Նեմատոդներ (Կլոր որդեր)

Ավելի քան միլիարդ մարդ աշխարհում վարակված է մեկ կամ մի քանի տեսակի կլոր որդերով: Այս մակաբույծները առավել տարածված են վատ սանիտարական պայմաններում գտնվող շրջաններում, հատկապես արևադարձային և մերձարևադարձային զարգացող երկրներում: Չնայած աղիքային նեմատոդոզները որպես կանոն մահացու չեն, սակայն նրանք բերում են թերսնուցման և աշխատունակության անկման:

Աղիքային նեմատոդները կլոր որդեր են, հասուն որդերը կարող են ունենալ 1մմ-ից մինչև մի քանի սանտիմետր չափեր: Նրանց կենսական ցիկլերը բարդ են և բազմազան; որոշ տեսակներ, ներառյալ Strongyloides stercoralis և Enterobius vermicularis-ը կարող են փոխանցվել անմիձապես մարդուց մարդուն, այն դեպքում, երբ մյուսները, ինչպիսիք են Ascaris lumbricoides, Necator americanus և Ancylostoma duodenale-ն պետք է անցնեն զարգացման փուլ հողում: Քանի որ հելմինթների մեծամասնությունը ինքնաբազմացման չի ենթարկվում, հասուն որդերով վարակման համար անհրաժեշտ է բազմիցս ենթարկվել նրանց ազդեցությանը` վարակիչ, այսինքն թրթուրի կամ ձվիկների փուլում: Հետևաբար, կլինիկական հիվանդությունը, ի տարբերություն ասիմպտոմ վարակի, զարգանում է էնդեմիկ օջախում երկարատև գտնվելու դեպքում: Էոզինոֆիլիան և IgE-ի բարձր մակարդակը հատկանշական են բազմաթիվ հելմինտոզների, երբ կա այս ցուցանիշների անբացատրելի բարձրացում, անպայման հարկավոր է փնտրել հելմինտոզ: Լարված, կայուն իմունիտետ աղիքային նեմատոդների նկատմամբ մարդկանց մոտ չի զարգանում, չնայած մեխանիզմները, որով հարուցիչը խուսափում է մարդու իմուն պատասխանից, վերջնականապես պարզաբանված չեն:

Ասկարիդոզ
A.lumbricoides-ը մարդու մոտ հանդիպող ամենամեծ աղիքային նեմատոդն է, որն ունի 40 սմ-ից ավել երկարություն: Շուրջ մեկ միլիարդ ամբողջ աշխարհում վարակված է այս մակաբույծով: Վարակվածներից շատերի մոտ հիվանդությունն ընթանում է անախտանիշ: Կլինիկական ախտանիշները արդյունք են թոքային գերզգայնության և աղիքային բարդությունների:

Համաճարակաբանություն

Կենսական ցիկլը
Հասուն որդերը ապրում են բարակ աղիների լուսանցքում: Հասուն էգ ասկարիդները չափազանց բեղուն են, ձվադրում են օրական 240 000 ձվիկներ, որոնք դուրս են գալիս կղանքի հետ: Ասկարիդի ձվիկները, որոնք արտակարգ կայուն են արտաքին միջավայրում, դառնում են վարակիչ հողում մի քանի շաբաթ հասունանալուց հետո և կարող են պահպանել վարակելիությունը տարիներ: Երբ մարդը կուլ է տալիս վարակիչ ձվիկները, բարակ աղիներում վեր են ածվում թրթուրների, որոնք լոձաթաղանթի միջոցով ներթափանցում են արյան շրջանառություն, տարածվում են թոքեր, թափանցում են ալվեոլներ, ապա բարձրանալով բրոնխիալ ծառով` կուլ տալու միձոցով կրկին թափանցում են բարակ աղիներ, որտեղ վեր են ածվում հասուն որդերի: Վարակումից մինչև ձվադրում տևում է 2-3ամիս: Հասուն որդերն ապրում են 1-2 տարի:

Էպիդեմիոլոգիան
Ասկարիդները լայնորեն տարածված են արևադարձային և մերձարևադարձային, ինչպես նաև խոնավ շրջաններում: Վարակումը սովորաբար տեղի է ունենում արտաթորանքով աղտոտված հողի միջոցով: Հաճախ հիվադանում են աղքատ, գյուղական շրջաններում ապրող փոքր երեխաները: Էնդեմիկ շրջաններից դուրս, չնայած բնորոշ չէ, բայց կարող է վարակը տարածվել ձվիկներով աղտոտված բանջարեղենի ներմուծման դեպքում:

Կլինիկական ախտանիշները
Թրթուրների միգրացիայի թոքային փուլում, այսինքն ձվիկներով վարակվելուց մոտ 9-12 օր անց, հիվանդի մոտ կարող է ի հայտ գալ չոր, տանջող հազ, կրծոսկրի հետևում այրող դիսկոմֆորտ, որը դժվարացնում է հազը և խորը ներշնչումը: Հևոցը և արյունախխումը քիչ բնորոշ են: Հաճախ նշում են ջերմության բարձրացում, որը երբեմն գերազանցում է 38,50C-ը: էոզինոֆիլիան ի հայտ է գալիս այս փուլում և դանդաղ իջնում է շաբաթների ընթացքում: Կրծքավանդակի ռենտգենոգրաֆիան հաստատում է էոզինոֆիլային պնևմոնիտը (Լյոֆլերի համախտանիշ)` մի քանի միլիմետրից մինչև սանտիմետրերի հասնող կլոր կամ օվալաձև ինֆիլտրատների առկայությամբ: Այս ինֆիլտրատները կարող են լինել անցողիկ և անկայուն, անհետանում են մի քանի շաբաթ անց: Այնտեղ, որտեղ կա մակաբույծի սեզոնային վարակում, նախապես վարակված և սենսիբիլիզացված անձանց մոտ կարող է զարգանալ սեզոնային պնևմոնիտ` էոզինոֆիլիայով: Հաստատված վարակի դեպքում հասուն որդերը բարակ աղիներում հաճախ ախտանիշներ չեն առաջացնում: Ծանր դեպքերում, հատկապես փոքր երեխաների մոտ, ոլորված որդերի մեծ կծիկը կարող է առաջացնել ցավ, մասնակի աղիների անանցանելիություն, որը երբեմն բարդանում է աղիների պերֆորացիայով, ինվագինացիայով կամ ոլորումով: Միակ որդերը կարող են առաջացնել ախտահարում, երբ գաղթում են ոչ բնորոշ հատվածներ: Խոշոր որդերը կարող են թափանցել և խցանել լեղուղիները, առաջացնելով լեղային խիթ, խոլեցիստիտ, խոլանգիտ, պանկրեատիտ և, հազվադեպ, ներլյարդային աբսցես: Հասուն որդի թափանցումը որկոր կարող է հարուցել հազ և որդի դուրս բերում բերանից: Բարձր էնդեմիկ օջախներում աղիքային և լեղուղիների ասկարիդոզները կարող են մրցել ապենդիցիտի և լեղաքարային հիվանդության հետ` որպես վիրաբուժական սուր որովայն հարուցող պատճառներ:

Լաբորատոր ախտորոշումը
Մեծամասամբ ասկարիդոզը ախտորոշվում է մանրադիտակով կղանքի նմուշում բնորոշ ելուստավոր ասկարիդի ձվիկներ հայտնաբերելով: Երբեմն հիվանդները դիմում են հասուն որդի դուրս գալուց հետո` կղանքի հետ, բերանից կամ քթից, որը տարբերվում է իր մեծ չափերով և կրեմագույն, փայլուն մակերեսով: Վաղ տրանսպուլմոնար միգրացիայի փուլում, երբ առկա է էոզինոֆիլային պնևմատոզ, մինչև կղանքում ձվիկների հայտնվելը, խորխում կամ ստամոքսի պարունակության մեջ կարելի է հայտնաբերել թրթուրները: Էոզինոֆիլիան, որը միշտ առկա է այս վաղ փուլում, հաճախ հասնում է նվազագույն ցուցանիշների հաստատված վարակի ժամանակ: Հասուն որդեր կարող են հայտնաբերվել ստամոքս-աղիքային համակարգի կոնտրաստ հետզոտությունների ժամանակ: Աղիների անանցանելիությամբ հիվանդների որովայնի ռենգենոգրամմայի վրա կարելի է տեսնել գազով լցված աղեու գալարում որդերի կույտեր: Պանկրեատոբիլիար որդերը կարելի է հայտնաբերել սոնոգրաֆիայով կամ էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայով, վերջինս կիրառվում է նաև լեղուղիներից ասկարիդներին հեռացնելու նպատակով:

Բուժումը
Ասկարիդոզը անպայման պետք է բուժվի հնարավոր լուրջ բարդությունները կանխելու նպատակով: Արդյունավետ է մեբենդազոլի կամ ալբենդազոլի կիրառությունը: Այս բենզիմիդազոլները հակացուցված են հղիներին և ծանր ինֆեկցիաներ ունեցողներին, որոնց դեպքում կարող են առաջացնել էկտոպիկ միգրացիա: Պիրանտել պամոատը և պիպերազին ցիտրատը թույլատրվում են հղիության ընթացքում: Այս դեղորայքի հազվադեպ հանդիպող կողմնակի էֆեկտներ են թեթև լուծը և որովայնի ցավերը: Մասնակի աղիների անանցանելիությունը կարելի ուղղել նազոգաստրալ ներծծումով, հեղուկների ներերակային ներարկմամբ, նազոգաստրալ զոնդի միջոցով պիպերազինի կաթիլային ներմուծմամբ: Սակայն լրիվ անանցանելիությունը` իր ծանր բարդություններով, ենթակա է անհապաղ վիրաբուժական միջամտության:

Էնտերոբիոզ
E.vermicularis-ը առավել բնորոշ է բարեխառն կլիմայով երկրներին, քան արևադարձայիններին:

Կենսական ցիկլը և էպիդեմիոլոգիան
Հասուն սրատուտները ունեն մոտ մեկ սանտիմետր երկարություն և ապրում են հաստ աղու լուսանցքում:
Հղի էգ որդը գիշերը գաղթում է դուրս և պերիանալ շրջանում ձվադրում է ավելի քան 10 000 ոչ հասուն ձվիկներ: Ձվիկները հասունանում են, դառնում վարակիչ ժամերի ընթացքում և փոխանցվում են ձեռքերից-բերան ճանապարհով: Թրթուրների վերածումը որդերի և հասունացումը տեղի է ունենում միայն աղիների սահմաններում: Այս կենսական ցիկլը տևում է մոտ մեկ ամիս, իսկ հասուն որդերն ապրում են շուրջ երկու ամիս: Ինքնավարակումը արդյունք է պերիանալ քորի հետևանքով, ձեռքերի և եղունգների միջոցով վարակիչ ձվիկները բերան տանելու: Քանի որ վարակը հեշտությամբ փոխանցվում է մարդուց մարդուն, էնտերոբիոզին բնորոշ են ընտանեկան և կազմակերպված կոլեկտիվներում դեպքերը:

Կլինիկական պատկերը
Հաճախ ընթանում է անախտանիշ: Պերիանալ քորը հիմնական ախտանիշն է: Քորը, որն առաջանում է էգ որդերի գիշերային միգրացիայի հետևանքով, կարող է բերել վնասվածքների և բակտերիալ սուպերինֆեկցիայի: Ծանր դեպքերում կարող է առաջանալ ցավ որովայնում և քաշի կորուստ: Հազվադեպ, սրատուտը կարող է թափանցել իգական սեռական օրգաններ և առաջացնել վուլվովագինիտ, կոնքային կամ պերիտոնեալ գրանուլոմաներ: Էոզինոֆիլիան և IgE-ի քանակի բարձրացում հազվադեպ են դիտվում:

Ախտորոշումը
Քանի որ սրատուտը ձվադրում է աղիների խոռոչից դուրս, ախտորոշումը հնարավոր չի դնել կղանքում ձվիկներ փնտրելով: Դրա փոխարեն, պերիանալ շրջանում կուտակված ձվիկները կարելի է հայտնաբերել առավոտյան, մաքուր ցելյուլոզայի ացետատով կպչուն ժապավենը պերիանալ շրջանում փակցնելով: Այդ ժապավենը մանրադիտակի տակ ուսումնասիրելով կարող ենք տեսնել սրատուտի ձվիկները, որոնք օվալաձև են, մի կողմը հարթված:

Բուժումը
Բոլոր ախտահարված անձինք պետք է ստանան մեբենդազոլ կամ պիրանտել պամոատ, կուրսը կրկնելով 10-14 օր անց: Ցուցված է նաև ընտանիքի անդամերի բուժումը` անախտանիշ վարակի աղբյուրը վերացնելու նպատակով:

Աղբյուրը՝ Երևանի Մ. Հերացու անվ. պետական բժշկական համալսարան