Պարօտիտ (էպիդեմիկ)

Դասակարգումը
1. ըստ տիպի
A. Տիպիկ ձևեր
- գեղձային
- նյարդային
- խառը
B. Ատիպիկ ձևեր
- ջնջված
- ինապարանտ
Բարդություններ
- խլություն
- երկրորդային վարակ
- քրոնիկ պանկրեատիտ
- ցերեբրասթենիա
- սինովիտներ
- անպտղություն և այլն

Ըստ ծանրության՝
- թեթև ձև 23%
- միջին ծանրության 52%
- ծանր ձև 20%

Ծանրության ցուցանիշեր՝
- ինտոքսիկացիայի արտահայտվածություն
- գեղձերի ախտահարման աստիճան
- ԿՆՀ-ի ախտահարման աստիճան

Ջնջված ձևերը բնութագրվում են թույլ արտահայտված կլինիկական ախտանիշներով, որի պատճառով դժվար են ախտորոշվում: Երեխան գանգատներ չի նշում, ջերմությունը նորմալ է կամ սուբֆեբրիլ: Հարականջային թքագեղձերը քիչ են մեծացած: Սուբկլինիկական ձևերը կալինիկական ախտանիշներ չունեն: Նրանց ախտորոշումը կատարվում է միայն շճաբանական հետազոտության միջոցով:

Կլինիկան
Ինկուբացիոն շրջանը տևում է միջինը 12-26 օր:
Առավել հաճախ ախտահարվում են հարականջային թքագեղձերը: Նախանշանների շրջանը յուրահատուկ չէ, ներառում է ոչ բարձր ջերմություն, անոռեքսիա, ընդհանուր թուլություն, գլխացավ: Մեկ օրվա ընթացքում պարզ է դառնում հիվանդության պատճառը` հիվանդը սկսում է գանգատվել ականջի ցավից, իսկ շոշափման ժամանակ հայտնաբերվում է հարականջային թքագեղձի միակողմանի ցավոտություն: Ախտահարված թքագեղձի չափերը սկսում են զգալի մեծանալ` հասնելով մաքսիմումի հիվանդության 2-3 օրը: Առավելագույն ցավոտությունը համընկնում է թքագեղձի չափերի առագ մեծացման ժամանակահատվածին: Մեծացած թքագեղձը լցնում է մանդիբուլյար անկյունը, այն դեպքում, երբ պարանոցային լիմֆադենոպաթիան չի ծածկում այդ անատոմիական հատվածը: Շոշափման ժամանակ հայտնաբերվում է թքագեղձի ցավոտություն:

Հայտնաբերվում են Ֆիլատովի ցավային կետերը` ականջի բլթակից առաջ գտնվող կետը և կրծոսկրա-անրակա-պտկաձևային մկանի գագաթին մոտ գտնվող կետը: Ախտորոշման համար կարևոր է Մուրսուի ախտանիշը`այտի ներքին մակերեսի լորձաթաղանթին, հարականջային թքագեղձի ծորանի բացման տեղում հիպերեմիա և ինֆիլտրացիա: Այս ախտանիշը դրական է 50-80% դեպքերում: Սովորաբար երկրորդ թքագեղձը ախտահարվում է մի քանի օր անց, սակայն դեպքերի 1/4-ում հիվանդությունը կարող է ընթանալ մեկ հարականջային թքագեղձի ախտահարումով: Ստենսոնյան ծորանի արտաքին բացվածքը հաճախ լինում է այտուցված և հիպերեմիկ: Թքագեղձի մեծացման հետևանքով զարգանում է տրիզմ, որը դժվարացնում է խոսելը և ծամելը: Ցիտրուսային մրգերի և նրանց հյութերի օգտագործումը ուժեղացնում է ցավը: Հիվանդության առաջին օրերին ջերմությունը կարող է տատանվել նորմալից մինչև 400C: Այն բանից հետո, երբ հարականջային թքագեղձերի մեծացումը հասնում է մաքսիմումի, տեղի է ունենում ցավի, ջերմության, շոշափելիս ցավոտության հետ զարգացում, իսկ մեկ շաբաթվա ընթացքում գեղձը վերադառնում է իր նորմալ չափերին: Միաժամանակ հարականջային թքագեղձերի հետ այլ թքագեղձերի ընդգրկումը պրոցեսի մեջ դիտվում է 10%-ից պակաս դեպքերում: Առավել հազվադեպ այլ թքագեղձերի ախտահարումը կարող է լինել պարօտիտային վարակի միակ արտահայտությունը:

Ենթածնոտայն թքագեղձերի ախտահարումը հաճախ քողարկվում է որպես առաջ-պարանոցային լիմֆադենոպաթիա:
Ենթալեզվային գեղձերը հազվադեպ են ախտահարվում պարօտիտի ժամանակ, ախտահարման դեպքում դիտվում է լեզվի այտուց:
ԿՆՀ-ի ախտահարումը պարօտիտային վարակի առավել հաճախ հանդիպող ոչ գեղձային արտահայտությունն է և դիտվում է 10-85% հիվանդների մոտ:

Մենինգիալ ախտանիշները, ինչպես և պարօտիտային վարակի այլ արտահայտությունները, կարող են ի հայտ գալ հարականջային թքագեղձերի պրոցեսի մեջ ընդգրկվելուց առաջ, միաժամանակ և հետո, կամ առանց նրանց ախտահարման: Սովորաբար մենինգիալ ախտանիշները գումարվում են հարականջային գեղձերի ախտահարման 4-րդ օրը, բայց կարող ի հայտ գալ ինչպես մեկ շաբաթ առաջ, այնպես էլ երկու շաբաթ հետո:

Առկա են վիրուսային մենինգիտներին բնորոշ կլինիկական ախտանիշները` գլխացավ, հաճախակի փսխումներ, տենդ, պարանոցային մկանների կարկամություն, Կերնիգի և Բրուձինսկու դրական ախտանիշներ: Ողնուղեղային հեղուկի պունկտատում լեյկոցիտների քանակը 10-2000 է` լիմֆոցիտների գերակշռումով, չնայած 20-25% հիվանդների մոտ կարող են գերակշռել պոլիմորֆնուկլեար լեյկոցիտները: Սպիտակուցի քանակը նորմալ կամ քիչ բարձր է, 90-95% հիվանդների մոտ նրա քանակը չի գերազանցում 0,7մգ/մլ-ը: Պունկցիայի ժամանակ հեղուկը հոսում է նորմալ կամ քիչ բարձր ճնշման տակ: Շաքարի և քլորիդների քանակը նորմալ է (տուբերկուլյոզային մենինգիտների ժամանակ շաքարի քանակը իջած է): Ողնուղեղային հեղուկում հաճախ հայտնաբերվում է պարօտիտի վիրուսը: Ողնուղեղային հեղուկի փոփոխությունները կարող են պահպանվել 5 շաբաթ և ավել: Ջերմության լիտիկ իջեցումը և ախտանիշների հետզարգացումը սովորաբար տեղի է ունենում հիվանդության 3-10 օրերին: Մենինգիտի ելքը բարենպաստ է, լիարժեք առողջացումով և առանց բարդությունների: Պարօտիտի ծանր, բայց հազվադեպ հանդիպող բարդություններ են էնցեֆալիտը և մենինգոէնցեֆալիտը, որոնք բնութագրվում են գիտակցության կորուստով, զառանցանքով և օջախային ախտանիշներով (պարեզներ, պարալիչներ, աֆազիա և այլն), ինչպես նաև ներքին ականջի և լսողական նյարդի ախտահարումով, որի արդյունքում արագ զարգանում է կայուն խլություն: Տեսողական նյարդի ատրոֆիան դիտվում է շատ ավելի հազվադեպ:

Օրխիտը պարօտիտի հաճախ հանդիպող էքստրասալիվար արտահայտություն է երիտասարդ տղամարդկանց մոտ (6-66%), հազվատեպ` նախապուբերտատ տարիքի տղաների մոտ, և 1/6 դեպքերում կրում է երկկողմանի բնույթ: 2/3 դեպքերում օրխիտը ի հայտ է գալիս հիվանդության առաջին շաբաթում, մնացած դեպքերում այն ի հայտ է գալիս երկրորդ շաբաթում: Սակայն ամորձիների ախտահարումը կարող է նախորդել թքագեղձերի ախտահարմանը, կամ կարող է լինել հիվանդության միակ արտահայտությունը: Այն սկսվում է ջերմության կտրուկ բարձրացումով մինչև 39-400C, սարսուռով, փսխումով և ցավերով ամորձու շրջանում: Զննման ժամանակ հայտնաբերվում է ախտահարված ամորձու այտուց, ցավոտություն, տեղային ջերմության բարձրացում, հիպերեմիա: 85% դեպքերում առկա է էպիդիդիմիտ, որը երբեմն նախորդում է օրխիտին: Ամորձին կարող է մեծացած լինել 3-4 անգամ: 84% հիվանդների մոտ ջերմությունը կարգավորվում է հիվանդության 5-րդ օրը կամ ավելի վաղ: Ցավը և այտուցը անհետանում են ջերմության կարգավորումից անմիջապես հետո: Սակայն 20% դեպքերում ցավոտությունը պահպանվում է երկու շաբաթից ավել: Վերականգնման վաղ շրջաններում կարող է դիտվել տուրգորի իջեցում, իսկ մի քանի ամիս կամ տարի անց զննելիս 50% դեպքերում դիտվում է չափավոր ատրոֆիա: Հարկ է նշել, որ նույնիսկ երկկողմանի օրխիտի դեպքում ինպոտենցիա չի զարգանում, իսկ անպտղություն հազվադեպ է դիտվում:

Օօֆորիտ զարգանում է պարօտիտով հիվանդ պոստպուբերտատ տարիքի կանաց 5%-ի մոտ: Ախտանիշներն են` տենդը, սրտխառնոցը, փսխումը, ցավը որովայնի ստորին մասում:

Պանկրեատիտը արտահայտվում է էպիգաստրալ շրջանի ուժեղ ցավերով, ուղեկցվում է բարձր ջերմությամբ, սրտխառնոցով և փսխումներով: Երբեմն հիվանդները նշում են թեթև դիսկոմֆորտ որովայնի վերին մասերում, որը չի համապատասխանում հիվանդության ծանրությանը: Արյան մեջ բարձրանում են ամիլազայի, լիպազայի և տրիպսինի քանակները, իսկ մեզում` դիաստազայի քանակը: Պանկրեատիտի ելքը բարենպաստ է: Ենթաստամոքսային գեղձի ֆունկցիան վերականգնվում է հիվանդության 3-4 շաբաթում: Պարօտիտային վարակի հազվադեպ արտահայտություններն են թիրիոիդիտը, մաստիտը, պրոստատիտը, հեպատիտը, տրոմբոցիտոպենիան, օօֆորիտը, բարտոլինիտը, դակրիոադենիտը, միոկարդիտը, պերիկարդիտը, ցիստիտը, ուրետրիտը, նեֆրիտը, լարինգիտը, բրոնխիտը:

Բարդությունները
Բարդությունները պարօտիտի ժամանակ բավականին հազվադեպ են: Նկարագրված են գանգուղեղային նյարդերի ախտահարման դեպքեր, հատկապես, լսողական նյարդի ախտահարում` խլության զարգացումով: Հղիության առաջին եռամսյակում պարօտիտ զարգանալու դեպքում պտուղը մահանում է: Կան տվյալներ, որ պարօտիտով հիվանդ մայրերից ծնված երեխաների 7,7%-ը ծնվում է պակաս քաշով(<2500գ)` համեմատական խմբի 3,3%-ի փոխարեն: Նկարագրված են տարբեր բնածին արատներ այն երեխաների մոտ, որոնք ծնվել են հղիության ընթացքում պարօտիտ տարած մայրերից: St. Geme և համահեղինակները նկարագրել են կապը ներարգանդային պարօտիտային վարակի և բնածին էնդոկարդիալ ֆիբրոէլաստոզի միջև` հիմնվելով վերջիններիս մոտ պարօտիտային անտիգենով մաշկային տեստի բարձր տոկոսներով դրական ցուցանիշների վրա: Համանման քննարկումներ կան նաև պարօտիտային վարակի հնարավոր դերի մասին երիտասարդական շաքարային դիաբետի ծագման մեջ: Ինչպես անցողիկ, այնպես էլ կայուն դիաբետի մասին, որը զարգացել է անմիջապես պարօտիտից հետո, կան բազմաթիվ նկարագրություններ:

Ախտորոշումը
- կլինիկական մեթոդ
- համաճարակաբանական մեթոդ
- լաբորատոր մեթոդ
- հեմոգրամմա
- վիրուսաբանական
- շճաբանական
Մեծամասամբ պարօտիտն ախտորոշվում է հիմնվելով անամնեզի, կլինիկական ախտանիշների (հրիանդը նշում է հարականջային թքագեղձերի շրջանում այտուց և ցավոտություն, որը կարող է ուղեկցվել չափավոր արտահայտված ընդհանուր ինտոքսիկացիայով): Ախտորոշման առումով դժվարություն են ներկայացնում թեթև և աբորտիվ ձևերը, միայն ենթածնոտային գեղձերի ախտահարումով ընթացող ձևերը, ինչպես նաև այն դեպքերը, երբ մենինգիտը կամ օրխիտը հիվանդության առաջին արտահայտություններն են: Ախտորոշումը դրվում է ելնելով ինչպես վերը նշված կլինիկական ախտանիշներից, այնպես էլ էպիդեմիոլոգիական տվյալներից (շփում հիվանդի հետ, պատվաստումների բացակայութուն):

Լեյկոցիտների քանակը և լեյկոֆորմուլան նորմալ են, կամ կարող է լինել թեթև լեյկոպենիա` հարաբերական լիմֆոցիտոզով: Մնեինգիտի, օրխիտի, պանկրեատիտի դեպքում կարող է լինել լեյկոցիտոզ` ձախ թեքումով: Պանկրեատիտի ժամանակ ամիլազան արյան շիճուկում կարող է բարձր լինել և պահպանվել 2-3 շաբաթ: Վերջնական ախտորոշումը դրվում է արյան շճաբանական հետազոտությունների կամ վիրուսի անջատման դեպքում: Հակամարնինների տիտրի աճը չորս անգամ կոմպլեմենտի կապման, հեմագլյուտինացիայի արգելակման կամ նեյտրալիզացիայի ռեակցիաներով, թույլ է տալիս հաստատել ախտորոշումը: Վիրուսը կարող է անջատվել մի շարք աղբյուրներից: Այն հաճախ պարունակվում է թքի մեջ մոտ մեկ շաբաթ, սովորաբար թքագեղձերի ախտահարումից 2-3 օր առաջ և 4-5 օր հետո: Բացի այդ վիրուսը կարող է անջատվել նաև այն հիվանդների թքից, որոնք տանում են ջնջված ձևերը կամ էքստրասալիվար արտահայտություններ: Իմունաֆերմենտատիվ անալիզով յուրահատուկ IgM-ի հայտնաբերումը թույլ է տալիս հաստատել ախտորոշումը, IgG-ն ի հայտ է գալիս ավելի ուշ և պահպանվում են ամբողջ կյանքի ընթացքում:

Բուժումը
Հաճախ հիվանդները բուժվում են տանը: Հոսպիտալիզացիայի են ենթարկվում ծանր ձևերով հիվանդները (սերոզ մենինգիտ, օրխիտ, պանկրեատիտ): Յուրահատուկ բուժում չկա: Խիստ անկողնային ռեժիմ ցուցված է սուր շրջանում (5-7 օր), հատկապես 10-12 տարեկան տղաների համար:

Բուժումը սիմպտոմատիկ է: Անալգետիկ- անտիպիրետիկ միջոցները, ինչպիսիք են ասպիրինը, ացետամինոֆենը, անալգինը, պապավերինը, նո-շպան, ուղղված են թքագեղձի բորբոքման պատճառով առաջացած ցավը մեղմելուն և ջերմության իջեցմանը: Դիետան ներառում է հեղուկ կամ կիսահեղուկ սնունդ` ախտահարված գեղձը խնայելու նպատակով: Ցուցված է չոր, տաքացնող միջոցներ գեղձի շրջանում (բրդյա վիրակապ, սոլյուքս լամպ): Ուլտամանուշակագույն ճառագայթումը և գերբարձր հաճախականությամբ հոսանքի կիրառությունը նույնպես խորհուրդ է տրվում: Պետք է կատարել բերանի խոռոչի ողողումներ թույլ դեզինֆեկցող լուծույթներով: Հեղուկների ներերակային ներարկումը ցուցված է մենինգիտով և պանկրեատիտով հիվանդներին, որոնք ունեն կրկնվող փսխումներ: Ողնուղեղային պունկցիան կարող է մեղմել մենինգիտի պատճառով առաջացած գլխացավը: Կիրառվում է դեհիդրատացիոն բուժում (միզամուղներ): Պանկրեատիտի դեպքում դիետան ավելի խիստ է (քաղցած օրեր): Օրխիտի բուժումը բացառապես սիմպտոմատիկ է: Անկողնային ռեժիմը, նարկոտիկ անալգետիկները, բորբոքված ամորձու ֆիքսումը կախակալով, սառցե պարկը` այտուցի շրջանում բարելավում են հիվանդի ինքնազգացողությունը: Նշանակվում են ստերոիդներ` 2-3մգ/կգ ըստ պրեդնիզոլոնի օրական դոզայով (7-10 օր տևողությամբ):

Կանխարգելումը
Վարակի տարածումը կանխելու նպատակով պարօտիտով հիվանդներին խորհուրդ է տրվում մեկուսացնել մինչև հարականջային թքագեղձերի այտուցի անհետացումը: Այս մեթոդը կարող է քիչ արդյունավետ լինել, հատկապես փակ միջավայրերում (դպրոց, հիվանդանոց), քանի որ վիրուսը հայտնվում է թքի մեջ կլինիկական ախտանիշների ի հայտ գալուց մի քանի օր առաջ: Բացի այդ, ինապարանտ ձևերով հիվանդները նույնպես վարակիչ են` չնայած կլինիկական ախտանիշների բացակայությանը: Հիվանդներին մեկուսացնում են տանը, հոսպիտալիզացիան ցուցված է հազվադեպ, ծանր դեպքերում և էպիդեմիոլոգիական ցուցումներով: Նկատի ունենալով, որ հիվանդները վարակիչ են համեմատաբար կարճատև, մեկուսացվում են 9 օր:

Կոնտակտավորները, որոնք նախկինում պարօտիտ չեն տարել, մեկուսացվում են 21 օր: Եթե ճշգրիտ հայտնի է շփման օրը, թույլատրվում է հաճախել մանկական կոլեկտիվ առաջին 10 օրը, ապա մեկուսացվում են 11-ից 21-րդ օրերին: Մշակված է պարօտիտի ակտիվ իմունիզացիայի մեթոդը: Ա. Սմորոդինցևը և Ն. Կլյաչկոն առաջարկել են բարձր արդյունավետությամբ և քիչ ռեակտոգեն կենդանի ատենուացված վակցինա: Այն պահպանվում է չոր նյութի ձևով: Պատվաստվում են երեխաները միանվագ, 15-18 ամսականում, ենթամաշկային (0,5մլ): Մանկաբուժական պրակտիկայում կիրառվում է կոմբինացված կենդանի վիրուսային վակցինա` կարմրուկ-կարմրախտ-պարօտիտ, 15 ամսականում: Պատվաստումը ցուցված է նաև այն երիտասարդ տղամարդկանց և մեծահասակներին, որոնք չեն նշում պարօտիտ անամնեզում: Պատվաստվում են նաև այն տղամարդ բուժաշխատողները, որոնք չունեն նեյտրալիզացնող հակամարմիններ պարօտիտի նկատմամբ: Պատվաստումը կոնտակտից հետո չի պաշտպանում հիվանդությունից, սակայն եթե կոնտակտը հիվանդություն չի առաջացնում, վակցինան ապահովում է իմունիտետ պարօտիտի նկատմամբ: Ինչպես կենդանի վակցինաների մեծամասնությունը, հակապարօտիտային վակցինան նույնպես խորհուրդ չի տրվում հղի կանանց, իմունոսուպրեսիվ բուժում ստացողներին, ինչպես նաև չարորակ նորագոյացություններով, բնածին և ձեռքբերովի իմուն անբավարարությամբ անձանց:

Պրոգնոզը` բարենպաստ է: Մահացությունը պարոտիտից չափազանց ցածր է: Ամորձու ատրոֆիան` հետագա ասպերմիայով կարող է հետևանք լինել երկկողմանի օրխիտի: