Հիպոպիտուիտարիզմը հիվանդություն է, որը պայամանվորված է ադենոհիպոֆիզի կամ հիպոթալամուսի տարածուն դեստրուկցիայով, ինչի հետևանքով նվազում կամ ամբողջությամբ դադարում է բոլոր հիպոֆիզար հորմոնների սեկրեցիան: Հիպոպիտուիտարիզմը    պայմանականորեն    կարելի    է    բաժանել առաջնայինի և երկրորդայինի: Հիպոպիտուիտարիզմը կոչվում է առաջնային, եթե կա հիպոֆիզի դեստրուկցիա կամ բնածին ապլազիա կամ հիպոպլազիա: Կոչվում է երկրորդային, եթե ախտաբանական պրոցեսը տեղակայված  է  հիպոթալամուսում  կամ  ԿՆՀ  ավելի  բարձր  հատվածներում, և խախտված է ռիլիզինգ հորմոնների արտադրությունը: Սակայն առաջնային և երկրորդային հիպոպիտուիտարիզմը միմյանցից դժվար է տարբերակել:
   
Հիպոպիտուիտարիզմի ժամանակ առկա է հիպոֆիզի տրոպ հորմոներից մեկի կամ մի քանիսի արտադրության անբավարարություն, ինչի հետևանքով ընկճվում է պերիֆերիկ էնդոկրին գեղձերի, առավելապես վահանագեղձի, մակերիկամների և սեռական գեղձերի ֆունկցիան: Հիպոթալամուսի ախտահարման ժամանակ առաջային հիպոֆիզի հորմոններից միայն մեկի (մեկուսացված) անբավարարություն կարող է դիտվել, երբ բացակայում է համապատասխան ռիլիզինգ հորմոնը: Հաճախ մեկուսացված հիպոպիտուիտար անբավարարությունն արտահայտվում է գոնադոտրոպինների կամ սոմատոտրոպ հորմոնի անբւսվարարությամբ:

Նկարագրված են երկու առանձին հիվանդություններ՝ Սիմոնդսի և Շիենի, որոնք միևնույն պաթոլոգիկ պրոցեսի տարբեր փուլեր են (հիպոֆիզի առաջային բլթի նեկրոզ), որն առաջանում է հետծննդյան շրջանում արյան մեծ կորստի և սեպտիկ վիճակների դեպքում: Հիպոֆիզի առաջային բլթի տարածուն նեկրոզի դեպքում զարգանում է Սիմոնդսի հիվանդություն, եթե նեկրոզն ավելի թույլ արտահայտված է՝ Շիենի համախտանիշ: Ինչպես հայտնի է, հղիությունը ուղեկցվում է հիպոֆիզի առաջային բլթի հիպերպլազիայով («հղիության բջիջներ»), իսկ ծննդաբերության և հետծննդյան շրջանում արյան մեծ կորուստը հանգեցնում է զարկերակային հիպոտոնիայի և ցերեբրալ (այդ թվում նաև հիպոֆիզար) զարկերակների սպազմի: Առկա է իշեմիկ նեկրոզ, որի աստիճանը կախված է զարկերակի տիպից և սպազմի տևողությունից:

Հիպոթալամուսի և հիպոֆիզի ֆունկցիայի խանգարում կարող է դիտվել նաև սպիտակուցային սննդի անբավարարության, քաղցի, նյարդային անոռեքսիայի ժամանակ: Այդ փոփոխություններր դարձելի են պատճառը վերացնելու դեպքում: Նյարդային անոռեքսիւսն մեծ մասամբ դիտվում է դեռահաս աղջիկների շրջանում սովորաբար մինչև 25 տարեկանը: Հիվանդությունն արտահայտվում է մարմնի զանգվածի կտրուկ իջեցումով սննդից հիվանդների ինքնակամ հրաժարվելու հետևանքով: Այն ուղեկցվում է նաև հոգեկան համակարգի խոր խանգարումներով: Մարմնի քաշի  կտրուկ  անկումը  հանգեցնում  է  առաջային  հիպոֆիզի հորմոնների, նախ և առաջ գոնադոտրոպինների սեկրեցիայի խանգարմանը: Այդ պատճառով մենստրուալ ցիկլի խանգարումներն ու ամենորեան հաճախ հիվանդության առաջին կլինիկական ախտանիշներն են: Կանանց շրջանում մարիհուանայի օգտագործումը նույնպես կարող է հանգեցնել ամենորեայի, իսկ տղամարդկանց շրջանում՝ տեստոստերոնի սեկրեցիայի նվազման, ինչը վերականգնվում է պրեպարատի օգտագործումը դադարեցնելուց 3-6 ամիս հետո: Այս դեպքում դիտվող հիպոգոնադիզմը մարիհուանայի ազդեցությամբ գոնադոլիբերինի սեկրեցիայի նվազման արդյունք է: Գոնադոտրոպինների անբավարարություն կարող է լինել սթրեսի, քրոնիկական ինֆեկցիոն և համակարգային հիվանդությունների ժամանակ, և զարգացման մեխանիզմները տարբեր են՝ հիպոթալամուսի և հիպոֆիզի անմիջական ընկճում կամ իմունային համակարգի, բակտերիալ լիպոպոլիսախարիդների, լիմֆոկինների և այլնի մասնակցությամբ ընկճում:

Կլինիկան: Հիպոֆիզի ուռուցքի դեպքում առաջին պլան են մղվում ուռուցքի   առկայությամբ   պայմանավորված   սիմպտոմները՝   գլխացավ, տեսողության սրության անկում, բիտեմպորալ հեմիանօպսիա: Էնդոկրին սիմպտոմներից առաջին  հերթին արտահայտվում  են գոնադոտրոպինների անբավարարության նշանները՝  սեռական պոտենցիայի նվազում, մենստրուալ ցիկլի խանգարումներ, անութափոսերում և ցայլքի վրա մազաթափություն:    Կանանց    շրջանում    հաճախ    հիպոպիտուիտարիզմի պատճառ է դառնում  Շիենի համախտանիշը, որը զարգանում է հետծննդյան շրջանում տարիների ընթացքում: Անամնեզից հնարավոր է լինում հաստատել վատ լակտացիա կամ ագալակտիա, մենստրուալ ցիկլի խանգարումներ:  Ընկճվում է քրտնարտադրությունը և ճարպային գեղձերի  սեկրեցիան,  դիտվում  է  երկրորդային  սեռական  հատկանիշների ինվոլյուցիա, մազերի փխրունություն և մազաթափություն, մազերի վարաժամ սպիտակում, օստեոմալացիա և ատամների քայքայում, ընդհանուր թուլություն, շրջապատի նկատմամբ ապաթիա, հիպոտոնիա և օրթոստատիկ  կոլապս:  Հիվանդությունը  չբուժելու  դեպքում  կարող է  զարգանալ հիպոգլիկեմիկ կոմա, որը պայմանավորված է կոնտրինսուլյար հորմոնների,   մասնավորապես  կորտիկոստերոիդների   և  սոմատոտրոպ հորմոնի անբավարարությամբ: Հիպոթալամուսի ախտահարման դեպքում առկա են նաև ախորժակի, քնի, մարմնի ջերմաստիճանի կարգավորման խանգարումներ, ոչ շաքարային դիաբետ: Հիվանդների շրջանում դիտվում են հիպոթիրեոզի սիմպտոմներ՝ մաշկի չորություն, բրադիկարդիա, փորկապություն, հիպոթերմիա, ԱԿՏՀ-ի անբավարարության սիմպտոմներ՝ մկանային թուլություն, նիհարում, սրտխառնոց և փսխում, զարկերակային հիպոտենզիա, հիպոնատրեմիա, ԱՀ-ի անբավարարությունն առաջացնում է հարթ և կմախքային մկանների և ներքին օրգանների պրոգրեսիվող ատրոֆիա: Երբեմն հիվանդների շրջանում կարող է զարգանալ հիպոթալամո-հիպոֆիզար կոմա, որը առավելապես պայմանավորված է հիպոթիրեոզով և հիպոկորտիցիզմով: Կոմայի ժամանակ արյան մեջ նվազած են ԱԿՏՀ-ի, ԹԽՀ-ի, ՄԽՀ-ի, ՖԽՀ-ի, ԼՀ-ի, ԱՀ-ի, թիրեոիդային հորմոնների և կորտիզոլի մակարդակները: Կոման զարգանում է աստիճանաբար: Արյան մեջ նատրիումի և քլորի պարունակությունը նվազած է, առկա է հիպերկալեմիայի հակում:

Ախտորոշումը:  Հիպոպիտուիտարիզմի  կլինիկական  ախտորոշումը պետք է հաստատել նաև լաբորատոր հետազոտություններով: Հիպոֆիզի ուռուցքի   դեպքում   ռենտգենոգրաֆիկ   հայտնաբերվում   է   թուրքական թամբի մեծացում, ձևի փոփոխություն, ասիմետրիա, ոսկրերի օստեոպորոզ: Ներկայումս կիրառվում են ավելի ինֆորմատիվ մեթոդներ՝ կոմպյուտերային   և  մագնիսառեզոնանսային  տոմոգրաֆիաներ: Հետծննդաբերական արյունահոսության առկայության դեպքում կարելի է կասկածել Շիենի համախտանիշ, որի դեպքում արյան մեջ հայտնաբերվում է հիպոֆիզար հորմոնների մակարդակների նվազում: Սակայն պետք է նշել, որ արյան  մեջ  միայն  թիրոիդային,   սեռական  և  մակերիկամի  կեղևային հորմոնների ցածր մակարդակով դեռևս չի ախտորոշվում հիպոպիտուիտարիզմը, անհրաժեշտ է կատարել նաև մի շարք ֆունկցիոնալ դիագնոստիկ   փորձեր:   Գոնադոտրոպ  ֆունկցիայի   նվազումը   ախտորոշելու նպատակով կատարվում  է խորիոնային գոնադոտրոպինով փորձ,  որն ունի առավելապես ԼՀ-ակտիվություն և ավելի քիչ ՖԽՀ-ակտիվություն: Խորիոնային գոնադոտրոպինը ներարկում են միջմկանային 1500-2000 ԱՄ չափաբաժնով փործը կատարելու 1-ին և 4-րդ օրերին՝ առավոտյան: Տեստոստերոնը որոշելու համար արյունը վերցնում են գոնադոտրոպինի յուրաքանչյուր  ներարկումից  առաջ  և 48 ժամ  հետո: Նորմայում տեստոստերոնը փորձից հետո բարձրանում է, առաջնային հիպոգոնադիզմի դեպքում չի  բարձրանում,  իսկ  հիպոպիտուիտարիզմի  դեպքում  բարձրանում է նորմայի համեմատ 50%-ով: Որոշ  դեպքերում  կատարվում է նաև ցոնադոլիբերինով փորձ, որը ներարկում են ներերակային 2,5մկգ/կգ չափաբւսժնով:

Արյան մեջ որոշում են ԼՀ-ի և ՖԽՀ-ի մակարդակը մինչև պրեպարատի ներարկումը և ներարկումից 90 րոպե հետո: Նորմայում ԼՀ-ի   սեկրեցիայի   պիկը   ունենում   15-45-րդ   րոպեներին   է,   իսկ   ՖԽՀ-ի սեկրեցիայի պիկը՝ 60-90-րդ րոպեներին: Գոնադոտրոպինների մակարդակի   բարձրացումը   այս   փորձի   ժամանակ   վկայում   է   երրորդային հիպոգոնադիզմի մասին՝ կապված հիպոթալամուսի ախտահարման հետ: Սոմատոտրոպ հորմոնի անբավարարությունը հաստատվում է տարբեր ֆունկցիոնալ փորձերով՝ ինսուլինով, արգինինով, սոմատոլիբերինով, գլյուկագոնով: Թիրեոտրոպային անբավարարությունը ախտորոշելու համար արյան մեջ որոշում են ԹԽՀ-ի և թիրոիդ հորմոնները: ԹԽՀ-ի բարձր մակարդակ և թիրոիդ հորմոնների ցածր մակարդակ դիտվում է առաջնային հիպոթիրոզի ժամանակ, ԹԽՀ-ի և թիրոիդ հորմոնների ցածր մակարդակ՝ երկրորդային հիպոթիրոզի ժամանակ: ԱԿՏՀ-ի անբավարարությունը հաստատվում է արյան մեջ կորտիզոլի և ԱԿՏՀ-ի մակարդակների որոշմամբ, ինչպես նաև մեզով կորտիկոստերոիդների էքսկրեցիայով: ԱԿՏՀ-ի և կորտիզոլի 5նգ/լ-ից ցածր մակարդակը առավոտյան ժամը 9-ին վկայում է ԱԿՏՀ-ի անբավարարության մասին: Առաջնային հիպոկորտիցիզմի ժամանակ դիտվում է ԱԿՏՀ-ի մակարդակի բարձրացում: Կարելի է կիրառել նաև մետոպիրոնով փորձ:

Բուժումը: Եթե հիվանդության պատճառը հիպոթալամո-հիպոֆիզար շրջանի ինֆեկցիոն պրոցեսն է (սիֆիլիս, տուբերկուլյոզ), ապա ցուցված է սպեցիֆիկ և հակաբորբոքային թերապիա, եթե հիպոֆիզի ուռուցքն է՝ վիրահատական կամ ճառագայթային թերապիա (ռենտգենային, (ճառագայթային, պրոտոնային, ռադիոակտիվ ոսկու կամ իտրիումի իմպլանտացիա): Անկախ հիվանդության պատճառից՝ զուգահեռաբար սկսվում է հորմոնային փոխարինող թերւսպիա պերիֆերիկ էնդոկրին գեղձերի հորմոններով: Հիպոկորտիցիզմի դեպքում նշանակվում է կորտիզոլ 10-30մգ օրական դեղաչափով: Վերջինիս բացակայության դեպքում կիրառվում են այլ պրեպարատներ համապատասխան դեղաչափերով՝ 30մգ կորտիզոլին համապատսախանում է 7,5մգ պրեդնիզոլոն, 37մգ կորտիզոն, 0.75մգ դեքսամետազոն, 4մգ տրիամցինոլոն: Զարկերակային ճնշմումը կարգավորելու համար՝ ԴՕՔՍԱ մ\մ 0,5%-անոց 0,5-1 մլ օրումեջ: Հիպոգոնադիզմի դեպքում տղամարդկանց նշանակվում է տեստոստերոն պրոպիոնատ 25մգ 1%-անոց օրումեջ կամ սուստանոն-250 (օմնադրեն-250) 1մլ միջմկանային ամիսը մեկ անգամ, կանանց՝ էստրոգեններ 5-20մկգ15-20օր, պրոգեստերոն 1֊2,5%-անոց 1մգ օրական կամ էստրոգեն-պրոգեստերոնային ցիկլիկ թերապիա՝ էթինիլէստրադիոլ 5-200մկգ/օր 25 օր, իսկ հաջորդ 5 օրերի ընթացքում մեդրօքսիրոգեստերոն 5-10մգ/օր չափաբաժնով: Հիպոթիրեոզի դեպքում կատարվում է փոխարինող թերապիա թիրոիդային պրեպարատներով: Ընտրության պրեպարատ է Լ-թիրօքսինը,  որը նշանակվում  է 0,1-0,2մգ/օր չափաբաժնով: Կարող են կիրառվել նաև այլ թիրոիդային պրեպարատներ՝ թիրեոտոմ, թիրեոկոմբ: Հնարավոր սուր մակերիկամային անբավարարության զարգացումից խուսափելու համար թիրոիդային պրեպարատները նշանակվում են գլյուկոկորտիկոիդների ընդունումից 2-3 օր հետո: Սոմատոտրոպ հորմոնի անբավարարության դեպքում անհրաժեշտ է նշանակել փոխարինող թերապիա սոմատոտրոպ հորմոնով (նկարագրված է հիպոֆիզային նանիզմ բաժնում):

Կոմայի և պրեկոմատոզ վիճակների ժամանակ ամենավտանգավորը համարվում է ԱԿՏՀ-ի և մակերիկամի կեղևային հորմոնների անբավարարությունը, այդ իսկ պատճառով առաջին բժշկական միջոցառումները պետք է ուղղված լինեն սուր մակերիկամային անբավարարության կանխարգելմանը: Ն\ե ներարկում են 100-150մգ հիդրոկորտիզոն 300մլ իզոտոնիկ լուծույթով, հետո ն\ե կաթիլային 50-100մգ, որից հետո անցնում են մ\մ ներարկումների: Միաժամանակ ներարկում են 5%-անոց գլյուկոզայի լուծույթ: 12-24 ժամ հետո նշանակում են վահանաձև գեղձի պրեպարատներ ներմուծել: Կատարվում է դեզինտոքսիկացիոն, հիդրատացիոն թերապիա՝ գլյուկոզայի, նատրիումի քլորիդի, կոկարբօքսիլազայի, ասկորբինաթթվի, B-խմբի վիտամինների լուծույթներով:

 

 

 

Սկզբնաղբյուրը՝ Կլինիկական մանկաբուժություն

Վ.Ա. Աստվածատրյան

Հոդվածի էլեկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին