Մենինգիտ 2

Թարախային մենինգիտների թերապիայի սկզբունքները
Թարախային մենինգիտների բնորոշ առանձնահատկությունն է բակտերիալ բնույթի հարուցիչը: Փաստացիորեն դա կարող է լինել ցանկացած բակտերիա, որը թափանցել է փափուկ ուղեղաթաղանթներ: Դրանց համար ընդհանուր սկզբունք է հանդիսանում զանգվածային հակաբիոտիկոթերապիան, որը կատարվում է լայն սպեկտրի ազդեցության պրեպարատներով, մինչ չի պարզվել կանկրետ հարուցիչը և որոշվել դրա զգայունությունը հակաբիոտիկների նկատմամբ: Այնպիսի պրեպարատների կիրառումը, որը թույլ է տալիս ոչնչացնել բակտերիաների պոպուլյացիան, վերացնել բուն պատճառը, որը նպաստել է հիվանդության զարգացմանը և հետևաբար բերում է լավացման: Հարուցչի կոնկրետ տեսակը որոշելուց հետո կատարվում է սպեցիֆիկ հակաբիոտիկի կիրառում, որի հանդեպ զգայուն է տվյալ հարուցիչը և որի կիրառումը տալիս է ավելի բարձր էֆեկտ:

Հակամանրէային թերապիա
Մենինգիտի բուժման հիմքը կազմում է հակաբիոտիկոթերապիան: Պրեպարատի ընտրության ժամանակ չի կարելի հիմնվել միայն արյան կամ պարամենինգեալ օջախից ստացված նյութի բակտերիաբանական հետազոտության վրա: Դրանից զատ, 23% և ավել դեպքերում չի հաջողվում միկրոօրգանիզմը դուրս բերել արյունից և ցանքս կատարել: Հակաբիոտիկները ներարկվում են պարենտերալ, որպես կանոն ն/ե: Հակաբիոտիկները պետք է ներարկել 10 օրից ոչ պակաս և առնվազն 7 օր էլ ջերմաստիճանի կարգավորումից հետո: Սեպտիկ օջախների առկայության դեպքում հարկավոր է կատարել ավելի տևական հակաբակտերիալ թերապիա: Եթե մինչ հակաբիոտիկոթերապիայի ավարտը կատարվում է վիրաբուժական միջամտություն, ապա բուժումը շարունակվում է հետվիրահատական շրջանի առնվազն առաջին 72 ժամվա ընթացքում: Այն դեպքերում, երբ վարակը հարուցված է կայուն հարուցիչների կողմից, կամ վարակված են վատ արյունամատակարարվող հյուսվածքները, հարկավոր է շարունակել բուժումը 3 շաբաթ, ընդ որում հակաբիոտիկոթերապիան սկսելուց, 72 ժամ առաջ հետազոտվում է ՈՒՈՀ, որպեզսի գնահատվի բուժման արդյունավետությունը: Տվյալ դեպքում կողմնորոշվում են ըստ բջջային կազմի. ըստ սպիտակուցի և գլյուկոզայի քանակության, միկրոսկոպիական և բակտերիաբանական հետազոտությունների: Եթե ախտորոշման արագ մեթոդները թույլ չեն տալիս անջատել հարուցիչը, կամ ինչ-որ պատճառներով հետաձգվում է գոտկային պունկցիայի իրականացումը, ապա հակաբակտերիալ թերապիան նշանակվում է էմպիրիկ: Հակամանրէային պրեպարատների որոշումը կատարվում է` ելնելով հնարավոր բոլոր ինֆեկցիաների չեզոքացման սկզբունքից:

Մենինգոկոկային մենինգիտ
Բուժումը պետք է սկսել պենիցիլինից, քանի որ 90% դեպքերում թարախային մենինգիտի հարուցիչներն են. մենինգոկոկերը, պնևմոկոկերը, ստաֆիլոկոկերը և ստրեպտոկոկերը, իսկ դրանք ունեն բարձր զգայունություն հանդեպ այդ պրեպարատը: Պենիցիլինը պետք է ներարկել 260.000-300.000 ՄՄ կգ/օր ըստ մարմնի քաշի: Առաջին ամիսների նորածիններին պենիցիլինը պետք է ներարկել յուրաքանչյուր երեք ժամը մեկ, իսկ մեծերի համար ներարկումների միջև ընդմիջումը չպետք է գերազանցի չորս ժամը: Պենիցիլինի ներմկանային ներարկումը կարելի է զուգակցել էնդոլյումբալ ներարկման հետ (5000-30.000 ՄՄ տարիքից կախված), եթե չափավոր կարգավորվել է ներգանգային ճնշումը և լիկվորից հեռացվել են թունավոր նյութերը: Նման բուժական պունկցիաների կարելի է իրականացնել ամեն օր` հիվանդության առաջին 3 օրվա ընթացքում, հետագայում կախված վիճակից:

Վ. Ի. Պոկրովսկին և Յու. Յա. Վենգերովը 1973 թ. կատարել են հակաբիոտիկներով` մենինգոկոկային ինֆեկցիայի բուժման գնահատում: Ըստ այս հեղինակների, զանգվածային պենիցիլինաթերապիայի արդյունքում կողմնային էֆեկտներից ալերգիկ ցանը դիտվել է 1.1% դեպքերում և միայն առանձին դեպքերում է կարիք առաջացել հակաբիոտիկի փոխման: Պենիցիլինի կիրառման ընթացքում ոչ հազվադեպ ուժեղացել են էնդոտոքսիկ ռեակցիաները, որի արդյունքում զարգացել է շոկ մենինգոկոկեմիայով հիվանդ անձանց մոտ և ուղեղի այտուց` մենինգիտով հիվանդների մոտ: Մենինգոկոկային մենինգիտների բուժման համար կարելի է կիրառել նաև կիսասինթետիկ պենիցիլիններ, բայց ըստ Վ. Ի. Պոկրովսկու և Յու. Յա. Վենգերովի տվյալների դրանք ավելի քիչ արդյունավետ են, քան բենզիլպենիցիլինները: Դրանք պետք է նշանակել այն մենինգիտների դեպքում, որոնք պայմանավորված են պենիցիլինի անդեպ կայուն մենինգոկոկերի շտամներով: Պետք է հիշել, որ շատ հիվանդների մոտ պենիցիլինը առաջացնում է ալերգիկ ռեակցիա, որը ի դեպ կարող է դիտվել անգամ կիսասինթետիկ պենիցիլինների կիրառման դեպքում: Պենիցիլինի օրական դեղաչափերը` կախված հիվանդների տարիքից:
Ամպիցիլին
Շատ մարդկանց մոտ ամպիցիլինի կիրառումից կարող է ի հայտ գալ ցանավորում, որը կարող է և չհանդիսանալ այդ դեղամիջոցի հանդեպ ալերգիկ ռեակցիա: Ամպիցիլինի կիրառումից ցանի ի հայտ գալու պարագայում պետք է դիմել բժշկի: Ամպիցիլինի որոծ կողմնակի էֆեկտներ կարող են դրսևորվել պրեպարատի ընդունումից հետո մեկ ամիս անց: Ամպիցիլինը նշանակվում է օրական դեղաչափով` 200-300 մգ/կգ/օր: Ներմուծվում է 4-6 անգամ:
Ցեֆտրիաքսոն. պարէնտերալ ներմուծման համար երրորդ սերնդի հակաբիոտիկ: Բակտերիցիդ ազդեցությունը բացատրվում է բակտերիայի բջջապատի սինթեզի ընկճմամաբ: Տարբերվում է կայունությամբ` գրամ-դրական և գրամ-բացասական մանրէների մեծ մասի բետտ-ալակտամազայի հանդեպ: Նշանակվում է 50-80մգ/կգ/օր 2 ներարկում, երեխաներին` կախված տարիքից: Մեծերին 2գ - օրը 2 անգամ:
Ցեֆոտաքսիմ. պարէնտերալ ներմուծման համար երրորդ սերնդի հակաբիոտիկ: Բակտերիցիդ ազդեցությունը բացատրվում է բակտերիայի բջջապատի սինթեզի ընկճմամաբ: Ունի ազդեցության լայն սպեկտր: Ակտիվ է գրամ-դրական և գրամ-բացասական մանրէների հանդեպ: Նշանակվում է 200մգ/կգ/օր դեղաչափով` բաժանված չորս մասի: Առավելագույն դեղաչափը մեկ օրվա համար մեծերի մոտ 12 գ է: Շատ բարձր քաշ ունեցող անհատների մոտ կարելի է դեղաչափը մեծացնել մինչև 18 գ:
Կարբապենեմներ
Մերոպենեմ-Լայն սպեկտրի բակտերիոցիդ հակաբիոտիկ: Պատկանում է կարբապենեմների խմբին: Ի տարբերություն իմիպենեմի քիչ նեֆրոտոքսիկ է և կայուն է մարդու երիկամների դեհիդրոպեպտիդազա-1 ի ազդեցությանը: Նշանակվում է 40մգ/կգ, 8 ժամը մեկ: Մաքսիմալ օրական դեղաչափը 6գ, բաժանած 3 ընդունումմերի:
Երկրորդային թարախային մենինգիտ
Բուժումը ուղղված է առաջնային թարախային օջախի, ուղեղի թաղանթներում բորբոքային փոփոխությունների վերացմանը, նաև օրգանիզմի պաշտպանողական մեխանիզմների ակտիվացմանը: Հարուցչի բնույթը և զգայունությունը որոշելուց հետո, նշանակում են համապատասխան հակաբիոտիկը` զուգակցած որևէ սուլֆանիլամիդի հետ: Խորհուրդ է տրվում մեծ դեղաչափերով վիտամին B, ասկորբինաթթու, դեհիդրատացնող ու ընդհանուր ամրացնող միջոցներ (գլյուկոզ 40%, մագնեզիումի սուլֆատ 25%, փոքր դեղաչափերով արյան փոխներարկումներ), ջղաձգումներ ժամանակ` 5% քլորալհիդրատ հոգնայի ձևով(40-50մլ): Բուժման գործում մեծ դեր ունի նաև հիվանդի լավ խնամքը, թեթև, բայց վիտամիններով հարուստ սնունդը"
Սերոզ մենինգիտ
Տուբերկուլյոզային մենինգիտ
Իզիոնիազիդ 5-10 մգ/կգ, ստրեպտոմիցին 0.75-1 գ օրական, առաջին 2 ամիսը, էտամբուտոլ օրական 15-30 մգ/կգ: Այս տրիադայի օգտագործման դեպքում օրգանիզմի ինտոքսիկացիան բավականին թուլանում է, սակայն բակտերիոցիդ էֆեկտը հաճախ անբավարար է: Բակտերիոցիդ էֆեկտի ուժեղացման համար նշված տրիադային ավելացնում են նաև ռիֆամպիցին` օրը 1 անգամ 600մգ դեղաչափով, իսկ մաքսիմալ բակտերիոցիդ ազդեցությանը հասնում են` օգտագործելով պիրազինամիդ` 20-35 մգ/կդ օրական դեղաչափով, զուգակցած իզոնիազիդի և ռիֆամպիցինի հետ: Սակայն այս զուգակցման ժամանակ զգալի մեծանում է հեպատոտոքսիկ էֆեկտը: Բուժման տեսանկյունից մեծ նշանակություն ունի հիվանդության առաջին 60 օրը: Վաղ շրջաններում անհրաժեշտ է օգտագործել կորտիկոստերոիդներ: Բուժումը ստացիոնարում պետք է լինի երկարատև` մոտ 6 ամիս: Ապա մի քանի ամիսների ընթացքում հիվանդը պիտի շարունակի իզոնիազիդի ընդունումը: Ընդհանուր բուժումը տևում է 12-18 ամիս:
Վիրուսային մենինգիտ
Էթիոտրոպ և սպեցիֆիկ բուժում չկա: Եվ կախված կլինիկական ձևից իրականացվում է պաթոգենետիկ և սիմպտոմատիկ բուժում: Ինֆեկցիայի ծանր ընթացքի դեպքում նշանակում են ինտերֆերոնի և գլյուկոկորտիկոիդների պրեպարատներ:
Պրոտոզոային մենինգիտ
Պրոտոզոային մենինգիտի ժամանակ նշանակում են քլորիդին 0.025գ օրական դեղաչափով, 3 անգամից, երեխաներին 1 մգ/կգ օրական, զուգակցելով սուլֆադիմեզինոմի հետ 2-4 գ օրական , 7 օրվա ընթացքում, նաև հակահիստամինային պրեպարատներ, կորտիկոստերոիդներ ու հակաայտուցային պրեպարատներ:
Սիմպտոմատիկ թերապիա
Սիմպտոմատիկ թերապիայի հիմնական նշանակությունը կյանքին ու առողջությանը վտանգ ներկայացնող սիմպտոմների և սինդրոմների վերացումն է:
Դիուրետիկներ
Դիուրետիկներ (միզամուղներ) պրեպարատներ, որոնք ուժեղացնում են օրգանիզմից մեզի հեռացումը և պակասեցնում են հյուսվածքներում և սեռոզ խոռոչներում հեղուկի քանակը: Նրանց կողմից միզարձակման ակտիվացումը կախված է երիկամների վրա նրանց ընտրոխական ազդեցությամբ, որը բերում է երիկամային խողովակներում նատրիումի իոնների ռեաբսորբցիայի արգելակմանը, որը ուղեկցվում է նաև ջրի ռեաբսորբցիայի արգելակմամբ: Դիուրետիկները բաժանվում են 3 խմբի`
1. Կանթային միզամուղներ, ազդում են Հենլեի կանթի կորտիկալ սեգմենտի վրա
2. Կալիում պահող միզամուղներ
3. Օսմոմիզամուղներ
Ուղեղի այտուցի զարգացման ժամանակ անհապաղ իրականացնում են դեհիդրատացիա` օգտագործելով ուռոգլյուկ, մաննիտոլ, լազիքս կամ ֆուռասեմիդ: Դեհիդրատացնող պրեպարատի ընտրության ժամանակ ուշադրություն ե դարձնում հիվանդի վիճակին, պրեպարատի ազդեցության արագությանն ու էֆեկտիվությանը և նրա հետազդեցության ֆենոմենի վրա (ներգանգային ճնշման բարձրացում ելայինից, պրեպարատի ընդունման դադարց որոշ ժամանակ անց):
Ուռոգլյուկ
Միզանյութի լիոֆիլիզացված լուծույթ է , որը պատրաստում են օգտագործումից առաջ: Միզանյութի չոր պրեպարատը լուծում են 10% գլյուկոզայով (միջինում, մեծահասակի համար 60գ միզանյութը լուծում են 150մլ գլյուկոզայի լուծույթի մեջ), ներարկում են ներերակային 60-80 կաթիլ րոպեում արագությամբ: Ընդհանուր դեղաչափը 0.5-1.5 գ/կգ: Ազդեցությունը նկատվում է 15-30 րոպե անց և տևում է 6-12 ժամ: Հետադարձի ֆենոմենը գլյուկոզի հիպերտոնիկ լուծույթից ավելի քիչ է: Անգիտակից հիվանդներից մեզի վերցման համար օգտագործում են կաթետր: Պրեպարատը հակացուցված է երիկամների ուղեկցող հիվանդություններ ունեցող հիվանդներին:
Մանիտոլ
Մանիտոլի չոր պրեպարատը լուծում են նատրիումի քլորիդի իզոտոնիկ լուծույթում կամ գլյուկոզի 5% լուծույթում: Ներերակային ներմուծում են մանիտոլի 15-20% լուծույթը, մեծահասակների համար 0.5-1.5գ չոր նյութ 1 կգ-ին դոզայով: Ի տարբերություն միզանյութի մանիտոլի միզամող էֆեկտը իրականանում է մեծ քանակությամբ ջրի արտազատումով, առանց կալիումի նշանակալի քանակների կորստի: Ունի ավելի թույն հատադարձի ֆենոմեն քան միզանյութը: 4 ժամվա ընթացքում իջեցնում է ներգանգային ճնշումը 30-60% ով: Մանիտոլի 20% ից խիտ լուծույթները բյուրեղանում են, այդ իսկ պատճառով օգտագործումից առաջ անհրաժեշտ է տաքացնել:
Լազիքս (Ֆուրասեմիդ)
Հակաայտուցային ազդեցությունը սկսվում է շատ արագ` ներերակային ներմուծումից մի քանի րոպե հետո: Ներմուծում են ներերակային 20-60մգ 2 օրը 1 անգամ, կամ ծանր դեպքերում օրը 1 անգամ: Միանվագ ներարկումից հետո ազդեցությունը շարունակվում է 3 ժամ: Եթե հիվանդը գիտակից է պրեպարատը կարելի է նշանակել նաև per os 0.04-0.16 դոզայով, և այս ժամանակ ազդեցությունը շարունակվում է մինչև 8 ժամ:
Բացի վերը նշված հիմնական հակաայտուցային պրեպարատներից, հիվանդներին կարելի է նշանակել նաև մեծ դեղաչափերով կորտիկոստերոիդներ: Հատուկ հետազոտությունները ցույց են տվել, որ նրանք ևս բուժուման սկսելուց 12-24ժ անց իջեցնում են ներգանգային ճնշումը: Այդ նպատակով ներերակային ներմուծում են 10 մգ դեկսամետազոն, ապա ամեն 6 ժ մեկ 4մգ միջմկանային:
Ցիտոֆլավին
Ցիտոֆլավինն օգտագործում են թարախային, սեռոզ մենինգիտների, տզային էնցեֆալիտի մենինգեալ ձևերի ժամանակ որպես հիմնական միջոցներից մեկը:
- Նպաստում է ողնուղեղային հեղուկի որակական և քանակական ցուցանիշների նորմալացմանը
- Մեծացնում է արյան և ողնուղեղային հեղուկի հակաօքսիդանտային պոտենցիալը
- Մեծացնում է օրգանիզմի իմունոբիոլոգիական ռեզիստենտականությունը
Ինֆուզիոն թերապիա
Տարբեր էթիոլոգիայի մենինգիտների ոչ սպեցիֆիկ բուժման մեջ գլխաոր ուղղություններն են օրգանիզմի դեզինտոքսիկացիան և ջրա-էլեկտրոլիտային բալանսի վերականգնումը: Այդ նպատակով օգտագործվում են կոլոիդներ և կրիստալոիդներ: Ուղեղի այտուցից խուսափելու համար այս լուծույթները անհրաժեշտ է ներմուծել մեծ զգուշությամբ: Ինֆուզիոն թերապիայի կազմը որոշվում է կոլոիդ օսմոտիկ ճնշման ցուցանիշներով: Այս ցուցանիշներից հիմնականներն են` ալբումին 48-52գ/լ, նատրիումի իոններ 140-145 մմոլ/լ: Հիմնական լուծույթ է 5% գլյուկոզը ու 0.9% NaCl: Գլյուկոզի մակարդակը արյան մեջ պահվում է 3.5-7.0 մմոլ-ի սահմաններում: Հիպոալբումինէմիայի ժամանակ օգտագործում են 10% ալբումին կամ թարմ սառեցրած պլազմա 10մգ/կգ, միկրոշրջանառության լավացման համար օգտագործվում է ռեոպոլիգլյուկին 10մլ/կգ, HAES-ստերի 6-10 %- 5-10 մլ/կգ: Ելքային համարվում է մանիտոլի 20%-ոց լուծույթը, 0.25-1.0 գ/կգ դեղաչափով 10-30 րոպեի ընթացքում: Մանիտոլի ներարկումից 1 ժամ անց ներարկում են Ֆուռասեմիդ 1-2 մգ/կգ: Ինֆեկցիոն տոքսիկ շոկի երևույթների դեպքում նշանակում են գլյուկոկորտիկոիդներ` հիդրոկորտիզոն, պրոդնիզոլոն և այլն, նաև սրտային գլիկոզիդներ` ստրոֆանտին, կորդիամին, ադրենոմիմետիկներ` մեզատոն, էֆեդրին: 1 շաբաթական երեխաների մոտ մետաբոլիկ ացիդոզի կորեկցիան կատարում են նատրիումի բիկարբոնատի 4%-ոց լուծույթով, զուգակցած կոկարբոկսիլազայի հետ իսկ ավելի հազվադեպ տրիսամինի հետ: Նատիվ և թար սառեցված պլազմայի պրեպարատները, նաև 5-10%-ոց մարդկային դոնորական ալբումինը օգտագործում են հիպոպրոտեինէմիայի շամանակ նաև հիպովոլեմիայի (5-15մլ/կգ/օր ծավալով) դեմ պայքարում: Պրեսոր ամինների հետ` դոֆամին, դոբուտրեկս, դոպմին, նաև բակտերիալ տոքսիկ շոկի դեմ: Թթվահիմնային հավասարակշռության պահպանման համար ներմուծում են նատրիումի հիդրոկարբոնատի 4%-ոց լուծույթ հիմքի պակասի դեպքում: