Լեղուղիների հիվանդություն (բորբոքային)

(Խոլեցիստիտ, խոլանգիտ, խոլեցիստոխոլանգիտ)

Հիվանդությունների այս խումբը մարսողական համակարգի հիվանդությունների մեջ տեսակարար մեծ կշիռ ունի։

 

Էթիոպաթոգենեզը։ Հիվանդության հարուցիչները կարող են լինել զանազան միկրոբներ՝ ստրեպտոկոկեր, ստաֆիլոկոկեր, աղիքային ցուպիկ, անաերոբ ֆլորա և այլն։ Երեխաների մոտ խոլեպաթիաների առաջացման մեջ մեծ դեր ունեն նախկինում կրած հիվանդությունները։ Այդ տեսակետից մեծ տեղ է տրվում վիրուսային հեպատիտին։ Վիրուսային հեպատիտի դեպքում լեղու մեջ բարձրանում է քլորիդների պարունակությունը, խիստ նվազում է լեղաթթուների կոնցենտրացիան, որոնք լեղու մեջ ունեն կոլոիդները պաշտպանող դեր։ Վիրուսային հեպատիտի ժամանակ լեղուղիներում կուտակվում է մեծ քանակությամբ դետրիտ, որը բարենպաստ միջավայր է միկրոբների զարգացման համար։ Հիվանդների անամնեզում հաճախ է հանդիպում քրոնիկական տոնզիլիտ, դիզենտերիա, ապենդիցիտ։ Լյամբլիաները, որոնք մակաբուծվում են աղիքներում և տասներկումատնյա աղիքում, առաջացնում են լյարդալեղային համակարգի դիսկինեզիա և նպաստում բորբոքային պրոցեսի զարգացմանը։ Լեղազատման ուղիների հիվանդությունների զարգացման պրոցեսում մեծ նշանակություն է տրվում ալերգիկ գործոնին։ Լեղուղիների բորբոքային հիվանդությունների պաթոգենեզում հնարավոր է նաև աուտոալերգիկ պրոցեսների մասնակցությունը։ Լեղատար համակարգի բորբոքային հիվանդությունների զարգացման համար պարտադիր պայմաններից են լեղականգը, նրա կազմի փոփոխությունն ու խտացումը։ Լեղականգ կարող է զարգանալ ոչ միայն նյարդային ազդեցությունների (դիսկինեզիա) հետևանքով, այլև լեղուղիների զարգացման արատների ու ձեռքբերովի ձևախախտումների ժամանակ։

 

Լեղուղիների բորբոքային հիվանդությունների պաթոգենեզում մեծ դեր ունի նաև լյարդի ֆունկցիոնալ վիճակը, որովհետև հեմատոգեն տարածման դեպքում վարակը լեղուղիների մեջ է անցնում լյարդի միջոցով։ Ըստ լեղուղիներում բորբոքային պրոցեսի տեղակայման տարբերում են՝

 

   1. խոլեցիստիտներ,
   2. խոլանգիտներ,
   3. խոլեցիստոխոլանգիտներ:

 

Ըստ բորբոքման բնույթի տարբերում են՝

 

   1. կատառային,
   2. ֆլեգմանոզ, գանգրենոզ:

 

Ըստ ընթացքի տարբերում են՝

 

   1. սուր,
  2. քրոնիկական,
   3. գաղտնի։

 

Լեղատար համակարգի սուր բորբոքային հիվանդություններ։


Խոլեցիստիտ։ Լեղապարկի բորբոքում։ Հիվանդությունը, որպես կանոն, սկսվում է սուր, հաճախ աջ թուլակողի, վերորովայնային, հազվադեպ հարպորտային շրջանի նոպայաձև բնույթի ցավերով։ Ավագ տարիքի երեխաների մոտ ցավերը կարող են ճառագայթվել դեպի աջ թիակը։ Ցավերը մեծ մասամբ կրում են տարածուն բնույթ և պարզորոշ տեղակայում չունեն։ Երեխաների մոտ ցավային նոպայի այդպիսի առանձնահատկությունը ախտորոշման սխալների հիմնական պատճառ է դառնում։ Նոպայի տևողությունը տարբեր է՝ մի քանի րոպեից մինչև մի քանի ժամ։ Երեխաների ավելի քան կեսի մոտ նկատվում է ջերմության բարձրացում մինչև 38-38,5°։ Նոպայի ժամանակ լինում է սրտխառնոց, փսխում՝ լեղու խառնուրդով։ Լեզուն փառակալած է։ Երեխան անհանգիստ է, ցավերը մեղմացնելու նպատակով անկողնում անընդհատ փոխում է դիրքը։

 

Որովայնը չափավոր փքված է, մասնակցությունը շնչառությանը` հատկապես նրա աջ կեսի, սահմանափակ է։ Դիտվում է աջ թուլակողի, երբեմն որովայնի աջ կեսի մկանների լարվածություն։

 

Դիտվում են նաև որովայնամզի գրգռման նշաններ (Շչոտկին- Բլյումբերգի ախտանիշ)։

 

Պերկուսիան և թեթև հարվածները աջ թուլակողի շրջանում առաջացնում են ուժեղ ցավեր։ Երբեմն հնարավոր է լինում շոշափել չափավոր ցավոտ լյարդը։ Երեխաների մոտ մաշկի և սկլերայի դեղնություն հազվադեպ է հանդիպում։ Արյան մեջ հայտնաբերվում է լեյկոցիտոզ, նեյտրոֆիլոզ՝ ձախ թեքումով, ԷՆԱ-ի արագացում, մեզում՝ երբեմն ուռոբիլին, չափավոր սպիտամիզություն։


Սուր խոլեցիստիտը սովորաբար ունի կատառային բնույթ, չնայած, երբեմն չի բացառվում նրա անցումը ֆլեգմանոզի կամ գանգրենոզի։

 

Ֆլեգմանոզ ձևի ժամանակ հիվանդի վիճակը խիստ վատանում է, ցավերը ուժգնանում են, հայտնվում են ընդհանուր ծանր թունավորման նշաններ։ Նկատվում է բարձր ջերմություն, սարսուռ, սրտխառնոց, փսխում։ Որովայնը փքված է, աջ թուլակողը խիստ ցավոտ, առկա է որովայնամզի արտահայտված գրգռման ախտանիշը։ Ֆլեգմանոզ խոլեցիստիտը հաճախ ավարտվում է լեղապարկի էմպիեմիայով։ Որպես բարդություն կարող է զարգանալ պերիխոլեցիստիտ, պանկրեատիտ, լյարդային կամ ենթաստոծանիական թարախակույտ։

 

Խոլանգիտ։ Լեղածորանների բորբոքային հիվանդություն է։ Լեղուղիների բորբոքային պրոցեսներն ըստ տեղակայման լինում են.

 

   1. խոլանգիոլիտ՝ մանր լեղածորանների ախտահարում,
   2. խոլանգիտ՝ ավելի խոշոր նևարտալյարդային լեղածորանների ախտահարում,
   3. խոլեդոխիտ՝ ընդհանուր լեղածորանի ախտահարում։

 

Ըստ կլինիկական պատկերի տարբերում են`

 

   1. սուր խոլանգիտ,
   2. քրոնիկական խոլանգիտ,
   3. նեղվածքային խոլանգիտ ,
   4. սեպտիկ խոլանգիտ։

 

Սուր խոլանգիտը սովորաբար ընթանում է ցայտուն արտահայտված կլինիկական պատկերով, ինտոքսիկացիայի նշաններով։ Բարձրանում է ջերմությունը, որը կարող է տատանվել և ուղեկցվել ուժեղ քրտնարտադրությամբ, որովայնի ուժեղ ցավերով՝ գլխավորապես աջ թուլակողում, սրտխառնոցով, փսխումով։ Ընդհանուր թունավոր պատկերին են միանում նաև դիսպեպտիկ երևույթներ և լյարդի ախտահարման նշաններ (խոլանգիոհեպատիտ):

 

Լյարդը մեծացած է, շոշափման ժամանակ՝ ցավոտ։ Նկատվում է մաշկի և սկլերայի թեթև դեղնություն, մեզում հայտնվում է ուռոբիլին։ Որոշ հիվանդների մոտ մեծանում է նաև փայծաղը։ Դուոդենալ զոնդավորման ժամանակ արտազատվող պարունակության մեջ, հատկապես «C» նմուշում, հայտնաբերվում են մեծ քանակությամբ փաթիլներ, բորբոքային տարրեր, անջատվում են զանազան միկրոբներ (աղիքային ցուպիկ, ստաֆիլոկոկ, ստրեպտոկոկ և այլն)։ Արյան մեջ հայտնաբերվում է լեյկոցիտոզ, նեյտրոֆիլոզ` ձախ թեքումով, բարձր ԷՆԱ։

 

Երեխաների մոտ բորբոքային պրոցեսները, երբեմն կարող են ավելի խորանալ, առաջ բերելով լյարդային անբավարարություն։ Նկարագրված են կոմայի դեպքեր, որոնք զարգացել են սուր խոլանգիտի հետևանքով։ Սուր խոլանգիտի բարդություններից են ենթաստոծանիական, ներլյարդային թարախակույտը, պլևրիտը, պերիտոնիտը։

 

Խոլեցիստոխոլանգիտ։ Լեղապարկի և լեղածորանների համակցված ախտահարում է։ Սուր խոլեցիստոխոլանգիտի կլինիկական պատկերն ընդգրկում է սուր խոլանգիտի ախտանիշները։ Կապված լինելով առավելապես լեղապարկի կամ լեղածորանների ախտահարման հետ, կարող է գերակշռել լեղատար համակարգի սուր բորբոքման այս կամ այն ձևին բնորոշ կլինիկական պատկերը։ Խոլեցիստոխոլանգիտի դեպքում հաճախ դիսպեպտիկ երևույթները հայտնվում են առաջին պլանում։ Լեղածորաններում բորբոքային պրոցեսների տարածմանը զուգընթաց հարաճում են նաև ընդհանուր ինտոքսիկացիայի ախտանիշները, ցավերի ուժգնությունը, լյարդի մեծացումը։

 

Բուժումը։ Լեղուղիների սուր բորբոքման ժամանակ ցուցված է խիստ անկողնային ռեժիմ։ Ցավային նոպան վերացնելու նպատակով կիրառում են հակակծկանքային և ցավազրկող դեղամիջոցներ: Լեղախիթային նոպան կարելի է կասեցնել նաև գլյուկոզայի կամ նատրիումի քլորիդի իզոտոնիկ լուծույթով 3-5 մլ նովոկաինի 0,5%-անոց լուծույթի ներերակային ներարկումով։ Օգտագործում են լեղամուղ միջոցներ, ազդեցության լայն սպեկտրի հակաբիոտիկներ, նիտրոֆուրանային պատրաստուկներ։ Լեղատար համակարգի սուր բորբոքումների թարախային, գանգրենոզ և նեղվածքային ձևերը բուժվում են միայն վիրահատելով։

 

Լեղատար համակարգի քրոնիկական բորբոքումներ։ Քրոնիկական ձևերի գերակշռումով ախտահարումը մանկական տարիքի առանձնահատկություններից է։ Մեծ մասամբ հանդիպում է բորբոքման կատառային ձևը։

 

Քրոնիկական խոլեցիստիտ։ Հիվանդությունը, որպես կանոն, սկսվում է աստիճանաբար։ Սկզբնական շրջանում նկատվում են որովայնի, աջ թուլակողի շրջանի անցողիկ թույլ ցավեր, երբեմն սրտխառնոց։ Ցավերն աստիճանաբար ուժեղանում են, ընդունելով նոպայաձև բնույթ։ Ցավային նոպաները գլխավորապես հայտնվում են ֆիզիկական ծանրաբեռնումից, սնուցման թերություններից, միջընթաց հիվանդություններից, մրսածությունից և այլն։ Ցավերն ուժեղանալու դեպքում կարող է հայտնվել ջերմություն, ընդհանուր թունավորման նշաններ՝ գունատություն, թուլություն, գրգռվածություն, գլխացավեր։ Որովայնը շոշափելիս լեղապարկի տեղակայման շրջանում հայտնաբերվում է ցավոտություն։ Երեխաների մոտ, որպես կանոն, լեղապարկը չի շոշափվում։ Հիվանդության երկարատև ընթացքին զուգընթաց լեղապարկի պատում զարգանում են դեստրուկտիվ փոփոխություններ, որոնց հետևանքով լեղապարկը ենթարկվում է դեֆորմացիայի։ Շատ հաճախ լյարդը չափավոր մեծանում է և շոշափման ժամանակ ցավոտ է։ Բացի որովայնային ցավերից և լյարդի մեծացումից, նկատվում են նաև որոշ դիսպեպտիկ երևույթներ՝ ախորժակի վատացում, սրտխառնոց, բերանից տհաճ հոտ, վերորովայնային շրջանում ծանրության զգացում, փորկապություն։ Քրոնիկական խոլեցիստիտի կլինիկական պատկերում հազվադեպ չեն նաև ալերգիկ արտահայտությունները` արթրալգիա, եղնջացան, էրիթեմատոզ ցան, արյան մեջ՝ էոզինոֆիլիա:

 

Հիվանդության սրացման դեպքում նկատվում է նեյտրոֆիլային լեյկոցիտոզ, ԷՆԱ-ի արագացում։ Ախտորոշիչ նշանակություն ունեն դուոդենալ զոնդավորման տվյալները։ Մանրադիտակային հետազոտության ժամանակ «C» նմուշում հայտնաբերվում են մեծ քանակությամբ լորձ, էպիթելային բջիջներ, լեյկոցիտներ։ Լեղու բակտերիոլոգիական քննությունը հնարավորություն է տալիս հայտնաբերել խոլեցիստիտի հարուցիչը։ Խոլեցիստոգրաֆիայի ժամանակ նկատվում են լեղապարկի ձևի փոփոխություններ։ Հաճախ ռենտգեննկարում լեղապարկի պատկերը լինում է ոչ պարզորոշ, որը պայմանավորված է լեղապարկի լորձաթաղանթի խտացնող հատկության խանգարումով։ Լեղամուղ միջոցների ընդունումից հետո նկատվում է լեղապարկի անբավարար կծկում։


Ֆլեգմանոզ կամ գանգրենոզ ձևերը համարվում են քրոնիկական խոլեցիստիտի բարդություն և բնորոշվում են ավելի ծանր ընթացքով, արտահայտված թունավորումով, ջերմության բարձրացումով։ Լյարդը մեծանում է, լեղապարկի շրջանը խիստ ցավոտ է։ Արյան մեջ հայտնաբերվում է արտահայտված լեյկոցիտոզ` բանաձևի ձախ թեքումով, զարգանում է անեմիա։

 

Հիվանդության ընթացքը երկարատև է, ռեմիսիայի շրջաններին փոխարինում են սրացումները։ Բարդությունները՝ քրոնիկական խոլանգիտի միացում, հեպատիտ, պանկրեատիտ։

 

Քրոնիկական խոլանգիտ։ Արտալյարդային խոշոր ծորանների և ներլյարդային ավելի մանր լեղուղիների քրոնիկական բորբոքումն է։ Մեկուսացված ձևով հազվադեպ է հանդիպում։ Քրոնիկական խոլանգիտի կլինիկան քիչ է տարբերվում քրոնիկական խոլեցիստիտից։ Հիմնական տարբերությունը ցավային համախտանիշի արտահայտման բնույթն է։ Այս դեպքում ցավային համախտանիշը թույլ է արտահայտված և, որպես կանոն, լինում է բութ, և տեղակայված աջ թուլակողմում, էպիգաստրալ կամ պիլորոդոուդենալ շրջաններում։ Դիսպեպտիկ երևույթները հաճախ առաջնակարգ նշանակություն են ստանում։ Նկատվում է լյարդի մեծացում և նրա ֆունկցիոնալ վիճակի խանգարում։ Դուոդենալ զոնդավորման ժամանակ «C» նմուշում հայտնաբերվում են մեծ քանակությամբ լեյկոցիտներ, լորձ, միկրոբներ, գլանաձև էպիթելի բջիջներ։ Արյան մեջ բարձրանում է հիմնային ֆոսֆատազայի, լեյցինամինոպեպտիդազայի, B-գլյուկուրոնիդազայի ակտիվությունը և այլն։

 

Քրոնիկական խոլեցիստոխոլանգիտ։ Լեղատար համակարգի տարածված քրոնիկական բորբոքում է։ Սկսվում է աստիճանաբար, hաճախ արտահայտվելով ընդհանուր թունավորման նշաններով՝ գլխացավերով, ենթատենդային ջերմությամբ, ախորժակի նվազումով։ Որովայնի, աջ թուլակողի շրջանի ցավերը բավական ուժեղ են և հաճախ ուղեկցվում են դիսպեպտիկ խանգարումներով։ Բնորոշ ախտանիշ է լյարդի մեծացումը։ Շոշափման ժամանակ լյարդի եզրը ցավոտ է, կոնսիստենցիան փափուկ, էլաստիկ։ Սրացման շրջանում արյան քննությամբ հայտնաբերվում է նեյտրոֆիլային լեյկոցիտոզ՝ աննշան ձախ թեքումով, ԷՆԱ-ի արագացում։ Դուոդենալ զոնդավորման ժամանակ «B» և «C» նմուշներում հայտնաբերվում են լորձ, լեյկոցիտներ, խոլեսթերինի բյուրեղներ։ Խոլեցիստոխոլանգիտի սրացման շրջանում «B» և «C» նմուշներում շատ հաճախ փոխվում է լիպոպրոտեիդային կոմպլեքսի, բիլիռուբինի, խոլաթթվի մակարդակը, որը վկայում է դիսկինետիկ խանգարումների, բորբոքային փոփոխությունների մասին։

 

Կիրառում են նաև ֆրակցիոն զոնդավորումը՝ կրկնակի զոնդի օգտագործումով, գունավոր զոնդավորումը՝ մեթիլենային կապույտի ներմուծումով, որը լեղապարկային լեղին ներկում է կապույտ գույնով։ Անհրաժեշտ է կատարել խոլեցիստոգրաֆիա։

 

Բուժումը։ Լեղուղիների քրոնիկական բորբոքային հիվանդությունների բուժումը երկարատև է և կոմպլեքսային։ Սրացման շրջանում և հիվանդության առաջնային հայտնաբերման ժամանակ բուժումն ավելի լավ է կատարել հիվանդանոցային պայմաններում։ Կարևոր դեր ունի դիետաթերապիան։ Նշանակում են № 5 սեղան։ Բացառվում են ապխտած սննդամթերքը, պահածոները, ճարպոտ և աղի կերակուրները։ Արտահայտված սրացման ժամանակ պետք է պակասեցնել սննդի ընդհանուր կալորիականությունը, սահմանափակել մեխանիկական և քիմիական գրգռիչների օգտագործումը։ Կարևոր միջոցառում է պայքարը լեղականգի դեմ։ Դրենաժի նպատակով կիրառվում են լեղամուղ միջոցներ։

 

Նշանակվում է նաև բուժական դյուբաժ ըստ Դեմյանովի։ Առավոտյան քաղցած երեխային տրվում է խմելու 20-25 մլ ծծմբաթթվական մագնեզիումի 25-30%-անոց լուծույթ՝ գոլ վիճակում։ Հիվանդը պառկում է աջ կողքի, լյարդի շրջանում դրվում է ջերմակ, 1,5-2 ժամ տևողությամբ։ Ծծմբաթթվական մագնեզիումի փոխարեն կարելի է օգտագործել 100-150մլ հանքային ջուր (Էսենտուկի, Ջերմուկ, Հանքավան և այլն)։

 

Սրացման շրջանում նշանակվում են լայն ազդեցության սպեկտրի հակաբիոտիկներ, որոնք տրվում են 2 շաբաթ։

 

Բորբոքային պրոցեսի մարման շրջանում առաջարկվում են ֆիզիոթերապևտիկ տաք միջոցներ (դիաթերմիա, ՈԻՎՉ, ինդուկտոթերապիա և այլն)։

 

Ենթաստամոքսային գեղձի արտազատական ֆունկցիան խանգարվելու դեպքում ցուցված են պանկրեատին, պանզինորմ, մեքսազա։ Անհրաժեշտ է նշանակել B խմբի, C, PP վիտամիններ։ Լուրջ ուշադրություն է դարձվում վարակային օջախների բուժմանը։

 

Կիրառվող կոմպլեքս բուժումից, հատկապես հիվանդանոցային պայմաններում, երեխաների մեծ մասի մոտ զարգանում է ռեմիսիա։ Սակայն, պետք է նկատի ունենալ, որ ռեմիսիայի առաջացումը դեռևս երեխայի առողջացման մասին չի վկայում։ Լեղուղիների, լյարդի, ստամոքսի, ենթաստամոքսային գեղձի ֆունկցիոնալ փոփոխությունները կլինիկական ախտանիշների վերացումից հետո դեռևս չեն դադարում, ուստի ռեմիսիայի շրջանում անհրաժեշտ է բուժումը շարունակել նաև պոլիկլինիկայի պայմաններում։

 

Երեխաների բուժումը ռեմիսիայի շրջանում (բուժման II էտապ) պետք է կատարել 1-2 տարի։ Միայն երկու տարվա ընթացքում հիվանդության կրկնման բացակայության դեպքում կարելի է մտածել երեխայի առողջացման մասին։ Ռեմիսիայի շրջանում կատարվող բուժման ժամանակ հիմնական նշանակությունը տրվում է սննդի, օրվա ճիշտ ռեժիմի կազմակերպմանը և այն միջոցառումների իրականացմանը, որոնք ուղղված են լեղային համակարգում լեղու կանգի վերացմանը։

 

Այդ նպատակով երկու շաբաթը մեկ նշանակվում են լեղամուղ միջոցներ, կատարվում է դյուբաժ։ Ցավային համախտանիշի առկայության դեպքում նշանակվում են ֆիզիոթերապևտիկ միջոցներ լյարդի շրջանում։

 

Լեղուղիների հիվանդությունների կոմպլեքս բուժման մեջ կարևոր տեղ է գրավում սանատոր-առողջարանային բուժումը (բուժման III էտապ)։ Սանատոր բուժման կարելի է ուղարկել ոչ շուտ, քան հիվանդության սրացումից 3 ամիս հետո։ Առողջարանային բուժումը հակացուցված է հաճախակի սրացումների ժամանակ։ Առաջարկվում են հանքային ջրեր ունեցող առողջարանները՝ Արզնի, Բորժոմի, Ջերմուկ, Ջալալաբադ, Դրուսկինինկայ, Էսենտուկի, ժելեղնովոդսկ, Պյատիգորսկ, Սաիրմե, Տրուսկավեց և այլն։


Բուժման ծայրահեղ միջոց է վիրահատությունը։ Այն ցուցված է հիվանդության երկարատև, հաճախ կրկնվող ընթացքի դեպքում, երբ կոնսերվատիվ բուժումից (կրկնակի սանատոր-առողջարանային բուժումը ներառյալ) արդյունք չի ստացվում և առկա են լեղապարկի ու լեղուղիների ձեռքբերովի կոպիտ ձևափոխություններ կամ բնածին արատներ։

 

 

Կլինիկական մանկաբուժություն
Վ.Ա. Աստվածատրյան