Պանկրեատիտ (քրոնիկական)

Կլինիկական պատկերը: Քրոնիկական պանկրեատիտի արտահայտությունները բազմազան են և կախված են ընթացքի բնույթից, զարգացման փուլից և պրոցեսի փուլից: Հիվանդության վաղ փուլերում գերակշռում են ցավը և մարսողության խանգարումները, ուշ շրջանում միանում են մշտական փորլուծությունը և մալաբսորբցիայի երևույթները, իսկ երբեմն էլ նաև՝ ածխաջրային փոխանակության խանգարումներ (պանկրեատոգեն շաքարային դիաբետի զարգացման հետևանքով):

Պանկրեատիտի ժամանակ ցավն առավել հաճախ պայմանավորված է ներծորանային ճնշման բարձրացմամբ, կեղծ բուշտով, հազվադեպ՝ բորբոքային պրոցեսի մեջ նյարդերի ներգրավումով, իշեմիայով կամ օրգանի տեղային նեկրոզով (հիվանդության արտահայտված սրացման դեպքում): Մալաբսոբցիայի համախտանիշը ծագում է գեղձի էկզոկրին ֆունկցիայի մոտ 90% կորստի դեպքում: Ճարպի ներծծման խանգարումները և ստեատորեան ի հայտ են գալիս փոքր-ինչ ավելի վաղ, քան սպիտակուցների ներծծման խանգարումները և կրեատորեան: Ջրի և էլեկրոլիտների աբսորբցիան սովորաբար պահպանվում է, ուստի պանկրեատոգեն փորլուծությամբ հիվանդների կղանքի ծավալը մեծ չէ: Ածխաջրերի յուրացումը տուժում է միայն պանկրեատիկ արտազատման լրիվ ընկճման դեպքում: Կղզյակային ապարատի բջիջների ախտահարումն արտահայտվում է հիպերգլիկեմիայով:

Ցավը քրոնիկական պանկրեատիտի առավել հաճախակի ախտանշաններից է: Այն տեղակայվում է ենթաստամոքսային գեղձի գլխիկի ախտահարման դեպքում՝ միջային գծից աջ, մարմնի ախտահարման դեպքում՝ ձախ կողմից, պոչի դեպքում՝ ձախ թուլակողում: Ցավը հաճախ ճառագայթում է դեպի մեջք կամ ունի գոտևորող բնույթ՝ վերորովայնային հատվածից տարածվելով կողային եզրերի երկայնքով մինչև ողնաշար: Երբեն ցավը կարող է ճառագայթել դեպի սրտի հատված, ձախ թիակ կամ ձախ ուս: Իր բնույթով ցավը բութ է, կարող է լինել սեղմող, մղկտացող կամ ծակող: Ըստ ինտենսիվության՝ չափավորից մինչև շատ ուժեղ, որն անցնում է միայն թմրադեղերով: Որպես կանոն՝ ցավն առաջանում կամ ուժեղանում է ուտելուց հետո, հատկապես ալկոհոլից, ինչպես նաև յուղոտ կամ կծու սննդամթերքից հետո: Այդ պատճառով որոշ հիվանդների մոտ առաջանում է վախ սնունդ ընդունելու նկատմամբ (սիտոֆոբիա): Ցավը կարող է անցնել, սակայն ժամանակի ընթացքում հաճախ դառնում է մշտական:

Քրոնիկական պանկրեատիտին խիստ բնորոշ է դիսպեպտիկ համախտանիշը. սրտխառնոց, բազմակի փսխումներ, որոնք չեն թեթևացնում հիվանդի վիճակը: Բազմաթիվ հիվանդներ նշում են ախորժակի կորուստ, զզվանք յուղոտ սննդամթերքի նկատմամբ, բարձր թքարտադրություն: Հիվանդներին անհանգստացնում են վքնածությունը (մետեորիզմ), փորում գրգռոցը, փորլուծությունը, որը երբեմն ընդմիջվում է փորկապությամբ: Դեֆեկացիան հաճախացած է՝ մինչև օրը 2-4 անգամ, հաճախ մոխրագույն՝ յուղոտ փայլով:

Ենթաստամոքսային գեղձի ծանր ախտահարումները հանգեցնում են էնդոկրին ֆունկցիայի խանգարման` հիպերգլիկեմիայի:

Ընդհանուր զննման ժամանակ քրոնիկական պանկրեատիտով հիվանդների մի մասի մոտ նկատվում է մարմնի զանգվածի նվազում՝ պայմանավորված սննդանյութերի ներծծման խանգարումով, ցավի պատճառով սնվելու սահմանափակումով, շաքարային դիաբետի զարգացումով կամ այլ պատճառների զուգակցումով: Լեզուն հաճախ պատված է մոխրագույն փառով, երբեմն՝ մեծացած, լեզվի վրա ատամների հետքեր, հիվանդության խորացած փուլերում նկատվում է պտկիկների ատրոֆիա (″լաքապատ″ լեզու): Որովայնը հաճախ փքված է, հատկապես վերին հատվածներում: Որոշ հիվանդների մոտ ենթաստամոքսայն գեղձի պրոեկցիայով դիտվում է ենթամաշկային բջջանքի ատրոֆիա՝ Գրոտի ախտանշան, որովայնի, կրծքի և մեջքի մաշկի վրա երբեմն նկատվում են անոթների միկրոանևրիզմներ՝ 2-4 մմ տրամագծով վառ կարմիր բծերի տեսքով (″սուտակե կաթիլներ″)՝ Տուժիլինի ախտանշան:

Բնորոշ է վերորովայնային հատվածում և թուլակողերում (հաճախ ձախ) շոշափելիս ցավոտությունը: Մի խումբ հետազոտողներ առանձնացրել են այն գոտիները և կետերը, որոնցում ցավոտությունն առավել մշտական է: Դեժարդենի կետը գտնվում է պորտից 6սմ վերև՝ պորտն ու աջ անութային փոսը միացնող պայմանական գծով: Շոֆֆարի եռանկյունաձև գոտին սահմանափակված է առաջային միջային գծով, այն գծով, որի վրա գտնվում է Դեժարդենի կետը և այդ կետից ուղղահայաց անցկացված դեպի առաջային միջային գիծ: Գուբերգրից-Սկուլսկու գոտին գտնվում է Շոֆֆարի գոտուն համանման, բայց ձախ կողմում: Տարբերում են նաև Մեյո-Ռոբսոնի կետ, որը որոշվում է պորտից դեպի ձախ կողային աղեղի մեջտեղ անցկացված գծի արտաքին և միջին երրորդի սահմանին: Դեժարդենի կետում և Շոֆֆարի գոտում ցավոտությունը դիտվում է ենթաստամոքսային գեղձի գլխիկի ախտահարման ժամանակ, Մեյո-Ռոբսոնի կետում՝ պոչի ախտահարման դեպքում: Հաճախ ցավոտություն կարելի է նկատել նաև ցավերի ճառագայթման գոտիներում: Այսպես, հաճախ նկատվում է VIII սեգմենտի ձախից նյարդավորման հատվածում մաշկի հիպերէսթեզիա (Կաչի ախտանշան), ցավոտություն ձախ կողային-ողնաշարային անկյունում (Մեյո-Ռոբսոնի ախտանշան), ինչպես նաև պտուտային մկանի ոտիկների միջև՝ դրական ֆրենիկուս (ստոծանիական) ախտանշան:

Մի շարք դեպքերում հաջողվում է շոշափել մեծացած ու պնդացած գեղձը , որը նորմայում չի շոշափվում: Երբեմն զգացվում է աորտայի պուլսացիան, որը փոխանցվում է պնդացած ենթաստամոքսային գեղձով: Ենթաստամոքսային գեղձը շոշափում են, երբ հիվանդը պառկած է կոշտ մակերեսի վրա, ձեռքերը բռունցք արած գոտկատեղի տակ դրած, կարելի է նաև հետազոտել աջ կողքի վրա պառկած դիրքում (ըստ Գրոտի): Հետազոտման լրացուցիչ մեթոդներ: Արյան ընդհանուր հետազոտությամբ կարող է դիտվել չափավոր սակավարյունություն, իսկ հիվանդության սրացման շրջանում՝ ոչ մեծ լեյկոցիտոզ՝ ձախ տեղաշարժով և ԷՆԱ մեծացում: Արյան կենսաքիմիական հետազոտության դեպքում հաճախ արձանագրում են պանկրեատիկ ֆերմենտների՝ ամիլազի, լիպազի, տրիպսինի մակարդակի բարձրացում կամ իջեցում՝ որպես ֆերմենտային անբավարարության նշան: Ներծծման խանգարումները կարող են արտահայտվել հիպոպրոտեինեմիայով, հիպոլիպիդեմիայով, իսկ ինսուլինի պակասը՝ հիպերգլիկեմիայով կամ գլյուկոզի նկատմամբ տոլերանտության խանգարումով: Հազվադեպ հանդիպում են հիպոկալցեմիա և պրոթրոմբինային ինդեքսի նվազում՝ որպես ճարպալույծ վիտամինների պակասի արդյունք:

Գեղձի արտազատական ֆունկցիան կարելի է գնահատել դուոդենալ պարունակության մեջ բիկարբոնատների քանակը չափելով՝ ի պատասխան սեկրետինով խթանման, ինչպես նաև ենթաստամոքսային գեղձի ֆերմենտների ակտիվության որոշմամբ՝ ի պատասխան պանկրեոզիմինով խթանման (սեկրետին-պանկրեոզիմինային թեստ): Հետազոտությունը կատարում են հատուկ երկանցք զոնդի միջոցով: Պանկրեատիկ հյութի մեջ 80 մէկվ/լ-ից պակաս բիկարբոնատների խտությունը ցույց է տալիս քրոնիկական պանկրեատիտի առկայություն: Ենթաստամոքսային գեղձի արտազատման անուղղակի գնահատման համար օգտագործում են շիճուկի տրիպսինոգենի մակարդակը: Քրոնիկական պանկրեատիտի ժամանակ կղանքի հետազոտությունը արժեքավոր է հիվանդության ուշ փուլերում: Ճարպի բարձր պարունակության պատճառով կղանքը ձեռք է բերում ճարպոտ փայլ, քսուքանման թանձրություն, կծվահամ յուղի հոտ: Մանրադիտակային հետազոտության ժամանակ հայտնաբերում են չեզոք ճարպի կաթիլներ (ստեատորեա), չմարսված մկանաթելիկներ (կրեատորեա), օսլային հատիկներ (ամիլոռեա): Գոյություն ունեն կղանքի մեջ ճարպի պարունակության գնահատման քանակական մեթոդներ: Կարևոր ախտորոշիչ թեստ է կղանքի մեջ պանկրեատիկ էլաստազի (էլաստազ I) որոշումը, որի պարունակությունը նվազում է:

Ուլտրաձայնային հետազոտությունը հնարավորություն է տալիս գնահատել ենթաստամոքսային գեղձի ձևի, չափսերի և կառուցվածքի, ինչպես նաև շրջակա հյուսվածքների ու օրգանների (լյարդ, լեղապարկ, լեղածորաններ, անոթներ) վիճակի մասին: Բացի այդ, այն օգնում է կատարելու օրգանի նշանառային կենսազննում: Պանկրեատիտի ստույգ ուլտրաձայնային նշաններ են հանդիսանում պարենքիմում կրակալումների կամ գեղձի ծորաններում քարերի առկայությունը, ենթաստամոքսային գեղձի ծորանի (վիրսունգյան ծորանի) լայնացումը, կեղծ բուշտերի ձևավորումը: Սոնոգրաֆիայի ոչ միանշանակ արդյունքների դեպքում կատարում են որովայնի խոռոչի համակարգչային կամ մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն: Որոշ իրավիճակներում ստույգ ախտորոշումը կարելի է հաստատել միայն էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայի միջոցով՝ տասներկումատնյա աղու մեծ պտկիկի (ֆատերյան պտկիկի) բացվածքով գեղձի ծորանների մեջ ռենտգեն-կոնտրաստ նյութի ներմուծումով: Պանկրեատիտին բնորոշ է ծորանների լայնացումների և նեղացումների հաջորդականություն՝ ″ուլունքի″ ախտանշան: Քրոնիկական պանկրեատիտի և գեղձի քաղցկեղի տարբերակիչ ախտորոշման համար ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատագրաֆիան ինֆորմատիվ մեթոդ է:

Բուժման սկզբունքները: Քրոնիկական պանկրեատիտի բուժական միջոցառումները ենթադրում են պատճառագիտական գործոնների վերացում (հրաժարում ալկոհոլից, խոլեցիստէկտոմիա և այլն), սնման խնայողական ռեժիմ (սուր, յուղոտ և տապակած ուտեստների բացառում, սննդի հաճախակի, փոքր բաժիններով ընդունում), ցավի և մարսողության խանգարման երևույթների վերացում (սպազմոլիտիկներ, անալգետիկներ, ֆերմենտային պատրաստուկներ, պրոկինետիկներ), էկզոկրին և էնդոկրին անբավարարության փոխհատուցում (ֆերմենտային պատրաստուկներ, ինսուլին), բարդությունների կանխարգելում և բուժում (հակաբիոտիկներ, վիրահատական բուժում):

Պանկրեատիտի սրացման շրջանում հիմնական խնդիրներից են բորբոքման ինտենսիվության նվազեցումը և ներծորանային ճնշման իջեցումը: Այդ նպատակով գեղձի համար ապահովում են ″սեկրետորային հանգիստ″՝ ինչպես դիետիկ միջոցառումների հաշվին (քաղց առաջին երկու օրերին, ապա դիետա), այնպես էլ ստամոքսի թթվայնության ընկճման ուղիով, որը սեկրետինի արտադրության միջոցով խթանում է պանկրեատիկ հյութի արտազատումը: Որպես հակասեկրետորային միջոցներ օգտագործում են H2-հիստամինային բլոկատորներ (ռանիտիդին, ֆամոտիդին) կամ պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներ (օմեպրազոլ, ռաբեպրազոլ, պանտոպրազոլ), խիստ արդյունավետ է նաև անտացիդների (մաալոքս) հաճախակի, փոքր բաժիններով ընդունումը: Երբեմն դիմում են գեղձի արտազատման (սոմատոստատինի նմանակ՝ օկտրեոտիդ) կամ նրա ֆերմենտների ակտիվության անմիջական ընկճմանը (հակաֆերմենտային պատրաստուկներ՝ կոնտրիկալ, գորդոքս): Ցավի վերացմանը հասնում են՝ ներարկելով խոլինոլիտիկներ (ատրոպին, մետացին, պլատիֆիլլին), սպազմոլիտիկներ (նո-շպա, պապավերին, մեբեվերին), ոչ նարկոտիկ ցավազրկողներ:

Որոշ դեպքերում հարկ է լինում օգտագործել օփիոիդային ցավազրկողներ (տրամադոլ, պրոմեդոլ, մեպերիդին և այլն): Ենթաստամոքսային գեղձի ֆերմենտային պատրաստուկները (կրեոն, պանցիտրատ) ոչ միայն նվազեցնում են մարսողության խանգարման և արտազատական անբավարարության երևույթները, այլև վերացնում են ցավը՝ պանկրեատիկ սեկրեցիայի ընկճման հաշվին՝ հետադարձ կապի սկզբունքով (պանկրեոզիմինի արտադրության ընկճման միջոցով): Մոտորիակայի խանգարումները վերացնում պրոկինետիկների օգնությամբ (մոտիլիում, ցիզապրիդ):