Հոջկինի լիմֆոմա

Հոջկինի լիմֆոման արտաոսկրածուծային ուռուցքային հիվանդություն է, որի ժամանակ առաջնակի ախտահարվում է ավշային (լիմֆատիկ) համակարգը: 1832թ. Թովմաս Հոջկինը նկարագրում է հիվանդության յոթ դեպք լիմֆադենոպաթիայով և սպլենոմեգալիայով` չպայմանավորված որևիցե ինֆեկցիոն պաթոլոգիայով կամ մետաստազներով: 1865թ. Ուիլկսը նկարագրում է նմանատիպ դեպքեր Հոջկինի հիվանդություն անվամբ: 1890թ. Բերեզովսկին, այնոըհետև` 8 տարի անց` Շտերնբերգը Հոջկինի հիվանդության ժամանակ ավշային հանգույցներում նկարագրեցին խոշոր, բազմակորիզ բջիջներ, իսկ 1902թ. Ռիդը մանրամասնորեն նկարագրեց ավշային հանգույցների ձևաբանական պատկերը:

Տարածվածությունը
Հիվանդացությունը կազմում է տարեկան 2.3-2.8  դեպք 100.000 բնակչությանը: Նկատվում է դինամիկ աճ ամբողջ աշխարհում: Հիվանդանում են բոլոր տարիքներում, սակայն հիվանդացության կորագծում նկատվում է 2 պիկ` 15-40 տարեկան հասակում, մաքսիմում 20-25 տարեկանում և 50 տարեկանից հետո, որը համընկնում է պոպուլյացիայում  ընդհանրապես ուռուցքային հիվանդություններով հիվանդացության բարձրացման հետ:

Նկարագրված հիվանության եզակի ընտանեկան դեպքեր են: Եթե ընտանիքում երկվորյակներից մեկը հիվանդանում է Հոջկինի լիմֆոմայով, ապա մյուսի մոտ հիվանդացության վտանգը 7 անգամ ավելի բարձր է, քան ընդհանուր պոպուլյացիայում, իսկ մոնոզիգոտ երկվորյակների մոտ`  99 անգամ:
1971թ. Էվանսը, իսկ 80-ական թթ վերջերին Մյուլլերը հայտնաբերեցին կորելյացիոն կապ Էբշտեյն-Բարի վիրոսով վարակվածության և Հոջկինի լիմֆոմայի առաջացման հաճախականության միջև: Էբշտեյն-Բարի վիրոսը հավաստի հաճախ (50-70% դեպքերում) հայտնաբերվում է խառը բջջային ձևի ժամանակ: Ինֆեկցիոն մոնոնուկլեոզ տարած հիվանդները 3 անգամ ավելի հաճախ են հիվանդանում  Հոջկինի լիմֆոմայով, քան չհիվանդացածները:

Ախտաբանությունը
Ժամանակակից տվյալներով 80% դեպքերում Հոջկինի և Ռիդ-Շտերնբերգի բջիջներ առաջ են գալիս ավշային հանգույցների սաղմնային կենտրոնների դանդաղ բազմացող B-լիմֆոցիտներից, 20% դեպքերում` T-ցիտոտոքսիկ լիմֆոցիտներից: Լիմֆոցիտները կորցնում են իրենց իմունոգլոբուլին արտադրելու ունակությունը, խուսափելով ապոպտոզից` անկառավարելի  բազմացման հնարավորություն են ստանում:Կարբերաքկիչ ախտորոշման համար նշանակություն ունի CD-15, CD-30 իմունաբանական  ցուցիչների հայտնաբերումը: Ներկայումս կան տվյալներ, որ բացի P53 և BCL-2, ապոպտոզը իրականացվում է CD-30 ցիտոկինայինընկալիչներով: Եթե խանգարված է այս օղակը, CD-30 ազատ է մնում բջջի մակերեսին: Հոջկինի լիմֆոման ուղեկցվում է T-բջջային իմունիտետի ճնշվածությամբ: 5% դեպքերում հիվանդությանը զուգընթաց հայտնաբերվում է տուբերկուլյոզ, սակայն տուբերկուլինային ռեակցիան լինում է բացասական: 16% դեպքերում հիվանդության ընթացքը բարդանում է գոտևորող որքինով:

Ախտորոշումը
Հոջկինի լիմֆոմա ախտորոշվում է այն ժամանակ, եթե հեռացված ավշահանգույցի հիստոլոգիական և ցիտոլոգիական քննությամբ հայտնաբերվում են Ռիդ-Շտերնբերգի բջիջները:

Հիվանության ախտորոշումը և փուլը մաքսիմալ ճշտելու համար գոյություն ունի հետազոտման ունիֆիկացված ծրագիր.

1.     անամնեզ` ճշտելու համար, թե հիվանդի մոտ կան արդյո±ք ինտոքսիկացիայի նշաններ` տենդ, առատ քրտնարտադրություն, քաշի կորուստ, քոր.
2.     շոշափում`  բոլոր ծայրամասային ավշահանգույցների, որովայնի, լյարդի, փայծաղի.
3.     ավշահանգույցների պունկցիա և պարատդիր բիոպսիա, միջնորմային, ներորովայնային ավշահանգույցների մեկուսացված մեծացման դեպքում` լապարոտոմիա, պարաստերնալ մեդիաստինոտոմիա և թորակոբիոպսիա.
4.ծայրամասային արյան քննություն, կենսաքիմիկան քննություններից կարևոր են լյարդի և երիկամների ֆունկցիոնալ փորձերը, կենսաբանական ակտիվության նշաններից` 2-գլոբուլինը, ֆիբրինոգենը, հապտոգլոբինը և ցերուլոպլազմինը:
5.կրծքավանդակի ռենտգենանկարահանման հետազոտություն` ուղիղ և կողմնային պրոյեկցիայով, եթե փոփոխություն չի հայտնաբերվում, ապա անհրաժեշտ է կատարել  համակարգչային շերտանկարում (ՀՆ), որը թույլ կտա հայտնաբերել թոքային հյուսվածքւոմ մանր օջախներ և ստանդարտ ռենտգենանկարահանման հետազոտությամբ ոչ տեսանելի միջնորմային ավշահանգույցներ, պարտադիր է  որովայնի օրգանների և ներորովայնային ավշահանգույցների մանրակրկիտ ԳՁՀ, կասկածելի դեպքերում` համակարգչային շերտանկարում.
6. զստոսկրի տրեպանոբիոպսիա, որով կարելի է ժխտել կամ հաստատել ոսկրածուծի    ախտահարումը

Կլինիկա
Հոջկինի լիմֆոմյի կլինիկական բազմազանությամբ հանդերձ, այն ավելի հաճախ ի հայտ է գալիս  ավշահանգույցների մեծացումով: Հիվանդությունը սկզբնական շրջանում տարածվում է լիմֆոգեն, հետագայում` նաև հեմատոգեն ճանապարհով: Մեծացած գեղձերը ունեն պինդ, առաձգական կոնսիստենցիա, որպես օրենք մաշկին չեն ձուլվում, անցավ են: Հիվանդների 5-25% նշում է բնորոշ ցավ` ալկոհոլի ընդունման հետ կապված: Ավշահանգույցները չեն խոցակալվում, խուղակ չեն առաջացնում: Հազվագյուտ դեպքերում կարող է լինել ավշահանգույցների խոցոտում: Նման դեպքերում անհրաժեշտ  է տարբերակել տուբերկուլյոզի և ակտինոմիկոզի հետ: Ամենից հաճախ ախտահարվում են վերանրակային և մեդիաստենալ գեղձերը (50-55%), ստոծանուց վեր` 90% դեպքերում և ցած` 10%:  Միջնոմային գեղձերի մեկուսացված ախտահարում լինում է դեպքերի15% մոտ: Շատ հազվագյուտ կարող են ախտահարվել Վալդեերյան օղակը, հարականջային, ծոծրակային գեղձերը: Փայծազը ընդգրկվում է 25% դեպքերում, թոքերը` 20-30%, ոսկորները`14-20%: Վերին սիներակի համաղտանիշի ժամանակ կարող է լինել էքսուդատիվ պլևրիտ, պերիկարդիտի երևույթներ, լյարդի մեծացում` առանց ծայրամասային ախտահարման: Կայուն պանցիտոպենիան խոսում է ոսկրածուծի ախտահարման մասին: Լյարդ ախտահարվում է 10-12% դեպքերում: Եթե հիմանյին ֆոսֆատազան 4 անգամ ավելի է նորմայից, լյարդի չափերը մեծացած են և եթե ստոծանուց ներքև լիմֆոիդ օրգանները ախտահարված են, ապա կարելի է մտածել լյարդի ախտահարման մասին: Ինքնաթունավորման երևույթներ հանդիպում են հիվանդների 30% մոտ:  Դրանք են` քաշի անկումը 10կգ-ից ավելի, ջերմության բարձրացում առանց ինֆեկցիոն օջախների, ընդհանուր թուլությունը, մաշկի արտահայտված քորը, ախորժակի անկումը: Ծայրամասային արյան մեջ հանդիպում է լեյկոցիտոզ, սեգմենտոզ, ԷՆԱ բարձրացում:

Կլինիկական դասակարգում
Կլինիկական դասակարգումը հնարավորություն է տալիս հիվանդի մատ գնահատել հիվանդության տարածվածության աստիճանը: Ներկայումս ընդունվել է Ռեյի կողմից 1964թ. առաջարկված, հետագայում 1971 և 1989 թթ լրացված դասակարգումը:
I     -մեկ լիմֆատիկ գոտու կամ կառույցի ախտահարում կամ մեկ արտալիմֆատիկ օրգանի սեգմենտի սահմաններում,    E (I E)
II   -երկու և ավելի  լիմֆատիկ գոտիների ախտահարում ստոծանու մեկ1 կողմում կամ մեկ արտալիմֆատիկ օրգան` իր ավշահանգույցներով,II E
III  -լիմֆատիկ հանգույցների ախտահարում ստոծանու երկու կողմերում,     III E
      -եթե կա 1 արտալիմֆատիկ օրգան փայծաղի ընդգրկումով,III S
IV  -դեսիմինացված շրջան: Լյարդի և ոսկրածուծի ախտահարումը դիտվում է միշտ  IV շրջանում   

Զանգվածային ախտահարումը նշում են X տառով: Շատ կարևոր է մեդիաստենալ-թորակալ ինդեքսը  (5-րդ, 6-րդ կողի մակարդակին միջնորմի մաքսիմալ չափը բաժանում ենք կրծքավանդակի չափին): Եթե 1/3-ից ավելի է, կամ եթե մյուս օջախները 10 սմ-ից ավելի են, բնորոշում ենք որպես զանգվածային ախտահարում: A տառով նշում են ինքնաթունավորման բացակայությունը, B տառով` ինքնաթունավորման առկայությունը (եթե կա տենդ` 38 աստիճանից բարձր, առատ քրտնարտադրություն, վերջին վեց ամիսների ընթացքում քաշի ավելի քան 10%-ի կորուստ, քոր):

Հյուսվածքաբանական դասակարգում
Հյուսվածքաբանական դասակարգումը առաջարկվել է 1966թ. Լուկեսի և Բաթրեյի կողմից և գրեթե փոփոխության չի ենթարկվել: Ըստ այս դասակարգման տարբերում են`
1.    Լիմֆոիդ գերակշռում
2.    Նոդուլյար սկլերոզ
3.     Խառը բջջային ձև
4.     Լիմֆոիդ հյուծված ձև

Առաջին 2 ձևերի ունեն բարենպաստ ելք: Որոշ հեղինակներ գտնում են, որ այս ձևերը նույն պրոցեսի տարբեր փուլերն են և արտացոլում են ուռուցքային պրոգրեսիա:

Տարբերում են նաև Հոջկինի լիմֆոմայի ենթատարբերակներ  A և B.
1. A -  ինքնաթունավորման համախտանիշը բացակայում է
2. B  -  ինքնաթունավորման համախտանիշ առկա է

Ըստ հիվանդության ռեցիդիվների բաժանում ենք.
1.    վաղ ռեցիդիվ- բուժման ավարտից հետո առաջին 12 ամսում,
2.    ուշ ռեցիդիվ - բուժման ավարտից հետո մեկ և ավելի տարի անց:

Ախտորոշման ձևակերպման օրինակ
Հոջկինի լիմֆոմա, խառը բջջային ձև, IV շրջան, մեդիաստենալ ավշահանգույցների, աջ թոքի հյուսվածքի  ախտահարումով, I ուշացած ռեցիդիվ, II B` ձախ վերանրակային և անութային ավշահանգույցների ախտահարումով:

Բուժումը
Հոջկինի լիմֆոմայի բուժումը 20-րդ դարի ուռուցքաբանության ամենախոշոր ձեռքբերումներից է: 1940թ. Գրաֆտի տվյալներով չբուժված հիվանդների կյանքի միջին տևողությունը կազմում էր մեկ տարի, իսկ 5 տարվա սահմանն անցնում էր միայն 5%-ը: Առաջնակի հիվանդների ժամանակակից բուժման ծրագրերով իրականացվող ինդուկցիոն թերապիան հնարավորություն է տալիս 60-90% դեպքերում ստանալ լրիվ կլինիկահեմատոլոգիական ռեմիսիա, իսկ առանց ռեցիդիվի 20 - ամյա կենսակայունություն գրանցված է բուժման արդյունքում ձեռքբերված լրիվ կլինիկաարյունաբանական ռեմիսիայով առաջնակի հիվանդների 60% մոտ: Հիմնականում կիրառվում է համակցված բուժում` ճառագայթային+ պոլիքիմիոթերապիա: Ոսկյա ստանդարտ համարվում է ABVD ծրագիրը, որն իր մեջ ընդգրկում է հետևյալ ցիտոստատիկները` ադրիոբլաստին, բլեոմիցին, վինբլաստին, դակարբազին: Բուժման նկատմամբ առաջնակի կայուն կամ ոչ լրիվ ռեմիսիայով հիվանդների մոտ օգտագործվում են II գծի ծրագրերը: Վերջին տարիներին օգտագործվում են նաև բարձր դեղաչափերով ցիտոստատիկներ` զուգակցված ոսկրածուծի աուտոտրանսպլանտացիայի հետ:

Հոջկինի հիվանդության բուժման հաջողությունների հետ մեկտեղ բժիշկների առջև ծառացան նոր խնդիրներ`
1. ապահովել կյանքի որակը,
2. կանխարգելել, նվազագույնի  հասցնել և ժամանակին շտկել ուշացած բարդությունները:
Անհրաժեշտ է ապահովել կանանց նորմալ հղիությունների և ծննդաբերությունների հնարավորությունը: Եթե Հոջկինի հիվանդությունն ախտորոշվում է հղիության առաջին տրիմեստրում, ապա պետք է ընդհատել հղիությունը` հաշվի առնելով դեղորայքների մուտագենությունը և բուժել հիվանդին: Հղիության ուշ ժամկետներում հղիի լավ ինքնազգացողության դեպքում պետք է նրան տալ ծննդաբերելու հնարավորություն, հետո սկսել բուժումը: Լրիվ ռեմիսիայի դեպքում կնոջը պետք է զգուշացնել, որ առաջիկա 3-5 տարիների ընթացքում պետք է չհղիանալ, քանի որ ռեցիդիվների վտանգն այդ դեպքում 44% է, իսկ 3 տարի անց` 9 %:

Բարդությունները
Հիվանդության ուշացած բարդություններից առաջին տեղն են գրավում երկրորդային ուռուցքները` լեյկոզները, լիմֆոմաները, երկրորդ տեղը` սիրտ-անոթային հիվանդություները` պերիկարդիտը, միոկարդիտը, բուժումից 4-5 տարի անց 17-53% դեպքերում հանդիպում է վահանագեղձի դիսֆունկցիա` հիպոթիրեոզ, սեռական գեղձերի դիսֆունկցիա, ֆիբրոզ պուլմոնիտներ: Ուշացած բարդությունների դեպքում  հիվանդների կենսակայունության քսանամյա տևողությունը 20% -ով կրճատվում են:

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը

Երևանի  Մ. Հերացու անվան պետական բժշկական համալսարան