազիայի և ատրոֆիայի, ինկրետոր ֆունկցիայի ճնշման, որն էլ նպաստում է հորմոնալ դիսբալանսի առաջացմանը և ամորձու բջիջների չարորակ տրանսֆորմացիային:
Ամերձու քաղցկեղով հիվանտերի մեծ մասի մոտ իջած է անդրոգենների, բարձրացած է գոնադոտրոպինների կոնցենտրացիան:
Էքսպերիմենտալ կրիպտորխիզմի դեպքում նկատվում է հիպոֆիզի բազոֆիլ բջիջների հիպերպլազիա: Սեմինոմայի դեպքում դիտվում է ֆոլիկուլ խթանող հորմոնի մակադակի բարձրացում: Ամորձու ուռուցքների ավելի քան 98%-ը չարորակ են, որոնցից 95%-ը հերմինոգեն կամ հերմինատիվ ուռուցքներ են` զարգացած սերմնային էպիթելից և 5%-ը` ոչ հերմինոգեն` որոնք ծագում են ստրոմալ էլեմենտներից:

Հերմինատիվ ուռուցքների 2-5%-ը ունեն արտագոնադային լոկալիզացիա:Ուռուցքը համարվում է արտագոնադային` ամորձում առաջնային օջախի բացակայության դեպքում: Հավանական պատճառը էմբրիոգենեզի ընթացքում դեղնուցապարկի էկտոդերմալ սաղմնաթերթիկից կամ ուրոգենիտալ կատարից պրեմորկիալ բջիջների անջատումն ու միգրացիան է, որոնցից հետագայում զարգանում է ուռուցքը:

Պաթոհիստոլոգիական դասակարգում
Հերմինոգեն ուռուցքներ
- ինտրատուբուլյար հերմինատիվ-բջջային նեոպլազիա
- սեմինոմա, ներառած սինցիտոտրոֆոբլաստիկ բջիջներով դեպքերը
- սպերմատոցիտար սեմինոմա
- էմբրիոնալ կարցինոմա
- դեղնուցապարկի ուռուցքներ
- ռետիկուլյար, սոլիդ, պոլիվեզիկուլյար ստրուկտուրաներ
- պարիետալ, ինտերստիցիալ, հեպատոիդ և մեզենխիմալ դիֆերենցիացիա
- խորիոնկարցինոմա
- տերատոմա
- հասուն, ոչ հասուն, չարորակ տրանսֆորմացիայով
- ավելի քան մեկ հյուսվածաբանական կառուցվածքի ուռուցքներ

Սեռական ձգանի ստրոմայի ուռուցքներ
- Բարձր դիֆերենցված ձևեր
-լեյդիգոմա
-սերտոլիոմա
-գրանուլյոզոբջջային  ուռուցքներ
- Խառը ձևեր
- Ոչ  լրիվ դիֆերենցված ձևեր

Դասակարգումը ըստ TNM համակարգի 
pT Առաջնային ուռուցք 1
N ռեգիոնար ավշահանգույցներ` կլինիկորեն
pTx Առաջնային ուռուցքը հնարավոր չէ որոշել
pTo Առաջնային ուռուցքի նշաններ չկան
pTis Ինտրատուբուլյար գերմբջջային նեոպլազիա (carcinoma in situ)
pT1 Ուռուցքը սահմանափակված է ամորձով և մակամորձով` առանց վասկուլյար/
լիմ ֆատիկ ինվազիայի. ուռուցքը կարող է ընդգրկել tunica albuginea-ն, բայց ոչ` tunica
vaginalis-ը
pT2 Ուռուցքը սահմանափակված է ամորձով և մակամորձով` վասկուլյար/ լիմֆատիկ
ինվազիայի առկայությամբ. կամ ուռուցքը դուրս է եկել tunica albuginea-ի սահմաններից և ընդգրկել է tunica vaginalis-ը
pT3 Ուռուցքն ախտահարում է սերմնալարը` վասկուլյար/ լիմֆ ատիկ ինվազիայի
առկայությամբ կամ բացակայությամբ
pT4 Ուռուցքն ախտահարում է ամորձապարկը` վասկուլյար/ լիմֆատիկ ինվազիայի
առկայությամբ կամ բացակայությամբ
pN Ախտաբանական
M հեռավոր մետաստազներ
S ուռուցքի սերոլոգիական մարկերներ
Nx Ռեգիոնար ավշահանգույցների վիճակը հնարավոր չէ որոշել
No Ռեգիոնար ավշահանգույցներում մետաստազներ չկան
N1 Մետաստազ մեկ ավշահանգույցում` մինչև 2 սմ առավելագույն չափով կամ բազմաթիվ ավշահանգույցներում, որոնցից մեկը` մինչև 2 սմ առավելագույն չափով
N2 Մետաստազ մեկ ավշահանգույցում` 2 սմ-ից մեծ, բայց 5 սմ-ից ոչ մեծ առավելագույն չափով կամ բազմաթիվ ավշահանգույցներում, որոնցից մեկը` 2 սմ-ից մեծ, բայց 5 սմ-ից ոչ մեծ առավելագույն չափով
N3 Մետաստազ ավշահանգույցում` 5 սմ-ից մեծ առավելագույն չափով
pNx Ռեգիոնար ավշահանգույցների վիճակը հնարավոր չէ որոշել
pNo Ռեգիոնար ավշահանգույցներում մետաստազներ չկան
pN1 Մետաստազ մեկ ավշահանգույցում` մինչև 2 սմ առավելագույն չափով և 5 կամ պակաս ավշահանգույցներում, որոնցից մեկը` մինչև 2 սմ առավելագույն չափով
pN2 Մետաստազ մեկ ավշահանգույցում` 2 սմ-ից մեծ, բայց 5 սմ-ից ոչ մեծ առավելագույն չափով կամ 5-ից ավելի պոզիտիվ ավշահանգույցներում` 5 սմ-ից ոչ մեծ առավելագույն չափով կամ ուռուցքի էքստրա նոդալ աճ
pN3 Մետաստազ ավշահանգույցում` 5 սմ-ից մեծ առավելագույն չափով
Mx Հեռակա մետաստազները չեն կարող որոշվել
Mo Հեռակա մետաստազներ չկան
M1 Հեռակա մետաստազներ
M1a Ոչ ռեգիոնար ավշահանգույցներ կամ թոքեր
M1b Այլ տեղակայումներ
ԼԴԳ(U/I) ԽԳ(mlU/ml) ԱՖՊ(ng/ml)
S1 <1.5xN և <5,000 և <1,000
S2 1.5-10xN կամ 5,000-50,000 կամ 1,000-10,000
S3 >10xN կամ >50,000 կամ >10,000
N ցույց է տալիս ԼԴՀ-ի նորմալ վերին սահմանը
1 Բացառությամբ pTis և pT4 փուլերի, երբ ռադիկալ օրխէկտոմիան ոչ միշտ է անհրաժեշտ դասակարգման նպատակով, առաջնային ուռուցքի տարածվածությունը դասակարգվում է ռադիկալ օրխէկտոմիայից հետո; տես pT: Մնացած դեպքերում, երբ ռադիկալ օրխէկտոմիա չի կատարվել, կիրառվում է Tx:

Կլինիկական տեսանկյունից նպատակահարմար է հերմինոգեն ուռուցքները բաժանել երկու խմբի` սեմինոմային և ոչ սեմինոմային, ներառյալ համակցված ուռուցքները, այդ թվում սեմինոմա պարունակող:
Սեմինոման կազմված է սեռական բջիջների նեոպլաստիկ անալոգներից:
Ոչ սեմինոմային ուռուցքը կարող է կազմված լինել էմբրիոնալ հյուսվածքից - էմբրիոնալ քաղցկեղ, հասուն և ոչ հասուն տերատոմա, և/կամ արտաէմբրիոնալ հյուսվածքից - դեղնուցապարկի ուռուցքներ, խորիոնկարցինոմա: Սեմինոման պակաս ագրեսիվ է ոչ սեմինոմայի հետ համեմատած:
Գոյություն ունեն սեմինոմայի 3 ենթատիպեր` տիպիկ, անապլաստիկ և սպերմատոցիտար: Տիպիկ սեմինոմայի /82-85 %/ ժամանակ սինցիտոտրոֆոբլաստիկ էլեմենտներ հանդիպում են 10-15% դեպքերում, ինչը համապատասխանում է ԱՖՊ-ի արտադրման հաճախականությանը:
Սեմինոմաների 5-10%-ը կազմում է անապլաստիկ սեմինոման: Չնայած հազվադեպությանը, անապլաստիկ սեմաինոմայի տարանջատումը արդարացի է, քանի որ սեմինեմայից մահացած հիվանդների 30%-ի մոտ առկա է անապլաստիկ մորֆոլոգիա:
Այս փաստը թույլ է տալիս ենթադրել, որ անապլաստիկ սեմինոման ավելի ագրեսիվ է , քան է տիպիկը:

Նրա բնորոշ հատկանիշներն են.

1.ավելի բարձր միտոտիկ ակտիվություն

2.լոկալ ինվազիայի բարձր ցուցանիշներ

3.մետաստատիկ տարածվածության ավելի բարձր մակարդակ

4.խորիոնալ գոնադոտրոպինի ավելի բարձր մակարդակ

Սպերմատոցիտար սեմինոմայով /2-12%/ հիվանդների գրեթե կեսը կազմում են 50 տարեկանից բարձր անձիք: Համակցումը ոչ սեմինոմային ուռուցքների հետ հազվադեպ է: Մետաստազավորման հնարավորությունը ծայրահեղ ցածր է և պրոգնոզը համապատասխանաբար բարենպաստ:
Ընդունված է, որ սեմինոմայի և ոչ սեմինոմայի ընդհանուր նախորդը համարվում է Cis-ը` կազմված սեմինոմա հիշեցնող ինտրատուբուլյար քաղցկեղային բջիջներից:
Դիտարկումները ցույց են տվել, որ Cis-ը միշտ պրոգրեսում է ` վերածվելով գերմինոգեն ինվազիվ քաղցկեղի:
Հերմինատիվ ուռուցքներին բնորոշ է բուռն աճը և վաղ մետաստազավորումը հատկապես լիմֆոգեն ճանապարհով: Միայն խորիոնկարցինոման է հակված վաղ հեմատոգեն մետաստազավորման: Մինչև քիմիոթերապիան առաջնային ուռուցքը և մետաստազների հյուսվածաբանական կառուցվածքները հիմնականում համընկնում են:

Համակցված ուռուցքների դեպքում մետաստազները, հատկապես հեռավոր մետաստազները, հիմնականում ներկայացված են ավելի ագրեսիվ կոմպոնենտներով: Ամենաքիչ ագրեսիվ ընթացքը և բարեհաջող պրոգնոզը բնորոշ են սեմինոմային, ամենաագրեսիվ ընթացքը և վատ պրոգնոզը` խորիոնկարցինոմային և խորիոնկարցինոմայի էլեմենտներով համակցված ուռուցքներին:
Քիմիոթերապիան կտրուկ փոխում է մետաստազների հիստոլոգիան:
Ռեգիոնար են համարվում պարաաորտալ և պարակավալ ավշահանգույցները:
Ձախակողմյան ուռուցքները լիմֆոգեն ճանապարհով մետաստազավորում են առավելապես պարաաորտալ, աջ ամորձին` պարակավալ, ինտերաորտոկավալ և մոտ 20% դեպքերում կոնտրլատերալ ավշահանգույցներ:
Հետագայում մետաստազները տարածվում են երիկամի դրունքի, ստոծանու ոտիկների, վերստոծանիական, վերանրակային ավշահանգույցներ:
Աճուկային ավշահանգույցները ռեգիոնար են համարվում միայն փոշտի և աճուկային շրջաններում վիրահատական միջայտություններից հետո, իսկ նրանց ռետրոգրադ մետաստատիկ ախտահարումը բնորոշ է փոշտի ուռուցքային ներաճին կամ հետորովայնամզային ավշային ուղիների մետաստազներով բլոկադային: Հեմատոգեն մետաստազներ տալիս է հիմնականում խորիոնէպիթելիոման: Իմպլանտացիոն մետաստազներ առաջանում են վիրահատության ժամանակ աբլաստիկայի կանոնների խախտման կամ գոյացության դիագնոստիկ պունկցիայի հետևանքով:

Կլինիկական պատկերը
Ամորձու ուռուցքները կարող են հանդիպել ցանկացած տարիքում, սակայն գերակշռող մեծամասնությունը 17-45 տարեկան անձիք են: Հիվանդության պիկը ոչ սեմինոմայի համար 3-րդ տասնամյակն է, սեմինոմայի համար` 4-րդ: Աջ ամորձին ախտահարվում է ավելի հաճախ, քան ձախը, համապատասխան աջակողմյան կրիպտորխիզմի ավելի հաճախ հանդիպմանը: Երկկողմանի քաղցկեղ հանդիպում է 1,5-5% դեպքերում, որի ժամանակ ամորձիներում դիտվում են հիմնականում տարբեր մորֆոլոգիական կառուցվածքով ուռուցքներ, որոնք կարող են զարգանալ ինչպես սինխրոն, այնպես էլ զգալի ինտերվալով, ինչը խոսում է ավտոնոմ ուռուցքների առկայության մասին: 

Կլինիկան պայմանավորված է առաջնային ուռուցքով և մետաստազներով: Մոտ 80-90% դեպքերում առաջին կլինիկական նշանը շոշափվող ուռուցքային գոյացությունն է կամ ամորձու չափսերի և կոնսիստենցիայի փոփոխությունը:  Մոտ 20%-ի մոտ առկա է ցավային սիմպտոմ` պայմանավորված ներփոշտային ճնշման բարձրացման, փոշտի կամ սերմնալարի ինֆիլտրացիայի հետ: Ինտենսիվ ցավերը խոսում են ուռուցքային հյուսվածքի օղակման, ինֆարկտի, արյունամիզության, կամ ուղեկցող էպիդիդիմիտի մասին: Հիվանդների 3-7%-ի մոտ առկա է գինեկոմաստիա, որը ուռուցքային հյուսվածքի կողմից մեծ քանակությամբ ԽԳ-ի սեկրեցիայի արդյունք է: Հետորովայնամզային մեծացած ավշահանգույցների կողմից ներվամատների ճնշման և գոտկային մկանների ախտահարման դեպքում նկատվում է գոտկային շրջանի ցավ:

Ախտորոշումը
Կատարվում է հիմնվելով կլինիկոլաբորատոր և գործիքային հետազոտությունների տվյալների վրա և անհրաժեշտ է հատկապես նշել ուռուցքային մարկերների` ալֆա-ֆետոպրոտեինի և բետա-խիրիոնալ գոնադոտրոպինի մասին, քանի որ ամորձու քաղցկեղի բուժման գոհացնող արդյունքները մեծապես կապված են նաև նրա ռացիոնալ կիրառման հետ - դիագնոստիկայում, դիֆդիագնոստիկայում, մոնիտորինգում: Հերմինոգեն ուռուցքների դեպքում ԱՖՊ-ն արտադրվում է էնդոդերմալ սինուսի` դեղնուցապարկի էլեմենտներից, ԽԳ-ն ` տրոֆոբլաստիկ ստրուկտուրաներից կամ սինցիտոտրոֆոբլաստիկ գիգանտ բջիջներից:

Մարկերներ արտադրելու տեսանկյունից ուռուցքները ստորաբաժանվում են երկու խմբի`
1. չեն արտադրում (20%) - մաքուր սեմինոմա, հասուն տերատոմա, մաքուր տիպի էմբրիոնալ կարցինոմա:
2. արտադրում են (80%) - դեղնուցապարկի ուռուցքներ (ԱՖՊ), խորիոնկարցինոմա (ԽԳ) , համկցված  և այլն:

Երբեմն մարկերները ավելի ինֆորմատիվ են, քան պաթոմորֆոլոգիական եզրակացությունը: Այսպես, ԽԳ-ի բարձր մակարդակը թույլ է տալիս մոտ 10% սեմինոմային և մոտ 30% ոչսեմինոմային ուռուցքներում հայտնաբերել տրոֆոբլաստիկ ստրուկտուրաներ` չհայտնաբերված պաթոմորֆոլոգիական հետացոտությամբ:
Գործնականորեն կասկած չի հարուցում, որ եթե սեմինոմայով հիվանդի մոտ ԱՖՊ-ի մակարդակը բարձր է, ապա ուռուցքում առկա են ոչսեմինոմային էլեմենտներ, որոնք անդրադառնում են    բուժման և ապրելիության արդյունքների վրա:
Սեմինոմայի դեպքում ԱՖՊ-ի բարձր մակարդակը համարվում է պրոգնոստիկ վատ գործոն և բուժումը կատարվում է ոչսեմինոմայի նման:

Նշված ուռուցքային մարկերների կոնցենտրացիաների բարձրացումը անհամատեղելի է հիվանդության ռեմիսիայի հետ, վկայում է պրոգրեսավորման մասին ռեցիդիվի կլինիկորեն դրսևորումից 1-6 ամիս առաջ և հիմք է հանդիսանում բուժումը վերսկսելու համար: Սակայն մարկերների նորմալ մակարդակը չի բացառում պրոգրեսավորումը` ռեցիդիվային ուռուցքը կարող է ձեռք բերել այլ կենսաբանական հատկություններ և մարկեր-դրականից դառնալ մարկեր-բացասական: Վերջինս կարող է կապված լինել նաև քիմիոթերապիայի ազդեցությամբ մարկեր արտադրող բջիջների սելեկտիվ քայքայման հետ: Հնարավոր է նաև կեղծ-դրական պատասխան: Հիմնականում դա պայմանավորված է ուռուցքային բջիջների լիզիսով` ի պատասխան ինտենսիվ թերապիայի և կրում է անցողիկ` տրանզիտոր բնույթ: ԱՖՊ-ի բարձրացում նկատվում է նաև լյարդային անբավարարության դեպքում:

Բուժումը
Առաջին էտապում դիագնոստիկ և բուժական նպատակով կատարվում է օրխոֆունիկուլէկտոմիա և բուժման հետագա տակտիկան կախված է ուռուցքի հյուսվածաբանական կառուցվացքից և հիվանդության պրոգնոզից:
Կան էական տարբերություններ սեմինոմային և ոչսեմինոմային ուռուցքների բուժական մոտեցումներում: Սեմինոմային բջիջները չափազանց զգայուն են ռադիո- և քիմիոթերապիայի հանդեպ:
I ստադիայի դեպքում պարաաորտալ, պարակավալ և ախտահարման կողմի զստային ավշահանգույցները ընդգրկող պրոֆիլակտիկ ռադիոթերապիան 24-30 Գր դոզայով ռեցիդիվի հաճախականությունը 15-20%-ից իջեցնում է մինչև 1-3%: Ընդ որում, գրեթե բոլոր ռեցիդիվները նկատվում են ռադիացիայի զոնայից դուրս – վերաներակային ավշահանգույցներ և թոքեր: Ալտերնատիվ տարբերակ է 2 կուրս քիմիոթերապիան:
II և III  ստադիաների դեպքում քիմիո- և ռադիոթերապիայի տարբեր համակցումները թույլ են տալիս 5-ամյա ապրելիության ցուցանիշները հասցնել մոտ 85 %-ի: Նշված բուժումներից հետո սեմինոմայով հիվանդների մոտ նույնիսկ ռեզիդուալ հյուսվածքի առկայության  դեպքում բուժում ցուցված չէ, քանի որ մեծամասամբ այդ հյուսվածքները ներկայացնում են ֆիբրոնեկրոտիկ զանգվածով, որոնք ամբողջությամբ ռեզորբցվում են դինամիկ հսկողության ընթացքում: Քիմիո և ռադիոթերապիան կիրառվում են միայն հիվանդության պրոգրեսավորման դեպքում:

Վատ պրոգնոզով սեմինոմա չկա:
Ոչ սեմինոմայով հիվանդների մոտ օրխոֆունիկուլէկտոմիայից հետո միշտ անցկացվում է քիմիոթերապիա: Ցանկացած ստադիայում ուռուցքային մարկերների ելքային բարձր մակարդակի դեպքում անհրաժեշտ է ձգտել նրանց նորմալիզացիայի, որից հետո անցկացնել կոնսոլիդացնող քիմիոթերապիա: Բարեհաջող բուժման պայմաններից մեկը ոչ լրիվ էֆեկտով ինդուկցիոն քիմիոթերապիայից հետո ռեզիդուալ հյուսվածքի վիրահատական հեռացումն է` մասնավորապես հետորովայնամզային լիմֆադենէկտոմիա ըստ Շևասյու- Գրիգորևի:
Չնայած 4 կուրս բլեոցին, էտոպոզիդ, ցիսպլատին սխեմայով քիմիոթերապիայից հետո հաճախ հնարավոր է մինչև բուժումը կիլոգրամներ կազմող ուռուցքի բոլոր երևույթների վերացում, հետագա քիմիոթերապիան հեռանկարային չէ, քանի որ 4 կուրսը լիովին բավարար է քիմիոթերապիայի հանդեպ զգայուն բոլոր ուռուցքային բջիջների ոչնչացման համար:
Մնացած ուռուցքային բջիջները իրենցից ներկայացնում են  ցիտոստատիկների հանդեպ կայուն կլոն և քիմիոթերապիայի շարունակումը ավելի շուտ բերում է բարդությունների առաջացման, քան հակաուռուցքային էֆեկտի, առավել ևս, որ մեծամասամբ ռեզիդուալ հյուսվածքը ներկայացված է ֆիբրոնեկրոտիկ զանգվածով կամ հասուն տերատոմայով:
Այս դեպքում օպտիմալ տարբերակը ռեզիդուալ հյուսվածքի հեռացումն է, որի մորֆոլոգիական կառուցվածքից կախված որոշվում է բուժման հետագա տակտիկան: Ֆիբրոնեկրոտիկ զանգվածի և հասուն տերատոմայի դեպքում լրացուցիչ բուժում չի անցկացվում և սահմանվում է դինամիկ հսկողություն: Ռեցիդիվային տերատոման հարկավոր է ռեզեկցել հայտնաբերումից հետո հնարավորին չափ շուտ, քանի որ զգայուն չէ քիմիոթերապիայի հանդեպ և լայն հայտնի է նրա սարկոմայի կամ կարցինոմայի վերածվելու ունակությունը:
Ռադիկալ հեռացված ռեզիդուալ հյուսվածքում կենսունակ ուռուցքային բջիջների առկայության դեպքում առաջարկվում են 2 կուրս քիմիոթերապիա բլեոցին, էտոպոզիդ, ցիսպլատին սխեմայով:


 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին