ԱՆԱՄՆԵԶ
Հավանական է, որ հիվանդից հնարավոր չլինի հավաքել հիվանդության ամբողջ անամնեզը' հատկապես գիտակցության կորստի և ամնեզիայի պայմաններում: Ուստի անհրաժեշտ է օգտագործել տեղեկատվության մյուս բոլոր աղբյուրները (ընկերներ, հարազատներ, այլ վկաներ, շտապ օգնության անձնակազմ) ճշտելու համար ստորև ներկայացվող հանգամանքները:
Վնասման մեխանիզմ
Վնասման ստույգ մեխանիզմի իմացությունը կարող է հնարավորություն ընձեռել բացահայտելու ազդող ուժերի բնույթն ու կանխատեսել հնարավոր բարդությունները: Հարկավոր է հաշվի առնել այն հանգամանքը, որ ԳՈւՎ-ը կարող է լինել այլ հիվանդության (օրինակ, առիթմիա, էպիլեպտիկ նոպա) հետևանք:
Վնասման պահը
Այս տեղեկությունն ունի շատ կարևոր նշանակություն, սակայն այն կարող է հայտնի չլինել:
Գիտակցության կորուստ. ամնեզիա
Եթե առկա է կարճատև գիտակցության կորուստ, ապա պետք է մտածել առնվազն գլխի թեթև աստիճանի վնասման մասին: Սակայն ավելի հաճախ հնարավոր չի լինում պարզել գիտակցության կորստի ստույգ տևողությունը, հատկապես ամնեզիայի պայմաններում:
Զարագացող ախտանշաններ
Որոշ ախտանիշներ խիստ բնորոշ են ԳՈւՎ-ի համար (օրինակ, գլխացավ և փսխում), և շատերն առանց հարցնելու ներկայացնում են այդ գանգատները: Հիվանդի կողմից կոնկրետ գանգատներ նշելու բացակայության դեպքում հարցուփորձը պետք է ուղղված լինի հետևյալ ախտանիշների հայտնաբերմանը.
- գլխացավ,
- սրտխառնոց և փսխում,
- թուլություն վերջույթներում,
- պարեսթեզիաներ,
- երկտեսություն,
- հեղուկի կամ արյան արտահոսք քթից և/կամ ականջից:
Նախավնասվածքային ժամանակահատմածի անամնեզ
Անհրաժշետ է տեղեկանալ նախկինում կրած այն հիվանդությունների մասին, որոնք կարող էին դառնալ վնասվածք ստանալու (էպիլեպսիա, շաքարային դիաբետ, սրտային առիթմիաներ) կամ հիվանդության
հետագա ընթացքի բարդացման (օրինակ, արյունահոսությունների հակում) պատճառ: Անհրաժեշտ է տեղեկանալ նաև նախկինում հնարավոր գլխի վնասվածքների մասին:
Դեղորայքի օգտագործման անամնեզ
Անհրաժեշտ է հարցնել հիվանդի կողմից վերջերս ալկոհոլի և դեղանյութերի հնարավոր ընդունման, մասնավորապես հակամակարդիչների կիրառման մասին (օրինակ, վարֆարին): Այս հանգամանքը կարևոր է այնքանով, որ մակարդելիության խանգարումներ ունեցող կամ հակամակարդիչներ ստացող հիվանդների մոտ գլխի վնասվածքից հետո աճում է ներգանգային խնդիրների առաջացման վտանգը, որի պատճառով էլ այդպիսի հիվանդներին անհրաժեշտ է տեղափոխել հիվանդանոց:
Փայտացում
Հիվանդի մոտ որևէ վերքի առկայության դեպքում անհրաժեշտ է ճշտել փայտացման դեմ կատարված վերջին կանխարգելման տարեթիվը:
ԶՆՆՈւՄ
Զննումն անհրաժեշտ է սկսել նյարդաբանական քննությունից գնահատելով հիվանդի գիտակցության մակարդակն ըստ Գլազգոյի սանդղակի (աղյուսակ 1) և ուղեղացողունի ախտահարման ախտանիշները: Ըստ Գլազգոյի սանդղակի 15 ֊ 13 միավորը համապատասխանում է պարզ գիտակցությանը, 13 - 8 գիտակցության մթագնմանը, < 8 միավորից կոմային:
Հայտնի է, որ ուղեղաբնում են տեղակայված կենսական կարևոր կենտրոնները, որոնց ախտահարումը պայմանավորում է ուղեղի վնասման և հիվանդության ելքը: Անատոմիորեն ուղեղաբունը բաժանվում է հետևյալ հատվածների, դի- և մեզենցեֆալ բաժիններ (վերին ուղեղացողուն), Վարոլյան կամուրջ (միջին ուղեղացողուն), բուլբար բաժին (ստորին ուղեղացողուն):
Ուղեղաբնային կառույցները տեղակայված են հետին գանգափոսի ոչ ընդարձակ տարածքում' շրջապատված ոսկրա¬յին և շարակցահյուսվածքային կառույցներով, մասնավորապես ուղե¬ղիկի ծածկով: Ըստ այդմ, ուղեղիկային ծածկի տակ սուպրատենտորիալ կառույցների դիսլոկացիայի ժամանակ դիտվում է ուղեղաբնի ախտահարում "վերից վար" սկզբունքով, այսինքն, սկզբում ախտահարվում են ցողունի վերին, ապա միջին, հետո ստորին հատվածները: Ուղեղաբնի առաջնային վնասման կամ նրա սեղման ժամանակ նյար-դաբանական ախտանիշները չեն կրում այդպիսի հաջորդական բնույթ:
Դիէնցեֆալ ախտանիշները բնորոշում են հիպոթալամուսի ախտահարումը: Ի հայտ են գալիս վեգետատիվ խանգարումներ` հաճախաշնչություն, հաճախասրտություն, զարկերակային հիպերտենզիա, հիպերհիդրոզ: Մեզենցեֆալ ախտանիշներն ախտորոշվում են գանգուղեղային երրորդ զույգ նյարդակորիզների և նրանց կապերի ախտահարման նշանների հիման վրա: Դիտվում է բբերի լայնացում լուսային ռեակցիայի խանգարմամբ, հայացքի պարեզ դեպի վեր, տարամիտվող շլություն:
Կամրջի վերին հատվածների ախտահարման նշանները հանդիսանում են գանգուղեղային VI զույգ նյարդակորիզների ախտահարման նշաններ զուգամետ շլություն, ակնագնդերի անհամաչափ տեղակայում ուղղահայաց առանցքով, միոզ: Եղջերային ռեֆլեքսի վերացումն արտացոլում է այդ մակարդակում գտնվող V և VII զույգ նյարդակորիզների և նրանց կապերի ախտահարումը:
VII զույգ նյարդերի ախտահարումը, բացի այդ, բնորոշվում է նաև դեմքի անհամաչափությամբ: Կամրջի ստորին հատվածը և վեստիբուլյար կորիզներն ապահովում են կապը մեծ կիսագնդերի և ուղեղիկի միջև: Վերջինիս խանգարման դեպ¬քում վերանում են ակնաուղեղային և ակնավեստիբուլյար ռեֆլեքսները, ի հայտ է գալիս ակնագնդերի հորիզոնական և ուղղահայաց նիստագմ:
Ստորին ուղեղաբնի ախտահարումը դրսևորվում է կլման ակտի խանգարմամբ, շնչուղիները դրդելիս հազային ռեակցիայի թուլացմամբ կամ վերացմամբ: Բացի այդ դիտվում է նաև հազվաշնչություն, հազ- վասրտություն և զարկերակային հիպոտոնիա:
Ոչ պակաս կարևոր նշանակություն ունեն նաև մենինգեալ ախտա¬նիշներն ու շարժողական խանգարումները: Մենինգեալ ախտանիշների առկայությունը վկայում է արյունով կամ բորբոքմամբ ուղեղային թաղանթների դրդման մասին: Բրգային ուղիների ախտահարումն առաջ է բերում միակողմանի պարեզ և պարալիչ:
Բրգային խանգարումների զուգակցումն ուղեղաբնի ախտահարման հետ` մարմնի հակառակ կողմում (ախտանիշների ալտերնացիա) բնորոշ է սուբտենտորիալ վնասմանը, իսկ ալտերնացիայի բացակայությունը սուպրատենտորիալ ախտահարմանը:
Նյարդաբանական վիճակը գնահատելուց հետո պետք է անցնել մարմնի արտաքին զննմանը, ճիշտ այնպես ինչպես ներկայացված է "Նախահիվանդանոցային փուլում" երկրորդային զննման ժամանակ:
ԳԱՆԳԻ ՌԵՆՏԳԵՆ ՔՆՆՈւԹՅՈւՆ
Գանգի ռենտգեն քննությունն արագ իրականացվող և ոչ թանկ հետազոտության մեթոդ է: Այն կատարվում է առաջահետին և կողմնային ուղղություններով և թույլ է տալիս հայտնաբերել գանգի հիմի կոտրվածքները` չբացահայտելով ներգանգային վնասումները: Գանգի կոտրվածքների հայտնաբերումը ռենտգեն հետազոտությամբ չի կորցրել իր կարևորությունը: Ընդունված է համարել, որ այն, հիվանդի զննման հետ զուգակցված, ունի մեծ արժեք այնտեղ, որտեղ ՀՇ անհասանելի է:
Գանգի ռենտգեն հետազոտության ավանդական ցուցումներն են (երբ ՀՇ հետազոտությունն անհասանելի է).
■ գիտակցության կորուստը,
■ փսխման առկայությունն ու հիշողության կորուստը,
■ գանգի հիմի կոտրվածքի կլինիկական նշանների առկայությունը,
■ գանգաթաղի փափուկ հյուսվածքների հեմատոման և ամբողջականության խախտումը,
■ գիտակցության մակարդակն ըստ Գլազգոյի սանդղակի < 15:
Գանգի ռենտգեն հետազոտության մեկնաբանումը կարող է լինել դժվարացած, երբ կոտրվածքները չեն տարբերակվում անոթային հունի հետքերից և գանգոսկրերի կարաններից: Նման դեպքերում անհրաժեշտ է մեկ անգամ ևս զննել գլխի տվյալ հատվածը` հնարավոր վնասումը հայտնաբերելու նպատակով, և դիմել փորձառու մասնագետի օգնությանը: Գծային կոտրվածքները երևում են որպես սուր ծայրերով լուսավոր բծեր, որոնք անոթային հունի հետքերից տարբերվում են իրենց տեսքով:
Ներհրված կոտրվածքներն ունենում են տարբեր տեսքեր, սակայն շոշափման ուղղությամբ կատարված նկարները կարող են հայտնաբերել ներհրված ոսկրը: Գանգի հիմի կոտրվածքները հաճախ տեսանելի չեն, սակայն կարող են առկա լինել դրանց անուղղակի նշանները ներգանգային օդաբշտի կամ գանգի ծոցերում (արյուն - օդ) հեղուկի մակարդակի տեսքով: Անհրաժեշտ է ստուգել ծոցերից յուրաքանչյուրը (ճակատային, սֆենոիդալ և վերին ծնոտային) հիշելով, որ գանգի կողմնային ռենգեն հետազոտությունները սովորաբար իրականացվում են պառկած դիրքում, ինչը կարող է անդրադառնալ հեղուկի մակարդակի վրա:
Բացի գանգից ռենտգեն քննության պետք է ենթարկել նաև ողնաշարի պարանոցային, կրծքային, գոտկային հատվածները, կրծքավանդակը, կոնքի ոսկրերը, անհրաժեշտության դեպքում նաև` վերին և ստորին վերջույթներիՎտկրերը:
ՄԻՋԳԱՆԳԱՅԻՆ (TRANSCRANIAL) ԴՈՊԼԵՐ ՔՆՆՈւԹՅՈւՆ
Միջգանգային դոպլեր քննությունը հանդիսանում է ուղեղի արյունահոսքի հարաբերական փոփոխությունների որոշման ոչ ինվազիվ միջոց: Այն հնարավորություն է տալիս գնահատել ուղեղի արյունահոսքի արագությունը, որի աճը վկայում է վազոսպազմի առկայության մասին անևրիզմատիկ կամ վնասվածքային սուբարախնոիդալ արյունազեղումների դեպքում:
Այս քննությունը քանակապես գնահատում Է նաև ուղեղանոթային պահեստային ունակությունը (այսինքն CO2 ռեակտիվությունը, ուղեղային արյունահոսքի ինքնակարգավորումը) և ներգանգային հիպերտենզիայի բուժման ազդեցությունը ուղեղային հեմոդինամիկայի վրա: Թույլ Է տալիս հայտնաբերել նաև միկրոէմբոլային մասնիկները:
Լիարժեք տեղեկատվություն ստանալու նպատակով միջգանգային դոպլեր քննությունը պետք է զուգակցել ախտորոշման այլ մեթոդներով, ինչպես օրինակ` ՈւՊՃ-ի չափում կամ կլինիկական պատկերի գնահատում:
ՈւՂԵՂ - ՈՂՆՈւՂԵՂԱՅԻՆ ՀԵՂՈւԿԻ ՔՆՆՈւԹՅՈւՆ
Ներգանգային թարախա - բորբոքային բարդությունների զարգացման կասկածի դեպքում անհրաժեշտ է կատարել ուղեղ - ողնուղեղային հեղուկի կազմի քննություն: Գոտկային պունկցիան կատարվում է դիսլոկացիայի ախտանիշների բացակայության դեպքում:
ԱՅԼ ԳՈՐԾԻՔԱՅԻՆ ՔՆՆՈւԹՅՈւՆՆԵՐ
■ Որովայնի խոռոչի, հետորովայնամզային տարածքի և կրծքավանդակի ուլտրաձայնային (ՈւՁ) քննությունները նույնպես պարտադիր են: ՈւՁ քննության բացակայության դեպքում այն կարելի է փոխարինել ախտորոշիչ լապարացենտեզով:
■ էՍԳ կատարվում Է երեք ստանդարտ և կրծքային արտածումներով:
ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ՔՆՆՈւԹՅՈԼՆՆԵՐ
Լաբորատոր քննություններն ահրաժեշտ Է կատարել ոչ միայն հիվանդանոց ընդունվելիս, այլ նաև հետագայում` ամեն օր.
■ արյան ընդհանուր քննություն Hb, Ht, թրոմբոցիտներ, լեյկոցիտներ,
■ արյան կենսաքիմիական քննություն (գլյուկոզա, միզանյութ, կրեա- տինին, ընդհանուր սպիտ),
■ Էլեկտրոլիտներ (Na+, K+),
■ զարկերակային և երակային արյան գազերի քննություն,
■ կոագուլոգրամմա,
■ մեզի ընդահանուր քննություն:
ԳԼԽՈւՂԵՂԻ ՀԱՄԱԿԱՐԳՉԱՅԻՆ ՇԵՐՏԱՆԿԱՐՈւՄ (ՀՇ)
ՀՇ-ը հանդիսանում Է ԳՈւՎ-ով հիվանդների հետազոտման պարտադիր մեթոդ գլխուղեղի վնասումը և, հատկապես, վիրահատական բուժման ենթակա ներգանգային հեմատոմաները հայտնաբերելու համար: Անհապաղ ՀՇ կատարելու հարաբերական հակացուցումն անկայուն հեմոդինամիկան Է, երբ սիստոլիկ Զճ < 90 մմ սնդ. սյ-ից չնայած անոթասեղմիչների ներմուծմանը: Ամեն դեպքում հիվանդին ՀՇ հետազոտության կարելի Է տեղափոխել միայն նախնական ինտենսիվ թերապիայի միջոցառումներն իրականացնելուց հետո` համապատասխան փորձ ունեցող մասնագետի ուղեկցությամբ:
ՀՇ-ի ցուցումներն են.
■ գիտակցության մակարդակն ըստ Գլազգոյի սանդղակի < 13 անկախ վնասվածքից հետո անցած ժամանակամիջոցից,
■ առկա Է գանգի բաց կամ ներհրված կոտրվածք,
■ առկա Է գանգի հիմի կոտրվածքի որևէ ախտանիշ,
■ դիտվել են հետվնասվածքային ցնցումներ,
■ առկա է տեղային նյարդաբանական դեֆիցիտ,
■ դիտվել է փսխման ավելի քան 1 դեպք (բացառությամբ, եթե հիվանդի տարիքը փոքր է 12-ից, որի դեպքում անհրաժեշտ է վերագնահատել կլինիկական վիճակը),
■ գիտակցության ժամանակավոր կորուստ,
■ հիշողության կորուստ,
■ վնասման վտանգավոր մեխանիզմի (ավտոմեքենայով հարված հետիոտնին, անկում ավելի քան 1 մ բարձրությունից) առկայության դեպքում 65-ից բարձր տարիքի անձնաց մոտ և կոագուլոպաթիաների (ներառյալ թրոմբագոյացման խանգարումներ, բուժում հակամակարգիչներով) առկայության դեպքում:
Կարևոր է, որպեսզի ՀՇ-ը վերծանվի համապատասխան փորձ և գիտելիքներ ունեցող մասնագետի կողմից: Այն վերծանելիս անհրաժեշտ է պարզել.
■ ախտաբանական օջախի (օջախների) առկայությունը, նրա տեղակայումը, ընդհանուր ծավալը (սմ3-ով)` առանձին գնահատելով հի- պեր- և հիպոտենսիվ գոտիների մեծությունը,
■ ներուղեղային կառույցների դիրքը և նրանց շեղումները մմ-ով,
■ փորոքների մեծությունը, դիրքը նշելով փորոքգանգային ինդեքսները,
■ ուղեղի բազալ ցիստեռների վիճակը,
■ սուբ- և էպիդուրալ տարածքների լուսանցքի մեծությունը,
■ գանգի հիմի և թաղի ոսկրերի վիճակը (ճաքերի, կոտրվածքների առկայություն),
■ քթի հավելյալ ծոցերի վիճակն ու պարունակությունը,
■ գանգի փափուկ ծածկույթների վիճակը:
Բացի այդ, պետք է նկատի ունենալ, որ
- գանգի կոտրվածքն ակնհայտ է, երբ կոտրվածքը ներհրված է;
- ներգանգային հեմատոման կարող է առաջացնել միջին գծի տեղաշարժ և ընդունել տարբեր տեսքեր, էպիդուրալ հեմատոմա¬ներն արտահայտվում են բարձր խտությամբ (սպիտակ) և մանգաղաձև տեսքով, իսկ սուբդուրալ հեմատոմաներն ավելի հաճախ ձեռք են բերում ուղեղի մակերեսի տեսք;
- ուղեղի ցնցումն արտահայտվում է ուղեղային պատկերի թույլ և ուժեղ արտահայտված աղավաղումների առկայությամբ;
- ուղեղի այտուցի զարգացումը պահանջում է որոշակի ժամանակ և արտահայտվում է փորոքների նեղացմամբ:
Բոլոր ՀՇ - հետազոտություները պետք է կատարել երկու ռեժիմներով ոսկրային և փափուկ հյուսվածքային: Դիմային գանգի վնասումների և լիքվորեայի կասկածի դեպքում գլխի ՀՇ-ն իրականացվում է ճակատային հարթությամբ:
Դրական դինամիկայի բացակայության դեպքում 12 - 24 ժ. անց անհրաժեշտ է կրկնել գլխի ՀՇ-ը: Նյարդաբանական ախտանիշների խորացման կամ նոր դրսևորումների դեպքում ՀՇ-ը կրկնվում է անհապաղ ցուցումներով:
Բուժումը
Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am
Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին
