Պլևրիտ

II. Ոչ վարակային
1. Կարցինոմատոզ
2. Ռևմատիկ
3. Պանկրեատոգեն
4. Թոքային զարկերակի էմբոլիայի ժամանակ
5. Մակաբուծային հիվանդությունների ժամանակ
6. Ալլերգիկ
7. Ասբեստային
8. ՊՀ-ան կրծքային նոպա
9. ՊՀ-ան ժամանակ հեղգորեն ընթացող թոքամզաբորբ
10. ավշաանոթային լեյոմիոմատոզ (lymphangioleiomyomatosis, LAM)
Ըստ ընթացքի
I. Սուր
II. Ենթասուր
III. Խրոնիկական
Ըստ տեղակայման
ձախակողմյան
աջակողմյան
երկկողմանի
գագաթային (ապիկալ)
հարպատային (հարկողային,պարակոստալ)
կողաստոծանիական
հիմնային (ստոծանիական)
հարմիջնորմային
միջբլթային
Կլինիկան.
Սուր ֆիբրինային թոքամզաբորբը սովորաբար արտահայտվում է ինքնազգացողության վատացումով, տենդով, շնչական և այլ շարժումներից ուժեղացող կրծքավանդակի ցավերով: Ցավազգայուն է հիմնականում հարպատային թոքամիզը: գագաթային թոքամզաբորբի ժամանակ նկատվում է մեծ կրծքային (Պոտտենջեր-Վորոբյովի ախտանիշ) և սեղանակերպ (Շտերնբերգի ախտանիշ) մկանների կարկամություն:
Սուր թոքամզաբորբի հիմնական և հաճախ միակ ախտանիշը կարող է լինել թոքամզի քսման աղմուկը: Սակայն, այն առաջանում է միայն ֆիբրինային արտահայտված նստվածքների գոտու շրջանում, սովորաբար միայն հատուկ դիրքի դեպքում, երբեմն այն կարող է լսվել շնչառության միայն մեկ փուլում: Իսկ ախտընթացի կարճատևության դեպքում, օրինակ, ՊՀ-ան կրծքային նոպայի ընթացքում, ֆիբրինային նստվածքներ, որպես օրենք, չեն հասցնում գոյանալ: Ահա թե ինչու, ՊՀ-ան կրծքային նոպայի ժամանակ շատ հազվադեպ է լսվում թոքամզի քսման աղմուկը: Այն շատ ավելի հաճախ լսվում է նոպայից դուրս, քան նոպայի ժամանակ: Բացի այդ, թոքերի էքսկուրսիայի սահմանափակման պատճառով նույնպես թոքամզի քսման աղմուկը շատ դժվար է լսել սուր թոքամզաբորբի ժամանակ: Երբեմն այն լսվում է միայն թմրային ցավազրկողների կիրառումից հետո:

Ցավի պատճառով խիստ սահմանափակվում է կրծքավանդակի շարժողականությունը, ինչի պատճառով խիստ թուլանում, երբեմն նույնիսկ չի լսվում բշտիկային շնչառությունը: Թոքերի էքսկուրսիայի սահմանափակման պատճառով առաջանում է թոքի համապատասխան հատվածի միջանկյալ հյուսվածքի այտուց, ինչը բերում է բախման հնչյունի բթացմանը: Երբեմն պերկուտոր հնչյունի փոփոխությունն այնպես արտահայտված է լինում (մանավանդ ՊՀ-ան կրծքային նոպայի ժամանակ), որ բժիշկները սխալմամբ ախտորոշում են "էքսուդատիվ պլևրիտ": Այդ դեպքերում ռենտգենադիտման օգնությունն անգնահատելի է: Թոքի համապատասխան հատվածը լրիվ թափանցիկ է: Չնայած թոքամզաբորբը կոչվում է չոր, սակայն թոքամզի խոռոչում միշտ կուտակվում է հեղուկի որոշ քանակություն, որը ոչ ֆիզիկալ մեթոդներով, ոչ ռենտգենադիտմամբ չի լինում հայտնաբերել,սակայն, հաճախ այն կարելի է հայտնաբերել արձագանքագրության միջոցով:

Արտաքրտնուկային թոքամզաբորբը դեպքերի մի մասում առաջանում է սուր չորից հետո, մյուս դեպքերում զարգանում է որպես առաջնային, արտահայտվելով հարաճող ցավով, շնչարգելությամբ, հազով: Թոքամզային արտաքրտնուկի բախման ախտանիշներն առաջանում են 500 մլ-ից ավել քանակությամբ հեղուկի կուտակման դեպքում: Յուրաքանչյուր լրացուցիչ 500 մլ-ի կուտակումը բարձրացնում է թոքի ստորին սահմանը մեկ կողով: Բախման միջոցով որոշված բթության վերին սահմանը գծում է մի գիծ, որն սկսվում է ողնաշարից, ուղղվում է վեր և դուրս մինչև հետին անութային գիծը, իսկ հետո թեքվում է առաջ և ներքև (Դամուազոյի գիծ): Այդ գծից վեր գտնվող թոքի հատվածը սեղմվում է, ինչի պատճառով բախման հնչյունն ընդունում է թմբկային երանգ (Շկոդայի ախտանիշ): Առաջանում է մի եռանկյունի, որը սահմանափակված է ողնաշարով, Դամուազոյի գծի հետին հատվածով և այդ գծի առավել բարձր կետով անցնող հորիզոնական գծով (Գարլանդի եռանկյունի): Հեղուկի զանգվածային կուտակման դեպքում այն ճնշում է միջնորմը և վերջինը տեղաշարժում դեպի առողջ կողմը, առաջացնելով բթացման մի հատված, որը սահմանափակված է ողնաշարով, ստոծանիով և Դամուազոյի գծի հետին մասի շարունակությամբ (Գրոկկո-Ռաուխֆուսի եռանկյունի): Բախման հնչյունի բթացման գոտում շնչառությունը չի լսվում, իսկ վերը գտնվող հատվածներում կոշտացած է:
Ռենտգենաբանորեն հեղուկը կարելի է հայտնաբերել արդեն 300 մլ-ի դեպքում: Ռենտգենաբանական հետազոտությունը թույլ է տալիս նաև հայտնաբերել ֆիզիկալ մեթոդներով չախտորոշվող վերստոծանիական (բազալ), միջբլթային և պարկավորված թոքամզաբորբերը: Հետազոտելով թոքամզային հեղուկը կարելի է որոշել նրա բնույթը: Վերջինիս բորբոքային բնույթի մասին են վկայում նրա պղտորությունը, մածուծիկությունը, բարձր հարաբերական խտությունը (>1015), սպիտի պարունակությունը (>30 գ/լ), թոքամզի հեղուկի սպիտ / պլազմայի սպիտ գործակիցը (>0.5), հեղուկի ԼԴՀ / պլազմայի ԼԴՀ գործակիցը (>0.6): Արտաքրտնուկի բորբոքային բնույթի մասին խոսում է նաև Ռիվալտայի դրական փորձը (հեղուկի կաթեցումը 2 % քացախաթթվի մեջ առաջացնում է մինչև անոթի հատակն իջնող ամպիկ): Հատկանշական է նաև լեյկոցիտների մեծ քանակությունը (>1.000/մլ): Գլյուկոզայի ցածր քանակությունը թոքամզային հեղուկում բնորոշ է 4 հիվանդություններին. թոքաբորբին, չարորակ ուռուցքներին, պալարախտին և ռևմաթոիդ արթրիտին: Պալարախտային էթիոլոգիայի դեպքում ոչ հազվադեպ կարելի է հայտնաբերել նաև միկոբակտերիաներ:

Պատճառաբանական ախտորոշումը.
Կրուպոզ թոքաբորբի ժամանակ դիտվող թոքամզաբորբը հիվանդության վաղ և օրինաչափ արտահայտություններից է: Այստեղից է բխում նրա հնացած անվանումը՝ պլևրոպնևմոնիա: Օջախային թոքաբորբերը շատ ավելի հազվադեպ են բարդանում թոքամզաբորբով: Շատ թե քիչ հաճախ դա դիտվում է ստրեպտոկոկկային թոքաբորբերի ժամանակ: Հիմնական հիվանդության սուր կլինիկայի ֆոնի վրա հաճախ պարապնևմոնիկ պլևրիտները մնում են չախտորոշված: Մետապնևմոնիկ թոքամզաբորբերն արտահայտվում են թոքաբորբի հետ զարգացումից որոշ ժամանակ անց: Շճաֆիբրինային թոքամզաբորբի հայտնաբերումը բժշկից պահանջում է զգոնություն և պալարախտային վարակի ակտիվացման պարտադիր փնտրում: Չնայած, այդ դեպքերում թոքամզաբորբը հիմնականում լինում է խրոնիկական, այն կարող է լինել նաև սուր, հիշեցնելով նույնիսկ մանրեային թոքաբորբերը: Արտաքրտնուկի ծավալը այդ դեպքերում շատ հազվադեպ է լինում մեծ քանակության: Պալարախտային թոքամզաբորբը հաստատում են խորխում կամ թոքամզի հեղուկում Կոխի ցուպիկների հայտնաբերումով:

Հաճախ ռենտգենաբանները թոքերում հայտնաբերում են պալարախտին բնորոշ ներսփռանքային և օջախային փոփոխություններ: Թոքամզաբորբով տառապող բոլոր հիվանդներին պարտադիր պետք է կատարվի տուբերկուլինային փորձը, չնայած, այդ փորձի զգայնությունը և ինքնատիպությունը ցածր է: Պալարախտային էթիոլոգիայի դեպքում թոքամզային հեղուկում միայն 25 տոկոս դեպքերում է հայտնաբերվում Կոխի ցուպիկը: Թոքամզի պունկցիոն կենսազննումը բացառապես անվտանգ է և թույլ է տալիս հայտնաբերել պալարախտային հատկուռուցքները (գրանուլյոմաները) կամ Կոխի ցուպիկները 50-75 % դեպքերում: Ախտորոշումը հաճախ դրվում է միայն ex juvantibus բուժման դրական արդյունքների հիման վրա: Սնկային թոքամըզաբորբը հանդիպում է շատ հազվադեպ (թոքամզի հիվանդությունների 1 տոկոսից պակաս): Նրանց թվում առավել հաճախ հանդիպում է ասպերգիլյոզը. որպես կրծքային վիրաբուժության բարդություն: Նրա համար շատ բնորոշ է բրոնխաթոքամզային խուղակի գոյացումը: Ակտինոմիկոզին բնորոշ են նաև թոքերում հայտնաբերվող ստվերների համապատասխան գոտում կողերի պերիոստալ հաստացումները:

Թոքամզաբորբերը հնարավոր են նաև բլաստոմիկոզի, կրիպտոկոկկոզի, հիստոպլազմոզի և նոկարդիոզի դեպքում: Ախտորոշումը հաստատվում է խորխի և թոքամզի հեղուկի մանրադիտման և հատուկ ցանքսի միջոցով: Մակաբուծային հիվանդությունների պատճառով առաջացած թոքամզաբորբը կարող է ի հայտ գալ ամեոբիազի, էխինոկոկկոզի, պարագոնիմոզի ժամանակ: Հաճախ թոքամիզ է թափանցում լյարդի ամեոբային թարախակույտը: Թոքամզային հեղուկն այդ դեպքերում ունենում է բնորոշ "շոկոլադե շարբաթի" տեսք: Բնորոշ են ցավերը կրծքավանդակում և տենդը: Ախտորոշման համար դժվար դեպքերում այն կարելի է հաստատել թոքերի պերֆուզիոն սկենավորման միջոցով: Պանկրեատոգեն պլևրիտը հանդիպում է ենթաստամոքսային գեղձի սուր բորբոքման 15-20 % դեպքերում: Առավել հաճախ թոքամզի խոռոչում արտաքրտնուկն առաջանում է աջից, ոչ հազվադեպ այն կարող է լինել և երկկողմանի: Պլևրիտի զարգացումը պայմանավորված է ավշային անոթներով և որովայնաթոքամզային հաղորդակցումներով գեղձի բորբոքային արտաքրտնուկի և ֆերմենտների ներհոսով: Այդ իսկ պատճառով թոքամզային հեղուկում միշտ հայտնաբերվում է ամիլազայի բարձր ակտիվություն:

Պլևրիտի պատճառ կարող է դառնալ նաև ենթաստոծանիական կամ ներլյարդային թարախակույտը: Վերջնական ախտորոշումն այդ դեպքերում դրվում է միայն շերտավոր նկարահանման օգնությամբ: Ստոծանիական ճողվածքի օղակումը նույնպես կարող է առաջացնել պլևրիտ: Այդ դեպքերում ախտորոշումը կարելի է հաստատել օղակված աղում հայտնաբերելով հեղուկի հորիզոնական մակարդակը: Թոքամզաբորբը շատ հաճախ առաջանում է ՀԿԳ-ի, ՌԱ-ի, Վեգեների գրանուլյոմատոզի, իմունաբլաստային լիմֆադենոպաթիայի ժամանակ: Թոքամզաբորբ կարող է առաջանալ նաև ասբեստոզի ժամանակ: Ալլերգիկ բնույթի թոքամզաբորբ առաջանում է սրտամկանի և սրտակրանքի վնասումների ժամանակ, օրինակ սրտամկանի ինֆարկտից հետո (Դրեսլերի հ-շ), սրտակրանքահատումներից հետո և այլն: Թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիայի հետևանքով առաջացած պլևրիտը պայմանավորված է թոքի ինֆարկտի զարգացմամբ: Արտաքրտնուկն ունենում է արնահոսային բնույթ: Մեյգսի համախտանիշի ժամանակ թոքամզի խոռոչում նույնպես կարող է կուտակվել հեղուկ, ջրգողության հետ միասին, ինչի պատճառ է հանդիսանում ձվարանների բարորակ ուռուցքը: Դեղին եղունգների համախտանիշի ժամանակ նկատվում են ավշանոթների թերաճ, դեղնած ապաձևված եղունգներ, ավշային այտուց և թոքամզային հեղուկի կուտակում: Ճառագայթային բուժումը, էլեկտրական և մեխանիկական վնասումները նույնպես երբեմն առաջացնում են թոքամզաբորբ: Դեղորայքային բուժման ժամանակ նույնպես նկարագրված է թոքամզաբորբ: Այդպիսի դեպքեր կան նկարագրված ֆուրադոնինի, դատրոլենի, պրոկարբազինի, մեթոտրեքսատի և այլ դեղամիջոցներով բուժման ժամանակ, երբ դեղորոյքի հետագա հանումը առանց այլ լրացուցիչ միջոցառումների հանգեցնում էր արտաքրտնուկի ներծծմանը:

Ուռուցքային թոքամզաբորբեր
Չարորակ ուռուցքների դեպքում դիտվող թոքամզային արտաքրտնման դեպքերի մոտ 75 տոկոսը պայմանավորված են թոքի կամ կրծքագեղձի քաղցկեղով կամ լիմֆոմայով: Ավելի հազվադեպ այն կարող է լինել ձվարանների, արգանդի, ստամոքսի քաղցկեղի ախտօջախների (մետաստազների) պատճառով: Թոքամզային հեղուկի բջջա-բանական հետազոտությունը հաճախ կարող է որոշել ուռուցքի հյուսվածքաբանական տեսակը: Թոքամզաբորբը մեղոթելիոմաների դեպքում շատ հաճախ կարող է լինել հիվանդության առաջին կլինիկական արտահայտությունը: Վերջնական տարբերակիչ ախտորոշումը այդ դեպքերում երբեմն հնարավոր է դառնում միայն կրծքահատման ժամանակ: Խիլոթորաքսն (թոքամզի խոռոչում մամացային հեղուկի կուտակումը) առաջանում է վնասվածքի պատճառով պատռված կրծքային ավշածորանի դեպի թոքամիզ բացման դեպքում: Թոքամզային հեղուկում այդ պարագայում հայտնաբերում են լիպիդների, եռգլիցերիդների և խոլեստերինի բարձր քանակություն: Ավշաանոթային լեյոմիոմատոզի ժամանակ դիտվում են որովայնի մեջընդմիջվող ցավեր, ինքնաբուխ պնևմոթորաքս, թոքամզային և որովայնամզային մամացային (խիլյոզ) արտաքրտնուկ: Ախտորոշումը ճշտում են ռադիոլոգիական լիմֆանգիաոգրաֆիայի միջոցով, որը նաև բուժիչ է` վերացնում է արտաքրտնուկը հետազոտությունից անմիջապես հետո: Հիվանդությունը կարող է ընթանալ տասնամյակներով:
Պլևրիտի զարգացումով որկորի պեպտիկ խոցի թափածակումը թոքամզի խոռոչ որկորի պեպտիկ խոցի համեմատաբար հազվադեպ հանդիպող բարդություններից մեկն է: Այրիչ նյութերով ծանր թունավորումների ժամանակ նույնպես կարող է հանդիպել պլևրիտ՝ որպես նրանց թարախային բարությունների արդյունք (միջնորմաբորբ, թոքի թարախակույտ և ոտախտ):

Թոքամզաբորբը և սրտակրանքաբորբը, դեղնուկի, տենդի, շուրջլյարդաբորբի, շուրջփայծաղաբորբի, ավշահանգույցների մեծացման հետ համատեղ, ծառայում են որպես լյարդային ախտընթացի բարձր ակտիվության նշան: Այդ ախտընթացները հիմնականում կապված են սուր լյարդաբորբերի, խրոնիկական ակտիվ լյարդաբորբի և լյարդի ցիռոզի ժամանակ դիտվող օրգանի իմունաբորբոքային կամ թունային վնասման գործընթացների տեմպի հետ:

Թոքամզաբորբը կարող է դիտվել նաև պանիկուլիտի ժամանակ, որն իրենից ներկայացնում է գերազանցապես ենթամաշկային բջջանքում տեղակայվող մակրոֆագային հակազդման գործընթաց: Ներկայումս այն դիտվում է որպես համակարգային հիվանդություն, որն ընթանում է մարմնի և վերջույթների մեծ տարածություններ ընդգրկող ենթամաշկային բջջանքում ֆիբրոզացվող և սպիացող հանգույցների գոյացումով, ինչպես նաև թոքամզաբորբի և սրտակրանքաբորբի զարգացումով, լյարդի և փայծաղի մեծացումով: Պանիկուլիտը կարող է բարդացնել ռևմատիզմը, պանկրեաբորբը, երբեմն այն սադրվում է վնասվածքով: