Շարունակություն

էական դժվարություններ կարող է հարուցել պերիտոնիտի ախտորոշումը մեծահասակների մոտ. հատկապես, երբ դժվար է հավաքել լիարժեք անամնեզ, ռեակտիվականության նվազման հետևանքով օրգանիզմում ցավային զգացումները և հիվանդության օբյեկտիվ նշանները կարող են քիչ արտահայտված լինել:
Իրենից բավական դժվարության է ներկայացնում հետ վիրահատական պերիտոնիտների ախտորոշումը, երբ այդ հիվանդությունը ծանրացնում է հետվիրահատական շրջանը: Այդպիսի դեպքերում վարակի հիմնական աղբյուր են հանդիսանում որովայնի խոռոչում դրված տարբեր բերանակցումների անբավարարությունը, արյան, լեղու, էքսուդատի կուտակումը և նրանց հետագա թարախակալումը: Ախտորոշման դժվարությունը կապված է այն բանի հետ, որ հետվիրահատական շրջանում, երբ օրգանիզմը մոբիլիզացնում է իր պաշտպանական ուժերը, ի պատասխան վիրահատական վնասվածքի, պերիտոնիտի ախտանիշները կարող են լինել բավական աղքատիկ: Հակաբիոտիկների և նարկոտիկների կիրառումը մեղմացնում է առաջացող բարդության կլինիկական պատկերը, հիպերթերմիան, առավել կամ նվազ արտահայտված հաճախասրտությունը, որովայնի մկանների լարվածությունը:
Լեյկոցիտոզը համարյա միշտ նկատվում է որովայնի խոռոչի օրգանների վիրահատաթյունների ժամանակ: Բայց, ամեն դեպքում, ստամոքս-աղիքային ուղու կայուն պարեզը, արտահայտված հաճախասրտությունը, հիպերթերմիան, ժամանակի ընթացքում ցավերի ուժգնությունը որովայնի այս կամ այն հատվածում, մկանային լարվածության աճը և հարաճող լեյկոցիտոզը հիմք են տալիս կասկածելու որովայնի խոռոչում աղետի առկայությունը: Հետվիրահատական պերիտոնիտի ախտորոշման սկզբունքները նույնն են, ինչպիսին սուր վիրաբուժական հիվանդությունների հետևանքով առաջացած պերիտոնիտների դեպքում: Որովայնի խոռոչի ուլտրաձայնային և կոմպյուտերային տոմոգրաֆիկ հետազոտության տվյալները կարող են տալ կարևոր տվյալներ ախտորոշման հաստատման համար:

Բուժումը: Տարածուն պերիտոնիտը հանդիսանում է վիրաբուժական միջամտության համար անհետաձգելի ցուցում:

Պերիտոնիտի բուժման հիմնական դրույթներն են.
1.   Վարակի աղբյուրի վերացում:
2. Որովայնի խոռոչի սանացիա' ինֆեկցված էքսուդատի, այդ թվում նաև ֆիբրինային փառերի հեռացում, որովայնի խոռոչի մեխանիկական մաքրում (լվացում) հականեխիչ լուծույթներով:
3. Ադեկվատ հակաբակտերիալ թերապիա' մինչ- և հետօպերացիոն շրջաններում:
4. Աղիների պարալիտիկ անանցանելիության բուժում' լուսանցքի լվացում, ասպիրացիա:
5. Ջրաէլեկտրոլիտային հաշվեկշռի կարգավորում ընդհանուր սկզբունքներով՝ ճշգրիտ կերպով լրացնելով ջրի և յուրաքանչյուր էլեկտրոլիտի պակասորդը՝ դիուրեզի հսկողության պայմաններում:
6. Սիրտ-անոթային համակարգի և շնչառական ֆունկցիաների կանոնավորում և պահպանում:
Գերակշռող դեպքերում որպես վիրահատության կտրվածք կիրառվում է միջային որովայնահատումը. կտրվածքը նվազ վնասվածքային է, հնարավորություն է տալիս անցկացնել որովայնի խոռոչի օրգանների համարժեք ստուգում: Կախված ենթադրվող ախտահարումից, ընտրվում է կտրվածքը (վերին-միջւսյին, միջին-միջային, ստորին-միջային): Սահմանափակ պրոցեսի առկայության դեպքում միայն աջ կամ միայն ձախ կեսում, կարելի է կատարել համապատասխան (աջ կամ ձախ) պարա-, տրանսռեկտալ կտրվածքներ: Վիրահատաթյւսն ընթացքում կարող է անհրաժեշտություն ծագել լրացուցիչ կտրվածքների:

Այն դեպքերում, երբ պերիտոնիտի պատճառ հանդիսանում է օրգանը, որը կարելի է հեռացնել (որդանման ելան, լեղապարկ) և տեխնիկական հնարավորությունները թույլ են տալիս դա կատարել, նպատակահարմար է որովայնի խոռոչից արմատապես հեռացնել վարակի աղբյուրը: Խոռոչավոր օրգանի թափածակման դեպքում (ստամոքսի և տասներկումատնյա աղու խոց, աղիների դիվերտիկուլներ, ստամոքսի և աղիների քաղցկեղային ուռուցքներ և այլն) հաճախ կատարում են թափածակման անցքի կարում՝ առավել ևս այն ժամանակ, երբ թափածակման պահից անցել է ավելի քան 6 ժամ և առկա են տարածուն թարախային պերիտոնիտի նշաններ: Ստամոքսի կամ աղիների քաղցկեղային ուռուցքի կամ դիվերտիկուլի թափածակման դեպքում օրգանի դեֆեկտի կարումը, որպես օրենք, հնարավոր չէ: Ցուցված է ախտահարված օրգանի մասնահատում առողջ հյուսվածքների սահմաններում կամ եթե դրա կատարումը տեխնիկապես հնարավոր չէ ՝ դրվում են բեռնաթափող խուղակներ թափածակումից վեր: Հետվիրահատական պերիտոնիտի դեպքում՝ նախապես դրված բերանակցման կարերի անբավարարությունից հետո, որպես օրենք, չի հաջողվում կարել բերանակցման դեֆեկտը շրջակա հյուսվածքների արտահայտված բորբոքային-ինֆիլտրատիվ փոփոխությունների պատճառով: Այդ իսկ պատճառով հարկ է լինում անցկացնել երկլուսանցքանի դրենաժային խողովակ դեֆեկտի մեջ՝ ապահովելու համար աղիքային պարունակության ասպիրացիան, տվյալ հատվածի տամպոնավորումը՝ որովայնի խոռոչի այլ հատվածներից վարակային օջախի սահմանափակման համար, կամ էլ բուն բերանակցումը (միջաղիքային) դուրս է բերվում որովայնի խոռոչից դեպի ենթամաշկային ճարպաբջջանք կամ էլ որովայնի առաջային պատի մաշկի վրա:

Որովայնի խոռոչը մանրազնին չորացնում են էլեկտրական արտածծման ապարատով և թանզիֆե անձեռոցներով, հեռացնում են փուխր ֆիբրինային փառերը, արյան մակարդուկները, ստամոքսային կամ աղիքային պարունակաթյունը (թափածակման դեպքում): Այնուհետև որովայնի խոռոչը պետք է լվանալ մեծ քանակությամբ հականեխիչ լուծույթներով՝ դիօքսիդին, քլորհեքսիդին: Աղիների դեկոմպրեսիան իրականացնում են դեպի բարակ աղիներ բերանից կամ քթից անցկացվող երկար երկլուսանցքանի բազմաթիվ անցքեր ունեցող զոնդով և մի այլ զոնդով ուղիղ աղուց՝ աղիների լուսանցքում գտնվող հեղուկների և գազերի արտածծման համար: Աղիների լվացումները և նրանց ասպիրացիան իրականացնում են մի քանի օրվա ընթացքում (3-5 օր մինչև աղիների բնականոն գալարակծկանքի վերականգնումը և հիվանդների ընդհանուր վիճակի լավացումը): Այն դեպքում, երբ վիրահատության ընթացքում նման միջոցառումները ավարտվում են անհաջողությամբ, հարկ է լինում կատարել աղիքահատում (էնտերոտոմիա) և աղիքային պարունակության արտածծում էլեկտրական արտածծման ապարատով: Չնայած պետք է նշել, որ պերիտոնիտների ժամանակ աղիքահատումը ցանկալի չէ:

Աղիների դեկոմպրեսիան ավարտելուց հետո բարակ աղու միջընդերքի մեջ ներմուծվում է 100-120 մլ 0,25-0,5% նովոկաինի լուծույթ՝ հետվիրահատական շրջանում ցավային զգացումների նվազեցման և աղիների պարեզի կանխարգելման համար: Այնուհետև ձեռնամուխ են լինում որովայնի խոռոչի դրենավորմանը: Տարածված թարախային պերիտոնիտի դեպքում որովայնի խոռոչը պետք է դրենավորել 4-5 դրենաժներով: Դրենաժները տեղակայում են հետևյալ կերպ, աջ ենթալյարդային շրջանում, ձախ ենթաստոծանիական, աջ (ձախ) կողմնային կանալի և փոքր կոնքի խոռոչում: Բոլոր դրենաժները դուրս են հանվում որովայնի առաջային պատից առանձին կտրվածքներով: Որովայնի խոռոչում թողնում են 4-5 միկրոիրիգատորներ՝ռեգիոնար հակաբակտերիալ բուժման համար: Կապված այն բանի հետ, որ պերիտոնիտների դեպքում վիրահատական միջամտությունը կատարվում է հյուսվածքների ինֆեկցման պայմաններում, ծագում են պայմաններ վերքի թարախակալման համար: Այդ բարդության կանխարգելման համար (հատկապես գեր հիվանդների մոտ) ենթամաշկային ճարպաբջջանքում թողնվում է բարակ դրենաժ՝ բազմաթիվ անցքերով՝ վերքային պարունակության արտածծման և վերքի լվացման, հակաբիոտիկների և հականեխիչների կիրառման համար: Այդպիսի եղանակով վիրահատության ավարտումը նշանակալի չափով իջեցնում է վերքի թարախակալման հաճախականությունը:

Պերիտոնեալ լավաժի հաջողությամբ կիրառումը վիրահատության ընթացքում ստիպեց պերիտոնիտով հիվանդների մոտ հետվիրահատական շրջանում կատարել որովայնի խոռոչի լվացումներ: Մեթոդի թվացյալ պարզությունը նպաստեց, որ այն լայնորեն ներդրվի կլինիկական պրակտիկայում: Արտասահմանյան գրականության մեջ այն հաստատվեց "պերիտոնեալ լավաժ" տերմինով, իսկ հայրենական գրականությունում հաճախ կիրառվում է "պերիտոնեալ դիալիզ": Լավաժի օգնությամբ իրականացվում է որովայնի խոռոչի հետագա մաքրումը վարակային գործոններից (էքսուդատ, թարախ, ֆիբրինային փառեր): Պերիտոնեալ դիալիզի համար որովայնի խոռոչում թողնում են 4-5 դրենաժային խողովակներ՝ վերը հիշատակված սխեմայով: Վիրահատությունից հետո առաջին ժամերին արդեն սկսում են ներմուծել վերին դրենաժներով հատուկ դիալիզային հեղակներ, որոնք համարվում են իզոտոնիկ արյան նկատմամբ, պա֊րունակում են կալիումի, նատրիումի, քլորի, կալցիումի իոններ: Պերիտոնեալ դիալիզի արդյունավետությունը բարձրանում է, երբ դիալիզացնող լուծույթին ավելացվում են լայն դիապազոնի ներգործության հակաբիոտիկներ: Դիալիզատի հետհոսքը որովայնի խոռոչից իրականացվում է ստորին դրենաժներով և այն պետք է համարժեք լինի ներմուծված հեղուկներին: Պերիտոնեալ դիալիզի ւսնցկացման այսպիսի եղանակը կոչվում է հոսքային: Այս դեպքում օրվա մեջ որովայնի խոռոչ է ներմուծվում 6-8 լ հեղուկ: Իր արդյունավետությամբ բավական զիջում է դիալիզի ֆրակցիոն մեթոդը, երբ որովայնի խոռոչ է ներմուծվում 2-3 լ հեղուկ, օրվա ընթացքում ժամանակավոր փակում են դրենաժները 30-50 րոպե, իսկ այնուհետե ենթարկում են ասպիրացիայի դիալիզային հեղուկը և էքսուդատը:

Պերիտոնեալ դիալիզի տևողությունը կազմում է 2-3 օր: Այդ ժամանակահատվածում, որպես օրենք, հաջողվում է լավ մաքրել որովայնի խոռոչը վարակված նյութերից: Բացի այդ, այդ ժամանակահատվածում որովայնի խոռոչում գոյանում են փուխր կպումներ և աճակցումներ, որոնք խանգարում են որովայնամզի մեծ մակերեսի ոռոգմանը: Այդ իսկ պատճառով պերիտոնեալ դիալիզի հետագա անցկացումը անիմաստ է.: Թարախային պերիտոնիտի տարածուն ձևերով հիվանդների բուժման անբավարար արդյունքները ստիպում են գտնել բուժման նոր մեթոդներ: Վերջին տարիներին կլինիկական պրակտիկա է մտել սկզբունքորեն նոր, հետ վիրահատական շրջանի վարման տակտիկական հնարանք, այն է' վարամը բաց որովայնի խոռոչով (լապարաստոմա): Այս մեթոդի կիրառման ցուցում է հանդիսանում ընդհանուր թարախային պերիտոնիտը ոչ կլոստրիդիալ անաերոբ վարակի նշաններով՝ առպատային և ընդերային որովայնամզի վրա չհեռացվող ֆիբրինային փառերով: Որովայնի խոռոչի հետագա ստուգման և սանացիայի անցկացման համար լավագույն վիրահատական մուտքը համարվում է միջին միջային որովայնահատումը՝ 15-20 սմ երկարությամբ: Այս մուտքը թույլ է տալիս լավ ենթարկել ստուգման և լվանալ որովայնի խոռոչի բոլոր հատվածները՝ վերքի հյուսվածքների և աղիների գալարների նվազա֊գույն վնասվածքով:

Մեծ մասամբ, այս մոտեցման դեպքում վիրահատության ավարտման ժամանակ աղիքային գալարները, որոնք հպված են վերքին, հաջողվում է ծածկել մեծ ճարպոնով, որը պաշտպանում է աղիների պատը թելերի ճնշումից, որոնցով մոտեցնում են որովայնահատման վերքի եզրերը: Որովայնի խոռոչի ստուգման և սանացիայի կրկնակի անցկացման առումով լավագույն ժամկետը համարվում է առաջին վիրահատաթյունից հետո մոտակա 24-48 ժամը: Այս ժամանակաընթացքւսմ դեռևս չեն հասցնում առաջանալ կոպիտ կպումներ աղիների գալարների միջև, որն էլ թույլ է տալիս ստուգման ենթարկել ողջ որովայնի խոռոչը՝ նվազագույն վնասվածքով: Բարենպաստ դեպքերում վերանում է էքսուդատի տհաճ հոտը, հին ֆիբրինաթարախային փառերը սկսում են անջատվել և հեռանալ: Որովայնի խոռոչի կրկնակի սանացիայի սկզբունքները նույնն են, ինչ առաջնակի միջամտության դեպքում:

Հակաբակտերիալ բաժում: Համարժեք վիրահատական միջամտության հետ միասին, հակաբակտերիալ բուժումը գրավում է առաջնակարգ տեղերից մեկը պերիտոնիտի տարածված ձևերի բուժման մեջ: Այն իր մեջ ներառում է հակաբիոտիկների ներարկում որովայնի խոռոչ միկրոիրիգատորների միջոցով և պարէնտերալ (ներերակային և միջմկանային): Առավել սուր է դրվում հակաբիոտիկների ռացիոնալ կիրառման հարցը: Հակարակտերիալ բուժման արդյունավետությունը կախված է նրա սկզբունքների խստագույն պահպանումից, որոնք հանգում են հետևյալին.
1. Հարուցիչը պետք է զգայուն լինի դեղամիջոցի նկատմամբ:
2. Ինֆեկցիայի օջախում պետք է ստեղծել դեղամիջոցի առավելագույն մանրէասպան կոնցենտրացիա,
3. Առավելագույն բուժման արդյունքի պետք է հասնել հիվանդի կարևորագույն օրգանների և համակարգերի վրա հակաբակտերիալ պատրաստուկների նվազագույն կողմնակի ազդեցությամբ:

Հիվանդության սկզբում նշանակում են լայն ազդեցության հակաբիոտիկներ (ցեֆալոսպորիններ, կիսասինթետիկ պենիցիլիններ, ամինագլիկոզիդներ): Հակաբակտերիալ դեղամիջոցների ազդեցությունը պետք է ուղղված լինի, առաջին հերթին, գրամ-բացասական միկրոֆլորայի ընկճմանը: Ընտրված բուժական սխեմայի առաջին վերանայումը պետք է կատարել՝ հիմնվելով հակաբիոտիկոգրամմայի արդյունքների վրա՝ վերցրած քսուքից 1-2 օր հետո, կրկնակի վերանայումը՝ լրիվ բակտերիոլոգիական հետազոտության տվյալներ ստանալուց հետո: Համաշխարհային պրակտիկայի կուտակած փորձը թույլ է տալիս նշել, որ ոչ կլոստրիդիալ անաերոբ մանրէների հանդեպ առավել բարձր ակտիվություն ցուցաբերում են մետրոնիդազոլը և նրա ածսւնցյալները (մետրաժիլ, ֆլաժիլ, տրիխոպոլ և այլն): Հակաբիոտիկների ռացիոնալ համակցումը նպաստում է հակաբակտերիալ միջոցների կողմնակի ազդեցությունների զարգացման կանխարգելմանը, քանի որ համակցման շնորհիվ կարելի է հասնել բուժական արդյունքի առավել փոքր դեղաչափերով: Դեղամիջոցների դեղաչափը ընտրվում է հաշվի առնելով հիվանդի երիկամների ե լյարդի ֆունկցիոնալ վիճակը: Պերիտոնիտով հիվանդների բուժման համար նշանակություն ունի հետվիրահատական փուլը:

Պայքարը աղիների պարալիտիկ անանցանելիության դեմ սկսում են հենց վիրահատական սեղանին (աղիների դեկոմպրեսիա, նովոկաինի ներարկում բարակ աղիների միջընդերքի արմատի մեջ): Վիրահատւոթյունհց հետո յուրաքանչյուր 2-3 ժամը մեկ արտածծում են ստամոքսի պարունակությունդ, իսկ եթե նրա քանակությունը բավական շատ է (ավելի քան 1լ)՝ քթից դեպի ստամոքս է անցկացվում բարակ զոնդ՝ ստամոքսաղիքային ուղու վերին հատվածների մշտական դեկոմպրեսիայի համար: Բացի այդ, կատարում են աղիների շարժական գործունեության խթանում: Այդ նպատակով առավել հաճախ օգտագործում են պրոզերին (խոլինէսթերազայի ինհիբիտոր), աղիների գործունեության մաշկային էլեկտրա խթանում:  Թույների ընկճող ազդեցությանը աղիների շարժման գործունեության վրա վերացնում են համապատասխանաբար թունազերծող և ինֆուզիոն թերապիայով: Պերիտոնիտի ընթացքի երկրորդ և երրորդ փուլերում առաջին պլան են մղվում հոմեոստազի խանգարման ախտանիշները՝ ջրաէլեկտրոլիտային, թթվահիմնային, սպիտակուցային փոխանակության դեկոմպենսացիայի երևույթներով; Հետևաբար, օրգանիզմի թունազերծման և օջախի վրա ներգործության նպատակով պետք է կիրառել մեթոդների զուգակցում:

Այդ խնդիրների լուծմանը նպաստում է արմատական վիրահատությունը՝ որովայնի խոռոչի մանրազնին սանացիայով, անհրաժեշտության դեպքում որովայնի խոռոչի կրկնակի ստուգում և սանացիա, որոնք ունեն արտահայտված թունազերծման էֆեկտ:  Կատարում են նաև ինտենսիվ ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն թերապիա: Վիրահատությունից հետո առաջին օրերին հիվանդին տրվում է պարէնտերալ սնուցում:  Այդ դեպքում ներերակային ներմուծվող հեղուկի քանակությունը պետք է լինի ոչ պակաս, քան 4-5 լ և կարող է ավելացվել, հաշվի առնելով ջրի և էլեկտրոլիտների կորուստը փսխման, աղիքային պարունակության ասպիրացիայի, քրտինքի միջոցով: Դիսէլեկտրոլիտէմիայի պատճառով ցուցված է պոլիիոն աղային լածույթների ներարկումը: Ինֆուզիոն թերապիան անցկացնում են դիուրեզի, արյան էլեկտրոլիտների կոնցենտրացիայի որոշման, թթվա-հիմնային հաշվեկշռի, շրջանառող արյան ծախսի հսկման պայմաններամ: Առավել ուշ փուլերում, երբ վերականգնվում է աղիների գործունեությունը, ձեռնամուխ են լինում նաև էնտերալ սնուցմանը: Պայքարը տարածված ներանոթային մակարդման դեմ (ՏՆՄ) իրականացնում են՝ կիրառելով ղեղամիջոցներ, որոնք կանոնավորում են արյան ռեոլոգիական հատկությանները (ցածրամոլեկուլային դեքստրաններ), դեզագրեգանտներ՝ հեպարին:

Այսպիսով, պերիտոնիտի բուժումը ոչ միայն վիրաբուժական, այլ նաև վերակենդանացման պրոբլեմ է, չնայած, իհարկե, պերիտոնիտի բուժման հիմնական խնդիրը համարվում է վարակի հիմնական աղբյուրի վիրահատական հեռացումը: Պերիտոնիտի դեպքում կանխագուշակումը կախված է հիմնական հիվանդության բնույթից, որն առաջացրել է պերիտոնիտ, ժամանակին վիրահատական միջամտությունից, ինտենսիվ բուժման համարժեք անցկացումից, օրգանիզմի վիճակից: Տարածուն թարախային պերիտոնիտի դեպքում մահացությունը կազմում է միջինը 10-25%, իսկ վարակային շոկի դեպքում՝ 80-90%:

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին