Մալարիա (համաճարակաբ.)

(Աթեֆանս, 1922) հայտնաբերվում է Աֆրիկայում, մեզ մոտ այս ձևը չի հայտնաբերվել։ Իր կլինիկական յուրահատկություններով հիշեցնում է եռօրյա մալարիա։ Մալարիայի հարուցիչը մանրադիտակային միաբջիջ է, որը պատկանում է պրոտոզոոա տիպին, պլազմոդիտի ընտանիքին, պլազմոդիում ցեղին։ Մալարիայի պլազմոդիումներն ունեն զարգացման երկու պարբերաշրջան (ցիկլ) անսեռ զարգացում կամ շիզոգոնիա, որը կատարվում է մարդու օրգանիզմում և սեռական զարգացում սպորոգոնիա, որը կատարվում է փոխանցողների անոֆելես ցեղին պատկանող մոծակների օրգանիզմում։ Մալարիայի պլազմոդիումների անսեռ բազմացումը մարդու օրգանիզմում նույնպես ընթանում է երկու պարբերաշրջանով։
Սկզբնական շրջանում սպորոզոիտները (մոծակից ստացած պլազմոդիումները) ախտահարում են մարդու ռետիկուլոէնդոթելյար համակարգի բջիջները (լյարդ, փայծաղ)։ Այս պարբերաշրջանը կոչվում է հյուսվածքային կամ արտաէրիթրոցիտային զարգացման պարբերաշրջան։ Այստեղից հարուցիչներն անցնելով արյան մեջ, սկիզբ են դնում թրիթրոցիտային զարգացման պարբերաշրջանին։ Մալարիայի ժամանակ լյարդի և փայծաղի մեծացումը հետևանք է հյուսվածքային զարգացման պարբերաշրջանի, որի ժամանակ պլազմոդիումները, ախտահարելով սարդի և փայծաղի ռետիկուլոէնդոթելյար բջիջները, այն վերածում են շարակցական հյուսվածքի։ էրիթրոցրտային պարբերաշրջանի ժամանակ մալարիայի պլազմոդիումները քայքայում են էրիթրոցիտները, որի հետևանքովնրանց մոտ առաջանում է սակավարյունություն։ Նախքան մալարիայի արմատական բուժումը, հիվանդությունը հաճախակի տալիս էր կրկնություններ (ռեցիդիվներ)։ Տարբերակում ենք մալարիայի մոտակալ կրկնություններ, որոնք, սովորաբար լինում են ջերմադադարից երկու շաբաթ հետո և հեռավոր, որոնք նկատվում են հաջորդ տարվա գարնան ամիսներին։ Ներկայումս, շնորհիվ մալարիայի արմատական բուժման, երբ օգտագործվում են այնպիսի դեղամիջոցներ, որոնք ազդում են մալարիայի հյուսվածքային պլազմոդիումների վրա, նման կրկնություններ չեն լինում:

Հիվանդության գաղտնի շրջանը եռօրյա մալարիայի ժամանակ հավասար է 11-16 օրվա, քառօրյայի ժամանակ 3-6 շաբաթվա, տրոպիկականինը 9-16 օրվա։ Եռօրյա մալարիայի ժամանակ գոյություն ունի ավելի երկար գաղտնի շրջան, որը, սովորաբար, լինում է հյուսիսային երկրներում և հավասար է 8-10 ամսվա։ Երբեմն լինում են մարդիկ, որոնք, չնայած հիվանդության նշանների բացակայությանը, արյան մեջ ունենում են հիվանդության հարուցիչներ։ Սրանք համարվում են վարակակիրներ և ունեն որոշակի դեր վարակի աղբյուրի տեսակետից։ Վերջնականապես ապացուցված է, որ նույնիսկ այն դեպքում, երբ հիվանդը չի բուժվում, մալարիան ունի որոշակի տևողություն։ Այսպես տրոպիկականը տևում է 8-10 ամիս, եռօրյան 1.5 տարի, քառօրյան 3-4 տարի։ Վերջին տարիների ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ քառօրյա մալյարիայի տևողությունը ավելի երկար է, այն կարողէ հասնել 10-20, անգամ 30 տարվա։ Դրա մասին է խոսում այն փաստը, որ, երբ 20-30 տարի առաջ քառօրյա մալարիայով հիվանդացածի արյունը փոխներարկման նպատակով օգտագործվեց, ռեցիպիենտի (ներարկվածի) մոտ առաջ եկավ հիվանդություն։ Հիվանդության ախտորոշման համար անհրաժեշտ է կասկածելի հիվանդից արյուն վերցնել, պատրաստել հաստ կաթիլ կամ քսուկ, ներկել գիմզւսյով, դնել առարկայական ապակու վրա և իմերսիոն սիստեմով դիտել մանրադիտակով։ Պլազմոդիումների պրոտոպլազման ներկվում է բաց երկնագույն, իսկ կորիզը կարմրանարնջագույն։ Չնայած մալարիայի պլազմոդիումների վերջին տեսակի Pl.ovale-ի հայտնաբերումից անցել է գրեթե 75 տարի, սակայն ոչ մի երաշխիք չկա, որ հիվանդության հարուցիչները միայն չորսն են։ Վերջին տարիներին մի շարք կենդանիների մոտ հայտնաբերվել են պլազմոդիումներ, որոնք իրենց կառուցվածքային առանձնահատկություններով շատ մոտ են մալարիայի պլազմոդիումներին։

Փոխանցման մեխանիզմը
Հիվանդության հարուցիչները վարակված մարդկանցից առողջներին են անցնում անոֆելես ցեղին պատկանող մոծակների միջոցով։ Սա փոխանցման միակ ճանապարհն է, որի պատճառով փոխանցման այս ուղին կոչվում է տրասմիսիվ կամ մետաքսենիկ ուղի։ Երկրագնդում հայտնաբերված անոֆելես ցեղին պատկանող 150 մոծակների միայն 1/3-ն ունի համաճարակագիտական նշանակություն։

Մեզ մոտ մինչև այժմ հայտնաբերված են անոֆելես ցեղին պատկանող հետևյալ տեսակները.

1.Anopheles maculipennis, որն ունի իր Anopheles maculipennis maculipennis, A. maculipennis messcue, A. maculipennis sacharovi, A. maculipennis atroparvus, A. maculipennis melanoon և այլ ենթատեսակները,
2.Anopheles superpictus,
3.Anopheles bifurcatus,
4.Anopheles hyrcanus,
5.Anopheles plumbeus,
6.Anopheles pulcherimus:

A. maculipennis-ը Հայաստանում ամենից շատ տարածված տեսակն է։ Այն հայտնաբերվում է գրեթե բոլոր շրջաններում ու համարվում է մալարիայի հիմնական փոխանցողը։ Այս տեսակը էնդոֆիլ է. քանի որ այն հանդիպում է շինություններում և բնակավայրերում։ Արարատյան հարթավայրի պայմաններում այս տեսակը տարվա ընթացքում կարող է տալ8-9 սերունդ (գեներացիա)։

A. superpictus-ը նույնպես էնդոֆիլ մոծակ է, հիմնականում տարածված է նախալեռնային շրջաններում։ Կարծում են, որ այս տեսակը մեծ համաճարակագիտական նշանակություն ունի տրոպիկական մալարիայի փոխանցման գործում։

A. bifurcatus-ը այլ կերպ կոչվում t աղբյուրային մոծակ։ Սա հիմնականում մեծ քանակության է հասնում գարնան վերջին և ամռան սկզբին, այդ իսկ պատճառով մեծ համաճարակագիտական նշանակություն չունի։

A.hyrcanus-ը էկզոֆիլ մոծակ է, այն բնակավայրերում գրեթե չի հանդիպում, ապրում է եղեգնուտներում, այստեղից էլ եղեգնամոծակ անունը։ Մեզ մոտ այն տարածված է Արարատյան հարթավայրում և ունի որոշ դեր հիվանդության փախանցման գործում։

A. plumbeus-ը նույնպես էկզոֆիլ մոծակ է։ Հայաստանում հանդիպում է անտառային գոտում, այդ իսկ պատճառով անվանվում է անտառային մոծակ։ A. plubbeus-ը ձվերը դնում է անձրևներից հետո ծառերի փչակներում առաջացած ջրերում։ Այն սահմանափակ համաճարակագիտական նշանակություն ունի մալարիայի փոխանցման գործում։ Հայաստանում հայտնաբերվել է Իջևանի, Շամշադինի, Նոյեմբերյանի շրջաններում։

А. pulcherimus-ը Հայաստանում չի հայտնաբերվել։

Մոծակների էգերը սնվում են արյունով, իսկ արուները բուսական հյութերով, ուստի համաճարակագիտական նշանակություն ունեն միայն էգերը։ Մոծակների կենսաբանական և էկոլոգիական մանրամասները տրված են գրքի, «Կենդանի փոխանցողներ» գլխում։ Երբ վարակված անոֆելես ցեղին պատկանող մոծակը խայթում է առողջ մարդուն, մոծակի թքագեղձում եղած սպորոզոիտները արյան միջոցով մուտք են գործում օրգանիզմ, որտեղ սկսվում է մակաբույծի զարգացման անսեռ ցիկլը շիզոգոնիան։
Ընկալունակություն
Մալարիայի հանդեպ մարդկանց ընկալությունը կայուն չէ։ Մալարիայով հիվանդացածը կարող է հետագայում նորից հիվանդանալ նույն հիվանդությամբ։ Մալարիայի էնդեմիկ վայրերում հիվանդության դեպքերի զգալի մասն հանդիպում է 4-5 տարեկան երեխաների շրջանում։ Սա խոսում է այն մասին, որ այս օջախի բնակիչների մեջ գոյություն ունի որոշ անընկալություն, սակայն նման անընկալությունը հարաբերական բնույթ ունի, այն ստերիլ անընկալություն չէ։ Նման մարդիկ անընկալ կլինեն մալարիայի նկատմամբ այնքան ժամանակ, քանի դեռ նրանց օրգանիզմում գոյություն ունեն հիվանդության հարուցիչները։ Բացի այդ, մալարիայի ժամանակ ձեռք բերված հարաբերական իմունիտետն ունի նաև տեսակային բնույթ։ Սա նշանակում է, որ եթե մարդը հիվանդացել է Pl.vivax-ով և ձեռք բերել անընկալություն, ապա դա չի նշանակում, թե նա չի կարող վարակվել մալարիայի մյուս պլազմոդիումներով։ Խաչաձև անընկալություն մալարիայի ժամանակ գոյություն չունի։ Մալարիայի սեզոնայնությունը սերտորեն կապված է վայրի բնակլիմայական պայմանների հետ։ Սեզոնն սկսվում է այն ժամանակ, երբ մոծակների օրգանիզմում ավարտվում է սպորոգոնիկ պարբերաշրջանը (մայիս - հունիս ամիսներ) և վերջանում է սեզոնը այն ժամանակ, երբ մոծակները արյուն ծծելուց հետո ոչ թե զարգացնում են ձվարանները այլ ձմեռելու համար ճարպակալվում են (հոկտեմբերի վերջից սկսած, այս տվյալները Արարատյան հարթավայրի մալարիային սեզոնի ցուցանիշներն են)։

Պայքարը և կանխարգելումը
Մալարիայի դեմ պայքարի և կանխարգելման միջոցառումները համալիր բնույթի են և ուղղված են վարակի աղբյուրի, փոխանցման մեխանիզմի, իսկ վերջին տարիներին նաև ընկալ օրգանիզմի դեմ։

Միջոցառումներ վարակի աղբյուրի նկատմամբ
Հիմնական միջոցառումը հիվանդների վաղաժան հայտնաբերումը և բուժումն է։ Հասկանալի է, որ հիվանդության զանգվածային բնույթի ժամանակ այս միջոցառումն անթերի կատարել գրեթե հնարավոր չէ։ Մյուսը հակամալարիային լավագույն դեղամիջոցների խնդիրն է, որոնց օգտագործումը հնարավորություն կընձեռի արմատապես բուժել հիվանդությունը։ Սկսած խինինի, ակրիխինի, պլազմոդիտի և այլ դեղամիջոցներով բուժելու ժամանակաշրջանից այս դեղամիջոցների թերությունը համարվում էր այն, որ դրանք, հիանալի ազդեցություն ունենալով  մալարիայի պլազմոդիումների էրիթրոցիտային ցիկլի հարուցիչների վրա, միանգամայն չեն վնասազերծում էրիթրոցիտային (հյուսվածքային) շիզոգոնիայի հարուցիչներին, որի հետևանքով հիվանդության բուժումից հետո առաջանում են կրկնություններ և անհրաժեշտություն էր առաջանում հիվանդներին ենթարկել նաև հակառեցիդիվային բուժման (մոտակա և հեռավոր)։ էլ չենք խոսում այն մասին, որ ռեցիդիվներով հիվանդները ընդլայնում էին վարակի աղբյուրը, այն դարձնում առավել վտանգավոր, որի պատճառով հարկադրված զանազան գամետոցիտ դեղամիջոցների օգնությամբ կատարվում էին միջոցառումներ (հասարակական քիմիոպրոֆիլակտիկա) այդ սեռական ձևերը պերիֆերիկ արյունից վերացնելու և դրանով իսկ մոծակների վարակվելու վտանգը կանխելու նպատակով։ Այսպիսի իրավիճակը գիտնականներից պահանջում էր սինթեզել այնպիսի հակամալարիային դեղամիջոցներ, որոնք կարողանային բուժել մալարիան, այսինքն միջոցներ, որոնք ազդեին մալարիայի պլազմոդիումների Էկզոէրիթրոցիտային ցիկլի վրա։ Հիսունական թվականների կեսերին սինթեզվեցին նոր հակամալարիային դեղամիջոցներ (խինոցիդ, պլազմոխին, բիգամալ, պալադրին և այլն), ինչպես նաև քլորոխինի, քլորիդինի, ֆանսիդարի, պրիմախինի, տինդարինի, դելագիլի, որոնք լրացրեցին բացը։

Շնորհիվ այս պրեպարատների, 1953 թվին Հայաստանում վերացվեց տրոպիկական մալարիան (բիգումալ)։ Կտրուկ նվազեցվեցին վարակի աղբյուրի նկատմամբ ձեռնարկվող և գրեթե ամբողջ տարվա ընթացքում կիրառվող միջոցառումները, խնայվեց հսկայական քանակության դեղամիջոց և աշխատուժ։ 1963 թվից մինչև 1994 թիվը Հայաստանում իսպառ վերացվեցին մալարիայի տեղային դեպքերը։ Արձանագրվում էին հատ ու կենտ դեպքեր, որով մարդիկ վարակվել էին այլ երկրներում (Աֆրիկա, Աֆղանստան, Մերձավոր Արևելք, Հնդկաստան և այլուր)։ Սակայն Ֆիզուլիում, Հորադիսում (Մուղանի հարթավայր) տեղակայված ԼՂՀ բանակի զինվորների մեջ 1994թ. արձանագրվում է մալարիայի 196 դեպք լուրջ վտանգ առաջացնելով Հայաստանում հիվանդության տեղական դեպքերի երևան գալու տեսակետից։ Կապանի շրջանում արձանագրվել էր հիվանդություն։ 1995թ. հանրապետությունում գրանցվում է հիվանդության 502 դեպք մեծ մասամբ բերովի։ Սակայն 1996թ. հանրապետությունում գրանցված 347 դեպքերից 149-ը արդեն հիվանդության տեղային դեպքեր էին։ Վարակի աղբյուրի նկատմամբ, ձեռնարկվող միջոցառումներում, առկա են մի շարք թերություններ, որոնք ակնհայտ են դարձել հատկապես վերջին տարիներին։

1.Վերը նշված դեղամիջոցների նկատմամբ վերջին տարիներին մալարիայի պլազմոդիումները ձեռք են բերել դիմադրողականություն, ռեզիստենտականություն (անզգայնություն) ու կորցրել են իրենց բարձր արդյունավետությունը։
2.Դեռևս չի հայտնաբերված այնպիսի դեղամիջոց, որն ազդի PI. malariae-ի էկզոէրիթրոցիտային պարբերաշրջանի վրա, որի պատճառով քառօրյա մալարիայի արմատական բուժման պրոբլեմը դեռևս առկա է։

Մալարիայով հիվանդներին բուժելուց հետո անհրաժեշտ է հսկողություն սահմանել նրանց նկատմամբ, որը իրականացվում է ԱԷԿ-երի պարազիտոլոգիական բաժանմունքների կողմից։ Պլազմոդիումներ հայտնաբերելու նպատակով, պարբերաբար հետազոտվում է նրանց արյունը, հայտնաբերվածներին կրկին բուժման են ենթարկում։ Բնակչության առանձին խմբերում և բնակավայրերում ազգաբնակչության ախտահարվածության աստիճանը որոշելու, հիվանդության դեմ պայքարն արդյունավետ կազմակերպելու համար անհրաժեշտ է կատարել հետազոտություն, որի ժամանակ հետազոտվողներից հավաքվում են տվյալներ վերջին տարիներին մալարիայով հիվանդանալու մասին, շոշափվում է նրանց փայծաղը և հետազոտվում է արյունը՝ մալարիայի հարուցիչների առկայութունը պարզելու համար։ Բացի ազգաբնակչության հետազոտությունից, ուսումնասիրություններ են տարվում արտաքին միջավայրում, ժամանակ ուշադրություն է դարձվում բնակավայրի աշխարհագրական դիրքին, կլիմայական պայմաններին, փոխանցողների առկայությանը, նրանց էկոլոգիական յուրահատկություններին։

Պայքարն ու կանխարգելիչ հակամալարիային աշխատանքները փոխանցողների նկատմամբ

1.Մոծակներից պաշտպանվեք ու միջոցառումներր տարվում են մեխանիկական, կենսաբանական ևքիմիական մեթոդներով։
Մեխանիկականի ժամանակ շինությունների դռները, լուսամուտները ենթարկվում են ցանցապատման, մարդիկ քնում են թանզիֆից պատրաստած ծածկոցի (պոլոգ) տակ։ Մալարիայի էնդեմիկ վայրերում մարդիկ քնում են հատուկ պատրաստած բարձր աշտարակներում, ուր չեն կարող հասնել մոծակները։ Քիմիական նյութերից օգտագործում են մոծակներին խրտնեցնող միջոցներ՝ դիմեթիլֆտալաթ, որը քսում են մարմնի բաց մասերին։ Օգտագործվում է Պավլովսկու ցանցը և այլն։ Որպես կենսաբանական մեթոդ մալարիայի էնդեմիկ շրջաններում լայն կիրառություն ունի զոոպրոֆիլակտիկան, այսինքն անասնանոցները կառուցում են այնպես, որ այն ընկնի ջրականգի և բնակավայրի միջև։ Երբ մոծակները ջրականգերից թռչում են բնակավայր արյունով սնվելու, ապա առաջին հերթին շփվում են անասունների հետ, սնվում նրանց արյունով և այլևս բնակավայր չեն թռչում։

2.Մոծակների, թրթուրների ոչնչոցման միջոցառումները նույնպես տարվում են վերը նշված երեք մեթոդներով։ Թևավորված մոծակների դեմ պայքարի միջոցառումներում բավականին արդյունավետ են նրանց ցերեկանոցների (մարդկանց և տնային կենդանիների շինությունների ներսային մակերեսների) մշակումը կայուն միջատասպան ԴԴՏ-ի օգնությամբ։ Մշակումներն ավելի արդյունավետ են, երբ իրականացվում են  գարնան ամիսներին (ապրիլ-մայիս), որից հետո այս թույնի ազդեցությունը տևում է 4-5 ամիս։ Բարձր արդյունավետություն են ապահովում ինչպես համատարած, այնպես էլ պատնեշային և օջախային մշակումները: Վերջին տարիներին բավականին մեծ կիրառություն ունի հասուն մոծակների դեմ պայքարի կենսաբանական մեթոդը։ Ի տարբերություն քրմական մեթոդի, սրա ժամանակ նախ պահպանվում է արտաքին միջավայրի էկոլոգիական մաքրությունը և երկրորդ միջատները այս դեպքում չեն ընտելանում այս միջոցներին։ Թրթուրների դեմ պայքարի մեխանիկական միջոցներից է նրանց զարգացման տեղերի վերացումը, որը կատարվում է հիդրոմելիորատիվ աշխատանքների օգնությամբ։ Այս միջոցառումն ունի նաև գյուղատնտեսական նշանակություն, քանի որ չորացնելով ջրականգերը, չորացած հողակտորները օգտագործվում են գյուղատնտեսական նպատակներով։ Թրթուրների դեմ պայքարի քիմիական մեթոդները բաժանվում են երկու խմբի թույներ, որոնք ազդում են թրթուրների աղեստամոքսային տրակտի վրա և թույներ, որոնք ներգործում են նրանց շնչառական սիստեմի վրա։ Այս թույները լարվիցիդ (թրթուրասպան) պրեպարատներ են։ Դրանցից Փարիզյան կանաչը, տիոդիֆենիլամինը ազդում են թրթուրների աղեստամոքսային տրակտի, իսկ նավթանման նյութերը (նավթ, կերոսին, մազութ) շնչառական համակարգի վրա։ Փարիզյան կանաչը և տիոդիֆենիլամինն օգտագործելիս, նրանց հետ խառնում են զանազան չեզոք փոշիներ, ավելի հաճախ՝ ճանապարհի սովորական փոշի։ Փարիզյան կանաչով մշակելու ժամանակ մեկ հեկտար մակերեսով ջրականգին տրվում է 500-1200 գր մաքուր նյութ, իսկ տիոդիֆենիլւսմինի ժամանակ՝ 1,2-1,5 կգ թույն։ Մեկ քառակուսի մետր ջրային մակերեսի մշակման համար վերցվում է 15-20 գր սպիտակ նավթ, 30-40 գր սև նավթ և 50-60 գր մազութ։ Բայց այս մեթոդը էկոլոգիապես անմաքուր է, ոչնչացնում է նաև ջրային մանր կենդանիներին։ Կենսաբանական մեթոդներից Հայաստանում մինչև օրս լայն կիրառություն ունի Գամբուզիա կենդանածին ձկնիկը (Gambusia affinis), որը սնվում է մալարիայի մոծակների թրթուրնեով։ Այս ձկնիկը հատկապես լայն տարածում ունի Արարատյան հարթավայրի ջրականգերում։ Կիրառվում է նաև բակտերեոլոգիական մեթոդը, որի ժամանակ թրթուրներին կերակրում են զանազան բակտերիաներով, որոնք ոչնչացնում են նրանց։

Վակցինոպրոֆիլակտիկան
1960-ական թվականների վերջերին Իտալիայում , Անգլիայում (Ս.Կոհեն), Երկարատև ու քրտնաջան աշխատանքներից հետո ստեղծեցին վակցինաներ մալարիայի դեմ։ Այս վակցինաները հիմնականում անընկալություն էին առաջացնում ներէրիթրոցիտային մակաբույծների նկատմամբ, չէին ազդում մալարիայի էկզոէրիթրոցիտային կամ հյուսվածքային զարգացման վրա, որը, իհարկե, մեծ թերություն է համաճարակագիտական առումով։ Ուստի, հետագա փորձարկումները տարվում էին հիմնականում սպորոզոիտային գամետոցիտայինվակցինաներ ստանալու ուղղությամբ։ Առաջին սպորոզոիտային վակցինան ստացավ Ռ.Նասենզվեյգը։ Նա առնետներին ներարկեց Pl.berghei-ի սպորոզոիտներ, որոնց նախօրոք, հիվանդագին երևույթները կանխելու նպատակով, ճառագայթահարել էր ռենտգենյան ճառագայթներով։ Գիտնականը նկատեց, որ նրանց արյան մեջ առաջանում են սպորոզոիտային հակամարմիններ, որոնք կանխարգելում են այս հիվանդությունը։ 1976թ. Ռ. Գվայցը, Ռ. Գառթերը և Դ. Չենը գրեթե նույն մեթոդով ստացան գամետոցիտային վակցինա։ Որպես իմունոգեն նրանք օգտա-գործեցին նախօրոք ռենտգենով ճառագայթված գամետոցիտներ (Pl.gallinaceum), որոնք, անցնելով մոծակի ստամոքս, բլոկադայի են ենթարկում սպորոտոնիկ ցիկլը։ Այս պատվաստանյութերի արդյունավետության մասին դեռևս վաղ է վերջնական եզրակացություն անել, դա կորոշի ժամանակը։ Սակայն կարելի է միանշանակ ասել, որ այս տիպի պատվաստանյութերն ունեն որոշակի արդյունավետություն։