Գանգուղեղային վնասվածքներ. բուժում

Բուժում
Ինտենսիվ թերապիան պետք է նպատակաուղղված լինի նվազեցնելու մահացությունը, բարելավելու ելքի արդյունքները և հնարավորիցս կրճատելու ուղեղի երկրորդային ախտահարումների հավանականությունը, որոնք են
-    հիպոտենզիան,
-    հիպօքսեմիան,
-    հիպերկապնիան,
-    հիպերթերմիան,
-    հիպերգլիկեմիան:

ՕԺԱՆԴԱԿ ֊ՄԵԽԱՆԻԿԱԿԱՆ ՇՆՉԱՌՈւԹՅՈւՆ
Հիպօքսիան և հիպերկապնիան շտկելու և վերահսկելու լավագույն միջոցը օժանդակ արհեստական շնչառությունն է: Ուստի ըստ Գլազգոյի սանդղակի 10 միավորից պակաս գիտակցության մակարդակ ու¬նեցող հիվանդներին բավարար օքսիգենացիա ապահովելու և հիպերկապնիան վերացնելու նպատակով անհրաժեշտ է կատարել շնչափողի ինտուբացիա և անցնել օժանդակ - մեխանիկական շնչառության O2 - օդ խառնուրդով, որտեղ թթվածնի պարունակությունը պետք է լինի 40 ֊ 50%: 

Շնչափողի ինտուբացիայի ժամանակ հարկավոր է խուսափել ողնաշարի պարանոցային հատվածի հետծալումից, հարկ եղած դեպքում այն կարելի է իրականացնել քիթ - շնչափողային ուղիով: Շնչական ռեժիմների ճիշտ ընտրությամբ և/կամ սեդատիվ միջոցների ներարկմամբ անհրաժեշտ է ապահովել լիարժեք սինխրոնացում շնչական սարքի հետ խուսափելու համար ՆԳՃ-ի կտրուկ բարձրացումներից: 

Oժանդակ ֊ մեխանիկական շնչառության գլխավոր նպատակը պետք է լինի նորմոկապնիայի (paC02' 36 - 40 մմ սնդ. սյ.) և բավարար ուղեղային օքսիգենացիայի (ուղեղից արտահոսող արյան մեջ Hb-ի հագեցվածությունը O2-ով պետք է լինի 60%-ից ոչ պակաս) ապահովումը: Ուղեղի իշեմիան և հիպօքսիան կանխարգելելու համար շնչական սար¬քի կոնտուրի, ամբողջականության խախտման հետ կապված միջամտություններին պետք է միշտ նախորդի և հաջորդի կարճատև (1-2 րոպե) օքսիգենացիան' 100% թթվածնով:

Օժանդակ - մեխանիկական շնչառության ընթացքում հարկավոր է խուսափել հիպերվենտիլյացիայից և դրա հետ կապված հիպոկապ- նիայից: Ներգանգային հիպերտենզիայի նշանների բացակայության դեպքում պետք է զերծ մնալ հիպերվենտիլյացիայից PaC02 < 25 մմ սնդ. սյ. (ստանռաոտ):
Վնասվածք ստանալուց հետո առաջին 24 ժ. ընթացքում խորհուրդ է տրվում խուսափել կանխարգելիչ հիպերվենտիլյացիայից (PaC02 < 35 մմ սնդ. սյ.), քանի որ ուղեղում ՇԱԾ-ի հավանական կրճատման արդյունքում հնարավոր է ուղեղային պերֆուզիայի վատացում:

Նյարդաբանական վիճակի կտրուկ վատացման դեպքում կարելի է կատարել կարճատև հիպերվենտիլյացիա, իսկ վերջինիս ավելի տևական կիրառումը թույլատրելի է այն դեպքերում, երբ սեդացիայի, ռելաք- սացիայի, փորոքների դրենավորման կամ օսմոտիկ միզամուղների կիրառման պայմաններում ներգանգային հիպերտենզիան պահպանվում է երկար ժամանակ: PaC02 < 35 մմ սնդ. սյ. հիպերվենտիլյացիա կատարելիս պետք է վերահսկել լծերակի արյան սատուրացիան և զարկերակ - երակային տարբերությունն ըստ թթվածնի:

ԶԱՐԿԵՐԱԿԱՅԻՆ ՀԻՊՈՏՈՆԻԱՅԻ ՇՏԿՈւՄԸ
Ուղեղային պերֆուզիայի խանգարումները շտկելու համար կարևոր է ՈւՊՃ-ը պահել ոչ պակաս, քան 70 մմ սնդ. սյ. պայմաններում: Այդ իսկ պատճառով բուժօգնության ցուցաբերման բոլոր փուլերում (դեպքի վայրում, տեղափոխման ընթացքում, հիվանդանոցում) անհրաժեշտ է կանխել կամ շտկել զարկերակային հիպոտենզիան: Հարկավոր է հիշել, որ հիպովոլեմիան ՇԱԾ-հ եոճատումո մհցւսմուոնեոոԱ չէ նաաստում ըաոձո ՆԳճ-ի իջեցմանը. Բուժման ողջ ընթացքում կոլոիդ և կրիստալոիդ լուծույթների ինֆուզիայի միջոցով ՄԶՃ-ը պետք է պահել 90 մմ սնդ. սյ.-ից բարձր: Բավարար մակարդակի ՄԶճ ապահովելու համար անհրաժեշտության դեպքում ինֆուզիոն թերապիային զուգահեռ պետք է նշանակել սիմպատոմիմետիկներ`
■    դոպամին 12 + 2.5 մկգ/կգ րոպ.,
■    ադրենալին 0.15 + 0.05 մկգ/կգ րոպ.,
■    նորադրենալին 0.3 + 0.1 մկգ/կգ րոպ.,
■    մեզատոնը կիրառվում է դոպամինի հետ համատեղ 0.2 - 0.5 մկգ/կգ/րոպ. դեղաչափով:

Հիպովոլեմիայի շտկման պայմաններում բոլոր սիմպատոմիմետիկները կարող են առաջ բերել պոլիուրիա: Դիուրեզի արագությունը կարող է աճել 2-5 անգամ հասնելով մինչև 200 ֊ 400 մլ/ժ.: Այս պարագայում անհրաժեշտ է արագացնել ինֆուզիան կրիստալոիդների ներմուծման արագությունը հասցնելով մինչև 12 - 15 մլ/կգ/օր:

ԻՆՖՈւԶԻՈՆ ԹԵՐԱՊԻԱՆ 
Հայտնի է, որ հեղուկների սահմանափակումն աննշան ազդեցություն է թողնում այտուցի ձևավորման վրա: Ավելին, հեղուկների ծավալային սահմանափակումը կարող է առաջ բերել հիպովոլեմիա, հեմոդինամիկայի անկայունություն և բացասաբար անդրադառնալ ուղեղային պերֆուզիայի վրա դառնալով երկրորդային իշեմիկ խանգարումների պատճառ:

ԳՈւՎ-ի ժամանակ ինֆուզիոն թերապիայի ծավալային հարցը լուծելիս անհրաժեշտ է հաշվի առնել այն գործոնները, որոնք պայմանավորում են հեղուկի անցումը ուղեղ: Դրանք են օսմոտիկ ճնշումը, օսմոլյարությունը, կոլոիդ - օնկոտիկ ճնշումը (ԿՕՃ), Ստարլինգի հավասարումը և ուղեղ - արյունային պատնեշը: Ուղեղ - արյունային պատնեշում բջիջները սերտ հարում են միմյանց առանց արանքների:
Ուղեղային մազանոթներում անցքերի մեծությունն ընդամենը 7A է, որի շնորհիվ այն անթափանց է խոշոր մոլեկուլների, հարաբերական ան-թափանց իոնների և ազատ թափանցելի ջրի համար: Սա ուղեղը դարձնում է զգայուն օսմոմետր. ջրի պարունակությունն ուղեղում կարող է փոփոխվել համակարգային օսմոտիկության նույնիսկ աննշան տեղաշարժերից, մինչդեռ այն անփոփոխ է մնում ԿՕՃ-ի նույնիսկ զգալի տատանումների դեպքում:

Եթե ուղեղ - արյունային պատնեշը բացվում է անհնար է դառնում ապահովել ոչ օսմոտիկ և ոչ օնկոտիկ տարբերությունները: Ուստի, ծավալային համալրումը բացասաբար չի անդրադառնա ուղեղի այտուցի զարգացման վրա այն դեպքում, եթե օսմոլյարությունը պահվի նորմայի սահմաններում և չբարձրանա հիդրոստատիկ ճնշումն ուղեղային մազանոթներում:

Այսպիսով, սկզբունքային նշանակություն ունի օգտագործվող ինֆուզիոն միջոցի օսմոտիկությունը: Ինֆուզիոն թերապիայի շրջանակներում ԳՈւՎ-ի ժամանակ ցուցված է կիրառել իզոօսմոտիկ կրիստա- լոիդներ 50 - 60 մլ/կգ/օր ծավալով:

Ալբումինի և գլյուկոզայի լուծույթները ԳՈւՎ հիվանդների բուժման ընթացքում չեն կիրառվում: Գլյուկոզա պարունակող հեղուկները հակացուցված են, քանի որ գլյուկոզայի մետաբոլիզմի արդյունքում առա-ջանում է օսմոտիկորեն ազատ ջուր, որն իջեցնում է օսմոլյարությունը և նպաստում այտուցի զարգացմանն օրգանիզմի բոլոր հյուսվածքնե¬րում, այդ թվում նաև՝ ուղեղում: Գլյուկոզայի լուծույթների կիրառումը հակացուցված է նաև իշեմիայի խորացման վտանգի պատճառով:

Դինգեր - լակտատը հանդիսանում է չափավոր հիպոտոնիկ լուծույթ (1 լ-ում 114 մլ ազատ ջուր): Այն կարող է առաջացնել պլազմայի տոնիկության և նատրիումի պարունակության նվազում: Ուստի, այս լուծույթը ևս խորհուրդ չի տրվում կիրառել ԳՈւՎ-ով հիվանդների մոտ: Իրենց մեծ արդյունավետությամբ աչքի են ընկնում հիպերտոնիկ լուծույթները, որոնց ազդեցությամբ ներանոթային հեղուկի օսմոտիկ ճնշման բարձրացումն ստեղծում է օսմոտիկ տարբերություն, որի շնորհիվ հեղուկն, ըստ օսմոսի օրենքի, ինտերստիցիալ և ներբջջային տարածքներից անցնում է անոթային հուն նվազեցնելով ուղեղի այտուցը, շտկելով հիպովոլեմիսսն և պահպանելով ուղեղային պերֆուզիան:

Հիպերտոնիկ 7.5% NaCI-ի լուծույթի ինֆուզիան (4-6 մլ/կգ ն/ե, շիթով, 10 րոպեի ընթացքում) կոլոիդների (6% հիդրօքսի-էթիլ օսլա) հետ զուգակցված ավելի արագ է վերականգնում ՇԱO-ը, ընդ որում առանց բարձրացնելու ՆԳՃ-ը: Սակայն այս դեպքում անհրաժեշտ է վերահսկել պլազմայի օսմոլյարությունն ու նատրիումի խտությունը, որոնք չպետք է գերազանցեն համապատասխանաբար 320 մՕսմ/լ և 160 մմոլ/լ:

ՆԵՐԳԱՆԳԱՅԻՆ ՀԻՊԵՐՏԵՆԶԻԱՅԻ ԲՈւԺՈւՄԸ
ՆԳՃ-ը ցուցված է շտկել, երբ նրա արժեքը գերազանցում է 25 մմ սնդ. սյ.: Եթե ՆԳՃ-ի բարձրացման պատճառը այտուցն է (SvjO2 < 50 մմ սնդ. սյ.), ապա ցուցված է օսմոթերապիա և խորը սեդացիա, իսկ եթե բարձր ՆԳՃ-ի պատճառն ուղեղային հիպերտոնիան է (SvjO2 > 70 մմ սնդ. սյ.), ապա անհրաժեշտ է կրճատել ներուղեղային արյան ծավալը սակայն ոչ մի պարագայում քնվազեցնելով ՁՃ-ը:

Ընդհանուր միոցառումներ
 
■ Գլխատակը պահել բարձր դիրքում,
■    Վերացնել գանգի խոռոչից երակային հետհոսքը խոնչընդոտող բոլոր պատճառները,
■    Պայքար հիպերթերմիայի դեմ (ոչ ստերոիդային հակւսբորբոքիչներով և ֆիզիկական միջոցներով),
■    Սեդատիվ միջոցներով կանխել և շտկել հոգեշարժական գրգռվա- ծությունը և ցնցումները,
■    Ապահովել ադեկվատ օքսիգենացիա,
■    Շտկել հիպերկապնիան,
■    ՈւՊՃ-ի պահել > 70 մմ սնդ. սյ.:

Եթե ՆԳՃ-ը չափելու նպատակով տեղադրված է փորոքային կաթետր, ապա ներգանգային հիպերտենզիայի շտկման ամենապարզ մե-թոդը ներփորոքային հեղուկի բաց թողումն է: Եթե այս միջոցով չի հա-ջողվում կարգավորել ՆԳՃ-ը, ապա ցուցված է կրկնակի ՀՇ: Եթե ՀՇ-ը վիրաբուժական միջամտության ցուցումներ չի հայտնաբերում, իսկ ՆԳՃ-ը շարունակում է մնալ բարձր թվերի վրա, ապա ցուցված է անց-կացնել չափավոր հիպերվենտիլյացիա (PaCO2 = 30 - 35 մմ սնդ. սյ.): Վերջինիս արդյունավետության բացակայության դեպքում ցուցված է օսմոթերապիա:

Օսմոթերապիա
Օսմոթերապիայի նպատակով կիրառվում է մանիտոլ 0.25 - 1.0 գ/կգ դեղաչափով: Սակայն մանիտոլի գլխավոր բացասական ազդեցությունը, նեֆրհտոքսիկությունից բացի, կայանում է նրանում, որ այն կարող է թափանցել արյուն - ուղեղային պատնեշից, կուտակվել արտաբջջային տարածքում առաջ բերելով հակադարձ ազդեցություն և այդպիսով իսկ նպաստելով ՆԳՃ-ի կրկնակի բարձրացմանը: Մանիտոլի միզամուղ ազդեցությունը համարվում Է նույնիսկ բացասական, քանի որ այն, վերջիվերջո, առաջ Է բերում հիպովոլեմիա և հիպոտենզիւս չնայած նախնական կարճատև հիպերվոլեմիայի: Ուստի մանիտոլի կիրառմանը զուգահեռ նորմովոլեմիա ապահովելու նպատակով պետք Է ադեկվատ համալրել ՇԱO-ը:

Մանիտոլի արժանի այլընտրանք Է համարվում նատրիումի քլորի¬դի հիպերտոնիկ լուծույթը (7.5% NaCI), որը բարձրացնում Է արտաբջջային հեղուկի օսմոլյարությունը և նպաստում հեղուկի դուրս բերմանն այտուցված բջիջներից և ինտերստիցիայից միաժամանակ շտկելով հիպովոլեմիան: Արյուն - ուղեղային պատնեշի վնասման դեպքում ինչպես և մանիտոլը, այնպես Էլ նատրիումը կարող Է թափանցել ինտերս- տիցիալ տարածք:

Սակայն, ի տարբերություն մանիտոլի, նատրիումն արագ դուրս Է գալիս ուղեղային հյուսվածքից, ինչը բացառում Է ներբջջային և ինտերստիցիալ այտուցի կրկնակի զարգացման վտանգը: Օսմոթերապիայի նպատակով 7.5% NaCI ներարկվում Է շիթով 50 - 100 մլ, զուգորդելով 6% հիդրօքսիԷթիլ օսլայի ինֆուզիայով, արդյունքում ՆԳՃ-ը նվազում է, իսկ Զ6 և ՈւՊՃ-ը բարձրանում են: Հիպերտոնիկ լուծույթի կիրառման հակացուցումներն են Na+ > 160 մմոլ/լ, պլազմայի օսմոլյարությունը > 320 մՕսմ/լ:

ՑԱՎԱԶՐԿՈւՄ
Հայտնի է, որ ցավի հուզական և զգայական հատկանիշները պայմանավորված են հյուսվածքերի իրական կամ հնարավոր վնասման հետ: Ցավային գրգիռներն առաջ են բերում հետևյալ կողմնակի, վնասող ազդեցությունները.
■    նեյրոէնդոկրին խանգարումներ' աճում է թիրոքսինի, գլյուկոկորտիկոիդների, ալդոստերոնի, անգիոտենզինի, աճի հորմոնի ձերբազատումը;
■    սիմպատոադրենալային ռեակցիա կատեխոլամինների ձերբազատում, սրտի գերաշխատանք, աճում է սրտամկանի պահանջը Օշ-ի նկատմամբ;
■    հազի վատացում ոչ արդյունավետ հազ, ստոծանու կարկամություն, հյութազատության կուտակում բրոնխներում, ինֆեկցիա, ալվեոլա- յին հիպովենտիլյացիա,
■    ցավով պայմանավորված դիրքի փոփոխության դժվարություն ինտեստինալ կանգ, խորանիստ երակների թրոմբոզի զարգացման վտանգ,
■    քնի խանգարում փսիխոզի զարգացում:

ԳՈւՎ-ի արդյունքում զարգացող հիպօքսիան և իշեմիան ուղեղի ինտեգրատիվ ֆունկցիայի խանգարման պայմաններում առաջ են բերում հոմեոստազի խանգարումներ, մասնավորապես կատեխոլամինների գերձերբազատում, ինչը նվազեցնում է ցավային զգացողության շեմքը:

Սակայն ռեցիրկուլյացիայի և ռեօքսիգենացիայի պայմաններում մեկնարկում են նոր ախտաբանական պրոցեսներ, որոնք առաջ են բերում սեփական նեյրոֆիզիոլոգիական մեխանիզմների կոպիտ շեղումներ, այն է նեյրոնների վերագրգռում, ցնցումներ, նեյրոհումորալ խանգարումներ, որոնց արդյունքում զարգանում է հաճախասրտություն, հիպերտենզիա, վազոկոնստրիկցիա, աճում է պահանջը թթվածնի հան¬դեպ, տեղի է ունենում աղի և ջրի պահում օրգանիզմում, ընկճվում է իմուն համակարգը:

Ուստի ցավազրկումը, որն անհրաժեշտ է իրականացնել օփիոիդներով (ֆենտանիլ) և ոչ ստերոիդային հակաբորբոքիչ ցավազրկողներով (կետորոլակ, դիկլոֆենակ), հանդիսանում է ԳՈւՎ-ով հիվանդների ինտենսիվ թերապիայի կարևոր և անքակտելի մասը:

ՍԵԴԱՑԻԱ
ԳՈւՎ-ի ժամանակ սեդացիան նպատակ է հետապնդում կանխել և շտկել հոգեշարժական գրգռվածությունը, ցնցումները, կրճատել ուղեղի պահանջը թթվածնի նկատմամբ և նպաստել բարձրացած ՆԳՃ-ի կարգավորմանը: Այս նպատակով կիրառվում են բենզոդիազեպիններ, ն/ե անեսթետիկներ ևօփիոիդներ:

ԲԵնզոդիազեպինները ցուցաբերում են սեդատիվ, անքսիոլիտիկ, հիպնոտիկ, հակացնցումային ազդեցություններ, ինչպես նաև առաջ են բերում ռետրոգրադ ամնեզիա: Սակայն այս դեղամիջոցների նկատմամբ տոլերանաության արագ զարգացումը պահանջում է դեղաչափերի մեծացում, ինչը, հատկապես հիպովոլեմիայի պայմաններում, կարող է առաջ բերել հիպոտոնիա: ԳՈւՎ-ի ժամանակ բենզոդիազեպինների (միդազոլամ) կիրառումը ցուցված է մասնավորապես հոգեշարժա¬կան գրգռվածության և ցնցումների առկայության պարագայում:

Բարբիտուրատներն իրենց արտահայտված հակացնցումային և հիպնոտիկ ազդեցությունների շնորհիվ հանդիսանում են ընտրության միջոց նյարդաբանական պրոֆիլի հիվանդների համար: Սակայն կարճատև ազդեցությունը և իմուն համակարգն ընկճելու հատկությունը զրկում են նրանց ունիվերսալ լինելուց: Ծանր ԳՈւՎ-ով հիվանդների մոտ ներգանգային հիպերտենզիայի բուժման շրջանակներում բարբիտուրատների կիրառումը ցուցված է կայուն հեմոդինամիկայի և վիրաբուժական ու կոնսերվատիվ միջոցառումների նկատմամբ կայուն ներգանգային հիպերտենզիայի առկայության դեպքերում:

Ուղեղային հիպօքսիայի զարգացման վտանգի առկայության պատճառով բարբիտուրատներով բուժման ժամանակ պետք է վերահսկել զարկերակ - երակային տարբերությունն ըստ թթվածնի: Ոչ պակաս կարևոր նշանակու¬թյուն ունի նաև պրոտեինեմիայի վերահսկումը, քանի որ բարբիտուրատները 75%-ով կապվում են սպիտների հետ: Ուստի հիպոպրոտեինեմիայի պայմաններում կարող են դրսևորվել այս դեղամիջոցների անցանկալի տոքսիկ ազդեցությունն ու ընկճող ներգործությունը սիրտ - անոթային համակարգի գործունեության վրա: Սկզբնական դեղաչափը կազմում է 10 մգ/կգ/ժ, այնուհետև պետք է ներմուծել 3 դեղաչափեր յուրաքանչյուրը 5 մկգ/կգ/ժ, ապա անցնել պահպանողական դեղաչափի, որը կազմում է 1 մգ/կգ/ժ.:

Պրոպոֆոլը կարճատև ազդեցության ուժեղ հիպնոտիկ է: ԳՈւՎ-ով հիվանդների սեդացիայի ժամանակ այն հանդիսանում է բարբիտուրատների այլընտրանք, քանի որ վերջիններիս թերություններից մեկը գիտակցության ուշ վերականգնումն է: Այն, ի տարբերություն օփիոիդների, որոնք նույնպես կարող են կիրառվել սեդացիայի նպատակով, համարվում է ավելի արդյունավետ միջոց բարձր ՆԳՃ-ի բուժման ընթացքում և, միևնույն ժամանակ, լավացնում է նյարդաբանական ելքը ԳՈւՎ-ով հվանդների մոտ:

ԿԱԼՑԻՈւՄԱՅԻՆ ԱՆՑՈւՂԻՆԵՐԻ ՊԱՇԱՐԻՉՆԵՐ 
Ուղեղի առաջնային և երկրորդային վնասումների վերջնական արդյունքը մեկն է' ուղեղի իշեմիան, ՆԳՃ-ի բարձրացմամբ կամ առանց դրա: Այսպիսի պայմաններում աճում է պահանջը թթվածնի հանդեպ, մինչդեռ նրա մատակարարումն ուղեղին լինում է խիստ անբավարար: Թթվածնի պահանջի և ստացման անհավասարակշռությունն առաջ է բերում ԱԵՖ-ի արագ սպառում: Մետաբոլիզմն սկսում է ընթանալ անաէրոբ ճանապարհով, որի արդյունքում կուտակվում է կաթնաթթու, աճում է բջջաթաղանթի թափանցելիությունը (վազոգեն և ցիտոտոքսիկ այտուց) և խանգարվում կոլատերալային պերֆուզիան: 

ԱԵՖ-ի բացակայության հետևանքով անհնար է դառնում պահպանել թաղանթային պոտենցիալը, և Na+, K+ իոնների անղեկավարելի հոսքն առաջ է բերում բջջաթաղանթի ապաբևեռացում: էքցիտատոր նեյրոտրանսմիտերների (օրինակ, գլյուկոնատի) ձերբազատումը խթանում է հետսինապսային ընկալիչային համակարգր (NMDA, AM-PA) և բջջաթաղանթային անցուղիները: Արդյունքում Ca + և Na+ իոնները մեծ հոսքով թափանցում են բջջից ներս: Ca +-ի կուտակումը բջջի ներսում ակտիվացնում է կատաբոլիկ պրոցեսները, որի արդյունքում բջջաթաղանթը և ներբջջային կառույցները հիդրոլիզվում են: Առաջացած մեծ քանակությամբ ազատ ճարպաթթուները և նրանց հետագա ճեղքումից ի հայտ եկած պրոստագլանդինները, թրոմբոքսանտները, լեյկոտրիենները և ազատ ռադի-կալներն ավարտի են հասցնում բջջի քայքայումը:

Կալցիումային անցուղիների պաշարիչներն ապահովում են ուղեղային վազոդիլատացիա, կանխում են վազոսպազմը, թուլացնում կալցիումի հոսքը և ազատ ճարպաթթուների մետաբոլիզմի մոդուլյացիան, ինչով և բացատրվում է նրանց նյարդապաշտպանիչ ազդեցությունը: Կլինիկական հետազոտություններով վերոհիշյալ նյարդապաշտպանիչ ազդեցությունները հաստատվել են Լ-տիպի կալցիումային անցուղիների պաշարիչներից նիմոդիպինի համար, որի կիրառման դեպքում ենթարախնոիդային արյունազեղումների ժամանակ անբարենպաստ ելքի հավանականությունը նվազում է 5.1%-ով:

ՍԵՊՏԻԿ ԲԱՐԴՈւԹՅՈւՆՆԵՐԻ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՈւՄԸ
ԳՈւՎ-ով հիվանդների մոտ կլման և հազային ռեֆլեքսի խանգարման պատճառով տեղի է ունենում ստամոքսի և բերան ֊ ըմպանի պարունակության հետհոսք դեպի շնչուղիներ առաջ բերելով թոքաբորբ: Շնչուղիների բարդությունները կանխարգելելու նպատակով անհրաժեշտ է ապահովել շնչափող - բրոնխային ծառի անցանելիություն: Շնչուղիների լիարժեք մաքրման անհրաժեշտությունն այս հիվանդների մոտ համարվում է շնչափողի ինտուբացիայի կատարման ցուցումներից մեկը: Թոքաբորբի բուժման հիմնական միջոցը հակամանրէային դե¬ղերն են, որոնց ընտրության համար պահանջվում է պարտադիր մանրէաբանական քննություն: Լայն սպեկտրի ազդեցության հակաբիոտիկների անվերահսկելի կիրառումը հանդիսանում է անթույլատրելի:

ԳԼՅՈւԿՈԿՈՐՏԻԿՈԻԴՆԵՐ
Վերջին տարիներին կատարված հետազոտություններով հաստատվել է, որ գլյուկոկորտիկոիդների կիրառումը ՆԳՃ-ի իջեցման նպատակով արդարացված չէ, քանի որ դրանք չեն բարելավում ծանր ԳՈւՎ-ով հիվանդների ելքի արդյունքները և ներկայացնում են վտանգ թարախասեպտիկ և հեմոռագիկ բարդությունների զարգացման տեսանկյունից:

ՀԱԿԱՑՆՑՈւՄԱՅԻՆ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼԻՉ ԲՈւԺՈւՄ
Տարբերում են հետվնասվածքային էպիլեպսիայի երկու ձևեր վաղ, որը զարգանում է ԳՈւՎ-ի առաջին 7 օրերի ընթացքում, և ուշ, որն ի հայտ է գալիս ավելի քան 1 շաբաթ անց: Ցնցումների զարգացման տեսանկյունից մեծ վտանգ են ներկայացնում հետևյալ գործոնները.

■    սալջարդի օջախները կեղևում, որոնք սեղմված են գանգի կոտրվածքներով,
■    ներգանգային հեմատոմաները,
■    թափանցող ԳՈւՎ,
■    ցնցումային նոպայի դրսևորումը վնասվածքից հետո առաջին 24 ժ. ընթացքում:

Ցնցումներն անհրաժեշտ է ժամանակին վերացնել: Ավելին, ցնցումային նոպաների զարգացման մեծ վտանգ ներկայացնող հիվանդներին խորհուրդ է տրվում նշանակել հակացնցումային դեղամիջոցներ' ֆենիտոին և կարբամազեպին: Անհրաժեշտության (արդյունքի բացակայության) դեպքում հակացնցումային դեղամիջոցները կարելի է զու-գակցել: Հակացնցումային բուժումը պետք է սկսել ն/ե ներարկումից: Դեղամիջոցների ն/ե ձևերի բացակայության դեպքում հաբերն անհրաժեշտ է ներմուծել քիթ - ստամոքսային զոնդի միջոցով:

Հարկավոր է հիշել, որ միոռելաքսանտները չեն դասվում հակացնցումային միջոցների շարքին: Նրանք վերացնում են ցնցումների միայն մկանային բաղադրիչը:

ԳԼԻԿԵՄԻԱՅԻ ԿԱՐԳԱՎՈՐՈւՄԸ
Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ հիպերգլիկեմիան կանխորոշում է ուղեղային ախտահարման անբարենպաստ ելք: Նորմոգլիկեմիայի պայմաններում պակասում է ներբջջային լակտացիդոզը, նվազում է բջջաթաղանթի թափանցելիությունը, պակասում է էնդոթելիալ բջիջների և նեյրոնների այտուցը: Ուստի' նորմոգլիկեմիան ունի պաշտպանիշ ազդեցություն ուղեղային հյուսվածքի նկատմամբ: Այդ իսկ պատճառով ԳՈւՎ-ի ժամանակ գլյուկոզայի պարունակությունը պլազմայում պետք է ենթարկվի դինամիկ հսկողությպն այն 5.5 - 6.5 մմոլ/լ սահմաններում պահելու համար:

ՊԱՅՔԱՐ ՀԻՊԵՐԹԵՐՄԻԱՅԻ ԴԵՄ
Հիպերթերմիւսյի պատճառները կարող են լինել բորբոքման օջախն ուղեղում, հիպոթալամուսի ուղղակի վնասումը, ինչպես նաև երկրորդային ինֆեկցիան: Տևական և բարձր հիպերթերմիան բացասաբար է անդրադառնում ԳՈւՎ-ով հիվանդների ելքի արդյունավետության վրա: Այդ իսկ պատճառով, անհրաժեշտ է պայքարել անցանկալի հիպերթերմիայի դեմ' ապահովելով < 37.5°C նորմոթերմիա.

■    ջերմիջեցնողներ (ոչ ստերոիդային հակաբորբոքիչներ),
■    մարմնի արտաքին ծածկույթների սառեցում ֆիզիկական միջոցնե¬րով,
■    ն/ե սառը հեղուկների ինֆուզիա:

ԿԵՐԱԿՐՈւԱԸ
Մարսողական սնուցումը պետք է սկսել հիվանդանոց ընդունվելուց ոչ ուշ, քան 12 ժ. անց, որը նպատակ է հետապնդում ոչ միայն անհրաժեշտ էներգետիկ բալանսի ապահովում, այլև կանխարգելում է սթրես խոցերի առաջացումը:

Մարսողական սնուցումն անհրաժեշտ է սկսել գլյուկոզա - աղային խառնուրդներից և, աստիճանաբար մեծացնելով ներմուծվող ծավալը, անցնել կիսատարրային կամ ցածր խտության բալանսավորված սնն¬դային խառնուրդների: Վնասվածքից արդեն 1 շաբաթ անց հիվանդի կալորիականության պահանջը կազմում է 140%, որն ապահովելիս զու¬գահեռ պետք է նշանակել նաև ստամոքս - աղիքային ուղու գործունեությունը դրդող դեղորայքային միջոցներ:

Հիվանդանոց ընդունվելու երրորդ օրն ւսղդենյփվանդը պետք է ստանա բալանսավորված սննդային խառնուրդ՝ 2000 - 4000 կկալ/օր և 1.5 - 2 գ)կգ սպիտի հաշվարկով: Մարսողական սնուցման նպատակով կիրառվող սննդային խառնուրդներից մեր հանրապետությունում առկա են նուտրիզոնը և կլինիպիտը: Զուգահեռ անհրաժեշտ է համալրել նաև "խմելու ջրի" դեֆիցիտը օգտագործելով խմելու ջուր կամ կիսաքաղցր հյութեր:

ՎԻՐԱՀԱՏԱԿԱՆ ԲՈւԺՄԱՆ ՑՈւՑՈւՄՆԵՐԸ
■    Սուր էպիդուրալ հեմատոմա.
-    Ավելի քան 30 սմ3 էպիդուրալ հեմատոման, հատկապես անիզո- կորիայի առկայության դեպքում, պահանջում է անհաաաո Ահուս- հսյւուսԼյսյն միջամտություն անկախ գիտակցության ընկճման մա¬կարդակից: Հեմատոմայի հեռացման լավագուն տարբերակը համարվում է կրանիոտոմիան:
-    30 սմ3-ից փոքր ծավալով 15 մմ-ից պակաս հաստությամբ էպիդուրալ հեմատոմայի դեպքում, երբ ներուղեղային կառույցների շեղումը չի գերազանցում 5 մմ, իսկ գիտակցության մակարդակն ըստ Գլազգոյի > 8 միավորից, կարելի է բավարարվել կոնսերվատիվ բուժմամբ:

■    Սուր սուբդուրալ հեմատոմա (պլանային վիրահատություն) ոչ ավելի քան 10 մմ հաստությամբ և երբ ներուղեղային կառույցների շեղումը չի գերազանցում 5 մմ, եթե
-    վնասվածք ստանալու պահից մինչև հիվանդանոց հասնելու ընթացքում գիտակցության մակարդակը նվազել է ավելի քան 2 միավորով ըստ Գլազգոյի սանդղակի,
-    առկա է անիզոկորիա կամ միդրիազ,
-    լուսային ռեակցիան բացակայում է,
-    ՆԳՃ > 20 մմ սնդ. սյ.:
Կատարվում է կրանիոտոմիա ոսկրային լաթի պահպանմամբ կամ
հեռացմամբ (պլաստիկայով):

■    Ուղեղի սալջարդ (անհապաղ վիրահատություՕ) ճակատային և քունքային բլթերում, > 20 սմ3 ծավալով, երբ ներուղեղային կառույցների շեղումը > 5 մմ: Այս դեպքում կատարվող կրանիոտոմիան ունի նույնպիսի հրատապություն, ինչպես և ներգանգային հեմատոմաների հեռացումը:
■    Ուղեղի դիֆուզ այտուցի և ներգանգային հիպերտենզիայի դեպքում վնասվածքից հետո առաջին 48 ժ. ընթացքում ցուցված է երկկող¬մանի դեկոմպրեսիոն տրեպանացիա:
■    Հետին գանգափոսի վնասումների ժամանակ վիրահատական բուժումը ցուցված է հետևյալ դեպքերում.
-    25 սմ3-ից մեծ էպիդուրալ հեմատոմա,
-    օկլյուզիոն հիդրոցեֆալիա,
-    IV փորոքի կողմնային տեղաշարժ:

■    Ստորև թվարկված դեպքերում վիրահատական միջամտության ցուցումները քննարկվում են նյարդավիրաբույժի հետ միասին.
-    ՀՇ-ը ցույց.է տալիս ներգանգային թարմ վնասում:
-    Կայուն կոմա (գիտակցությունն ըստ Գլազգոյի սանդղակի < 9)' նախնական՛ ինտենսիվ թերապիայից հետո:
-    Գիտակցության մակարդակի վատացում՝ հիվանդանոց ընդունվե-
լուց հետո (շարժիչ կամ բանավոր պատասխանի ենթասանդղակի անկում մեկ աստիճանով կամ աչքերի բացման ենթասանդղակի անկում երկու աստիճանով):
-    Նյարդաբանական ախտանիշների հարաճուն խորացում:
-    Ցնցումներ' առանց լրիվ վերականգման: ,
-    Գանգի ներհրված կոտրվածք:
-    Ողնուղեղային հեղուկի արտահոսք կամ գանգի հիմի վնասման այլ ախտանիշնների առկայություն:

ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ԱՐՁԱՆԱԳԻՐԸ 
Եթե հիվանդը չի գտնվում օժանդակ արհեստական շնչառության տակ և շտապ կարգով վիրահատվելու ցուցումներով տեղափոխվել է վիրասրահ, ապա անզգայացումն անցկացվում է հետևյալ սխեմայով:

■    Ներածում
-    դորմիկում 0.1 - 0.3 մգ/կգ,
֊ պրոպոֆոլ' 2-3 մգ/կգ կամ թիոպենտալ' 2-3 մգ/կգ,
-    ֆենտանիլ 300 - 400 մկգ,
-    ոչ ապաբևեռացնող միոռելաքսանտ:

■    Ընթացքի պահպանումը
-    ֆենտանիլ' 50- 100 մկգ, յուրաքանչյուր 30 - 40 րոպեն մեկ,
-    պրոպոֆոլ 4 - 5 մգ/կգ/ժ.:

Հալոտանի օգտագործումը ԳՈւՎ-ի ժամանակ չի թույլատրվում:

ՄՈՆԻՏՈՐԻՆԳ
Ռացիոնալ ինտենսիվ թերապիան պետք է հիմնված լինի կենսական կարևոր ֆունկցիաների (նյարդային համակարգ, արյան շրջանառութ¬յուն և շնչառություն) գործունեության հսկողության վրա: Լավագույնս համարվում են ՆԳՃ-ի անընդմեջ չափումները, ուղեղի օքսիգենացիայի հսկողություն այս կամ այն մեթոդով (ուղեղի պարաինֆրակարմիր օքսիմետրիա կամ Hb-ի հագեցման խանգարումներ՝ լծերակի կոճղեզի արյան մեջ), Զճ-ի հսկողությունը (ցանկալի է ինվազիվ), պուլսօքսիմետրիան, ախծաթթու գազի պարունակության հսկողությունն' արտաշնչման ծավալի վերջնային բաժիններում, և ԷԱԳ: Կարևոր նշանա¬կություն ունեն նաև կենտրոնական երակային ճնշման, արյան գազերի հսկողությունը և ուղեղի անոթների ՈւՁ քննությունը:

Այսպիսով, ԳՈւՎ- ով հիվանդների կենսագործունեության հսկողությունն ընդգրկում է հեևյալը.

■    հեմոդինամիկան
-    Զճ,
֊ կենտրոնական երակային ճնշում,
■    ուղեղը`
-    ՆԳՃ,
-    սատուրացիան լծերակի կոճղեզում (Sjv02),
■    այլ'
-    svj02,
-    մարմնի ջերմաստիճանը,
֊ դիուրեզը:

ՆԳՃ-ի հսկողության ցուցումները.
■    ՆԳՃ-ի հսկողությունը ցուցված է ծանր ԳՈւՎ-ի (3-8 միավոր ըստ Գլազգոյի սանդղակի) և ըստ ՀՇ-ի' ախտաբանական վիճակի (հեմատոմա, սալջարդի օջախ, այտուց, բազալ ցիստերների ճնշում) առ-կայության դեպքերում:
■    Եթե ՀՇ շեղումներ չկան, իսկ ԳՈւՎ-ը ծանր է ՆԳՃ-ի հսկողությունը ցուցված է հետևյալ նշաններից թեկուզ երկուսի առկայության դեպքում. 40-ից բարձր տարիք, միա- կամ երկկողմանի դեցերաբրացիա, սիստոլիկ Զճ < 90 մմ սնդ. սյ.:
■    ՆԳՃ-ի հսկողությունը ցուցված չէ թեթև և միջին ծանրության ԳՈւՎ-ով հիվանդների մոտ:

ԹԹՎԱԾՆԱՅԻՆ ՍԱՏՈւՐԱՑԻԱՆ՝ ԼԾԵՐԱԿԻ ԿՈՃՂԵԶՈւՄ
Հատուկ լծային կաթետրների միջոցով իրականացվող լծերակային կոճղեզում թթվածնային սատուրացիայի (Svj02) որոշումն արտահայ-տում է ուղեղի կողմից թթվածնի ստացման և յուրացման հավասարակշռությունը: Սա թույլ է տալիս որոշել ՈւՊՃ-ի սահմանային շեմքը, որից ցած թթվածնային էքստրակցիայի աճը հանգեցնում է ուղեղային հիպոպերֆուզիայի:

Այս ցուցանիշի հսկողությունը կարևոր է ԳՈւՎ հիվանդների բուժման ժամանակ, քանի որ ուղեղային օքսիգենացիան կարող է վատանալ նույնիսկ ՆԳՃ-ի և Զճ-ի կայուն մակարդակների պայմաններում` պայմանավորված վազոսպազմով, ինքնակարգավորման կամ նեյրոքիմիական խանգարումներով:
ՏvjՕշ-ի հսկողության գրավականը երկու լծերակների կաթետավորումն է: Միակողմանի մուտքի կիրառման դեպքում պետք է կաթետավորել այն կողմից, որտեղ օվալաձև անցքի մակերեսն, ըստ ՀՇ-ի, ավելի մեծ է:

ՏvjՕշ-ի արժէքը նորմայում կազմում է 55 - 75%: Եթե Svj02 < 55%` ապա առկա է ուղեղի իշեմիա, իսկ եթե Svj02 > 75%` ուղեղային հիպերեմիա:

ՄՈՏԱԿԱ ԻՆՖՐԱԿԱՐՄԻՐ ՍՊԵԿՏՐՈՍԿՈՊԻԱ
Մոտակա ինֆրակարմիր սպեկտրոսկոպիան ոչ ինվազիվ ձևով որոշում է օքսիհեմոգլոբինի, դեօքսիհեմոգլոբինի և ցիտոքրոմ a3֊Ի տեղային փոփոխությունները, այսինքն, օքսիդավերականգման վիճակը տևական ժամանակահատվածի ընթացքում: Սակայն այս մեթոդի կլինիկական շահավետությունն առայժմ սահմանափակ է:

ՈւՂԵՂԱՅԻՆ ՄԻԿՐՈԴԻԱԼԻԶ
Ուղեղային միկրողիալիզի ժամանակ ստացված ինտերստիցիալ հեղուկների քննությամբ կարելի է հայտնաբերել նյութեր (գլյուտամատ, ասպարտատ, գլիցին, կատեխոլամիններ, գլյուկոզա, լակտատ և ա- զատ ռաղիկալներ), որոնք վկայում են ժամանակավոր կլիպավորման, ռետրակտորի ճնշումից կամ ուղեղային հյուսվածքի սեղմումից առաջացած տեղային իշեմիկ կամ հիպօքսիկ նեյրոնալ ախտահարման մասին:

ՋԵՐՄԱՍՏԻՃԱՆ
ԳՈւՎ-ով հիվանդների վարման ժամանակ կրանիոտոմիայի կամ տրեպանացիոն բացվածքների առկայության դեպքում ուղեղային ջերմաստիճանի որոշման նպատակով անհրաժեշտ է կեղևի մեջ 2 սմ խորությամբ տեղադրել հատուկ սենսոր: Վերջինս ունի շատ կարևոր նշանակություն, քանի որ ուղեղի ախտահարումների ժամանակ ուղեղային ջերմաստիճանը գերազանցում է մարմնի կենտրոնական ջերմաստիճանին:

ԲԱՐԴՈւԹՅՈւՆՆԵՐԸ
Բարդությունների վաղ հայտնաբերումն ու կանխումը մեծ դեր ունի գլխուղեղի երկրորդային վնասումից խուսփելու տեսանկյունից: Այս առումով առավել կարևոր նշանակություն ունի ուղեղի ուղղակի վնասմանը գումարվող հիպովոլեմիայի և հիպօքսիայի շտկումը:

Ցնցումներ
■    Ներարկել ն/ե բենզոդիազեպիններ դիազեպամ կամ դորմիկում, 5-10 մգ: Կրկնել, եթե սկզբնական դեղաչափն արդյունավետ չէ:
■    Հետագա ցնցումները կանխելու նպատակով նշանակել ֆենիտոին 15-30 մգ/կգ, ն/ե, 30 րոպեի ընթացքում, ԷՍԳ հսկողության ներքո:
■    Եթե ցնցումները շարունակվում կամ կրկնվում են, ապա կարելի է

Ներգանգային հեմատոմա
ԳՈւՎ-ից հետո նյարդաբանական խանգարումների պատճառ են հանդիսանում հիպօքսիան, հիպովոլեմիան, ցնցումները, գլխուղեղի այտուցը և ներգանգային հեմատոման: Ներգանգային հեմատոմայի հայտնաբերումն ունի կարևոր նշանակություն, քանի որ անհապաղ վիրահատությունը կարող է փրկել հիվանդի կյանքը: ԳՈւՎ-ի դեպքում ներգանգային հեմատոմայի առաջացման վտանգը մեծ է հատկապես արյան մակարդելիության խանգարումներ ունեցող և հակամակարդիչներ ստացող հիվանդների մոտ:

էքստրադուրալ հեմատոմա
Դասական դեպքերում էքստրադուրալ հեմատոմայի պատճառ է դառնում միջին մենինգեալ զարկերակի առաջային ճյուղից առաջացած արյունահոսությունը քունքոսկրի կոտրվածքի ժամանակ: Այսպիսի վնասվածքի դեպքում ԳՈւՎ-ն արտահայտվում է սկզբում գիտակցության կորսստվ, ապա՝ վերականգմամբ, որին հաջորդում է նյարդաբանական խանգարումների խորացումը ներգանգային արյունահոսության և ՆԳՃ-ի բարձրացման պատճառով: Սակայն շատ դեպքերում կլինիկական պատկերը շեղվում է այս դասական «խոսել և մահանալ» տարբերակից, քանի որ ոչ միշտ է էքստրադուրալ հեմատոման զարգանալ քունքային հատվածներից, այն էլ առանց գանգոսկրի կոտրվածքի և առանց սկզբնական գիտակցության կորստի:

Սուբդուրալ հեմատոմա
Սուբդուրալ հեմատոման առաջանում է ուղեղի և կարծրաթաղանթի միջև գտնվող սինուս թափվող երակների (Bridging vein) արյունահոսությունից: Ի տարբերություն էքստրադուրալ հեմատոմայի, որը բաժանվում է ուղեղից կարծր թաղանթով, սուբդուրալ հեմատոման ձևավորվում է ուղեղի մակերեսին: Այս տարբերությունը կարևոր է ՀՇ ախտորոշման ժամանակ:

Սուբդուրալ հեմատոման կարող է լինել սուր կամ խրոնիկական: Սուր սուբդուրալ հեմատոման առաջանում է ուղեղի ծանր վնասումից: Խրոնիկական սուբդուրալ հեմատոման հաճախ հանդիպում է ծերերի կամ ալկոհոլամոլների մոտ (որը հավանաբար կապված է ուղեղի ատրոֆիայի հետ), զարգանում է օրերի ընթացքում, հաճախ արտահայտվելով գիտակցության մակարդակի տատանումներով, երբեմն գլխի վնասման թաքնված պատմությունով:

 

Էլեկտրոնային նյութի սկզբնաղբյուրը ՝ Doctors.am
Նյութի էլէկտրոնային տարբերակի իրավունքը պատկանում է Doctors.am կայքին