Քրոնիկական խոլիցիստիտը զարգանում է սուր և ենթասուր խոլեցիստիտի կրկնակի նոպաների արդյունքում։  Լեղապարկի քրոնիկական բորբոքման պատճառ համարյա միշտ հանդիսանում են լեղային քարերը կամ լեղապարկի պատի երկարատև մեխանիկական գրգռումը։  Մանրէներ լեղում հաջողվում է հայտնաբերել հիվանդների 1/4-ից ավելի մոտ։ Քրոնիկական խոլեցիստիտի  ժամանակ մանրէների առկայությունը լեղում զգալի չի ազդում վիրահատական ռիսկի վրա, բայց և այնպես պլանային խոլեցիստէկտոմիայի ժամանակ անհրաժեշտ է վերցնել լեղին ինտրավիրահատական ներկման համար ըստ գրամի և ցանքսի համար, Clostridium spp. առկայությունը լեղում հայտնաբերելու նպատակով։

Այդ մանրէների առկայությունը լեղում բարձրացնում է ծանր սեպտիկ բարդությունների ռիսկը հետվիրահատական շրջանում, դրա համար վիրահատության ժամանակ  և վիրահատությունից հետո նշանակում են համապատասխան հակաբիոտիկներ։ Քրոնիկական խոլեցիստիտը կարող է տարիներով ընթանալ առանց սիմպտոմների, կարող է անցնել սուր խոլեցիստիտային կամ դրսևորվել բարդություններով։ Խոլեցիստիտի բարդությունները։ Լեղապարկի էմպիեմա և ջրգողություն։ Լեղապարկի էնֆիզեման սովորաբար առաջանում է որպես սուր խոլեցիստիտի բարդություն լեղապարկի լեղածորանի օբստրուկցիայի ժամանակ, ինչը նպաստում է կանգային լեղու  վարակմանը թարախային մանրէներով։  Կլինիկական պատկերը հիշեցնում է խոլանգիտ և դրսևվորվում է բարձր  տենդով, սուր ցավով աջ թուլակողում, բարձր լեյկոցիտոզով և, հաճախ արտահայտված թուլությամբ։ Լեղապարկի էմպիեմայի ժամանակ առկա է, գրամբացասական մանրէներով առաջացած, լեղապարկի պերֆորացիայի և սեպսիսի մեծ ռիսկ։ Դրա կասկածի ժամանակ ցուցված է անհապաղ վիրահատական միջամտություն և հակաբիոտիկների կիրառում։

Լեղապարկի ջրգողությունը (մուկոցելե) լեղածորանի օբտուրացիայի  մի այլ ելք է, որպես օրենք առաջացված խոշոր, միայնակ քարով։ Լեղապարկը այդ ժամանակ ձգված է առաջացված էպիթելյալ բջիջներով թափանցիկ էքսուդատով։   Այն շոշափվում է որպես անցավ, ծավալային գոյացություն, հաճախ հասնող աջ զտափոս, առաջացնելով տեսանելի փքվածություն որովայնի առաջնային պատին։  Մուկոցելեով հիվանդերից շատերը գանգատ չեն ներկայացնում, մնացածների մոտ նշվում են մշտական ցավեր աջ թուլակողում։  Ծանր բարդությունները կանխելու համար (էմպիեմա, լեղապարկի պերֆորացիա և գանգրենա) ցուցված է խոլեցիստէկտոմիա։

Լեղապարկի գանգրենա և պերֆորացիա.
Լեղապարկի գանգրենայի պատճառ հանդիսանում է իշեմիան և լեղապարկի պատի օջախային կամ տոտալ նեկրոզը։  Գանգրենայի զարգացմանը նպաստում է լեղապարկի ձգվածությունը, լեղապարկի պատի արյունամատակարարումը խանգարող լեղապարկի ոլորումը, վասկուլիտները, շաքարային դիաբետը, լեղապարկի էմպիեման։  Գանգրենան հաճախ բերում է լեղապարկի պերֆորացիային, բայց պերֆորացիան դիտվում է նաև առանց որևէ նախանշանների  քրոնիկական խոլեցիստիտի ժամանակ։ Ծածկված պերֆորացիայի դեպքում լեղապարկի թափված պարունակությունը սահմանափակված է որովային խոռոչից մեծ ճարպոնով կամ կպումներով, որոնք առաջացել են խոլեցիստիտի կրկնակի նոպաների արդյունքում։ Պարունակության թարախակալման ժամանակ  հնարավոր է  աբսցեսի  ձևավորում։ Սովորաբար անց է կացվում խոլեցիստէկտոմիա, սակայն հիվանդի ծանր վիճակը կարող է պահանջել խոլեցիստոստոմիա և աբսցեսի դրենավորում։  Բայց պերֆորացիայի դեպքում լեղապարկի պարունակությունը թափվում է որովային խոռոչ։ Այդպիսի պերֆորացիան հանդիպում է ավելի հազվադեպ և ուղեկցվում է ավելի բարձր մահացությամբ (մոտ 30%)։ Բնորոշ հատկանիշն է անսպասելի ցավի թուլացում, որը կապված է լեղապարկի դեկոմպրեսիայի հետ։ Սակայն շուտով զարգանում է տարածուն պերիտոնիտ։

Լեղային խուղակ  և լեղային քարերով պայմանավորված աղիքային անանցանելիություն։
Բորբոքային պրոցեսը և կպումները լեղապարկի շուրջ կարող են բերել խուղակի առաջացմանը լեղապարկի և հարակից խոռոչավոր օրգանների միջև։ Հանդիպում են խոլեցիստոդուոդենալ, խոլեցիստոկոլիկ, խոլեցիստոգաստրալ, խոլեցիստոյեյունալ, արտաքին և խոլեցիստոավազանային խուղակներ։  Անախտանիշ խուղակները լեղապարկի և աղիների հարակից հատվածների միջև  հայտնաբերվում են խոլեցիստէկտոմիայի ժամանակ 5% հիվանդների մոտ։ Նրանց երբեմն հաջողվում է հայտնաբերել որովայնի ռենտգենոգրաֆիայի ժամանակ ազատ գազի արկայությամբ լեղածորաններում։ Խուղակ նաև կարելի է հայտնաբերել աղեստամոքսային ուղու ռենտգենկոնտրաստային հետազոտության, էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիայի և կոլոնոսկոպիայի ժամանակ։ Խոլեցիստոգրաֆիայի ժամանակ, ընդհակառակը, լեղապարկի և խուղակի կոնտրաստավորումը համարյա երբեք չի հաջողվում։ Եթե լեղային  խուղակը անհանգստացնում է հիվանդին, ցուցված է խոլեցիստէկտոմիա, ընդհանուր լեղածորանի ռեվիզիա և խուղակային ծայրատի փակում։

Մեծ լեղային քարի անցումը աղիքային լուսանցք  կարող է առաջացնել օբստրուկցիա աղիքային անանցանելիության զարգացմամբ։ Լեղային քարը, որպես կանոն, անցնում է դեպի աղիք խոլեցիստոդուոդենալ խուղակի միջոցով, փակում է զստաղին իլիոցեկալ փականի շրջանում, եթե նրանից պրոքսիմալ աղու լուսանցքը նեղացած չէ։ Հիվանդների մեծամասնության մոտ անամնեզում լեղածորանների հիվանդությունների սուր խոլեցիստիտի նոպաների և լեղային խուղակի ձևավորման նշանները բացակայում են։ Համարվում է, որ խոշոր քարերը (2,5սմ-ից ավել),  աստիճանաբար քայքայելով լեղապարկի հատակը, նպաստում են լեղային խուղակների առաջացմանը։ Ախտորոշումը կարելի է դնել որովայնի ռենտգենոգրաֆիայի (բարակաղիքային անանցանելիություն, լեղուղիներում գազի և լեղուղիներից դուրս կրակալվող  քարերի  առկայություն), և աղեստամոքսային ուղու ռենտգենկոնտրաստային հետազոտման (խոլեցիստոդուոդենալ խուղակ  և բարակաղիքային անանցանելիություն իլեոցեկալ փականի մակարդակով) հիման վրա։ Բուժման նպատակով անց է կացվում լապարատոմիա՝ քարի հեռացում կամ հրում դեպի հաստ աղու աղու լուսանցք։ Վիրահատության ժամանակ կարելի է միաժամանակ հեռացնել լեղապարկի խոշոր քարերը։ Խուղակը սովորաբար չի հեռացվում։

Կրային լեղի և ճենապակյա լեղապարկ.
Կալցիումի աղերը երբեմն սեկրեցիայի են ենթարկվում լեղապարկի լուսանցք այն կոնցենտրացիայով, որոնք բավարար են կալցիումի նստեցման համար։ Որովայնի ռենտգենոգրամմաների ժամանակ հայտնաբերվում են առանձին շերտեր կամ լեղապարկի ստվերի դիֆուզ ուժեղացում։ Կրային լեղու գոյացումը որպես օրենք, չի ուղեկցվում որևէ ախտանիշներով, բայց պատճառ է հանդիսանում խոլեցիստէկտոմիայի համար, որովհետև սովորաբար դիտվում է մուկոցելեի (լեղապարկի ջրգողության) ժամանակ։  Ճենապակյա լեղապարկի ժամանակ լեղապարկի քրոնիկական բորբոքման ֆոնի վրա կալցիումի աղերը նստում են պատին, ինչը ձևավորում է  որովայնի ռենտգենոգրաֆիայի բնորոշ պատկեր։  Ճենապակյա լեղապարկով  բոլոր հիվանդներին  ցուցված է խոլեցիստէկտոմիա, քանի որ այն հաճախ զուգակցվում է լեղապարկի քաղցկեղի հետ։
                                                     
Բուժում
Կոնսերվատիվ բուժում

Սուր խոլեցիստիտի և նրա բարդությունների հիմանական բուժման մեթոդը վիրաբուժականն է, սակայն հիվանդին խոլեցիստէկտոմիային նախապատրաստման ժամանակ անց է կացվում կոսերվատիվ թերապիա («ոչինչ ներս» օրենքով, նազոգաստրալ զոնդի տեղադրում, ջրաէլեկտրոլիտային խանգարումների վերացում)։  Ցավազրկման համար օգտագործվում են պետիդին կամ պենտազոցին, որոնք ավելի քիչ են նպաստում Օդիի սֆինկտերի կրճատմանը, կամ մորֆինը։  Սուր խոլեցիստիտի ծանր նոպայի ժամանակ ցուցված է հակաբիոտիկների ն/ե ներարկում չնայած նրան, որ բորբոքային պրոցեսի վաղ փուլերում լեղին կարող է լինել ստերիլ։ Հակաբիոտիկների նշանակումը կարող է նպաստել վնասվածքային ինֆեկցիայի, աբսցեսների և նույնիսկ սեպսիսի ձևավորման հաճախականության նվազմանը։ Սովորաբար էֆեկտիվ է ամպիցիլինով, ցեֆալոսպորիններով և ամինոգլիկոզիդներով մոնոթերապիան, սակայն շաքարային դիաբետով, թուլացած և նույնպես գրամբացասական մանրէներով առաջացված սեպսիսով  հիվանդների մոտ ցանկալի է կոմբինացված հակաբիոտիկների կիրառում։

Վիրահատական բուժում
Վիրահատական օպտիմալ ժամանակաշրջանը սուր խոլեցիստիտի ժամանակ կապված է հիվանդի վիճակից։ Անհապաղ խոլեցիստէկտոմիան և  խոլեցիստոստոմիան ցուցված են այն հիվանդներին, որոնց մոտ ենթադրվում են կամ ախտորոշվել են սուր խոլեցիստիտի  բարդությունները՝ լեղապարկի էմպիմիա կամ պերֆորացիա, էմֆիզեմատոզ խոլեցիստիտի դեպքում հիվանդների մոտավորապես 30% մոտ, վիճակը վատանում է նույնիսկ կոնսերվատիվ թերապիայի ֆոնի վրա, վիրահատությունը նրանց անց է կացվում վաղ ժամանակահատվածում (24-72 ժամ անց)։ Հետաձգված վիրահատությունը ցուցված է ծանր ընդհանուր վիճակում գտնվող հիվանդների մոտ, որոնց ախտորոշումը կասկածներ է առաջացնում վաղ խոլեցիստէկտոմիան։

Ֆատերյան պտկիկի ստենոզ և Օդիի սֆինկտերի դիսկինեզիա
Լեղային խիթի նոպաներ, որոնք ուղեկցվում են պարբերաբար առաջացող  լեղածորանի օբստրուկցիայի ախտանիշներով կարող են պայմանավորված լինել ֆատերյան պտկիկի  ստենոզով կամ Օդիի սֆինկտերի դիսկինեզիայով։  Ֆատերյան պտղիկի ստենոզի պատճառն է հարվում նրա լորձաթաղանթի հիպերպլազիան, և սուր կամ քրոնիկական բորբոքումը։  Գոյություն ունի ֆատերյան պտկիկի ստենոզի հինգ ախտորոշիչ չափանիշներ՝ 1. ցավ որովայնի վերին հատվածներում, սովորաբար աջ թուլակողում կամ էպիգաստրալ շրջանում 2.  լյարդային ֆունկցիայի բիոքիմիական ցուցանիշների նորմայից շեղումը, 3. հայտնաբերած էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայի ժամանակ ընդհանուր լեղածորանի լայնացումը 4. ընդհանուր լեղածորանից ռենտգենկոնտրաստ նյութի դանդաղած էվակուացիան (45 րոպեից դանդաղ)  5. Օդիի սֆինկտերի հիպերտոնուս։

Ֆատերային պտկիկի բուժման ժամանակ  կիրառում են պապիլոսֆինկտերոտոմիա, որոնք թույլ են տալիս վերականգնել ընդանուր լեղածորանի  դիստալ հատվածների և ենթաստամոքսային գեղձի  ծորանի ազատ անցանելիությունը։ Ինչքան ավելի շատ ախտորոշիչ չափանիշներ են հայտնաբերվում հիվանդի մոտ, այնքան ավելի է ֆատերյան պտկիկի ստենոզի հավանականությունը և արդարացված է վիրաբուժական միջամտությունը։ Վիրահատության ցուցում են հանդիսանում՝ հիվանդության երկարատևությունը, կոնսերվատիվ բուժման անարդյունավետությունը, ամենօրյա ակտիվության սահմանափակումը։ Հաշվի է առնվում նաև հիվանդի ցանկությունը։ Օդիի սֆինկտերի դիսկինեզիայի ախտորոշիչ չափանիշները ավելի հակասող են։  Նրա հնարավոր մեխանիզմներին են պատկանում սֆինկտերի սպազմը, հիպերտոնուսը, կծկումների հաճախականության խանգարումները։  Եթե հետազոտման ժամանակ ցավի այլ պատճառ հայտնաբերել չի հաջողվում, իսկ խոլեցիստեգրաֆիայի և լեղածորանների մանոմետրիայի տվյալները խոսում են դիսկինեզիայի մասին, Օդիի սֆինկտերի թուլացման համար նշանակում են նիտրատներ և М-խոլինոբլոկատորներ։ 2-3 ամսվա ընթացքում դեղորայքային բուժման ոչ արդյունավետության դեպքում կիրառում են պապիլլոսֆինկտերոպլաստիկա կամ էնդոսկոպիկ պապիլլոսֆինկտերոտոմիա։

Խոլոգեն լուծ և ռեֆլյուք գաստրիտ
Խոլեցիստէկտոմիայից հետո կարող են առաջանալ  գաստրիտի ախտանիշներ, որոնց պատճառը լեղու դուոդենոգաստրալ ռեֆլյուքսն է։  Սակայն խոլեցիստէկտոմիայի դերի ստույգ ապացույցներ ռեֆլյուքս գաստրիտի, ինչպես նաև խոլոգեն լուծի առաջացման մեջ չկան։

 

 

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին