Կապույտ հազ

Կապույտ հազը (Pertussis) սուր անթրոպոնոզ բակտերիալ բնույթի օդակաթիլային վարակ է ցիկլիկ ձգձգվող ընթացքով և ջղաձգական նոպայաձև հազով:

Պատմական տեղեկություններ: Կապույտ հազն առաջին անգամ նկարագրվել է Փարիզում Yuillaune de Baillon-ի կողմից 1578թ.: Հիվանդության համաճարակային բռնկման առաջին նկարագրությունը տվել է անգլիացի բժիշկ Տ. Սիդենհամը XVII դարում: Կապույտ հազի համաճարակային բռնկումը Ֆրանսիայում, Անգլիայում և Ավստրալիայում ուղեկցվում էին բարձր մահացությամբ: Պետք է նշել, որ բժշկությունը մինչև 20-րդ դարի կեսերը, համարյա անզոր էր կապույտ հազի դեմ պայքարելու համար, հատկապես պատճառագիտական բուժման և կանխարգելման գործում:

Պատճառագիտություն: 1900 և 1906թթ. հարուցիչն անջատել և մանրամասն ուսումնասիրել են Ժ. Բորդեն և Օ. Ժանգուն: Հարուցիչը` Bordetella pertussis-ն է, կամ Բորդե-Ժանգույի ցուպիկը: Այն մանր, գրամբացասական, անշարժ միկրոօրգանիզմ է, ունի կլորացած ծայրերով կարճ ցուպիկի ձև: Սպոր չի առաջացնում: Խիստ աէրոբ է, լավ ներկվում է բոլոր անիլինային ներկերով, զգայուն է արևի ճառագայթների, բարձր ջերմաստիճանի , բոլոր ախտահանիչ լուծույթների նկատմամբ: Բորդե-Ժանգուի ցուպիկը զգայուն է էրիթրոմիցինի, լևոմիցետինի, տետրացի¬կլինային շարքի անտիբիոտիկների և ստրեպտոմիցինի նկատմամբ: Հարուցիչն ունի բարդ անտիգենային կազմություն: Տարբերում են նրա 3 հիմնական շճաբանական տիպեր` 1,2,3; 1,2; 1,3: Առավել վիրուլենտ են 2 անտիգեն պարունակող տեսակները, հատկապես` 1,2-ը: Բացի ագլյուտինոգեններից, որոնցով և իրականանում է նրանց շճատիպերի բաժանումը, հարուցչի կազմում կան հեմագլյուտինիններ, տոքսիններ, լիմֆոցիտոզը խթանող գործոն, ադենիլատցիկլազա և պաշտպանական գործոն: Տոքսինը ունի 2 բաժնեմաս` ջերմանկայուն (էկզոտոքսին) և ջերմակայուն (էնդոտոքսին):

Համաճարակաբանություն: Կապույտ հազը մաքուր անթրոպոնոզ վարակ է: Վարակի աղբյուր է հիվանդության տարբեր ձևերով (թեթև, միջին ծանրության և ծանր անախտանիշ) հիվանդները հատկապես ողջ կատառալ հազի և սպազմատիկ հազի սկզբնական շրջանում, երբ 96-100% է կազմում հարուցչի արտազատումը: Հիվանդության երկրորդ շրջանում վարակելիությունն իջնում է 60-70%, իսկ երրորդ շրջանում հասնում 30-35%: Ավելի ուշ այն հասնում է մինչև 10%: Հիվանդության սկզբից 4 շաբաթ հետո հարուցիչը գործնականորեն չի արտադրվում: Հիվանդության առանձնահատկություններից մեկը նորածնային հասակում երեխաների բարձր ընկալունակությունն է` մորից չստացող պասիվ իմունիտետի պատճառով, նույնիսկ այն դեպքերում, երբ մայրն ունի հակամարմիններ այս հարուցչի նկատմամբ: Այսպիսով, մարդն ընկալունակ է սկսած ծնված օրվանից:

Վարակումն իրականանում է օդա-կաթիլային և երկարատև շփման դեպքում: Առավել հաճախ հիվանդանում են մսուրային և նախադպրոցական հասակի երեխաները, ավելի հազվադեպ` բարձր տարիքի երեխաները ու մեծահասակները: Սերտ շփումը բացատրվում է հարուցչի անկայունությամբ արտաքին միջավայրում: Կապույտ հազի նկատմամբ ընկալունակությունը խիստ բարձր է` կոնտագիոզության ինդեքսը 0,7-0,8:Կրած հիվանդությունից հետո մնում է կայուն և լարված իմունիտետ ողջ կյանքի ընթացքում: Ժամանակակից կապույտ հազն, ինչպես նախկինում, բնորոշվում է հիվանդության 1-3 տարվա պարբերական վերելքով և պահպանում իր աշնան-ձմռան սեզոնայնությունը: Ակնհայտ է, որ հիվանդության նման հաճախացումը կապված է ներկա փուլի պատվաստումների թերացման հետ:

Ախտածագում և պաթոմորֆոլոգիա: Վարակի մուտքի դռները վերին շնչուղիների լորձաթաղանթն է: Հարուցիչներն ամրանում են (ադհեզիայի են ենթարկվում) կոկորդի, շնչափողի և բրոնխների միաշերտ գլանաձև թաղանթի էպիթելում, ուր բազմանում են լորձաթաղանթի մակերեսին` առանց բջիջ և արյուն ներթափանցելու: Հարուցչի ներդրման տեղում առաջանում է բորբոքում, ընկճվում է թարթչավոր ապարատի ֆունկցիան, ավելանում է լորձի արտադրությունը: Հետագայում էպիթելը խոցոտվում է և առաջացնում օջախային նեկրոզ: Ախտաբանական պրոցեսն առավել ընդգծված է բրոնխներում, բրոնխիոլներում, ավելի քիչ շնչափողում, կոկորդում և քթըմպանում: Էպիթելի ախտահարումը գլխավորապես պայմանավորված է հարուցչի տոքսիկ և վիրուլենտ բաղադրամասերի ազդեցությամբ և նրա կողմից արտադրվող լիմֆոցիտոզը խթանող գործոնով և ադենիլցիկլազայով:

Ախտածագման հիմնական օղակները զարգանում են ցուպիկի ջերմանկայուն էկզոտոքսինի և ջերմակայուն էնդոտոքսինի ազդեցության հետևանքով, որը բերում է թափառող նյարդի ծայրային ընկալիչների երկարատև գրգռման, երկարավուն ուղեղում ու նրա հարակից մասերում Ուխտոմսկու դոմինանտի տեսությամբ գրգռման կայուն օջախի առաջացման: Դոմինանտ օջախում գրգիռները գումարվում են և առաջացնում հազ` որպես ամենատարբեր գրգիռների պատասխան: Հաճախ գրգռման գոտին տարածվում է հարևան կենտրոնների վրա (փսխման, անոթային, կմախքային մկաններ), և նման դեպքերում հազի նոպան ուղեկցվում է փսխմամբ, անոթային սպազմով, զարկերակային ճնշման բարձրացմամբ, ուղեղային շրջանառության սուր խանգարումներով, տոնիկ և կլոնիկ ցնցումներով: Եթե դոմինանտը վեր է ածվում պարաբիոզի, նորածնային և վաղ մանկական հասակում կարող է տեղի ունենալ շնչառության կանգ կապույտ հազի ցնցումների փուլում: Կապույտ հազի ախտածագման մեջ մեծ տեղ է տրվում կապույտհազային տոքսինին (ԿՏ), որն ունի բակտերիալ բնույթի բոլոր հատկությունները:

Տոքսինեմիայի և ցնցումային հազի նոպաների հետևանքով առաջանում են հեմոդինամիկ խանգարումներ, որոնց գումարվում է անոթի պատի թափանցելիության բարձրացումը և նրա հետևանքով առաջացած հիպօքսիան, ացիդոզը, հեմոռագիկ ախտանիշները: Անոթային խանգարումներն արտահայտվում են գունատությամբ, ակրոցիանողով, այտուցով և զարկերակային ճնշման բարձրացմամբ: Իրենք հարուցիչները և նրանց կենսագործունեության արգասիքները (էնդո- և էկզոտոքսիններ) ընկճում են ոչ սպեցիֆիկ պաշտպանության գործոնները, առաջացնելով իմունոսուպրեսիա, որն էլ պատճառ է հանդիսանում երկրորդային, միկրոբային և վիրուսային վարակների գումարման: Հիվանդության պաթանատոմիական փոփոխություններն աղքատիկ են և ոչ սպեցիֆիկ` շնչական ուղիների լորձաթաղանթի կարմրություն և այտուց, էպիթելային բջիջների պրոլիֆերացիա, որոշ դեպքերում` նմանատիպ փոփոխություններ թոքերում, ուղեղում:

Դասակարգումը: Տարբերում են կապույտ հազի տիպիկ և ատիպիկ ձևերը: Տիպիկ ձևերը բնորոշվում են հիվանդության փուլերի հաջորդականությամբ և հիվանդության հիմնական նշանով` ջղաձգական հազի նոպաներով: Ըստ ծանրության տիպիկ ձևը բաժանվում է թեթև, միջին ծանրության և ծանր ձևերի:Ծանրության ցուցանիշներն են`1)հազային նոպաների հաճախականությունը, 2)հազի ժամանակ դեմքի ցիանոզը, հատկապես հիվանդության վաղ շրջանում (առաջին շաբաթում), 3) շնչական խանգարումները, 4) սիրտանոթային համակարգի ախտահարումների աստիճանը,5)ուղեղային երևույթներ:
Թեթև ձև: Հազային նոպաները օրվա ընթացքում չեն անցնում 15-ից, ընդհանուր վիճակը բավարար է, փսխում չկա: Մշտական ախտանիշներից են դեմքի, կոպերի այտուցը, երբեմն քիթ-շրթունքային եռանկյունու հաղի ժամանակ ուժեղացող ցիանոզը: Ռենտգենաբանորեն` միայն թոքերի փքվածություն: Հազվադեպ կարող են բնորոշ փոփոխություններ լինել ծայրամասային արյան մեջ: Չնայած այս ամենին, սպազմատիկ շրջանը տևում է 4-5 շաբաթ:

Միջին ծանրության ձև: Նոպաները օրեկան 16-25 անգամ են: Կատառալ շրջանը կարճ է` 6-9 օր, սպազմատիկը` 5 և ավելի շաբաթ: Ծաղկման շրջանում դիտվում է գրգռվածություն, թուլություն, քնի խանգարում: Շնչական անբավա¬րարությունը պահպանվում է նաև միջնոպայական շրջանում: Դեմքը մշտապես փքված է: Կարող են ի հայտ գալ հեմոռագիկ ախտանիշներ: Թոքերում, բացի փքումից լսվում են քիչ քանակությամբ չոր ու թաց խզզոցներ, որոնք անհետանում են հազից հետո: Արյան մեջ` լիմֆոցիտների շատացում նորմալ կամ իջած ԷՆԱ-ի պայմաններում:

Ծանր ձև: Նոպաները 30 և ավելի են: Առավել զգայուն երեխաները նույնիսկ լուսավոր շրջանն անց են կացնում հաջորդ նոպայի սպասումով: Նրանք ողջ սպազմատիկ շրջանում տանջալից տպավորություն են թողնում: Զարգանում է թթվածնային քաղց, մաշկը գունատ է, ցիանոտիկ, արտահայտված է ակրոցիանոզը: Լեզվի սանձիկը խոցոտված է: Երբեմն դիտվում է ուղեղի արյան շրջանառության խանգարումներ, որոնք դրսևորվում են գիտակցության կարճատև կորստով, ցնցումներով, շնչական ռիթմի խանգարումներով, երբեմն` պարեզներով, որոնք անհետանում են լուծարման շրջանում: Խիստ հազվադեպ, ուղեղի արյունազեղումների դեպքում , հետևանքները կարող են լինել անդարձելի, որը վկայում է վտանգավոր տեղակայման և պրոցեսի մեծության մասին: Մարմնի ջերմաստիճանը հիմնականում նորմալ է ողջ սպազմատիկ շրջանում:

Խիստ բնորոշ է հեմոգրամման` լեյկոցիտոզ (10-40 հազ.), բացարձակ և հարաբերական լիմֆոցիտոզով 60-85% և ավելի: Կարևոր է նշել, որ վերջիններիս բացակայությունը չի հերքում հիվանդությունը:Սա հատկապես վերաբերում է պատվաստվածներին և մեծահասակներին: Սպազմատիկ հազի տևողությունը 2-8 շաբաթ և ավելի է: Շնչառության երկարատև կանգի հետ մեկտեղ ծանր էնցեֆալոպաթիան համարվում է կապույտ հազի ներկայիս վտանգավոր արտահայտություններից մեկը: Հիվանդության ատիպիկ ձևի մեջ են մտնում ջնջված և աբորտիվ ձևերը: Ջնջված ձևերի դեպքում բացակայում են սպազմատիկ հազի նոպաները, սակայն հազը կարող է շարունակվել մինչև մի քանի շաբաթ և նույնիսկ ամիսներ: Այս ախտանշանային բուժման չի ենթարկվում:

Աբորտիվ ձևի դեպքում, կատառալ շրջանից հետո զարգանում է սպազմատիկ հազի շրջանը, իսկ հազը արագ կտրվում է:
Բակտերիակրությունը (անախտանիշ, սուբկլինիկ ձևեր) հայտնաբերվում է հիվանդության օջախում և 7 բարձր տարիքի երեխաների մոտ 2% դեպքերում, բակտերիաբանական և շճաբանական քննության ժամանակ: Տևողությունը մինչև 2 ամիս է:

Կապույտ հազի առանձնահատկությունը վաղ հասակի երեխաների մոտ
Հիվանդությունն ընթանում է առավել ծանր, քան ավելի բարձր տարիքում, ինկուբացիոն շրջանը կարճատև է: Նախանշանային շրջանը կարճանում է հասնելով մի քանի օրվա և առանձնապես արտահայտված չէ: Դրա փոխարեն, սպազմատիկ հազի շրջանը երկարում է մինչև 50-60օր: Այսպիսի հիվանդները ռեպրիզներ սովորաբար չեն ունենում: Հազի նոպաներն այս երեխաների մոտ ուղեկցվում են շնչառության ուշացմամբ (30 վայրկյան.-2 րոպե) և նույնիսկ կանգով (2 րոպե և ավելի տևող ապնոէ): Վերջիններս կարող են ծագել ինչպես նոպայի ժամանակ, այնպես էլ առանց նոպայի և նույնիսկ քնած ժամանակ փսխման փոխարեն կարող է լինել զկրտոց: Թոքաբորբերի 90 տոկոսը դիտվում է այս տարիքի երեխաների մոտ: Նրանց մոտ էնցեֆալոպաթիան դրսևորվում է 13-15%: Հնարավոր են ուղեղային արյան շրջանառության խանգարումներ, կաթվածներ բրոնխոէկտազիաներով ավարտվող բրոնխիտներ, հոգեշարժ զարգացման խանգարումներ, էպիլեպտանման նոպաներ և այլն:

Բարդությունները: Կապույտ հազի ժամանակ կարող են առաջանալ մի շարք բարդություններ, որոնցից մի քանիսը շատ լուրջ են և բերում են մահացու ելքի: Բարդությունները կարող են պայմանավորված լինել անմիջականորեն հարուցչի կամ նրա տոքսինի ազդեցությամբ և այս դեպքում նրանք դիտվում են որպես կապույտհազային վարակի դրսևորումներ, կամ էլ ծագում են երկրորդային բակտերիալ կամ վիրուսային վարակի միացման դեպքում: Բորդե-ժանգույի ցուպիկով հարուցված բրոնխիտները աչքի են ընկնում շնչական անբավարարության և ինտոքսիկացիոն համախտանիշի բացակայությամբ, ինչպես նաև աուսկուլտատիվ աղքատիկ նշաններով:

Մանր բրոնխների և բրոնխիոլների ախտահարումը խոսում է միացած վիրուսային վարակի մասին, որն արտահայտվում է շնչական անբավարարության նշաններով, մանր և միջին տրամաչափի խզզոցներով, օբստրուկտիվ համախտանիշով: Թոքաբորբը կապույտ հազի դեպքում հիմնականում պայմանավորված է երկրորդային վարակով: Պետք է նշել,որ բրոնխաթոքային բարդությունները նկատելի հաճախանում են ռեսպիրատոր վիրուսային վարակների միացման դեպքում: Կապույտ հազի ժամանակ հնարավոր են թոքերի, միջնորմի և ենթամաշկային ճարպաշերտի էմֆիզեմատոզ բարդություններ, երբեմն կարող է առաջանալ թոքերի ատելեկտազ,գլխուղեղային և աչքի ցանցենու արյունազեղումներ իրենց հետևանքով:Նկարագրված են թմբկաթաղանթի պատռման, ուղիղ աղու արտանկման, կրծքի հասակի երեխաների մոտ` ճողվածքների դեպքեր:Որոշ հեղինակներ նույնիսկ գտնում են, որ մեծ ու փոքր էպիլեպսիաներով տառապողների մի մասը այն ձեռք է բերել կրած կապույտ հազի հետևանքով:

Ելքը: Հիվանդների մեծամասնության համար հիվանդության ելքը բարենպաստ է, նորածնային և կրծքի հասակի երեխաների համար` լուրջ, հատկապես այն ժամանակ, երբ կան բարդություններ:Մահացությունը մինչպատվաստային շրջանում հասնում է 8 տոկոս և ավելի: Նրա հիմնական (50-60տոկոս-ի) մոտ բաժին է ընկնում մինչև 1 տարեկան հասակին:

Ախտորոշում: Տիպիկ դեպքերում, երբ առկա են ջղաձգական հազի նոպաները և ռեպրիզները, ախտորոշումն առանձնապես դժվարություն չի հարուցում: Ցավոք սրտի, այս շրջանում ախտորոշումը համարվում է ուշացած ինչպես համաճարակային, այնպես էլ բուժման տեսակետից: Կատառալ (առավել վարակիչ) շրջանում ախտորոշումը հնարաբոր է միայն էպիդ. անամնեզի օգնությամբ (կապույտ հազով հիվանդների հետ շփում): Այս շրջանում էական է այն հանգամանքը, որ հազը գերակշռում է այլ ախտանիշներից, օրեցօր սաստկանում է, չնայած կիրառվող ախտանշանային բուժմանը, ջերմաստիճանը նորմալ է: Հազը ուժեղանում է գիշերային ժամերին, տաքացնող միջոցառումներից հետո:

Ախտորոշման համար նշանակություն է ստանում ծայրամասային արյան պատկերը, ուր կա արտահայտված լեյկոցիտոզ, լիմֆոցիտոզ, նորմալ ԷՆԱ: Կապույտ հազի հիմնական ախտորոշիչ մեթոդը բակտերիաբանականն է: Հիվանդության առաջին շաբաթում այն դրական է 70.7%, երկրորդ շաբաթում` 44.3 % իսկ արդեն երրորդում` 19.9%: Գոյություն ունի հետազոտվող նյութի վերցման երկու մեթոդ` ՙհազային թիթեղիկների՚, որի դեպքում այն տեղափոխվում է սննդային միջավայր: Նախնական պատասխանը ստացվում է 3-5 օր, իսկ վերջնականը` 5-7 օր անց: Կիրառվում են նաև շճաբանական մեթոդներ` ԱՌ, ԿԿՌ, Ուղ.ՀԱՌ-ն: Վերջինիս ախտորոշիչ տիտրը 1:80 է:Բոլոր մնացած դեպքերում խիստ կարևոր է հակամարմինների տիտրի աճը 4 և ավելի անգամ զույգային շիճուկներում 10-14 օրյա ընդմիջումներով: Գործնականում բակտերիաբանական լաբորատորիաներում իմունոֆերմեն¬տային անալիզի, լյումինեսցենտային և շճաբանական մեթոդները համարվում են կապույտ հազի ախտորոշման համար շտապ ու զգայուն մեթոդներ:

Բուժումը: Կապույտ հազի կոմպլեքս բուժման մեջ լայնորեն կիրառվում են թթվածինը, մուկոլիտիկ միջոցները, անտիբիոտիկոթերապիան (անհրաժեշտության դեպքում), գլյուկոկորտիկոստերոիդներ, հակահազային միջոցները: Հիպօքսիայի դեմ պայքարելու նպատակով օգտագործվում են թթվածնային վրանները, ուր մաքուր թթվածինը չի գերազանցում 40%:Օքսիգենոթերապիայի մեջ են մտնում նաև մաքուր օդում զբոսանքները: Շնչառության կանգի դեպքում ցուցված են կրծքավանդակի ռիթմիկ սեղմումները, արհեստական շնչառությունը: Բրոնխիալ անցանելիությունը լավացնելու նպատակով կիրառվում է էուֆիլին ներքին ընդունման կամ պարենտերալ եղանակով 4-5 մգ/կգ օրական դոզայով: Մածուցիկ խորխը ջրիկացնելու համար օգտագործվում է մուկոպրոնտ; Բրոնխիալ անցանելիությունը լավացնում է սոդայով, էուֆիլինով, նովոկայինով և ասկորբինաթթուով (0.5, 0.6, 0.25, 1.0, թորած ջուր`100.0) ինհալյացիան:Հազի նոպաների հաճախականությունը կրճատելու համար նշանակվում է սեդուքսեն (քնից առաջ, օրեկան 1 անգամ 0.3մգ/կգ) կամ գլաուվենտ (գլաուցին հիդրոքլորիդ) 1մգ կյանքի յուրաքանչյուր տարվա համար, օրը 3 անգամ: Հյուսվածքյին շնչառության լավացման համար նշանակվում է կոկարբոքսիլազա` 50մգ, ասկորբինաթթու և տոկոֆերոլ 1մգ/կգ դոզայով օրեկան 1 անգամ ներքին ընդունման համար կամ պարենտերալ: Ուղեղի հիպօքսիայի դեպքում` ֆենոբարբիտալ, դիբազոլ:

Անտիբիոտիկներից խորհուրդ է տրվում էրիթրոմիցին, ռուլիդ (ռոկսիտրոմիցին),վիլպրոֆեն:Արդյունավետ են հիվանդության սկզբնական շրջանում: Որոշ հեղինակների կարծիքով հորմոնների օգտագործումը (հիդրոկորտիզոն) բերում է ապնոէի վերացման, ցիանոզի, ինչպես նաև էնցեֆալոպաթիկ երևույթների քչացմանը: Կիրառվում են հիդրոկորտիզոնը 5-7մգ/կգ, պրեդնիզոլոնը` 1մգ/կգ հաշվարկով, ինչպես նաև հակացնցումային միջոցներ: Դիառեային համախտանիշի զարգացման դեպքում ցուցված են բակտերիալ միջոցները` լինեքս, էնտերոլ և այլն: Հիվանդի սնունդը պետք է լինի լիարժեք, խնամքով պատրաստված, կոտորակային: Կրծքով կերակրվող երեխաները պետք է շարունակեն սնվել կրծքի կաթով, սնուցման հաճախականությունն ավելացնելով 1-2-ով, միանվագ ծավալի քչացմամբ: Երեխային պետք է կերակրել փսխումից հետո: Հիվանդության ընթացքում երեխան պետք է ստանա բավարար քանակով հեղուկներ` թեյ, հյութեր, հիմնային հանքային ջրեր և այլն: Ավելի մեծահասակ երեխաների համար բացառվում է "չոր" սնունդը, որը գրգռում է ըմպանի հետին պատը` առաջացնելով հազի նոպա:

Կանխարգելում: Ամենահուսալի և արդյունավետ կանխարգելման միջոց է ակտիվ իմունիտետը, որն ապահովում է պլանային պատվաստման միջոցով` ԱԿԴՓ վակցինայով առողջ 3 ամսականից մինչև 3 տարեկան երեխաների շրջանում: Պատվաստման կուրսը 3 0.5մլ-ական ներարկումներ են`1.5ամսյա ընդմիջումներով:Ռեվակցինացիան ԱԿԴՓ-վակցինայով կատարվում է միանվագ`1.5-2 տարի վակցինացիայից հետո: 3 տարեկանից բարձր պատվաստում չկա: Կապույտ հազով հիվանդին մեկուսացնում են հիվանդության սկզբից հաշված 25 օր տևողությամբ:Եթե մանկական կոլեկտիվում կա բակտերիակիր, նա մեկուսացվում է մինչև "բացասական" պատասխանի ստացումը (բակտերիաբանական): Հիվանդը ստացիոնարից դուրս է գրվում 25 օրից ոչ շուտ և կլինիկական առաղջացմամբ: Մանկական կոլեկտիվում սահմանվում է 14 օրյա կարանտին: Ընթացիկ և եզրափակիչ ախտահանում չի անցկացվում,որը բացատրվում է հարուցչի անկայունությամբ արտաքին միջավայրում:

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին