Հեպատիտ (խրոնիկական)

Խրոնիկ լոբուլյար հեպատիտին բնորոշ է ացինուսի երկրորդ և երրորդ զոնաների մանր նեկրոզ, ներբլթակային ինֆիլտրացիա (առավելապես պորտալ տրակտի): Երբեմն հանդիպում է մուլտիլոբուլյար նեկրոզ, որը պրոցեսի մեջ ընդգրկում է մի քանի բլթակներ, որով էլ պայմանավորված է խրոնիկ հեպատիտի ակտիվության աստիճանը: Լյարդի բիոպսիան շարունակում է մնալ լյարդի ախտահարումների ախտորոշման և բուժման ընթացքի գնահատման ամենաարդյունավետ մեթոդը: Բիոպսիան ոչ միայն թույլ է տալիս ճիշտ ախտորոշել հիվանդությունը, այլ նաև որոշել հիվանդության ակտիվության աստիճանը և զարգացման փուլը:

Էթիոլոգիա
Վիրուսային էթիոլոգիայի խրոնիկ հեպատիտը հաճախ նախկինում տարած սուր հեպատիտի հետևանքն է, որը հաճախ ընթացել է թեթև, առանց դեղնուկի կամ որևէ մեկ այլ սիմպտոմի: Միշտ չէ, որ խրոնիկ հեպատիտը տարած սուր հեպատիտի հետևանք է: Լյարդի սուր ախտահարում կարող է չդիտվել և հիվանդությունը ամենասկզբից ընթանա խրոնիկ հեպատիտին բնորոշ կլինիկական, բիոքիմիական, իմունոլոգիական և մորֆոլոգիական բոլոր դրսևորումներվ: Խրոնիկ հեպատիտի զարգացման մեջ հատուկ նշանակություն է տրվում ինֆեկցիոն հարուցիչներին (մալարիա, բրուցելյոզ, լեյշմանիոզ, տուբերկուլյոզ, սիֆիլիս): Վերջերս հայտնաբերվել է նաև սալմոնելային հեպատիտ: Վերջին տարիներին հատուկ նշանակություն է տրվում լյարդի ոչ ալկոհոլային ճարպային ախտահարմանը` ստեատոհեպատիտ, որն իրենից ներկայացնում է լյարդի ճարպային դիստրոֆիայի ավելի խորը ստադիա:

Երկար տևող ինֆեկցիոն խոլանգիտը (որի առաջացման մեջ դեր ունի աղիքային միկրոֆլորան) և պոստխոլեցիստէկտոմիկ սինդրոմը հաճախ ուղեկցվում են խրոնիկ խոլանգիոհեպատիտով: Խրոնիկ հեպատիտի առաջացման պատճառ կարող են հանդիսանալ ճճվային(էխինոկոկոզ, օպիստորխոզ) ախտահարումները, լյամբլիոզ, կոկցիդիոզ, ինչպես նաև սնկային ախտահարումները (բլաստոմիկոզ): Խրոնիկ հեպատիտ առաջացնող տոքսիկ գործոնները կարող են լինել էկզոգեն և էնդոգեն: Էնդոգեն գործոններն են`այրվածքների, ինֆեկցիաների արդյունքում առաջացած տոքսիններ: Էկզոգեն գործոններն են` ալկոհոլ, թունաքիմիկատներ, պեստիցիդներ, դեղորայքներ (տետրացիկլին, ամինազին, էլենիում, սուլֆանիլամիդներ, հեքսենալ, ֆենոբարբիտալ, մետոտրեքսատ և այլն): Հատուկ տեղ են զբաղեցնում խրոնիկ հեպատիտները, որոնք զարգանում են կոլագենային հիվանդությունների ֆոնի վրա, օրինակ, համակարգային կարմիր գայլախտ, հանգուցավոր պերիարթերիտ, համակարգային սկլերոդերմիա, ոչ սպեցիֆիկ խոցային կոլիտ: Ամենամեծ տոկոսը խրոնիկ հեպատիտների կազմում են վիրուսային էթիոլոգիայի հեպատիտները: Սուր B վիրուսային հեպատիտ տարած հիվանդների 10%-ի մոտ զարգանում է խրոնիկ հեպատիտ: HBV 30-80% դեպքերում հանդիսանում է հեպատոցելյուլար կարցինոմայի պատճառ: Սուր վիրուսային հեպատիտ C-ն անցնում է խրոնիկական ձևի 60% դեպքերում, իսկ 20% դեպքերում զարգանում է ցիրոզ:

Կլինիկա
Հիվանդությունը կարող է ընթանալ առանց սիպտոմների: Սովորաբար հեպատիտների սիմպտոմները սպեցիֆիկ չեն` անոռեքսիա, ընդհանուր թուլություն, հեպատոմեգալիա, երբեմն կարող է դիտվել դեղնուկ, ասցիտ: Խրոնիկ ակտիվ հեպատիտի դեպքում կարող են դիտվել հետևյալ երևույթները` դեղնուկ, ընդհանուր թուլություն, դյուրհոգնելիություն, քնկոտություն, մարմնի քաշի կորուստ, լյարդի չափերի մեծացում, ցավ աջ թուլակողում, երբեմն` անոռեքսիա, ախորժակի բացակայություն, քիչ քանակով սնվելուց հետո գերհագեցում և այլն: Դիսպեպտիկ սինդրոմը դրսևորվում է սրտխառնոցով, հատկապես սննդամթերք կամ դեղորայք ընդունելուց հետո: Խոլեստազը դրսևորվում է մաշկի քորով, արյան շիճուկում բիլիռուբինի, խոլեստերինի, հիմնային ֆոսֆատազայի, գամմագլուտամիլտրանսպեպտիդազի քանակի բարձրացումով: Կարող են դիտվել արթրալգիաներ և միալգիաներ, մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում, գինեկոմաստիա, դիսմենոռեա, մաշկի վրա անոթային աստղիկներ, կարմիր ափեր (պալմար էրթեմա): Հիվանդների մեծամասնության մոտ դիտվում է հեպատոմեգալիա, երբեմն նաև սպլենոմեգալիա: Բոլոր տիպերի խրոնիկ հեպատիտների ախտորոշման համար անհրաժեշ է կատարել արյան բիոքիմիական հետազոտություն:

Լյարդային ֆերմենտները պայմանականորեն կարելի է բաժանել`
էքսկրետոր ֆերմենտներ – հիմնային ֆոսֆատազա, լեցիտինամինոպեպտիդազա, գամմա գլուտամիլտրանսպեպտիդազա, որոնց բարձրացումը նկատվում է լյարդի պարենխիմայի վնասման և խոլեստազի դեպքում: Այն դիտվում է առավելապես լյարդի տոքսիկ (ալկոհոլային, դեղորայքային, ճառագայթային, տարբեր տոքսիններով) ախտահարումների դեպքում:
Սեկրետոր ֆերմենտներ – շիճուկային խոլինէսթերազա, լակտատդեհիդրոգենազա:
Ինդիկատոր ֆերմենտներ – ցիտոպլազմատիկ` ալանինամինոտրանսֆերազա (ԱլԱՏ), միտոքոնդրիալ` ասպարտատամինոտրանսֆերազա (ԱսԱՏ):
Որոշակի ինֆորմատիվություն ունեն նաև սպիտակուցի նստվածքային փորձերը` թիմոլային, սուլեմային: Խրոնիկ հեպատիտների սրացման դեպքում դիտվում է` հիպերգամմագլոբուլինեմիա, հիպոալբումինեմիա, տրանսամինազների քանակի բարձրացում, հիպերբիլիռուբինեմիա: Լյարդի սինթետիկ ֆունկցիայի մասին կարելի է դատել արյան շիճուկում սպիտակուցների քանակի և կոգուլոգրամմայի տվյալների վրա հիմնվելով: Որոշակի դիագնոստիկ և պրոգնոստիկ նշանակություն ունի a ֆետոպրոտեինի, հակակորիզային և հակամիտոքոնդրիալ հակամարմինների, T և B լիմֆոցիտների, ռևմատոիդ գործոնի որոշումը: Մեծ նշանակություն ունեն վիրուսային հեպատիտների մարկերների սերոլոգիական ցուցանիշները: Վիրուսային հեպատիտներիի համար` HBsAg, HBeAg, հակամարմիններ HBs, HBe, HBc հակածինների հանդեպ: C և D հեպատիտների վիրուսների ախտորոշման համար նույնպես գոյություն ունեն վիրուսային մարկերներ: Ամենավաղ և արդյունավետ ախտորոշման մեթոդը հանդիսանում է արյան մեջ HCV-ՌՆԹ-ի որոշումը պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի մեթոդով:

Պաթոմորֆոլոգիական և պաթոֆիզիոլոգիական սկզբունքների հիման վրա տարբերում են 4 հիմնական բիոքիմիական սինդրոմներ` ցիտոլիզի, խոլեստազի, լյարդաբջջային անբաբարարության, իմունոբորբոքային: Ցիտոլիզի սինդրոմը (հեպատոցիտի ամբողջականության խանգարման սինդրոմ) պայմանավորված է հեպատոցիտների թաղանթային թափանցելիության խանգարումով: Բնորոշ է ԱլԱՏ, ԱսԱՏ, ալդոլազայի, գլուտամատդեհիդրոգենազա և այլ ֆերմենտների բարձրացում, հիպերբիլիռուբինեմիա, հատկապես կոնյուգացված բիլիռուբինի հաշվին, արյան շիճուկում վիտամին B12-ի և երկաթի կոնցենտրացիայի բարձրացում: Խոլեստազի սինդրոմ, որը պայմանավորված է հեպատոցիտների լեղարտադրող ֆունկցիայի` լեղային միցելների ձևավորման խանգարումով, մանր լեղուղիների ախտահարումով: Բնորոշ է հիմնային ֆոֆատազայի, լեյցինամինոպեպտիդազի, գամմա գլուտամիլտրանսպեպտիդազի բարձրացումը, հիպերխոլեստերինեմիան, ֆոսֆոլիպիդների, β լիպոպրոտեիդի, լեղաթթուների քանակի շատացում, հիպերբիլիռուբինեմիան:

Լյարդաբջջային անբավարարության սինդրոմ արտացոլում է լյարդի հիմնական ֆունկցիոնալ վիճակը, մետաբոլիկ և սինթետիկ ֆունկցիաները: Բնորոշ է արյան շիճուկում ընդհանուր սպիտակուցի, հատկապես ալբումինի, արյան մակարդման II, V, VII գործոնների, պրոթրոմբինի, խոլեստերինի քանակի նվազումը, խոլինէսթերազի ակտիվության նվազումը, ամոնիակի, ֆենոլների, ամինոթթուների քանակի շատացումը: Իմունոբորբոքային սինդրոմ, որը պայամանվորված է իմունոկոմպետենտ բջիջների սենսիբիլիզացիայով և ռետիկուլոհիստիոցիտար համակարգի ակտիվացումով: Բնորոշ է արյան շիճուկում g գլոբուլինների քանակի շատացում, IgG, IgM, IgA քանակի բարձրացում, ոչ սպեցիֆիկ հակամարմինների ի հայտ գալը` հակամիտոքոնդրիալ, հարթ մկանաթելերի հանդեպ հակամարմիններ, փոփոխություններ լիմֆոցիտների սուբպոպուլյացիաներում:

Բուժում
Բուժումը հնարավորության դեպքում պետք է լինի էթիոտրոպ: Այն իր մեջ ներառում է. ռեժիմի և սննդակարգի կարգավորում, հակավիրուսային, իմունոմոդուլյատոր բուժում, մետաբոլիզմը կարգավորող թերապիա, դեզինտոքսիկացիոն թերապիա: Լյարդային պաթոլոգիաների ժամանակ, եթե չունենք լյարդային անբավարարություն, էնցեֆալոպաթիա, խիստ անկողնային ռեժիմը պարտադիր չէ: Սնունդը պետք է լինի սպիտակուցներով հագեցած, ածխաջրերը հնարավորինս քիչ: Սակայն եթե ունենք լյարդային անբավարարություն սննդակարգից հանվում են սպիտակուցները: Վիրուսային հեպատիտների դեպքում հակավիրուսային բուժում` ինտերֆերոն, այն նշանակվում է վիրուսի ռեպլիկացիայի ֆազայում: Ինտերֆերոնը սպիտակուց է, որն առողջ մարդկանց մոտ սինթեզվում է մոնոցիտների և B լիմֆոցիտների կողմից: Այն ունի հակավիրուսային, հակաբորբոքային, իմունոմոդուլյատոր ազդեցություն: Աուտոիմուն հեպատիտի դեպքում կիրառվում է գլյուկոկորտիկոիդներ` պրեդնիզոլոն, իմունոսուպրեսորներ, ցիտոստատիկներ` ազաթիոպրին: