Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը և գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդությունը երեխաների մոտ

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը (ԳԷՌ) ֆիզիոլոգիական ֆունկցիոնալ վիճակ է, որը բնութագրվում է ռեգուրգիտացիայով` առանց այլ ախտաբանական փոփոխությունների: Դիտվում է 1- 4 ամսեկան երեխաների մեծամասնության մոտ (մինչև 3 ամսականը` 50%, 4 ամսականը` 67%, 10-12 ամսականը` 5%) և սովորաբար  վերանում է մինչև մեկ տարեկանը: Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդությունը (ԳԷՌՀ)  ախտաբանական վիճակ է, որը բնութագրվում է  ռեգուրգիտացիայով, էզոֆագիտի առաջացմամբ, քաշի անբավարար ավելացմամբ, շնչառական և նյարդային  համակարգի ախտահարումներով: Նկատվում է 1:300 հաճախականությամբ: Կան տվյալներ հիվանդության գենետիկ ծագման մասին` 13-րդ քրոմոսոմի 13q14 դիրքում (Pediatrics in Review. 2007;28:101-110):  

ԳԷՌ և ԳԷՌՀ առաջացմանը նպաստող գործոններ.
•կերակրափողի ստորին սֆինկտերի անցողիկ թուլացում (ռելաքսացիա)
•կրծքի հասակի երեխաների կերակրափողը կարճ է, սահմանափակ ծավալով
•ներորովայնային ճնշումը բարձր է, ստամոքսի էվակուացիան`  դանդաղած
•    կրծքահասակ երեխաները հիմնականում գտնվում են  հորիզոնական դիրքում:

Կլինիկա: Ոչ ախտաբանական ԳԷՌ-ի դասական արտահայտությունը պասիվ, անցավ  փսխման դրվագներն են, որոնք լինում են օրական 1 անգամից էլ պակաս և տևում են մինչև 3 րոպե: Այս դեպքում սննդային զանգվածը սովորաբար ստամոքսից չի հասնում կերակրափողի դիստալ հատվածը: ԳԷՌ – ով երեխաների ֆիզիկական զարգացումը չի տուժում, նրանց  հաճախ կոչում  են “երջանիկ թքողներ”(“happy spitter”): ԳԷՌ-ի ժամանակ ծնողները դիմում են բժշկին փսխումների հաճախացման կամ կերակրելու ընթացքում երեխայի  անհանգստության ու լացի պատճառով: Սանդիֆերի համախտանիշը (ՍՀ) ուտելու ընթացքում կամ ուտելուց անմիջապես հետո տեղի ունեցող անկանոն շարժումների համալիր է (գլուխը և պարանոցը պտտվում են մի կողմ, ոտքերը` մյուս կողմ, ողնաշարը աղեղնաձև կորանում է): ԳԷՌՀ ժամանակ այն  հազվադեպ (<1%), բայց սպեցիֆիկ դրսևորում է և հաճախ սխալմամբ գնահատվում է որպես ատիպիկ ցնցում: ՍՀ–ը  հաճախ ինքնաբերաբար վերանում է մինչև 18-36 ամսական հասակը, իսկ նյարդաբանական խնդիրներով երեխաների մոտ կարող է պահպանվել: Ընդհանուր առմամբ այս վիճակը կյանքին չի սպառնում և վերանում է հակառեֆլյուքսային բուժումից հետո:

ԳԷՌՀ ռիսկի խումբ կազմող վիճակներ.
•նյարդաբանական խանգարումներ` մանկական ուղեղային կաթված (ՄՈՒԿ), Կորնելիա դը Լանժի, Դաունի հիվանդություններ
* ՄՈՒԿ-ի դեպքում ԳԷՌՀ–համակցված հիվանդությունների հաճախականությունը  բարձր  է. ստամոքսաղիքային համակարգի (ՍԱՀ) սիմպտոմատիկ հիվանդություն դիտվում է 92%: Փսխում, ռեգուրգիտացիա  որովայնային ցավեր նկարագրվում է մոտ 33%, թոքերի  խրոնիկական ասպիրացիա` 40%  հաճախականությամբ:
•ճարպակալում
•վիրահատված կերակրափողի բնածին արատ, վիրահատված  ախալազիա
•ստոծանու ճողվածք
•մուկովիսցիդոզ, ասթմա, թոքի տրանսպլանտացիա
•ընտանեկան անամնեզ ԳԷՌՀ, Բարետտի կերակրափողի, ադենոկարցինոմայի վերաբերյալ
•փոքր գեստացիոն  տարիք, ցածր քաշ և հասակ ծնվելիս

ԳԷՌՀ բարդությունները.
•Շնչառական (արտակերակրափողային) 
•Արտաշնչառական (կերակրափողային)
Շնչառական բարդություններ
•ասթմա, բրոնխիտ, ապնոէ,  խրոնիկ  հազ, կրկնվող ասպիրացիոն թոքաբորբ
•կյանքին ակնհայտ վտանգ սպառնացող վիճակներ  (ALTE)
Ականջի, քթի և կոկորդի բարդություններն են` ձայնի խռպոտությունը, լարինգիտը, սինուսիտները, դենտալ էրոզիաները և միջին ականջի կրկնվող բորբոքումները:
Ոչ շնչառական բարդություններ.
•Էզոֆագիտ, կերակրափողի ստրիկտուրաներ,
•Բարետտի կերակրափողը` (կերակրափողի լորձաթաղանթի մետապլազիա աղիքային էպիթելով, որը հետագայում ադենոկարցինոմայի զարգացման  ռիսկի գործոն է)
•ադենոկարցինոմա
Վերջին երկուսը երեխաների մոտ հազվադեպ են հանդիպում: Ծանր դեպքերում դիտվում է արյունահոսություն ստամոքսաղիքային ուղու վերին հատվածներից, անեմիա:

•կերակրման ծավալը և հաճախականությունը (գերսնուցում)
•սննդի պատրաստման եղանակը (խտության աստիճանը)
•կերակրման տեխնիկան, դիրքը
•երեխայի վարքը կերակրելիս. հազում է, հրաժարվում է սննդից, «շունչը կտրվում է», գրգռված է, անհանգիստ, լացում է)
Ռեգուրգիտացիայի և փսխման պատկերը
•փսխումների հաճախությունը և նրանց ծավալը
•ցավոտ և/կամ ճիգերով փսխում
•արյունային փսխում
•զուգորդում տենդի, լուծի և /կամ լեթարգիայի հետ
Ընտանեկան անամնեզ.
•ստամոքսաղիքային  համակարգի հիվանդություններ
•մետաբոլիկ և ալերգիկ հիվանդություններ
Կյանքի անամնեզ.
•անհաս երեխա
•աճի և զարգացման խանգարումներ
•վիրաբուժական միջամտություններ
•նորածնային սկրինինգ (մետաբոլիկ հիվանդություններ)
•ռեսպիրատոր բարձր հիվանդացություն (լարինգոտրախեիտ/ ստրիդոր, թոքաբորբ, դժվարաշնչություն, արտահայտված անհանգստություն, խռպոտ ձայն), ապնոէ
•քաշի ավելացման խանգարումներ
Աճի կորագիծը` քաշ, հասակ, գլխի շրջագիծ
Սոցիալ-հոգեբանական անամնեզ` սթրես (մայր / մանուկ հարաբերություների խաթարում)
 Վտանգի նշաններ փսխում ունեցող երեխայի մոտ
•փսխում լեղու պարունակությամբ
•ստամոքսաղիքային արյունահոսություն` արյունային փսխում, արյունային կղանք,
•ճիգերով փսխում, փսխումների սկիզբը 6 ամսականից հետո
•որովայնի լարվածություն, փքվածություն
•լուծ, փորկապություն
•հեպատոսպլենոմեգալիա
•տենդ, լեթարգիա
•արտափքված մեծ գաղթուն, միկրո-մակրոցեֆալիա, ցնցումներ

Ախտորոշման մոտեցումները
•ԳԷՌ ախտորոշելու համար անամնեզը և ֆիզիկալ քննությունը սովորաբար բավարար են: 
•ԳԷՌՀ ախտորոշելու համար չկա մեկ ընդհանուր մեթոդ:
Կանխատեսում.
•ԳԷՌ-ի դեպքում ելքը բարենպաստ է
•ԳԷՌՀ ունեցող և ռիսկի խմբի երեխաների մոտ ելքը կախված է  զարգացած բարդությունից:

Բուժում
•Չբարդացած ԳԷՌ-ը հեշտությամբ ենթարկվում է կոնսերվատիվ բուժման և լրացուցիչ հետազոտությունների անհրաժեշտություն չկա:
Վարման հարցում  կարևոր է ծնողների ակտիվ ընդգրկումը և երեխայի խնամքը:  
Թեթև արտահայտված դեպքերում կարևոր են ապրելակերպի փոփոխությունները:
•ԳԷՌ հիվանդությամբ  երեխաների բուժման նպատակն է էզոֆագիտի ախտանիշների վերացումը և  բարդությունների կանխումը:
Կոնսերվատիվ բուժում
Սննդակարգի և կենսակերպի կարգավորում
Երեխայի սննդակարգը պետք է լինի բալանսավորված/ հաշվեկշռված և համապատասխանի տարիքային նորմաներին:
Չի թույլատրվում երեխայի և  մոր կողմից հետևյալ սննդանյութերի օգտագործումը` կոֆեին, շոկոլադ, ալկոհոլ, համեմված ուտեստներ, ծխախոտ
Սննդի խտացում, «հարստացում»
Սնունդը խտացնում են օսլայով, որն ըստ կատարված հետազոտությունների նվազեցնում է ռեգուրգիտացիայի և այլ նշանների (անհանգստություն, քնի խանգարումներ և այլն) առաջացման հաճախականությունը:
30մլ կաթը կամ արհեստական խառնուրդը խտացնում են 1 թեյի գդալ չոր բրնձով, կամ արհեստական կաթնախառնուրդը պատրաստում են 2% բրնձաջրով:
    Հաճախակի և փոքր ծավալներով կերակրում, ճիշտ կերակրման կանոնների պահպանում:
    Ճիշտ դիրքավորում Խորհուրդ է տրվում ուղղահայաց դիրքավորում 20-30 րոպեների ընթացքում կերակրելուց հետո:

ԳԷՌ հաճախականությունը զգալի պակասում է, երբ երեխային պառկացնում են փորի վրա: Սակայն փորի վրա դիրքավորումը ցանկալի չէ 0-12 ամսական երեխաների համար (այս տարիքում դա բարձրացնում է մանկան հանկարծամահության համախտանիշի զարգացման ռիսկը): Ցանկալի է նվազեցնել նստած դիրքավորման տևողությունը (այդ դիրքում մեծանում է ներորովայնային ճնշումը, ինչը դրդում է ռեֆլյուքսի առաջացումը): Մեկ տարեկանից բարձր երեխաներին խորհուրդ է տրվում քնելիս դիրքավորել ձախ կողքի վրա և բարձրացնել անկողնու գլխային մասը 30 աստիճանով:
    Հիպոալերգեն սննդակարգ
Քանի որ չբարդացած ԳԷՌ-ով երեխաների մոտ 20-30% դեպքերում հայտնաբերվում է ալերգիա կովի կաթի սպիտակուցի նկատմամբ,  խորհուրդ է տրվում հիպոալերգեն (կովի կաթի սպիտակուց չպարունակող) արհեստական խառնուրդի փորձնական նշանակում 2 շաբաթ տևողությամբ: Խորհուրդ չի տրվում սոյա պարունակող խառնուրդների նշանակումը, քանի որ այս երեխաները հաճախակի (20% դեպքերում) գերզգայուն են նաև սոյայի սպիտակուցների նկատմամբ:

Դեղորայքային բուժում
Փորձնական դեղորայքային բուժում
Հակասեկրետոր և պրոկինետիկ ազդեցության դեղորայքների կարճատև նշանակում (2-3 շաբաթ): Եթե բուժումից հետո երեխայի վիճակը լավանում է, ապա հետագա հետազոտությունների անհրաժեշտություն չկա: ՍԱԿԱՅՆ` այս բուժումը նպատակահարմար է նշանակել ՍԱՀ կոնտրաստային հետազոտությունից հետո (ժխտելով կառուցվածքային անոմալիաները):
Նախկինում լայնորեն օգտագործվում էին մեթոկլոպրամիդը (ցեռուկալ), էրիթրոմիցինը, ցիզապրիդը, բակլոֆենը (միոֆելաքսանտ), սակայն ներկայումս տվյալները համոզիչ չեն և դեռևս քննարկվում են: Մինչև 1 տարեկան երեխաների համար առաջին շարքի հակասեկրետոր դեգամիջոց է համարվում Ռանիտիդինը, 1 տարեկանից հետո` Օմեպրազոլը և Լանսոպրազոլը:
Վիրաբուժական բուժում
(Ամերիկյան Էնդոսկոպիստ վիրաբույժների ասոցիացիայի ցուցումները)
Վիրահատությունը ցուցված է, երբ`
-    դեղորայքային բուժումը անարդյունավետ է
     կամ
-    դեղորայքային բուժումը արդյունավետ է, սակայն հիվանդը ցանկանում է վիրաբուժական միջամտություն (կենսակերպ, տարիք, դեղորայքի հետ կապված ծախսեր)
     կամ
-    առկա են ԳԷՌՀ բարդությունները (Բարետի կերակրափող, ստրիկտուրաներ, ծանր էզոֆագիտ)
     կամ
-    բարդություններ, կապված ստոծանու մեծ ճողվածքի հետ
     կամ
-    առկա են ԳԷՌՀ ատիպիկ նշանները (ասթմա, խռպոտ ձայն, խրոնիկ հազ, ցավ կրծոսկրի հետևում, ասպիրացիա) և հաստատված թթվային ռեֆլյուքս 24-ժամյա pH մոնիթորինգի միջոցով:

Հաճախ կիրառվում է ֆունդոպլիկացիան ըստ Նիսսենի (բաց եղանակով և լապարոսկոպիկ ֆունդոպլիկացիայի վիրահատություններ): Բաց վիրաբուժական և լապարոսկոպիկ միջամտությունների դրական արդյունքների և բարդությունների հաճախականությունը գրեթե նույնն են, սակայն երկրորդ դեպքում հոսպիտալացման ժամկետը ավելի կարճատև է: Դեռևս բացակայում են այնպիսի հետազոտություններ, որոնք համեմատում են երակարատև դեղորայքային բուժման և վիրահատական միջամտության պոտենցիալ ռիսկը և առավելութուները երեխաների մոտ:

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am

Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին